El paciente con obesidad: ¿Cómo orientar el tratamiento?

 La obesidad, lejos de reducirse a un fenómeno médico o nutricional, debe ser comprendida como un fenómeno complejo, atravesado por múltiples dimensiones —biológicas, sociales, culturales y psíquicas—. Desde la perspectiva del psicoanálisis, no se trata de buscar una causa única ni de generalizar explicaciones, sino de abordar el modo singular en que cada sujeto se vincula con su cuerpo, con el objeto comida, con el goce... y con el Otro.

En este sentido, es fundamental dilucidar los mecanismos psíquicos en juego en cada caso. La ingesta compulsiva, por ejemplo, puede inscribirse en distintos registros: como un síntoma neurótico, como respuesta a un desencadenamiento psíquico, o incluso como un sinthome, en tanto modo de anudamiento singular del sujeto. Comprender en qué estatuto se inscribe el fenómeno alimentario permite no solo precisar su lógica, sino también orientar la intervención clínica de manera rigurosa y ética.

Lo que no hay que hacer: evitar la moralización y el reduccionismo

En la clínica con pacientes que padecen obesidad, resulta fundamental que el psicólogo no caiga en lecturas moralizantes ni en supuestos voluntaristas. Asumir que la persona “no tiene fuerza de voluntad”, que “no se cuida” o que “no quiere cambiar”, impide escuchar el fenómeno en su dimensión subjetiva.

La obesidad no es simplemente un problema de conducta alimentaria, ni puede reducirse a una elección consciente. Por el contrario, en muchos casos se trata de una respuesta psíquica compleja, una organización de goce que cumple una función precisa para el sujeto, aunque ésta se pague con el cuerpo.

Los tratamientos médicos muchas veces buscan acallar el fenómeno sin interrogar su causa. El recurso a intervenciones quirúrgicas (como el bypass gástrico) o farmacológicas (como el uso de agonistas GLP-1 como Ozempic) puede ofrecer soluciones paliativas o de urgencia, pero no aborda el por qué de esa forma de habitar el cuerpo. Cuando se interviene desde el ideal normativo del cuerpo delgado, sin preguntarse por la función subjetiva de la obesidad, se corre el riesgo de producir un desanclaje aún mayor. En la clínica es común ver descompensaciones a partir de estos tratamientos médicos. Un paciente lo describe así, a su manera:

El ozempic funciona, pero lo que te vuelve loco es que justamente no tenés hambre y eso te “caga” el atracón, de ir a morfarte todo. Lo más difícil de aguantar es tener un apetito normal, porque uno quiere el atracón, comer afuera, hacer sobremesa. A mi me pasó el primer mes y estaba re loco. Tuve que bancármela. Y cada tanto, si me da estrés, me agarra ganas de comer. Y el atracón no es de hambre.

El rol del psicólogo, entonces, no debe ser el de reforzar el discurso médico ni alentar al paciente a “portarse bien”. Se trata más bien de sostener un espacio donde lo que se repite —esa ingesta que insiste— pueda comenzar a decirse, a tomar lugar en un relato, y eventualmente encontrar otra salida. Acompañar al sujeto en ese recorrido implica no ceder a la urgencia del Otro, y en cambio, alojar el enigma que encarna ese cuerpo que come de más.

¿Cómo orientarse en la cura?

Lo que el paciente trae cuando hace la consulta es un fenómeno (algo que se muestra, como una queja, una inquietud) y a priori nada puede decirse lo que debajo de él subyace, lo que lo convierte en un enigma. Son las preguntas que movilizan los análisis ¿Por qué pasa? ¿Desde cuándo? ¿Ante quién?, etc. El psicoanálisis apuesta que en los síntomas hay un sentido, aunque el paciente no sepa de qué se trata.

Hay mucho escrito sobre diagnóstico diferencial, que se hace fundamentalmente en transferencia y que sirve para orientar las intervenciones del analista. Sin embargo, si tomamos el caso puntual de la obesidad, una buena pregunta respecto a ésta es si "hay o no fantasma", lo cual da lugar a 3 tipos de respuesta:

1) Si, lo hay, lo que da lugar a pensar el fenómeno dentro de las neurosis de transferencia.

2) No lo hay, pero puede construirse, lo que nos pone en la línea de la clínica de bordes, es decir, las neurosis actuales y las neurosis narcisistas.

3) No lo hay.

1) Casos donde el fenómeno se inserta dentro de una lógica del fantasma.

Si tomamos al síntoma como formación del inconsciente, notamos que su durabilidad se la da el fantasma (o fijación). Cuando la obesidad o la compulsión a comer aparece como síntoma, puede pensarse como una solución subjetiva a un conflicto inconsciente. Hay varias posibilidades estructurales:

• Histeria: La comida puede funcionar como un rechazo al deseo del Otro (por ejemplo, el mandato de ser deseable, delgadez, feminidad). También como identificación con una figura materna insatisfecha. El cuerpo obeso puede ser un "no quiero saber nada con el deseo del Otro".

• Neurosis obsesiva: La ingesta puede estar tomada en una lógica de ritual, control o rebeldía frente al Otro. Se puede presentar como una formación reactiva ante fantasías de aniquilación o de control total del Otro. Aparece muchas veces ligada a la culpa, la duda, el exceso de pensamiento.

Cuando uno sospecha que la obsesidad responde a la lógica del síntoma, el analista puede desplegarlo e investigar con el analizante:

1. Nivel simbólico: ¿Qué representa la comida? ¿Qué se intenta decir o callar con el acto de comer?¿Qué escena inconsciente está en juego?

2. Nivel imaginario: ¿Cómo se juega la relación con la imagen del cuerpo? ¿Qué lugar ocupa la mirada del Otro? ¿Se come para llenarse, esconderse, protegerse, borrarse?

3. Nivel del goce: ¿Qué satisfacción obtura el síntoma? ¿Qué goce se pone en juego? La comida como exceso, como descarga, como repetición.

Un caso.

Una paciente joven con ataques de atracones nocturnos refiere comer “hasta que duela”. En análisis aparece la escena infantil en la que su madre la consolaba con comida frente a un padre ausente y violento. El síntoma se presenta entonces como una escena repetida: en la soledad, con angustia, vuelve a llenar ese vacío con comida, repitiendo un modo de estar en el mundo que la protege del desamparo. Ahí, el síntoma es significante, tiene una lógica y una función, aunque se pague con el cuerpo.

Aquí se puede escuchar el síntoma como mensaje y no solo como conducta. El analista puede localizar la función que cumple: ¿protege, tapa, marca, denuncia? En el trabajo analítico, se articula el fenómeno con la historia subjetiva, especialmente con los lazos primarios. No apresurar la lectura como sinthome: primero es necesario que hable, que se haga oír en transferencia.

2) Casos en donde el fantasma fracasa, pero puede construirse.

En algunos casos, la ingesta compulsiva no cumple la función de representar un conflicto inconsciente, ni puede ser interpretada en términos simbólicos. Se presenta, más bien, como un fenómeno que ocupa el lugar de la angustia (como "síntoma de la angustia", según Freud en 1894) sin que haya mediación psíquica. En estos casos, puede pensarse desde la estructura de la neurosis actual, donde no hay elaboración fantasmática ni formación de compromiso. El acto de comer compulsivamente aparece entonces como una descarga que intenta apaciguar una tensión interna, pero sin que se produzca sentido, sin que se articule una escena o se construya un relato. No se trata aquí de una expresión del inconsciente, sino de una manifestación directa del cuerpo tomado por el exceso de goce.

En lo que suele denominarse neurosis narcisistas o clínica de bordes, donde predominan las fragilidades yoicas y una débil inscripción simbólica del Otro, la ingesta compulsiva puede operar como una impulsión sin mediación representacional. A diferencia del síntoma neurótico clásico, que cifra un conflicto inconsciente, o del sinthome como invención estabilizadora, aquí el comer compulsivamente aparece como un acto dirigido al cuerpo, una respuesta inmediata y repetitiva ante un vacío que no se logra nombrar.

La ingesta se convierte en un intento desesperado de llenar un agujero en el ser, de obturar una falta no simbolizada, ligada a carencias estructurales en los primeros vínculos. Se trata, más que de un deseo reprimido, de una falla en la constitución del narcisismo, donde no hay consistencia yoica suficiente para sostener la tensión de la angustia o el deseo.

En estos cuadros, el acto de comer se vive como una necesidad impostergable, casi automática, que el sujeto no puede detener ni justificar, y que muchas veces viene seguido de una experiencia de vacío aún mayor, acompañada por sentimientos de vergüenza, autorreproche o desconexión del propio cuerpo. No hay elaboración fantasmática ni sentido que pueda extraerse del acto: se trata de una respuesta impulsiva ante un vacío estructural que no encuentra otra vía de tramitación.

Este tipo de presentación de la ingesta compulsiva nos interpela a pensar la función yoica del analista, el tipo de encuadre y la posibilidad de ir construyendo, en transferencia, condiciones para que ese goce mudo comience a tomar forma de relato, de lazo, de pregunta.

3) Casos donde no hay fantasma.

Son los casos donde el goce del Otro aparece a secas. En la psicosis, la ingesta puede tener un carácter más invasivo, como modo de lidiar con un goce no simbolizado. No hay metáfora paterna que regule el deseo, y la comida puede allí funcionar como objeto de suplencia o de apaciguamiento. Puede haber fenómenos de autorreferencia ligados al cuerpo (paranoia del cuerpo intoxicado, envenenado, etc.)

¿Podemos pensar la obesidad como un sinthome? Sí, en ciertos casos podríamos considerarla como un sinthome, pero con matices. No toda obesidad o ingesta compulsiva se ubica en ese estatuto. Solo en la medida en que no se trata simplemente de un síntoma a descifrar (como en la primera enseñanza de Lacan), sino de una función de suplencia, algo que sostiene el anudamiento del sujeto, es posible considerarla como sinthome. Es decir: cuando la ingesta funciona como modo singular de anudamiento, como lo que permite al sujeto no desanudarse.

Recordamos que el sinthome, en la última enseñanza, no se interpreta, porque no remite a un sentido oculto que deba ser develado, sino que se sostiene como invención singular ante un fallo o falla estructural en el nudo RSI.