¿Qué pasa cuando en un consultorio privado un paciente representa riesgo para sí o para terceros? Antes del 2010, el psicólogo no debía hacer otra cosa que derivar a la guardia, pero con la Ley de Salud Mental actual dice que el psicólogo tiene la obligación de internarlo. Es decir, antes se podía "promover"; actualmente, se puede decidir una internación. Esto cambia las responsabilidades del psicólogo en los diversos ámbitos donde se desempeña.
Vayamos a un caso...
En una institución penitenciaria, hay una celda donde las personas están momentáneamente detenidas. Ingresa una persona, que es evaluada por la psicóloga, quien detecta que el paciente está descompensado: escucha voces, que lo persiguen, que lo miran mal... La psicóloga, habiendo detectado el riesgo, informa a la alcaidía y pide la derivación a PRISMA (un programa de tratamiento dentro de la cárcel de Ezeiza). PRISMA no tenía lugar, por lo que la psicóloga lo deja asentado en la historia clínica y le pide a un médico del lugar -no psiquiatra- que le inyecte un ansiolítico intramuscular, sin consignar ella en la historia clínica de cuál ansiolítico se trataba, qué dosis ni hacer constar un control y seguimiento de la medicación. El paciente se suicida, de manera que la psicóloga carga con un juicio por su responsabilidad profesional.
Este caso demuestra lo poco se sabe respecto al tema de la gestión de las internaciones y de lo peligroso que puede resultar, tanto para la integridad de los pacientes como para el ejercicio del profesional, por lo que en esta entrada veremos algunos aspectos de la misma.
1) Conocer (o armar) los protocolos de internación
Sin duda, las internaciones en contextos muy estresantes para todos, porque está en riesgo la vida del paciente o la de terceros. Es por eso que el profesional debería conocer de antemano los protocolos de internación, o pasos claros para no tener que improvisar en ese difícil momento. Por ejemplo, conocer qué instituciones son las adecuadas para derivar estos casos.
2) Qué NO hacer
Claramente, una internación no es darle un papel al paciente para que vaya sólo a un lugar a internarse, cosa que se ha visto hartamente entre los médicos psiquiatras. El paciente no se debe ir del consultorio, excepto que se lo lleve la ambulancia hacia una institución adecuada.
Tampoco el paciente se puede ir con un familiar que lo haya ido a buscar, con la orden de ir a tal institución. Esto es porque no hay garantía de que los familiares puedan contener al paciente, o que respeten la indicación del profesional.
Todo esto pasa con suma frecuencia, no solo en los consultorios, sino en los hospitales que no tienen un servicio de internación..
3) Qué cosas SI hacer
Preventivamente, tener consignado el n° de afiliado del paciente, si tiene prepaga y el número de emergencia psiquiátrica de ese espacio en la historia clínica, para tenerlo a mano.
El psicólogo debe gestionar la internación del paciente. Si tiene obra social, se puede llamar a su prepaga. Si no la tiene, se puede llamar al SAME (llamando al 107). El profesional también puede ir a la guardia de un hospital e internarlo hasta que venga la ambulancia. El paciente no debería irse del control del profesional hasta que no sea internado.
En el caso de la psicóloga en la institución penitenciaria que recibe la negativa de PRISMA, ella debería haber buscado un hospital externo.
En ese día, el profesional pierde todo el día de trabajo, pero justamente gestionar el riesgo es es parte del trabajo en salud.
Se recomienda ser coherente con lo que el profesional escribe en la historia clínica y lo que hace luego. Ej: indica una internación y la gestiona como es debido.
5) Entender y hacer entender que se trata una emergencia, aunque las instituciones no quieran/puedan verlo
Tomemos un caso de ejemplo: Una psicóloga está evaluando a una persona en su oficina pericial con sus hijos y de repente se descompensa. La psicóloga tenía el n° de su prepaga, le pidió el carné a la evaluada, llamó. De la obra social dijeron que no mandaban psiquiatras, a lo cual la psicóloga insistió en que mandaran una ambulancia, pues ella tenía la orden de internación. A los 5 minutos llegó una ambulancia.
La profesional del ejemplo se paró en "Esto es una emergencia, me mandan la ambulancia". El riesgo es tanto en este caso como si un cardiólogo detectara un problema cardíaco. La derivación termina en el momento en que el paciente se subió a la ambulancia o entró a la guardia. En todos los casos, el profesional debe evaluar riesgos y además gestionar.
Si el paciente se va de la consulta y el profesional no lo puede retener, corresponde hacer una denuncia policial a la comisaría, explicar que se atiende a tal paciente, que se identificó el riesgo. Hay que solicitar una exposición civil para que ellos activen una búsqueda de paradero.
6) ¿Cómo evaluar el riesgo?
Hay un gran problema en la disciplina de salud mental (toda) para determinar riesgos, porque no hay criterios ni parámetros comunes para definir cuándo internar o no. La ley habla de "riesgo cierto e inminente", ¿Pero qué es eso en la clínica? Tenemos que no apropiarnos de los discursos jurídicos. Por ejemplo, riesgo va en contra de la certeza, porque se trata de probabilidades.
¿Con qué parámetros evaluamos el riesgo? No hay un consenso amplio al respecto y uno no puede decir "Según mi experiencia...". Hay algunos instrumentos como el HCR-20V3 que miden la posibilidad del daño a terceros o contra si, en una evaluación de violencia general, que se usa tanto para el ámbito forense, como clínico y asistencial. esta técnica logra obtener probabilidades de que la conducta se produzca. Algunas están diseñadas para riesgo de violencia sexual. También hay evaluación de riesgo estructurado, que tiene variables de riesgo identificadas. También está SARA (Spousal assestment risk), que evalúa el riesgo de violencia doméstica. Y el SVR-20, que evalúa el riesgo de reincidencia del agresor.
Ya abordaremos estas técnicas en otra entrada.
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