El Fenómeno Psicosomático. Abordaje clínico psicoanalítico. (1° parte)

Apuntes de la clase dictada por Juan Pablo Capdevielle. - 18/02/2016

Primero pensemos:

1) ¿Por qué llamamos fenómeno psicosomático a la materia que nos convoca a estudiar el día de hoy? ¿Por qué es fenómeno psicosomático y no enfermedad psicosomática, trastorno psicosomático, hasta inclusive afecciones psicosomáticas? “Afecciones psicosomáticas” es una manera muy adecuada llamar a aquella cosa que nos convoca, pero que de todas maneras es más ajustado y lo intentaré justificar, lo llamaremos fenómeno.

2) ¿Cómo se constituye un sujeto para el psicoanálisis? ¿Cómo se constituye el cuerpo para el psicoanálisis? Entre qué es cuerpo y qué es sujeto para el psicoanálisis, vamos a tratar de distinguir en el día de hoy cuerpo de organismo, y voy a presentar 2 o 3 casos.

La primera vez que se usó la palabra psicosomático fue en 1920 por los alumnos de Freud, que estudiaban cuestiones que se presentaban orgánicamente.

Las enfermedades psicosomáticas estarían constituidas, para la ciencia médica, como alteraciones anátomo clínicas, por lesiones histológicas, es decir, alteraciones en los tejidos, que son objetibables a la luz de la ciencia. Pero su etiología (cómo se produce esto en el organismo) y su pronóstico es desconocido. No se pueden especificar. Se debe tratar porque lesionan, porque alteran “la carne”, muerden la carne e incluso en algunos casos arriesgan o quitan la vida.

¿Pero por qué no llamamos a esto psicosomática? Si buscamos en la filosofía, vamos a entender por qué Freud y luego Lacan, leyendo a Freud, arman todo un aparato psíquico, descubren el inconsciente e introducen las lógicas y la topología en Lacan, servidos, en los 2 casos, tanto de la filosofía. Si bien Freud y Lacan reniegan de que se les haya adjudicado a ellos cierta ligazón a la filosofía, vamos a demostrar hoy que ellos sí se sirvieron de ella.

La denominación perturbaciones psicosomáticas tiene un desventaja, que es la de pensar de que se trata de un dualismo. Con Descartes, nosotros tenemos una situación novedosa en la historia: empezamos a contar con lo que se llama sujeto, pero sujeto de pensamiento. Ustedes habrán escuchado hablar en Descartes que él propuso su cogito cartesiano: cogito, ergo sum. Pienso, luego existo. Algunos filósofos dicen que no se trata de pensar, sino de dudar. Por la duda metódica, él pone en discusión que toda la verdad y todo el conocimiento que nosotros tenemos del mundo y de todos los objetos exteriores ya no nos vienen dados, sino que son producto de nuestro propio pensamiento. Es así como él pone en preguntas y el duda todo lo que se presenta menos Dios (porque era muy religioso). La revolución cartesiana es justamente esa, la duda metódica, dudar de todo, de los cuerpos externos y hasta de su propia existencia. Entonces, el fundamento de credibilidad de la existencia del mundo exterior, insisto, va a partir ya no de las sensaciones externas captadas por los sentidos, sino del propio pensamiento.

Les voy a demostrar, como les decía al comienzo, que para trabajar este tipo de manifestaciones, este tipo de padecimientos, muchos autores marcan estas manifestaciones bajo la denominación de afección. Ustedes habrán escuchado que muchos psicoanalistas hablan de afecciones psicosomáticas. Esto no está mal, este término está tomado de la filosofía, para hablar de eso que tantas preguntas le causa a la medicina y al psicoanálisis en particular.

La palabra afección, etimológicamente tiene 2 orígenes:

Afectus: es aplicable a la emoción. Esta emoción está considerada como una especie de sentimiento. Los sentimientos pueden ser corporales, como por ejemplo cuando se siente frío. La emoción, aún así, la podemos considerar fundada en procesos corporales. No necesita ser descrita, todas las veces en términos corporales. Así se puede pensar que sentir alegría o sentir temor es del orden de la emoción.

La noción de emoción va a estar ligada a otra noción, que nosotros tenemos que tener en un casillero pendiente, que es la pasión. O sea que en terreno de la emoción o la afección ubiquen también la pasión. Acompaña a la idea, para la filosofía, de una agitación del alma, del espíritu, de la mente.

Emoción son afectos tales como el apetito, el miedo, la envidia, alegría, odio, y en general sentimientos que se van a acompañar de placer o de dolor. estamos emociones se manifiestan ante la perspectiva de algo y así para el filósofo el alma se siente ante ello agitada y movida. Presentando algunas ideas sobre la emoción, se da a lugar al debate sobre la relación que encontramos entre emociones y procesos neurofisiológicos. Y también para pensar el carácter intencional o no intencional de dichas emociones. Entonces fíjense que estamos hablando de sensaciones y sentimientos que implican el cuerpo. Y también hay que tener en cuenta el concepto de intencional o no intencional. Las emociones fueron concebidas como modo de ser de la psique, capaces de influir en la vida psicológica, pero sin estar necesariamente correlacionadas con los objetos, que solamente pasaban por el aparato psíquico. Las emociones fueron encasilladas como estados, y se ha destacado su condición de estados pasivos. Una de las conclusiones a las que se arribó que las emociones se hallan estrechamente ligadas, nuevamente, con procesos fisiológicos.

Afectio: Los escolásticos distinguen 2 clases de afección, la interna y la externa. La afección se va a entender en esa época como el resultado de la influencia de una impresión sobre la mente y por lo tanto una excitación. Kant entendía el afectar como el hecho de que el objeto influya sobre el sujeto.

Spinoza propone un cambio, que a mi lectura es el más interesante para nuestro estudio. Propone a la afección como el modo de la sustancia y a este modo como equivalente a sus afecciones. Y refiere a las afecciones del cuerpo Dice sobre sobre los sentimientos: las afecciones del cuerpo, por medio de las cuales aumenta o disminuye, se acrecienta o se reduce la potencia de obrar de dicho cuerpo y a través de las ideas de estas afecciones. Se deduce entonces aquello de lo que vamos a dar énfasis y va a ser como guìa para los estudios de determinados modos sufrientes que perforan al cuerpo. Spinoza dice que la emoción no es algo que sea solamente pasivo. Se trata de una acción cuando el cuerpo es causa adecuada de alguna de las afecciones.

Spinoza va a hablar de los signos. Deleuze, en todo un libro, se va a dedicar a descartar y que no tengamos en cuenta esto de los signos. Para nosotros los signos son muy importantes, porque ustedes saben que lo que llamamos sujeto del inconsciente es entre significantes, mientras que en estas presentaciones podemos preguntarnos si se trata de un significante. Sí, es un significante pero que no desliza. Es un significante que funciona como signo para el Otro. Y esto es lo que nosotros tenemos que prestar atención en la clínica, cuando hay algo del orden del signo. Cuando hay algo del orden de un significante, pero de un significante que está quieto y no desliza.

Spinoza plantea que estamos sometidos a toda especie de encuentros exteriores y que son pocas las posibilidades de que estos encuentros sean encuentros que nos vayan a convenir. En este sentido, es muy poco optimista. Habla del optimismo de la voluntad: al mundo advenimos a merced de los encuentros. Lo más probable, dice, que estos encuentros sean malos, se vayan a producir relaciones de distinto tipo y así van a haber encuentros que le conviene y encuentros que no le convienen al cuerpo. s el cuerpo el que va a dar cuenta sobre la capacidad de potencia o la capacidad de obrar. Así, si la capacidad de obrar no es obturada en el encuentro con el objeto exterior, con el cuerpo exterior, eso es algo que va a producir un incremento en las potencias del cuerpo, con lo cual le conviene. Y hay encuentros que le van a producir un decrecimiento de las potencias, lo que no le conviene. O sea que el descubrimiento o novedad que trae Spinoza es que el cogito pasa por el cuerpo. Paso a tener conocimiento, aprehensión, relación, encuentro del mundo exterior, pero a partir del cuerpo.

Yo les decía hace un rato que los filósofos decían que bien, sigamos con Spinoza y vamos a ser felices. Pero si nosotros somos prolijos, gracias a esto Freud va a ubicar el inconsciente, la construcción de su inconsciente y Lacan va a hablar de este nudo de 3. Nos falta una pata, porque esto es dualismo todavía, nos falta el tercero. El tercero que nos falta y es el que va a introducir el psicoanálisis, es justamente la palabra. R-S-I le falta una pata, ya sea en el paradigma spinozeano, ya sea en el dualismo cartesiano.

Quisiera hacer un comentario para nuestros análisis: Spinoza, que fue un mal bicho para la sociedad, lo echaban de la Sinagoga, etc., plantea una desvalorización del bien y del mal y solamente va a considerar los modos bueno y malo. Spinoza también habla de fenómenos y dice que él halla una desvalorización del bien y del mal, considerando entonces lo bueno y lo malo. Entonces, dentro de la categoría del mal, va a poner las enfermedades y la muerte, que las va a llamar del mal encuentro, como por ejemplo puede ser la indigestión, el envenenamiento, la intoxicación, que provocan una descomposición del cuerpo, que no lo componen. Lo bueno, sería lo que compone un cuerpo y su relación con la nuestra y aumenta nuestra potencia con cierta parte de la suya, por ejemplo el alimento. Entonces, lo malo es cuando un cuerpo descompone la relación del nuestro. Convengamos que esto es dentro de la ética spinozeana, donde él va a decir que no vale componer tu cuerpo descomponiendo el cuerpo exterior. En la ética de este filósofo, no cuenta que uno componga su cuerpo haciendo merma al cuerpo ajeno. Y con esto tenemos un montón de ejemplos. Bueno y malo tienen un primer sentido objetivo, relativo y parcial: lo que le conviene a nuestra naturaleza y lo que no le conviene.

Spinoza va a hablar de pasiones tristes. Se plantea una filosofía de la vida consistente en denunciar todo lo que nos separa de la vida, expresando que la vida queda envenenada, otra vez, por las categorías del bien y del mal. Así pasiones tristes quedan asociadas, primero, a la tristeza misma. Después al odio, a la aversión, a la burla, temor, desesperación, la piedad, la indignación, la envidia, la humildad, el arrepentimiento, la abyección, la vergüenza, el pesar, la cólera, la venganza, la crueldad, la esperanza, las expectativas y la seguridad. Y dice que todos estos son sentimientos que nos constituyen en esclavos. Después va a hablar de dos acciones, que son las afecciones y pasiones, pero quería darles esto para que vean de dónde sale el psicoanálisis.

En “Psicoanálisis y Medicina”, Lacan es convocado por una mesa de médicos en La Salpêtrière y habla de una falla epistemosomática, haciendo referencia al progreso de la ciencia sobre la relación de la medicina sobre el cuerpo. Ustedes saben que episteme significa en griego conocimiento, es un saber del que no cabe duda. El concepto episteme está asociado al saber científico por su grado de verdad. Plantea que lo que queda excluido en esa relación epistemosomática es el cuerpo, pero es el cuerpo en su registro purificado. Es decir, que no se trata de lo que queda excluido, en la relación epistemosomática, sea el soma, lo que queda excluido en esta dualidad es lo que nosotros vamos a pensar como cuerpo. Lacan hace ahí una distinción interesante, cómo incluye el goce cuando habla de la falla y la diferencia o distancia entre lo que se demanda y el deseo, entre lo que te pido y lo que me dan siempre hay una inconformidad, que es estructural. No se trata entonces, esto que queda afuera de la falla epistemosomática, este cuerpo pasible de estudios técnicos-científicos propuestos por la medicina, sino que se trata de otro cuerpo que queda exiliado en el cuerpo cartesiano. Al cuerpo, en este registro, se le puede fotografiar, hacerle tomografía, radiografía, pero es una vertiente del cuerpo que no alcanza en su verdad al cuerpo al que nos vamos a referir. El cuerpo propuesto por el psicoanálisis no se caracteriza por ubicarse en la extensión exclusivamente. Cuando digo “extensión” es porque Descartes ubica al cuerpo en extensión. Lacan va a poner el pensamiento en la extensión, porque si nosotros pensamos cuerpo en extensión, no es el cuerpo de las palabras, no es el cuerpo relacionado al lenguaje. Insisto, el dualismo carteasiano es un dualismo psico-físico. Entonces, supone dividir entre cuerpo y mente como si fueran sustancias paralelas y nosotros respecto al fenómeno psicosomático sabemos que fue común en muchas épocas pensar que una de esas sustancias actuaba sobre la otra haciéndola reaccionar. Eso, nosotros, lo vamos a descartar y desde ya vamos a decir que un fenómeno psicosomático no es una formación del inconsciente. Y esto va a ser orientador en nuestra clínica.

El sujeto, para el psicoanálisis, no es la persona ni es el individuo. Es una noción que nos viene dada a partir del cogito cartesiano, como dijimos hace un rato, pero con la distinción que para el psicoanálisis no es el ser en función del pensamiento. El cuerpo, para Lacan, está hecho para gozar de sí mismo. Y esta relación de goce va a quedar por fuera de la relación epistemosomática famosa. ¿Se entiende entonces por qué nosotros no hablamos de psicosomática? Mucho menos vamos a hablar de enfermo psicosomático ni paciente psicosomático. Le voy a discutir a Lacan, que en la conferencia XIX en las preguntas y respuestas, dice “enfermo psicosomático”. Y la verdad que no da hablar de enfermo psicosomático, en todo caso podemos pensar, si no se es psicoanalista, que es una persona con determinada enfermedad o una persona con determinado fenómeno. Si soy psicoanalista, voy a decir que el sujeto presentó un fenómeno psicosomático, que se escuchó en el consultorio que algo del fenómeno psicosomático podía estar en juego.

Ahora vamos a hacer toda una distinción entre lo que pasa cuando se presenta el paciente dentro del hospital: trabajamos en un servicio de psicopatología, o en el hospital podemos trabajar en un servicio de salud general. También trabajamos en una institución como podría ser ésta. Y también trabajamos en el consultorio nuestro. No es lo mismo la presentación del paciente.

Cuando estás en un servicio de medicina y te derivan al paciente, éste no viene porque está angustiado, porque piensa que se va a separar… El paciente viene porque lo mandan. En cambio, cuando van al consultorio o acá a la Institución Ulloa, en todo caso y si es muy obediente, va a venir porque el médico lo mandó. Pero lo que pasa en las instituciones o en los consultorios particulares, es que uno puede escuchar, más allá que lo diga o no o que lo esconda, que puede estar en danza algo del fenómeno psicosomático.

Ejemplo: Un paciente vino a mi consultorio derivado por una dermatóloga, porque tenía vitiligo y manchas en la cara. Se trataba de un joven, que pedía un horario a la salida de su club, a las 15 hs., pero yo podía llegar a las 16. Él se quedaba sentado en la puerta del consultorio, cuando cualquier chico de esa edad se pone nervioso, se enoja, etc. Él nunca se enojaba. Yo era “el señor de las manchas” para él, la médica lo había mandado al señor de las manchas. El señor de las manchas escuchó otra cosa, porque de las manchas hablamos poco. Yo escuchaba que este chico estaba en el medio de sus padres, que estaban separados y divorciados entre sí. Su papá tenía una complicación, una psicosis bastante interesante, en la que había tirado abajo todas las puertas y paredes de su casa y entonces el único lugar que había para ver televisión era en su dormitorio. Entonces, todos debían ver la televisión en el dormitorio del padre. Si él quería salir le preguntaba al padre, pero él le decía que llamara a su madre para que le diera permiso, la madre le pedía plata al padre por intermedio de este chico; la mamá había decidido ampliar el living, con lo cual le sacó el dormitorio. Yo le pregunté si no le pasó nada, si no se enojó, o si no le molestaba algo de ésto. Y él siempre estaba con una sonrisa. Y yo empecé a hinchar “Fallan los filtros, fallan los filtros”. Este joven, además, tenía una cuestión en los riñones. Ustedes saben que el riñón es el órgano filtro por excelencia del organismo, o sea que fíjense cómo se escucha: el pibe no deslizó un solo significante. Nosotros podemos pensar si fue un final feliz: sí, lo fue. Yo siempre hago un pacto con los pacientes, les digo que me avisen el día que no quieran venir más. Y un día me dijo “No quiero venir más”, entonces le pregunté por qué y me respondió “Porque gracias a este espacio, aprendí a decir NO”. Ese fue un interesante final de análisis, porque en este paciente, no existía decir que no.

Entonces, el psicoanálisis no cura este tipo de pasiones, de manifestaciones, de afecciones, pero mejora la calidad de vida sobre todo cuando se lo toma a tiempo. Cuando una persona viene con un primer tumor cancerígeno, no es lo mismo que cuando ya tiene metástasis por todo el cuerpo. Nosotros lo podemos acompañar un rato hasta que le llegue la muerte, pero hay menos posibilidades de la vida. Entonces, ¿la medicina cura el fenómeno psicosomático? No, lo estabiliza, lo controla. Pero el psicoanálisis tampoco lo cura. Este es un secreto nuestro, no se lo decimos, sobre todo cuando vienen con los mal llamados ataques de pánico. Y nosotros lo que tenemos de preciado en el juego de un análisis es el síntoma, no somos levantadores de síntomas. Mientras más perdure el síntoma, más está la posibilidad de que haya una transformación de goce y una transformación de posición subjetiva a lo largo de un análisis. A veces se pudren, se van al cognitivo conductual, y a los 3 meses vuelven al análisis.

Pregunta: ¿Cuál es la diferencia entre el fenómeno psicosomático y el síntoma?

Nuestro trabajo va a ser delimitar uno de otro. En principio podría contestarte que el síntoma es del orden del goce fálico, entonces vamos a ubicar el síntoma entre real y simbólico. En cambio, este tipo de presentaciones, que aclaramos que no son del orden de una formación del inconsciente, lo vamos a ubicar en el nudo entre real e imaginario. Ahora, me embola cuando dicen “se le presentó un real en el cuerpo” , “esto es un real” o “acá no hay imaginario”, que son lecturas muy audaces, porque así sea el goce de sentido, entre simbólico e imaginario; así sea goce fálico, entre real y simbólico; o así sea goce del Otro, ojo con esto, que es el que no existe pero sabemos de su efecto. Y ahí voy a buscar el fenómeno psicosomático. En tanto que la estructura esté anudada, siempre hay uno que muerde. El nudo es de goma, con lo cual lo que nunca desaparece es el objeto a que está en el medio. Pero hay veces que hay más simbólico, hay veces que hay más real y hay veces que hay más imaginario. Podríamos decir, para no dejarte colgada en una respuesta, que le falta un cacho de simbólico a ésto: nuestro trabajo va a ser enlazar lenguaje y organismo para constituir cuerpo. ¡Pero me fui 10 km. adelante!

Caso Elías.

Elías llega a la Fundación en la que recibo todavía a algunos pacientes. Su aspecto y condición no correspondían con el de la mayoría de los pacientes que recibo en el hospital ni en la fundación. Elías es profesional, bien ubicado en relación a profesión, trabaja de su especialidad, tiene su casa, etc. Tiene 53 años y me viene a consultar, derivado por el jefe se servicio de Alergia e Inmunología, donde yo trabajaba.

Dice Elías: En octubre eché Raid en la oficina, no hay buena ventilación, estuve respirando lo residual. Fui a parar a lo del dr. X, quien me dijo que tenía asma. Nunca me lo diagnosticaron. El asma me limitó socialmente. Tengo una psiquiatra con la que hago terapia también. La verdad es que preferiría algo específico. No sé si soy yo, que tengo temores. Soy hipersensible al frío. El frío me inflama los bronquios. Al principio siento un dolor espantoso, como si me atropellara un auto. Le pregunté al dr. X si es psicológico lo mío, y el dr. X me dijo “vos estás enfermo”.

Es un doctor que hace 20 años que trabaja conmigo, pero tiene estos resquicios todavía.

Continúa: Desque que me pasó esto, me disgusté mucho. Algunos médicos dicen que tengo neumonía. Me limita en el trabajo, no puedo trabajar con aire acondicionado. No puedo ir al cine, no puedo ir a bailar, me limita las salidas con mi novia. Si estoy en un café, con aire acondicionado, no lo aguanto. Estoy con 4 puff de Seretide y Ventolín. Vivo solo, me limita más y más, me angustia. Le pregunto qué trabaja con la psiquiatra. Elías dice: Hace más de 2 años que estoy con ella, le explico cómo fue: yo empecé con problemas hace 3 o 4 años de úlcera en el esófago y con colon irritable. No estaba conforme con el médico de la mutual. Mi hijo tenía un amigo cuyo padre era médico, así que lo consulté. Me dieron sulpirida. Este medicamento me hizo crecer las glándulas mamarias, luego tuve nódulos.

Le pregunto ¿Cuándo empieza a trabajar con la psiquiatra? Contesta: después que me operaron. Porque después de los nódulos entré en la sala de operaciones. Mi hermana tuvo cáncer de pecho, y por eso me operaron a mi, por temor  que también tenga cáncer de pecho. Entonces dice que empezó el tratamiento con la psiquiatra, después de ser operado, porque a él le dolía la pierna. La psiquiatra le dio tranquinal, risperidona, clonazepam. Le pregunto si la psiquiatra sabía que venía a esta entrevista. Dice: le dije que iba a venir acá, me recomendó kinesiología y gym. También voy al homeópata y tomo omeprazol.

¿Cuánto hace que está de novio? Con ella hace 8 años, lo que pasa es que me separé por angustia durante un mes. Vivo solo, ella es separada. Yo soy divorciado hace 3 años, me separé y después me divorcié. Tengo 2 hijos, una es mujer y tiene un bebé. Está separada. El marido se cayó de un techo y se aplastó la cabeza. Y tengo un hijo varón. Tengo obstruida la parte de acá [se señala el cuerpo].

Cuando el paciente empieza con que “me duele acá”, ustedes la mirada se la meten en un bolsillo, ustedes están ahí para escuchar. Fíjense que yo estoy intentando que hable y cada vez que lo intento, la respuesta es algo con relación a lo orgánico.

Tengo obstruida la parte de acá, tengo pólipos. Estoy congestionado. No me puedo operar porque me hace mal el aire acondicionado del quirófano.

¿Dónde nació? En Mendoza, tengo 53 años, no aguanto el aire acondicionado del avión, ni del auto, me limita socialmente y laboralmente, eso me angustia mucho. Y ahí se pone a llorar. Él había hablado de octubre, así que le pregunto qué pasa en octubre. Contesta: Desde que eché Raid, me hice socio de Swiss Medical. Llegué al dr. X… ¿En octubre, además de lo del Raid,  pasó algo que ustedes recuerde distinto, nuevo, que pueda ser importante, que le haya llamado la atención? Con anterioridad, el año pasado tuve un problema laboral grave para mì. Me llama mi hija desde el Sanatorio Los Arcos, que tuvo un derrame, tiene que tomar medicación de por vida. me enteré y me salieron 3 ganglios. A los 15 días desaparecieron. El problema laboral serio que tuve fue el siguiente: me nombraron en un expediente, la abogada le hizo juicio penal al síndico y el Juez me llamó a mi como testigo. Pensé “el que sigue soy yo”. Hice un trabajo de 260 páginas, el Juez me felicitó.

En general, a cada comentario que se le hace, él no escucha y sigue hablando. Le pregunto: Cuando uno se entera de situaciones tales como su hija, lo de su yerno, lo de su trabajo, ¿cuál sería la expresión que se podría utilizar comúnmente para estos casos? ¡Qué lo parió, todo junto! A mi psiquiatra le dije que tengo miedo de enfermarme, no de morirme. Mi mamá se enfermó a mis 6 años. Tenía problemas psiquiátricos, fue operada de los pechos. Tenía glaucoma, estuvo internada en la clínica, la medicaban con Haloperidol. Su madrastra le pegaba con cadenas. A la hermana de mi mamá también la internaron. Terminaron ambas locas.

Convengamos que esto es solo una entrevista. Me crió mi papá. Él vino de la guerra, 9 hermanos muertos. Mi papá vino a los 19 años de Polonia, a su hermano lo mataron en la cámara de gas. Tengo 2 hermanas mayores, me llevo mal. Una vive en mendoza, otra en Buenos Aires. Cuando muere mi mamá, me liberé de ellas, eran malas personas. ¿Cuándo murió su mamá? En el ‘96. ¡Fallido, murió en el 2006! El que muriò en el ‘96, fue mi papà. Yo a mi papà lo adoraba (se angustia). Èl hizo todo por mì, cuidó siempre de mí y de mis hermanas. El viernes me voy a meter en el pozo. Esto es lo que se escucha, convengamos que a los familiares de su padre, 9 fueron metidos en el pozo. Él dice que se va a meter en un pozo. ¿Se va a meter en un pozo? ¿Qué pozo? Si, el viernes me voy a meter en una operación de pozo. Le voy a comprar a mi hijo un departamento, me asesoré para realizar la operación de pozo. ¿Ustedes se va a meter en un pozo?

Ahí, importa el valor significante: el sentido nos lo metemos en el bolsillo. Hay algo significante de lo cual te podés agarrar.

¿Usted se va a meter en un pozo? Es que como hizo mi padre, conmigo y mis hermanas, que nos dio todo, yo quiero hacer lo mismo con mis hijos. A mi hija ya le compré su departamento y ahora le voy a hacer lo mismo a mi hijo. ¿Usted se puede escuchar, entiende lo que está diciendo? Usted dice que se va a meter en un pozo el próximo viernes, ¿será posible que escuche esto? ¿Es necesario que se meta en un pozo? Sí, entiendo lo que me dice, pero ya deposité mis dólares ahí. Bueno, usted verá. Lo que usted dice es que el viernes se va a meter en un pozo.

La voz fue alta y mi insistencia pesadísima, pero era la única manera de poder ubicar algo, que además en ese tipo de lugares no sabés si vuelve el paciente. Por lo tanto es importante podés ubicar esto. Pero él vino a la segunda entrevista: llega Elías.

Salí del pozo, como me dijo usted.

Yo no lo insté a que haga nada, solo le insté la pregunta una y varias veces, sobre si estaba escuchando lo que él decía.

Lo provoqué, vinieron sin escribanos, no acepté la operación. Mañana voy a buscar los dólares. Le quería comentar algo: yo había pensado en continuar mi trabajo con usted, pero no en este ámbito, sino en privado. Le pregunté a mi psiquiatra, pero ella no me autoriza. Bueno, es una lástima, cualquier cosa si cambia de parecer llame a la fundación, deje su teléfono y me conectaré con usted.

No vamos a analizar el caso, pero lo traigo para que ustedes vieran cuánto material en una sola entrevista y a vuelo de pájaro hay un montón de cuestiones que podríamos pensar como síntoma, hay un montón de cosas que sí o sí debemos ubicar en el orden del fenómeno psicosomático y recordemos el caso cuando hoy hablemos de las identificaciones, operaciones necesarias para la construcción de un cuerpo. Porque acá, adelanto, lo que uno escucha, si construimos el caso, es la incidencia de una transmisión…

Ustedes se acuerdan que Freud hablaba de transmisión ontogénicas y filogenéticas. De generación en generación, por vía de lo que vamos a decir el padre muerto, que es lo que quiere decir la primera identificación, que la vamos a llamar “identificación de lo real a lo del otro real”, se impregna sin explicación alguna, en otro descendiente, ciertas marcas que no fueron elaboradas simbólicamente por las generaciones intermedias.

Otro caso: El caso M.

Apareció en un servicio de alergia hace unos cuantos años, derivada por uno de los médicos del servicio.

Licenciado, en realidad yo no creo en estas cosas, pero el doctor me recomendó venir a verlo y ya no sé qué hacer con lo que me pasa, no encuentro solución, estoy de médico en médico y ya estoy cansada.

Esta fue la introducción de una mujer delgada, encorvada, sin ningún tipo de maquillaje, tomada por el discurso médico y tranquilamente confundible con la imagen de un varón. M se presenta a modo de su colon irritable, de su operación de hemorroides, de la histerectomía que le habían practicado años atrás, de su hernia hiatal y lo nuevo, es que había hecho una reacción a medicamentos. Dice: Me broté. Esa reacción era al medicamento que tenía indicado para su problema intestinal. Luego de escuchar una basta descripción de sus malestares físicos, hice lugar a preguntarle su nombre.Después de realizarse cuanto test existe, se comprobó que esta persona no tenía alergia. De todas formas, continuaba brotándose. Comenzado el tratamiento, un nuevo malestar se presentó: un zumbido en el oído. El único oído que le funcionaba, pues el otro ya padecía una disfunción auditiva. El zumbido era cada vez más fuerte, ella se encorvaba, y haciendo una parabólica con la mano me decía “Hábleme más fuerte, licenciado, que no lo escucho”.

Vivía sola desde hacía 7 años, desde que su madre falleció. Su cumplaños lo festejaba yendo al cementerio a llevarle flores a la tumba de su madre. Ella cumplía años e iba al cementerio. Los despliegues del analista, variados e infructuosos en la mayoría de las veces, en algún momento lograban plagar de sentido a algunos de sus malestares. ¿Qué le dice el zumbido, qué le habla? ¿Le habla? Así, después de enterarme que se debía problemas de la ATM (Articulación témporo maxilar, que es la que junta el cóndilo con la polita mastoide de la cabeza craneal). Entonces, cuando uno tiene mucha tensión, le dolía. Ella iba a hacerse masajes de ATM a la facultad de odontología. Yo cortaba las sesiones cada vez más rápido, en la intención de acotar algo de eso que inundaba su vida y llenaba su existencia. Un día, algo pasó. M relata que cuando está sola, habla con su mamá: “Ay, mamita” y confiesa que escuchaba su mamá siempre le decía, en cualquier ocasión “Hija, no me quieras tanto, porque cuando yo no esté vas a sufrir demasiado”, “Hija, no vayas al cementerio cuando yo me muera, ¿Para qué me vas a llevar flores? Si yo ahí no voy a estar”. M es coja, no coge. A sus 8 años se cayó de un banquito. Se fracturó la cadera, en función de lo cual perdió un año escolar, fue operada en varias oportunidades, hasta sus 14 años, momento en el cual le dijo a su mamá “No me quiero operar más”. Ese fue el paradigma de todo el tiempo que estuvimos trabajando. Hubo un momento en que ella se deniega a la grosería de la demanda del Otro. Este será un dato importante, les decía yo, allí se ubicaría una marca, el sujeto se apropia alguna vez de su cuerpo: hubo un sujeto que dijo no a la medicina, que dijo no a una madre operadora, resultando de tantas operaciones que calce 35 de un pie y 38 del otro. Una pierna le quedó más corta que la otra.

M tenía un hermano que estaba casado, que hacía un tratamiento ambulatorio quimioterapéutico, por padecer cáncer de colon. M fue una de las pacientes que con su autorización, los alumnos de la universidad que venían a presenciar unas entrevistas con el analista. En una ocasión y al estilo de presentación, M. le dirige la mirada a un alumno y le dice “El licenciado interpreta que mis acúfenos son la voz de mi madre”. Nunca el analista le dijo, pero esa fue una conclusión. Si movilizó o no la posición subjetiva, hubiera sido interesante trabajar con eso. Lamentablemente en los hospitales los tratamientos no pueden ser eternos. A partir de allí empieza a traer sueños, empieza a desplegar un interesante trabajo asociativo. Sus asociaciones, de todas maneras, quedaron en boca del licenciado y durante la transferencia. Eran breves y algunas veces venían acompañados del relato de un sueño. Pero esto, de todas formas, poco va a conmover la posición subjetiva.

Después de 2 años, esta paciente retorna nuevamente derivada por un médico.

¿Qué es el sujeto para el psicoanálisis? El sujeto es lo que figura como elemento faltante bajo la forma de un representante. Entonces, el sujeto no es la persona, ni el individuo, ni el que dicen en periodística, sino que el sujeto es una desaparición. Desaparece bajo la condición de otro significante que lo representa. Comúnmente, estamos acostumbrados a escuchar esto, pero hay que desplegarlo para no repetirlo como loros por años sin saber por qué decimos “El sujeto es lo que un significante representa para otro significante”. ¿Y, qué quiere decir esto?

Hay una relación entre el sujeto y la serie. Cuando digo la serie, me estoy refiriendo a la serie de significantes, a la cadena significante. La lógica del significante es una lógica mínima que trata solo de un movimiento lineal, en el que se produce un pase de miembro a miembro. Entre significante y significante, se tiene que producir un intervalo, una hiancia. Esto no se produce en fenómeno psicosomático. Y este intervalo, esta hiancia, es del orden de una caída. Atentos acá, porque Lacan va a hablar formalizando el objeto a, que es ese objeto que cae y que a partir de su caída va a producir como efecto el sujeto. ¿De dónde toma Lacan esto? Porque esa caída es causa. Lo toma de Heidegger, quien habló de las causas y cuando uno ubica el origen de la palabra causa, su etimología, una es cadere, caída. Entonces, tengamos en cuenta caida, causa e intervalo. Eso implica sujeto.

¿Qué constituye a un sujeto? Su división. Y lo que divide al sujeto en matemática, es la barra. Si vas al bar, sabés quién es el que atiende y quienes somos los que estamos tomando un café, porque la barra divide. Lo que produce la división del sujeto es la caída de este famoso objeto a, que es un objeto inaprensible y que solo vamos a saber de él a partir del recorrido pulsional. Por lo cual, vamos a tener las especificaciones para que a partir del recorrido pulsional, tengamos las particularidades del objeto a: la voz, la mirada, las heces…

Entonces, el sujeto es una evanescencia, se lo puede contar a partir de su desaparición. Solamente hay sujeto a partir del equívoco. Cuando nosotros hablamos de formación del inconsciente, es equivalente, toda formación del inconsciente, a sujeto del inconsciente. La caída de la que les hablo es causa. Lo que causa, a la progresión en una cadena, de miembro a miembro, que muestra y desvela (esto es Lacan, de la mano de Heidegger), lo oculto. Muestra y desvela lo oculto, lo que aparece. Por eso también acá vamos a hacer una distinción entre la clínica freudiana y la clínica lacaniana, por ejemplo, a la hora de interpretar un sueño. Cuando nosotros vayamos a interpretar un sueño, lo podemos hacer siguiendo a Freud. Pero siguiendo a Lacan, nos vamos a atener estrictamente a la lógica de lo que aparece en sueños, no de lo que esto querrá decir. De lo que remite un significante a otro significante. El sueño es un dispositivo en sí mismo.

Entonces, cuando aparece el sujeto se refirió a una caída, esto Lacan lo teoriza a partir de Freud, en el seminario XI cuando habla de que el comienzo de la cadena es el cero. El inicio es el cero. Cuando uno mide algo, en el metro la cuenta es a partir de cero. Ese cero, que es un conjunto vacío, cuenta como uno. Este sujeto, lo doy a llamar sujeto desconocido. No sabemos qué va a aparecer, aparece y punto. No hacemos ninguna cocción, ninguna inducción… No tenemos ningún poder extrasensorial para que aparezca el sujeto. Nuestra única magia es disponer al paciente a hablar y que en ese hablar aparezca algo de un decir. En ese decir va a haber representación de sujeto, en tanto que haya algo del orden de la caída. Estamos pensando todo esto que es lo que no pasa en el fenómeno psicosomático. Porque si nos ponemos a hablar directamente del fenómeno psicosomático como pegoteo de significantes, como congelamiento, como letra no descifrable, como jeroglífico, decimos todas cosas bonitas pero entendemos qué es un sujeto. Porque el sujeto en el fenómeno psicosomático, justamente, se presenta allí donde pudo haber aparecido algo del orden de lo inconsciente, pero aparece un cacho de carne lastimada, lo digo de manera grotesca para que nunca se lo olviden. Cuando aparece la carne lastimada, ahí pensamos en el fenómeno psicosomático.

Aclaración: Toda enfermedad NO es del orden del fenómeno psicosomático. Un resfrío no es del orden psicosomático, ahora, si el bebé de un paciente tuvo 4 resfríos y estuvo internado 4 veces en un mes, bueno, esa recreación sí habla de algo que no anda en los padres. Un resfrío, una angina, no es un fenómeno psicosomático.

Le doy tanta importancia a esta cuestión del vacío, porque lo que hace que nosotros entremos al lenguaje es un agujero. Eso lacan lo va a llamar traumatisme. Trauma. Todo lo que la medicina legal, la ciencias forenses, la psicología forense, la ley, va a tipificar como traumático, nosotros tenemos que pensarlo no como un trauma, sino como concausalidad: se presenta un accidente que se remuevan cuestiones anteriores, traumáticas, anteriores.

Para seguir un poco más con la cuestión del sujeto, diremos: un significante no es idéntico a una representación. Es representacional, pero no es una representación. Nosotros también tendríamos que pensar en el principio de identidad: A no es igual a A. Lo digo fácil, A no es igual a A porque la segunda “A” está en el 2ª lugar, solo por eso no es igual a la primera. Entonces nosotros podemos distinguir 2 cuestiones: la reiteración de la repetición.

• Cuando hablemos de síntoma, cuando hablemos del goce fálico, de formaciones del inconsciente, como opera una caída, ahí va a ser posible que nosotros deduzcamos que es del orden de la REPETICIÓN. la repetición, en cada vuelta, conlleva en si misma una diferencia: algo se pierde.
• Ahora, la REITERACIÓN es creer que A = A. La reiteración implica siempre lo mismo. En el fenómeno psicosomático, nosotros escuchamos siempre lo mismo.

Entonces, el fenómeno psicosomático, que es del orden de la reiteración, no tiene que ver con el síntoma, porque no tiene que ver con la repetición. Es siempre lo mismo.

Hoy empezamos a distinguir organismo de cuerpo y diferenciamos al síntoma del fenómeno psicosomático. Estamos intentando introducir al cuerpo como aquello que tiene relación con el lenguaje, de ahí que un paciente pueda decir que su cuerpo habla. Pero cuando un paciente dice “mi cuerpo habla”, está refiriendo a un proceso típico del síntoma conversivo, sino el cuerpo no habla. El cuerpo habla si es mediando el lenguaje. Ahora, como aclarábamos con la pregunta anterior, no quiere decir que el fenómeno psicosomático sea exclusivamente un agujero en lo real. Porque nosotros lo que tenemos que aprender es esto, si nos ponemos estrictos: lo que agujerea lo simbólico (y decimos que es precario lo simbólico), siempre tratándose de una neurosis y hago esta introducción para que lo pensemos también, para el caso de la psicosis: vamos a tener muy en cuenta las primeras entrevistas para no meter la pata. Pero si hay sujeto R-S-I, es decir, real, simbólico e imaginario, por más que haya mucho real o mucho imaginario, siempre muerde el otro registro. Lacan dice que el nudo del neurótico es irremendable. Cuando están en un servicio de salud y ustedes reciben la derivación del médico de un paciente, que tiene hipertensión, por operarse del corazón, con infarto, con cáncer, con psoriasis, con alergia, etc, tenemos que tener muy en cuenta de no lanzarnos en la pileta si no sabemos si hay agua. ¿Qué queremos decir con esto? Tenemos que pensar la función que ocupa este fenómeno psicosomático en la estructura. Porque muchas de las veces ocupa lo que vamos a llamar un cuarto lugar, un cuarto que anuda de manera postiza la falla del Nombre del Padre estructural. Con lo cual, si yo le saco este postizo y le pongo en duda este postizo al paciente, es como sacar la pieza incorrecta del Jenga y tiro al diablo la estructura.

Posiblemente nosotros podríamos llegar a teorizar algo del orden del artificio. Lacan en el S. XXIII trabaja Joyce, donde dice que es la escritura el artificio que la sostiene. Es posible que cambie ese artificio tan sufriente por otro que sea menos sufriente. En el servicio del hospital había una paciente que decía “me picaron los mosquitos, me picaron los mosquitos” y tenía una reacción alérgica. Los médicos le hacían estudios, hasta que vino el marido y dijo que en su casa no habían mosquitos, que a él no le picaban. Los médicos se lo dijeron a la paciente… En nuestro consultorio, aceptamos que hay mosquitos, no se discute, ella tiene alergia… Porque muchas veces no se tiene un dispositivo preparado. Por eso hay que tener cuidado en las primeras entrevistas cuando se trata de estas presentaciones y no desetimar. tenemos que escuchar, porque esto puede sostener como un cuarto nudo, que es lo que hace de sustitución. Lo que vamos a decir que en el fenómeno psicosomático hay, aparte del cacho de carne lastimado, pedacitos de psicosis en una estructura neurótica. Que un paciente venga con estas presentaciones no quiere decir que no pueda estar en un diván, pero vamos a decir que el fenómeno psicosomático tiene vocación de síntoma. Fíjense el paciente que me dijo “me enteré que mi hija tuvo no-se-qué en el cerebro y me salieron 3 ganglios”. ¿Esto es un síntoma conversivo? ¡No! Eso alteró el tejido produciendo nodos, donde no tendría que haberlos.