13. Parasomnias

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Cuando el sueño no permanece completamente "dormido"

Para la mayoría de las personas, dormir implica una relativa desconexión del entorno. El cuerpo permanece quieto, la conciencia disminuye y, salvo por los movimientos normales durante la noche, el sueño transcurre sin grandes acontecimientos.

Sin embargo, en algunas ocasiones aparecen conductas llamativas que parecen desafiar esa imagen.

Un niño se incorpora gritando y mira a sus padres sin reconocerlos.

Un adulto se levanta, camina por la casa y al día siguiente no recuerda nada.

Alguien conversa mientras duerme.

Otra persona golpea, patea o incluso salta de la cama mientras sueña que está siendo atacada.

Estos fenómenos pertenecen al grupo de las parasomnias.

Las parasomnias no consisten, en esencia, en problemas para dormir, sino en conductas, movimientos, emociones o experiencias anormales que ocurren durante el sueño o durante las transiciones entre el sueño y la vigilia.

Muchas son benignas y frecuentes, especialmente en la infancia. Otras, en cambio, pueden asociarse con enfermedades neurológicas y requieren una evaluación especializada.

¿Por qué aparecen las parasomnias?

Para comprenderlas conviene recordar algo que vimos en capítulos anteriores.

El sueño no es un estado uniforme. 

Durante la noche alternamos entre distintas fases, cada una con características neurofisiológicas particulares.

Las parasomnias aparecen cuando los mecanismos que regulan esas transiciones no funcionan de manera completamente coordinada.

En algunos casos, partes del cerebro permanecen profundamente dormidas mientras otras comienzan a activarse.

En otros, características propias del sueño REM irrumpen de manera anómala.

Por eso suele decirse que las parasomnias representan estados intermedios, donde el cerebro no está completamente despierto ni completamente dormido.

Dos grandes grupos de parasomnias

Desde el punto de vista clínico resulta útil distinguir dos grandes categorías.

Parasomnias del sueño NREM

Ocurren durante el sueño profundo, generalmente en el primer tercio de la noche.

Entre ellas encontramos:

• sonambulismo;
• terrores nocturnos;
• despertares confusionales.

El paciente suele presentar poca o ninguna conciencia de lo ocurrido.

Parasomnias del sueño REM

Aparecen durante el sueño REM, etapa en la que predominan los sueños más vívidos.

Las principales son:

• pesadillas;
• trastorno conductual del sueño REM.

En estas situaciones la relación con la actividad onírica suele ser mucho más evidente.

El sonambulismo

El sonambulismo consiste en la realización de conductas motoras complejas durante el sueño profundo.

La persona puede:

• sentarse en la cama;
• caminar;
• abrir puertas;
• vestirse;
• comer;
• manipular objetos.

En la mayoría de los casos mantiene una expresión facial inexpresiva y responde poco a quienes intentan hablarle.

Al despertar generalmente no recuerda lo ocurrido.

El sonambulismo es especialmente frecuente en la infancia y suele desaparecer espontáneamente con el crecimiento.

En adultos es menos común y, cuando aparece por primera vez, conviene investigar factores predisponentes como privación de sueño, fiebre, consumo de sustancias o determinadas enfermedades.

El principal riesgo no es psicológico, sino físico.

Muchos accidentes domésticos ocurren porque la persona realiza conductas complejas sin plena conciencia de su entorno.

Por ello, la primera intervención suele consistir en garantizar un ambiente seguro.

Los terrores nocturnos

Los terrores nocturnos impresionan profundamente a quienes los presencian.

El paciente se incorpora bruscamente, grita, presenta una intensa activación fisiológica —taquicardia, sudoración, respiración acelerada— y parece vivir una experiencia de enorme terror.

Sin embargo, cuando los familiares intentan tranquilizarlo, suele mostrarse confundido y no reconoce plenamente a quienes lo rodean.

Al día siguiente, la mayoría de las veces no conserva recuerdo del episodio.

Este dato permite diferenciar los terrores nocturnos de las pesadillas.

También son mucho más frecuentes en niños que en adultos.

Aunque resultan muy angustiantes para la familia, habitualmente tienen un pronóstico favorable.

Las pesadillas

Las pesadillas son sueños de contenido intensamente desagradable que provocan el despertar del durmiente.

A diferencia de los terrores nocturnos:

• aparecen durante el sueño REM, generalmente en la segunda mitad de la noche;
• el paciente despierta completamente orientado;
• recuerda con claridad el contenido del sueño;
• puede relatarlo con bastante detalle.

Las pesadillas ocasionales forman parte de la experiencia normal.

Sólo constituyen un trastorno cuando son frecuentes, generan un importante malestar o producen evitación del sueño.

Desde la psicología clínica resulta especialmente importante explorar su relación con acontecimientos traumáticos.

En el trastorno por estrés postraumático, por ejemplo, las pesadillas pueden reproducir aspectos del evento traumático durante largos períodos.

Hablar dormido

Hablar durante el sueño, o somniloquia, es probablemente una de las parasomnias más frecuentes.

Puede consistir en:

• palabras aisladas;
• frases completas;
• murmullos;
• conversaciones aparentemente coherentes.

La mayoría de las veces carece de significado clínico.

Puede aparecer tanto en el sueño NREM como en el REM y suele aumentar durante períodos de estrés, fiebre o privación de sueño.

Existe un mito muy difundido según el cual las personas dicen "la verdad" mientras duermen.

No existe evidencia científica que respalde esta creencia.

Las verbalizaciones nocturnas suelen ser fragmentarias y no reflejan necesariamente pensamientos conscientes o inconscientes del sujeto.

El trastorno conductual del sueño REM

Entre todas las parasomnias, el trastorno conductual del sueño REM merece una atención especial.

Durante el sueño REM normal el cerebro produce una intensa inhibición muscular.

Gracias a ella no actuamos físicamente nuestros sueños.

En este trastorno ese mecanismo desaparece parcial o totalmente.

Como consecuencia, el paciente puede representar sus sueños mediante movimientos reales:

• hablar;
• gritar;
• golpear;
• patear;
• correr;
• levantarse de la cama.

Con frecuencia relata sueños donde lucha, huye o se defiende de un agresor.

El riesgo principal radica en las lesiones que pueden sufrir tanto el paciente como quien duerme a su lado.

Además, este trastorno posee una enorme importancia neurológica.

En muchos adultos mayores puede preceder durante varios años a enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, la demencia por cuerpos de Lewy o la atrofia multisistémica.

Por ello, todo caso sospechoso debe derivarse para una evaluación especializada.

¿Cómo se evalúan las parasomnias?

La entrevista clínica continúa siendo la herramienta principal.

Sin embargo, existe una particularidad.

Con frecuencia el paciente desconoce completamente lo que ocurre durante la noche.

Por ello resulta muy valioso obtener información de:

• la pareja;
• familiares;
• convivientes;
• registros en video cuando existan.

También conviene explorar:

• edad de inicio;
• frecuencia;
• lesiones;
• antecedentes familiares;
• consumo de alcohol o medicamentos;
• enfermedades neurológicas.

En algunos casos será necesario realizar una polisomnografía con registro audiovisual.

Una mirada desde el psicoanálisis

Las parasomnias ocupan un lugar interesante dentro de la historia del psicoanálisis.

Resulta comprensible que fenómenos como el sonambulismo o las pesadillas hayan despertado el interés por su posible significado simbólico, aunque estas últimas no se interpretan a la manera de los sueños.

Hoy en día, el desarrollo de la medicina del sueño mostró que estos cuadros poseen mecanismos neurofisiológicos bien definidos.

Esto no significa que carezcan de dimensión subjetiva.

Una pesadilla recurrente puede expresar conflictos, duelos o experiencias traumáticas.

Pero el hecho de que un niño presente terrores nocturnos o que un adulto desarrolle un trastorno conductual del sueño REM no puede comprenderse únicamente desde una interpretación simbólica.

El desafío consiste en distinguir cuidadosamente entre el contenido psicológico de la experiencia y el mecanismo biológico que hace posible su aparición.

Confundir ambos niveles conduce fácilmente a errores clínicos.

Una mirada clínica

Cuando un paciente o su familia describen conductas extrañas durante el sueño, el objetivo inicial no consiste en interpretar su significado.

Primero debemos responder preguntas mucho más básicas.

• ¿En qué momento de la noche ocurren?
• ¿La persona recuerda el episodio?
• ¿Existe riesgo de lesiones?
• ¿Se trata de un niño o de un adulto?
• ¿Hay enfermedades neurológicas asociadas?

Sólo después de comprender el fenómeno desde el punto de vista neurofisiológico podremos explorar el modo singular en que ese trastorno afecta la vida del paciente.

En las parasomnias, como en el resto de la medicina del sueño, comprender la biología y comprender al sujeto no son tareas opuestas.

Son dos dimensiones complementarias de una misma práctica clínica.

Ideas principales

• Las parasomnias son conductas, movimientos o experiencias anormales que ocurren durante el sueño o en las transiciones entre el sueño y la vigilia.
• Se clasifican en parasomnias del sueño NREM y del sueño REM según la fase del sueño en que aparecen.
• El sonambulismo y los terrores nocturnos son más frecuentes en la infancia y suelen ocurrir durante el sueño profundo, con escaso recuerdo posterior.
• Las pesadillas aparecen durante el sueño REM y el paciente suele recordar claramente su contenido al despertar.
• Hablar dormido es una parasomnia frecuente y, en la mayoría de los casos, carece de significado patológico.
• El trastorno conductual del sueño REM puede asociarse con enfermedades neurodegenerativas y requiere una evaluación especializada.
• La interpretación psicológica de las experiencias nocturnas debe apoyarse siempre en una adecuada comprensión de los mecanismos neurobiológicos que las producen.

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