12. Trastornos del ritmo circadiano

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Cuando el reloj interno deja de coincidir con el reloj social

Imaginemos a una persona que intenta dormirse a las diez de la noche, pero su organismo no siente sueño hasta las dos de la madrugada. O a alguien que se despierta espontáneamente todos los días a las cuatro de la mañana, incluso durante las vacaciones. Pensemos también en un enfermero que trabaja una semana de noche, otra de tarde y otra de mañana, o en quien viaja de Buenos Aires a Tokio y debe adaptarse de golpe a un huso horario completamente diferente.

En todos estos casos, el problema no necesariamente radica en la cantidad o la calidad del sueño. En muchas ocasiones, la dificultad consiste en que el reloj biológico interno y el horario impuesto por el entorno han dejado de estar sincronizados.

A este conjunto de alteraciones se lo conoce como trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia.

Comprenderlos resulta especialmente importante porque muchas personas reciben un diagnóstico de insomnio cuando, en realidad, el problema principal es que intentan dormir en un momento para el cual su organismo todavía no está preparado.

¿Qué son los ritmos circadianos?

En los primeros capítulos vimos que el núcleo supraquiasmático actúa como el principal reloj biológico del organismo.

Este reloj organiza múltiples funciones que siguen un ciclo cercano a las veinticuatro horas:

• el sueño y la vigilia;
• la temperatura corporal;
• la secreción de melatonina;
• la liberación de cortisol;
• el apetito;
• diversas funciones hormonales y metabólicas.

Aunque este reloj posee un funcionamiento relativamente autónomo, necesita sincronizarse permanentemente con el ambiente.

La luz constituye el sincronizador más importante, pero no es el único.

También influyen:

• los horarios de las comidas;
• la actividad física;
• las rutinas laborales;
• la interacción social.

Cuando estas señales dejan de coincidir con el reloj biológico, aparecen dificultades para dormir, mantenerse despierto o funcionar adecuadamente durante el día.

Los cronotipos

No todas las personas poseen el mismo reloj biológico.

Algunos individuos sienten sueño temprano por la noche y se despiertan espontáneamente al amanecer.

Otros funcionan mucho mejor durante la tarde y la noche.

Estas diferencias reciben el nombre de cronotipo. Habitualmente se distinguen tres grandes perfiles.

Cronotipo matutino 

Las personas matutinas:

• se duermen temprano;
• se despiertan con facilidad;
• suelen rendir mejor durante las primeras horas del día.
• Popularmente se las conoce como "alondras".

Cronotipo vespertino

Las personas vespertinas:

• se duermen tarde;
• tienen dificultades para levantarse temprano;
• alcanzan su mayor rendimiento durante la tarde o la noche.

Son los llamados "búhos". Con frecuencia experimentan conflictos con los horarios escolares o laborales tradicionales.

Cronotipo intermedio

La mayoría de la población presenta características intermedias.

Puede adaptarse relativamente bien a los horarios convencionales sin mostrar una preferencia muy marcada.

¿Cronotipo o trastorno?

Es importante no confundir ambos conceptos.

Ser naturalmente nocturno no constituye una enfermedad.

El problema aparece cuando existe una diferencia importante entre el horario biológico de la persona y las exigencias de su vida cotidiana.

Por ejemplo, un estudiante universitario que naturalmente se duerme a la una de la mañana puede no presentar ninguna dificultad si sus actividades comienzan al mediodía.

En cambio, si debe ingresar todos los días a las siete de la mañana, probablemente acumule una importante privación de sueño.

El sufrimiento aparece muchas veces por la incompatibilidad entre la biología y la organización social.

El síndrome de retraso de fase

Uno de los trastornos circadianos más frecuentes consiste en el retraso de fase.

Quienes lo presentan sienten sueño muy tarde por la noche y, si pudieran elegir libremente, también se despertarían varias horas después del horario habitual.

Cuando intentan acostarse temprano simplemente permanecen despiertos durante horas.

No padecen insomnio en sentido estricto.

Intentan dormir cuando su reloj biológico todavía señala que es momento de permanecer despiertos.

Este cuadro resulta especialmente frecuente durante la adolescencia y la adultez joven.

El síndrome de adelanto de fase

El fenómeno opuesto consiste en el adelanto de fase.

Estas personas:

• sienten sueño muy temprano;
• se despiertan espontáneamente durante la madrugada;
• experimentan dificultades para mantenerse despiertas durante la noche.

Es más frecuente en adultos mayores.

En muchos casos no representa un verdadero trastorno, sino una variante del envejecimiento normal.

El jet lag

Probablemente el trastorno circadiano más conocido sea el jet lag.

Aparece cuando una persona atraviesa rápidamente varios husos horarios, como ocurre durante los vuelos internacionales.

El reloj biológico continúa funcionando según el horario del lugar de origen, mientras el ambiente exige adaptarse inmediatamente al nuevo destino.

Como consecuencia pueden aparecer:

• insomnio;
• somnolencia diurna;
• disminución del rendimiento;
• irritabilidad;
• dificultades de concentración;
• molestias digestivas.

La adaptación suele requerir varios días y depende del número de husos horarios atravesados y del sentido del viaje.

Generalmente resulta más difícil adaptarse cuando se viaja hacia el este que hacia el oeste, porque el organismo tolera mejor retrasar el horario de sueño que adelantarlo.

El trabajo por turnos

El trastorno por trabajo en turnos constituye uno de los problemas más importantes de la medicina laboral moderna.

Millones de personas trabajan durante la noche o rotan periódicamente entre distintos horarios.

Desde el punto de vista biológico, esto supone un desafío enorme.

El organismo debe mantenerse despierto cuando el reloj circadiano promueve el sueño y dormir durante el día, cuando la luz ambiental favorece la vigilia.

Las consecuencias pueden incluir:

• sueño insuficiente;
• fatiga persistente;
• mayor riesgo de accidentes;
• disminución del rendimiento;
• alteraciones del estado de ánimo;
• problemas cardiovasculares y metabólicos cuando la exposición es prolongada.

No todos los trabajadores desarrollan un trastorno, pero la adaptación completa resulta poco frecuente.

La adolescencia y el reloj biológico

La adolescencia merece una mención especial.

Durante la pubertad se produce un retraso fisiológico del ritmo circadiano.

Los adolescentes comienzan naturalmente a sentir sueño más tarde y, por lo tanto, también necesitan despertarse más tarde.

Sin embargo, la mayoría de las escuelas mantienen horarios de ingreso muy tempranos.

Como consecuencia, muchos adolescentes viven en una situación de privación crónica de sueño.

Esta falta de descanso se asocia con:

• menor rendimiento académico;
• irritabilidad;
• dificultades de atención;
• mayor impulsividad;
• aumento del riesgo de accidentes;
• síntomas ansiosos y depresivos.

Este fenómeno ilustra claramente cómo un problema aparentemente individual puede estar profundamente condicionado por factores sociales.

¿Cómo se diagnostican estos trastornos?

El diagnóstico comienza con una buena entrevista clínica.

Es fundamental explorar:

• horarios habituales de sueño;
• horarios laborales;
• fines de semana;
• siestas;
• viajes recientes;
• exposición a la luz;
• consumo de cafeína;
• uso de pantallas.

El diario del sueño y la actigrafía resultan especialmente útiles para reconstruir los patrones horarios.

En algunos casos pueden requerirse estudios adicionales, aunque la mayoría de los trastornos circadianos se diagnostican clínicamente.

Una mirada desde el psicoanálisis

Los ritmos circadianos muestran con claridad que el sujeto nunca duerme aislado de su contexto.

El horario de descanso está determinado por procesos biológicos, pero también por las exigencias familiares, escolares, laborales y culturales, que es lo que consideramos al sospechar de neurosis actuales.

Desde una perspectiva psicoanalítica resulta interesante observar cómo cada sujeto negocia con esos tiempos impuestos.

Algunas personas viven el horario como una norma que debe cumplirse rigurosamente. Otras experimentan el momento de acostarse como una pérdida de libertad o como el único espacio propio del día.

Estas significaciones pueden influir sobre la manera en que cada individuo organiza su descanso y son plausibles de sintomatizarlas en un tratamiento.

No obstante, sería un error interpretar un trastorno circadiano exclusivamente desde esa dimensión subjetiva.

Cuando el reloj biológico está desfasado, la explicación fisiológica continúa siendo indispensable.

La comprensión clínica surge precisamente de la articulación entre ambas perspectivas.

Una mirada clínica

Ante un paciente que refiere insomnio o somnolencia, conviene formular una pregunta sencilla:

¿Está intentando dormir cuando su organismo realmente tiene sueño?

Esta pregunta, aparentemente elemental, evita numerosos errores diagnósticos.

Muchas dificultades para dormir no se deben a una enfermedad del sueño, sino a una desincronización entre el reloj biológico y las demandas del entorno.

Reconocer esta diferencia permite orientar adecuadamente el tratamiento y evitar intervenciones innecesarias.

Ideas principales

• Los trastornos del ritmo circadiano aparecen cuando el reloj biológico deja de sincronizarse con los horarios del ambiente.
• Los cronotipos representan diferencias normales entre las personas y no constituyen, por sí mismos, una enfermedad.
• El retraso y el adelanto de fase son los trastornos circadianos más frecuentes.
• El jet lag es consecuencia de un cambio rápido entre husos horarios y suele resolverse con la adaptación progresiva del reloj biológico.
• El trabajo por turnos puede producir importantes alteraciones del sueño, del rendimiento y de la salud física.
• Durante la adolescencia existe un retraso fisiológico del ritmo circadiano que muchas veces entra en conflicto con los horarios escolares.
• La evaluación debe integrar factores biológicos, ambientales y subjetivos para comprender cómo cada persona vive la relación entre su tiempo interno y las exigencias del mundo externo.