Entre el deseo y el goce: la posición del sujeto frente al Otro

La constitución del sujeto (su advenimiento a la existencia) supone necesariamente un alojamiento en el campo del Otro. El Otro no constituye únicamente el lugar en el que se articula la cadena significante, sino también el lugar en el que el sujeto se confronta con un deseo que lo precede y que, de algún modo, lo convoca.

La entrada en el campo del Otro puede producirse a través del S1, del significante amo, pero también por la vía del objeto a. Ambos términos ponen en juego la dimensión de la insignia. En este punto, resulta fundamental considerar que, en su constitución, el sujeto se encuentra inicialmente en una posición de objeto respecto del deseo del Otro: ocupa ese lugar en la medida en que puede llegar a funcionar como aquello que causa dicho deseo.

A partir de esta distinción, cabe interrogar qué diferencias introduce en la posición subjetiva el hecho de que, en el advenimiento del sujeto, haya tenido una incidencia predominante la dimensión del deseo o, por el contrario, la del goce.

La clínica analítica se encuentra con determinadas presentaciones en las que el sujeto parece mostrar una particular resistencia a dejarse afectar por la palabra. Se trata de posiciones en las que el anclaje subjetivo parece encontrarse fuertemente ligado a una modalidad de satisfacción, a un modo de goce de considerable intensidad, cuya consistencia puede volver particularmente difícil su conmoción mediante la intervención significante.

Esto introduce una dificultad específica para la clínica, ya que el trabajo analítico puede quedar rápidamente empantanado o, incluso, encontrar obstáculos para constituirse como tal. Es una coyuntura que puede observarse con particular claridad en sujetos capturados por alguna forma de adicción. Y, más allá de las diferencias que existen entre las distintas modalidades de adicción, la cuestión no parece reducirse exclusivamente a la relación con una sustancia: también puede pensarse en términos de la incidencia del plus de gozar en la economía fantasmática.

Volvamos entonces a la posición del objeto a en el fantasma. Si el objeto a puede ocupar el lugar de causa del deseo, pero también condensar una modalidad de satisfacción y funcionar como plus de gozar, cabe preguntarse si aquello que encontramos como refractario a la palabra no constituye precisamente un efecto de la incidencia que esta dimensión del a adquirió en el vínculo del sujeto con el Otro.

La cuestión clínica sería, entonces, discernir qué ha predominado en esa constitución: la dimensión del objeto en tanto causa del deseo o aquella en la que el objeto queda capturado como modalidad de goce. No se trataría de establecer una oposición simple entre deseo y goce, sino de interrogar qué posición ocupa el sujeto respecto de cada uno de ellos y, fundamentalmente, qué lugar conserva allí la palabra como posibilidad de producir una transformación en esa relación.

Freud, la adicción y los límites de la teoría pulsional

 La relación de Freud con las adicciones constituye un punto de interés tanto biográfico como teórico. Lejos de la imagen de un observador distante de los fenómenos que estudiaba, Freud mantuvo durante décadas una dependencia severa del tabaco y, en sus primeros años como médico, sostuvo una posición entusiasta respecto de la cocaína.

En 1884 publicó su célebre trabajo sobre la cocaína, donde describía en términos elogiosos sus efectos y promovía su utilización tanto entre colegas como pacientes. Según diversos historiadores, Freud llegó a distribuir muestras de la sustancia y contribuyó a la difusión inicial de su uso terapéutico. Sin embargo, las consecuencias negativas observadas en personas cercanas y las crecientes críticas científicas a la droga lo llevaron progresivamente a abandonar ese entusiasmo. Aunque utilizó cocaína durante varios años, no desarrolló una dependencia comparable a la que posteriormente mantendría con el tabaco.

La adicción de Freud a los puros fue, en cambio, persistente y devastadora. A los 38 años, sus médicos ya le advertían que las arritmias cardíacas que padecía estaban relacionadas con el hábito de fumar. Freud intentó abandonar el tabaco en múltiples oportunidades, pero siempre recaía. Fumaba alrededor de veinte puros por día y, durante la Primera Guerra Mundial, cuando sus marcas preferidas escaseaban, llegó a realizar esfuerzos extraordinarios para conseguirlos. Él mismo reconocía su incapacidad para moderar el consumo, afirmando que nunca había sido capaz de conformarse con unos pocos cigarrillos.

A los 67 años aparecieron las primeras lesiones cancerosas en su boca. A pesar de conocer perfectamente la relación entre el tabaquismo y su enfermedad, continuó fumando. Entre 1923 y 1939 fue sometido a unas treinta y tres intervenciones quirúrgicas por el cáncer de boca, garganta y paladar. La enfermedad avanzó hasta requerir la extirpación de gran parte de la mandíbula, reemplazada por una prótesis que Freud llamaba "el monstruo". Sufrió dolores permanentes, dificultades para hablar, comer y tragar, así como reiteradas complicaciones cardíacas. Sin embargo, siguió fumando hasta el final de su vida.

Desde una perspectiva contemporánea, podría decirse que Freud realizó una suerte de "reducción de daño" respecto de su erotismo oral, sustituyendo otras posibilidades de satisfacción por el consumo persistente de puros. En el contexto cultural de la época, además, el tabaquismo estaba ampliamente normalizado; no sólo Freud fumaba en el consultorio, sino que el hábito era frecuente entre médicos, intelectuales y posteriormente entre numerosos psicoanalistas.

Este recorrido biográfico invita a reflexionar sobre un aspecto central de la teoría pulsional. La pulsión no siempre aparece ligada a objetos contingentes o fácilmente sustituibles; en muchos casos puede fijarse de manera rígida durante décadas alrededor de un objeto específico, como ocurre en las adicciones compulsivas. La historia de Freud muestra que incluso quien elaboró la teoría psicoanalítica de la pulsión no estuvo exento de quedar capturado por una modalidad de satisfacción que persistió a pesar del sufrimiento, la enfermedad y la proximidad de la muerte.

Algunos autores han señalado que ciertas formulaciones presentes en tradiciones psicoanalíticas posteriores pueden dificultar la elaboración clínica de los consumos problemáticos. La apelación a consignas como "no ceder sobre el deseo", la crítica a determinadas concepciones de la salud mental o la reivindicación del goce como dimensión irreductible de la experiencia subjetiva pueden, si son interpretadas de manera simplificada, correr el riesgo de transformarse en racionalizaciones que obstaculicen el trabajo sobre la dependencia. Sin embargo, también es cierto que gran parte de la clínica psicoanalítica contemporánea distingue entre deseo y compulsión, y considera que la adicción no constituye una expresión de libertad subjetiva sino una modalidad de sometimiento a una satisfacción que reduce las posibilidades del sujeto.

La propia biografía de Freud ilustra esta tensión: un hombre que comprendía intelectualmente los riesgos de su conducta, que conocía la relación entre el tabaco y su enfermedad, que padeció durante años dolores extremos y múltiples operaciones, pero que aun así no logró abandonar el objeto al que permanecía ligado. Su caso sigue siendo uno de los ejemplos más notorios de cómo una fijación pulsional puede mantenerse activa durante décadas, incluso frente a consecuencias potencialmente mortales.

Adicciones y confiabilidad en el Otro

 Para el psicoanálisis la adicción no es una categoría nosográfica, incluso sería discutible que pueda ser pensada como una categoría clínica. Lo consideramos así por cuanto en el adicto se cortocircuita la relación con la palabra y, por ende, se desconecta del Otro.

La adicción podría ser considerada como algo más ligado a la posición del sujeto, algo más referido a la posición en el fantasma y no tanto asociada a la dimensión del síntoma en lo que éste pudiera vehiculizar respecto del deseo.

En este sentido, entonces podríamos plantear que hay adicciones en el sujeto solidarias del fantasma en la medida en que éste es el lugar de la fijación pulsional. Con lo cual asociamos las adicciones del sujeto a la posición de objeto que se emplaza en el fantasma, la cual no es más que una de las posiciones del sujeto mismo.

Podríamos por ende decir que en este sentido todo sujeto hablante está, en mayor o menor medida, afectado por una adicción.

Sin embargo, la magnitud, la intensidad y la manera en que el sujeto queda a merced o no de esa adicción depende del modo en que se haya constituido el fantasma. El fantasma como sostén del deseo conlleva, por ende, la dimensión de la demanda y no serán los mismos efectos sobre el sujeto, si el fantasma se constituye en una apoyatura mayor ligada al deseo o si se construye en una apoyatura mucho más asociada a la demanda. La mayor preponderancia del Quantum pulsional entonces se debe al hecho de que, a este nivel, no se trata de la demanda de amor, sino de la demanda pulsional en lo que tiene de reversible.

Lo refractario (a la palabra) de las adicciones

Sabemos la dificultad que conlleva en la práctica del psicoanálisis una consulta de un sujeto afectado por alguna forma de adicción. Corominas sitúa, en la entrada del vocablo adicto, una raíz etimológica que proviene del latín “Dicere”: decir. O sea que la dificultad se emplaza en la palabra misma.

Por ello se trata de presentaciones clínicas en las cuales nos encontramos con que la palabra está, de distintas maneras, cortocircuitada. Y en esto juega un factor temporal, en el sentido de que le proponemos al sujeto un tiempo para su palabra, el cual implica a los rodeos, las vueltas y los sin sentidos que la lógica de la palabra conlleva. A esto se contrapone lo que podemos denominar la inmediatez del tóxico, sea el que fuese.

De alguna manera, entonces, en las adicciones, nos la vemos con unas presentaciones subjetivas que cabalgan entre la precipitación y la petrificación, porque lo que domina la posición del sujeto es una satisfacción, la cual no coincide con el placer.

Estamos hablando de una satisfacción, en su inmediatez, que soporta una posición del sujeto que hace de obstáculo a la palabra, punto fundamental porque entonces el obstáculo no es “externo”, si cabe el término, sino que se entrama en la posición misma del sujeto, lo que en muchas oportunidades es el índice de la dificultad clínica.

Resalto esta dimensión de la temporalidad. Un análisis implica, conlleva un tiempo que se especifica por lo incalculable. Es el que consiste en el tiempo de comprender, que no es mensurable de antemano y, además, imposible apurar.

Si la palabra se instituye en la relación con el Otro, en las adicciones la traba en ella debe ser rastreada hasta allí, pero ello requiere tiempo. Una hipótesis clínica puede ser que la palabra quedó allí estorbada por la intromisión de algo de otro orden, algo solidario de la no confiabilidad del Otro.

La confiabilidad en el Otro

En el seminario 6, se desarrollan de forma muy interesante los vínculos entre el deseo, el fantasma, el duelo y el corte. Existe un punto fundamental en cuanto a las consecuencias que tiene para el sujeto neurótico, en el armado de su vida, lo que se llama la confiabilidad del Otro.

Del hecho de que el Otro sea o no confiable se desprenden consecuencias duraderas en el sujeto. Ahora, ¿que significa que el Otro sea confiable? El Otro aparece para el niño caracterizado de entrada como un ser hablante, o sea alguien de quien recibe el significante, alguien que habla y respecto del cual el niño se pregunta “Sí es cierto, dice eso, pero ¿qué quiere?”.

Allí donde el Otro se presenta como hablante, el niño se interroga acerca de lo que desea, no acerca de lo que dice, o también, se pregunta por el más allá de lo que dice..

La confiabilidad del Otro se desprenderá directamente de la relación que tiene con la palabra. Por supuesto, esto no significa esperar la incondicionalidad del Otro ni que nunca pueda cambiar de opinión o eventualmente contradecirse. Sino que el Otro deviene confiable en la medida en que no introduzca allí , en la relación de palabra con el sujeto, ningún goce que exceda la relación con el niño.

O sea, el Otro devendrá confiable en tanto no tome al niño como objeto de su goce. Afirmación esta que está repleta de problemas, porque la suposición de un agente a nivel del goce resulta en un atolladero. Quizás entonces podría interrogarse este problema a nivel de la posición de objeto del niño: ¿causa o instrumento?

La Constitución del sujeto, o sea su advenimiento a la existencia se produce a partir del alojamiento en el Otro como lugar. No solo como el sitio donde el significante se articula, sino también el lugar donde el sujeto se encuentra con el deseo.

La entrada al campo del Otro se efectiviza a través del S1, o sea del significante amo; o puede entrar por el sesgo del objeto a. Estos dos términos ponen en juego el concepto de insignia, más allá de que esencialmente un sujeto entra en relación con el deseo del Otro desde una posición de objeto en la aspiración, si cabe el término, de causar dicho deseo.

Habiendo marcado esto creo que sería importante interrogar, qué diferencias conllevan en la posición del sujeto el hecho de que, en su constitución, su advenimiento a la existencia tenga más incidencia el deseo o el goce.

La clínica analítica se encuentra con determinadas particularidades, presentaciones clínicas del sujeto en las cuales encontramos cierta dimensión refractaria a la palabra.

Entiendo que se trata de posiciones en las cuales el anclaje del sujeto está más asociado a una satisfacción, a un modo de goce, de una intensidad significativa y que resulta, entonces, complejo de conmover por la función de la palabra.

Esto significa una dificultad clínica, por cuanto el trabajo tiende a empantanarse o se dificulta su comienzo. Suele ser una coyuntura habitual en la clínica con sujetos que está atenazados a algún tipo de adicción. Y entendemos que, más allá de las innegables diferencias, este planteo sería válido tanto para los adictos a una sustancia cualquiera, como a la incidencia del plus de gozar en el fantasma.

Volviendo entonces a la posición del objeto a en el fantasma, parece que lo refractario es la consecuencia de la incidencia que pudo haber tenido, en el vínculo con el Otro, la función del a como causa de deseo o plus de gozar.

Las Adicciones. El Tóxico: ¿Por qué es una anestesia al dolor de existir?

S. Freud se ocupó del sufrimiento humano desde el comienzo hasta el final de su obra.

En el “Proyecto de Psicología para Neurólogos” (1895) nos dice que el ser humano nace en un estado de plena indefensión.

El Otro de los primeros cuidados será el “auxilio ajeno” que necesita el sujeto para sobrevivir. En principio y fundamentalmente -a través de su libido amorosa, vehiculizada por el lenguaje- le brindará al infante una barrera de protección frente a su total inermidad y desamparo.

El Otro de los primeros cuidados interpretará, a partir de sus propias significaciones, aquello que supone que el bebé necesita.

Tanto el campo de la necesidad biológica como la inundación de estímulos del exterior -frente a los cuales el bebé está falto de recursos- se convertirán en marcas, huellas, que están en la base del dolor psíquico en los seres humanos.

Clave Clínica para entender las adicciones

Esta huella del dolor psíquico se borrará -con mayor o menor intensidad- dependiendo de cómo se ha configurado la estructura psíquica de cada sujeto en particular.

El sujeto estructurado en el campo de la neurosis, posee un aparato psíquico que cuenta con mecanismos defensivos para hacer frente a la irrupción de sus propias pulsiones, del Superyó (campo del Ello) y de aquello que le llega de la realidad exterior.

Los mecanismos defensivos le permiten hacer frente al mundo interior y exterior, a través de sus creaciones: desde el síntoma a la sublimación.

Para muchos sujetos neuróticos, el recurso al síntoma y/o a la sublimación como vía de realización de deseo, no resulta viable. ¿Por qué? Porque cada sujeto se estructuró de manera diferente, de acuerdo a los múltiples avatares que comienzan desde el encuentro con el Otro de los primeros cuidados.

Existen sujetos en donde el dolor psíquico, ocasionado por el desamparo y la indefensión de los orígenes, no pudo ser borrado lo suficiente.

Esto se convierte en la causa principal que impide que los mecanismos defensivos -que se construyen a posteriori- tengan la adecuada solidez para defenderlo del mundo exterior e interior.

Sigmund Freud tiene la agudeza de definir a tantos sujetos, cuya estructura psíquica neurótica ya está configurada, como siendo portadores de una subjetividad con “mayor sensibilidad”.

El desamparo originario, ese “estar en falta” estructural, no pudo ser borrado lo suficiente. El dolor psíquico queda a “flor de piel” y los mecanismos defensivos posteriores terminan siendo débiles para defenderlos del peso de la realidad interior y exterior.

El tóxico como anestesia al “dolor de existir”:

Dichos sujetos, que han quedado con “mayor sensibilidad” frente al desamparo originario, -nos dice Freud- necesitan un “quita penas” para taponar esa carencia primaria, a modo de suplemento que les permita tolerar el peso de la realidad exterior y el embate de sus pulsiones y del Superyó.

Las adicciones tóxicas: “Recuperar al sujeto”

El abordaje psicoanalítico en el vasto campo de las adicciones tóxicas se dirige al sujeto en su singularidad y no al objeto de consumo.

El psicoanálisis, así nos lo enseña Freud, anula la pretensión de ser un universal que borra otras disciplinas y/o recursos terapéuticos que puedan contribuir al tratamiento del sufrimiento humano.

¿Qué significa dirigirse al sujeto?

Dirigirse al sujeto significa, en principio, tener en cuenta que es un ser único y que su problemática clínica está atravesada por el sufrimiento psíquico, el cual se expresa con diferentes modalidades.

La práctica clínica constata que, en el caso de las adicciones tóxicas, resulta frecuente encontrarse con un sujeto que posee insuficientes recursos simbólicos para arreglárselas con el empuje constante (Drang) de nuestras pulsiones.

¿Qué consecuencias trae poseer pocos recursos simbólicos para defenderse del Drang -empuje pulsional-?

 

Partimos de la premisa de que el Ello pulsional exige una satisfacción directa sobre el psiquismo y el cuerpo. Si el sujeto cuenta con insuficientes recursos simbólicos -como lo es el déficit del mecanismo de la represión- se sentirá desbordado, apremiado y, lo que es más aún, obligado a satisfacer de inmediato y brutal-mente sus pulsiones y los mandatos despiadados y sádicos del Superyó.

Registro de lo Real vs. Registro de lo Simbólico

El Ello pulsional y el Superyó Registro de lo Real, pretende una total satisfacción de las pulsiones, de manera “cash” -directa-, exige así que se pase por alto el “no todo se puede”: la castración, la falta, la Ley. Registro de lo Simbólico.

¡¡Importante!! El tóxico se hará un lugar en la vida del sujeto cuando el Registro de lo Real pulsional triunfa sobre el Registro Simbólico del inconsciente.

El círculo mortífero del tóxico

Por un lado, el tóxico actúa como una barrera real que intenta aliviar el doloroso impacto del torrente pulsional sin límite. Mientras que, por otro lado, su acción anestésica es limitada, de corto plazo, a consecuencia de lo cual esclaviza al sujeto a un consumo que, por volverse autodestructivo para la psiquis y el cuerpo, es vivido con un enorme malestar y sufrimiento.

Etimología de la palabra “adicto”: el vocablo latino “addictus”, designó en tiempos antiguos a un hombre “entregado a otros” en calidad de esclavo temporal o permanente, como pago por enormes deudas.

Intervenciones Clínicas

El psicoanálisis apunta al sujeto que sufre -por estar esclavo del tóxico-, sin juzgar ni pretender educar, menos que menos re-educar.

El tóxico cumple la función de suplir el déficit de recursos simbólicos del sujeto. Nuestra apuesta y orientación terapéutica será que dicho sujeto encuentre, en la transferencia analítica, eslabones simbólicos para ligar el campo de sus pulsiones y del Superyó en su vertiente cruel y aniquilante del sujeto.

El psicoanalista, advertido de que hay sujetos cuya estructura psíquica y corporal es más porosa, más “sensible” a los afectos desestructurantes vinculados al desamparo originario, intentará:

✅ Construir una lectura de los avatares y vicisitudes de la historia libidinal del sujeto.

✅ Hacer de esta lectura del campo libidinal un cifrado en palabras del dolor psíquico a flor de piel, que operen como su cicatriz.

✅ Será el analista mismo -desde su posición, y en transferencia- el que se situará fuera del campo de los mandatos crueles del Superyó, disfrazados de una moral que señala -desde afuera- el “Bien” para el sujeto, sin que él pueda participar con su deseo (Registro de lo Simbólico).

✅ El analista, desde su posición de escucha activa, intentará ayudar al paciente a poder hablar, a confiar en la palabra y en el sentido que se halla cifrado en su compulsión.

✅El analista -vía su presencia y su palabra- conectará al sujeto adicto al tóxico con la dimensión de la espera, esa pausa que se hace posible y tolerable si el Otro ofrece su presencia y su cuerpo.

Apuntar al sujeto, al armado de sus propios recursos simbólicos que tengan la capacidad de ligar sus pulsiones en estado puro, es la apuesta de un psicoanalista, que puede y debe -si es necesario- actuar en inter-disciplina para ayudar al sujeto que sufre.

“La castración quiere decir que es preciso que el goce sea rechazado, para que pueda ser alcanzado en la escala invertida de la Ley del Deseo” - J. Lacan.*

*Texto: “Subversión del sujeto y dialéctica del deseo en el inconsciente freudiano”

La apuesta es comenzar una elaboración psíquica del dolor del desamparo, que permita hacer lugar a los recursos del sujeto para vivir una felicidad “limitada pero posible”, del lado de la vida; tal como nos lo plantea Freud en “El malestar en la cultura”.

Las intervenciones del analista ante los desbordes pulsionales en la clínica

Freud descubrió que el ser humano no sólo está hecho de palabras, sino también de pulsiones: fuerzas que pulsan en el psiquismo y que siempre buscan la satisfacción.

Existen pulsiones que quedan en el Ello en su estado puro, sin conexión con el inconsciente y que buscan la satisfacción sin límite. Atacan en forma directa al Yo y se transforman en pura acción desintegradora.

¿Cuáles son las presentaciones clínicas que muestran desbordes pulsionales?

. El acting out

. El ataque de pánico

. Los pasajes al acto

. Las adicciones

. Las autolesiones

. Las compulsiones

. La anorexia mental

¡Importante!

¿Cuál es el estado emocional que atraviesa a estas presentaciones clínicas?

La angustia masiva, que barre las funciones de defensa del Yo y provoca una intensa desorientación y una imposibilidad de pensar aquello que se está vivenciando.

¿Qué intervenciones clínicas son apropiadas?

Aquellas que intentan operar como barrera de protección frente al Yo, en tanto fue dañado por el empuje sin freno de la pulsión.

Fernando Ulloa nos aconseja construir una “estructura de demora”, es decir, trazar coordenadas simbólicas de:

- Tiempo: esto quiere decir, tratar de lograr una mínima historización de lo que allí ocurre

- Espacio: esto alude a intentar ubicar en el sujeto una pequeña manifestación de su deseo

- Situación: refiere a construir una visión general del entorno, de seres queridos y recursos a los que puede recurrir

Otras intervenciones apropiadas a estas problemáticas son:

- Otorgar paciencia y cuidado, estos son hechos que demostrarán que son posibles la espera y la pausa

- Brindarle, como analista, palabras para ayudar al paciente a describir lo que le pasa

- Hacerle notar al paciente que estamos para acompañarlo, más allá de las sesiones

- Involucrarnos activamente, por ej. mediante un consejo y/o indicación.

Cuando el pedido no es una demanda: intervenciones clínicas

El pedido es una demanda en el sentido genérico, pero no es una demanda en el sentido analítico. Un paciente va a un servicio por una demanda espontánea, en la mayoría de los casos, y se encuentra con una terapéutica orientada desde el psicoanálisis, generando una tensión en el campo sintomático. El paciente pide una terapéutica al Hospital, pero que muchas veces no está orientada en el análisis.

¿Cómo pensar estos pedidos sin demanda y cómo se cruzan con nuestras concepciones teóricas? ¿Cómo intervenir?

Pensemos en una neurosis o psicosis funcionales. Por ejemplo, hay neurosis obsesivas que nunca llegan a la consultan porque trasladan todo su bagaje de funcionalidad al carácter o a la forma de ser. Entonces, dicen "Siempre fui así, soy así, las cosas son así", son personas que quizá pidan algo, pero nunca una demanda de conmover a ese ser. En las psicosis funcionales, vamos a encontrar que muchos fenómenos adosables a un trastorno mental son justamente lo que les permite funcionar. 

Luego tenemos "los mandados sin demanda" En tanto funcionan, no demandan. Pero, empujados por el discurso de la ciencia, nosotros tenemos que producir alguna maniobra preliminar para ver si es posible un tratamiento. ¿Es posible intervenir sobre el pedido e incidir sobre la no demanda?

El encuentro de dos discursos. Por un lado está el que el analista sostiene y es en el que se formó. Y por otro lado está el discurso del patjhos, de aquel que padece y que consulta, por el motivo que sea, pero no piden ni un análisis ni una psicoterapia orientada desde esa perspectiva. Cada vez aparecen más cuestionamientos a la formación psicoanalítica, sumado a los profesionales que se interesan cada vez más por la orientación cognitivo conductual. Esto, lejos de ser un problema, abre al juego y a la oferta. La hegemonía de la psiquiatría dio paso a la hegemonía del psicoanálisis de orientación lacaniana, que tampoco fue la felicidad de los prados: como en toda hegemonía, genera exclusiones y segregaciones, además de otros problemas éticos. Actualmente estamos ante una tercera etapa, que es la caída de la hegemonía del discurso analítico y la aparición de dispositivos integrados, que enriquece el intercambio.

Pensemos en los vectores de la demanda terapéutica y la demanda analítica:

La S central se refiere al síntoma. El analista que trabaja en una institución se ve interpelado entre la demanda terapéutica y la analítica. 

La dimensión analítica apunta al síntoma, ordenando los trastornos, los malestares y el pathos en tanto pueda darle forma a un síntoma. El síntoma no solo porta una solución de compromiso, sino que también porta una demanda de carácter inconsciente. 

La dimensión terapéutica se centra en ser una respuestas al pathos. No solo a la patología, sino al pathos de los goces, intentando dar una respuesta terapéutica a eso. Quien sostiene esta idea, apunta a curar o normalizar el pathos. 

Nosotros sabemos que los goces, en tanto no son goces del cuerpo como imaginario, solo permiten hacer operaciones sobre el cuerpo real o el simbólico, pero no agota a lo real, que sigue estando allí. Lo que si se puede es cambiar la posición del sujeto a lo largo de un tratamiento frente a lo real y por ende, a algunos goces que se pueden acotar. Acotamiento no es agotamiento, sin embargo. El discurso psiquiátrico sostiene que los goces se pueden agotar; el psicoanálisis va por el lado del acotamiento. Por ejemplo, para la psiquiatría el delirio, en tanto pathos, puede ser agotado, aunque ningún médico sostiene en la práctica que una psicosis pueda ser "curada". No hay posibilidad de estado anterior al pathos. 

La dimensión analítica encuentra al agente tensionado por esos dos vectores no simétricos. La dimensión analítica es un vector ético que tracciona e interpela a la dimensión terapéutica a su eje ético: la ética del bien decir, una ética sostenida en el deseo y en un trabajo o acotamiento de los goces, orientado desde el síntoma. Toda intervención, toda relación con el pathos ó el paciente (transferencia), toda economía que acontezca en el cuerpo (RSI), debe estar al servicio de una política: el síntoma.

Táctica, estrategia y economía están al servicio de ser orientados desde la política del síntoma. Si uno decide mantener la política del psicoanálisis en una institución, el analista también hace síntoma, porque la dimensión terapéutica, que para el psicoanálisis llega por añadidura de la dimensión analítica, en este campo de la salud pública, la dimensión terapéutica es el sentido de esa fundación, además que el paciente lo pide. raramente un paciente viene a analizarse, sino que demanda una terapéutica. De manera que el analista no solo debe saber hacer con su síntoma, sino también con su ética.

De lo que se trata es de sostener una terapéutica, pero como subraya Lacan en Variantes de la cura tipo, una terapéutica que no es como las demás. 

En este esquema superior vemos la TÁCTICA, que son las intervenciones, al servicio de una ESTRATEGIA (que es la transferencia), con un vector ÉTICO  que regula los dispositivos, que es la ECONOMÍA. Por último, la función del analista se ordena bajo una política.

Podemos pensar en un campo de pedidos sin demanda. Siguiendo a Lacan en Saber y verdad, penúltimo de los Escritos 2, hay una permanente tensión entre saber y verdad, dos campos heterogéneos que por eso separamos:

La división entre saber y verdad nos sirve para saber de qué tipo de pedidos se trata: hay pedidos que vienen del campo del saber, como el discurso médico, el psicológico y el discurso tóxico. El discurso tóxico es un saber que tiene el consumidor, que rivaliza con el saber del médico y psicológico y definitivamente rechaza el saber analítico. El consumidor adicto es un desconfiado del inconsciente. El adicto rechaza cualquier planteo diferente al de la palabra, un rechazo casi forclusivo de querer saber. Esto genera agotamiento en quienes intentan mantener una terapéutica centrada en el psicoanálisis en los pacientes con patologías de consumo.

Otras demandas que vienen como pedido de tratamiento que vienen del campo del saber son las demandas sociales, escolares. Las demandas médico-psicológica son las demandas del orden de la interconsulta, como los médicos clínicos con pacientes que no le responden a la terapéutica, el psiquiatra que deriva porque no le funciona la medicación. 

Los pedidos del campo de la verdad son el pathos del paciente. También las demandas familiares, el pathos de la familia, de la pareja, de los hijos, sea cual sea el pedido. 

Para pasar del campo del pedido a la demanda es necesaria una operación preliminar, que podemos llamar, siguiendo a Badiou, una operación de forzamiento. Badiou, en Lógica del acontecimiento, habla del forzamiento, que no es obligar, sino forzar el carácter de la neutralidad. El analista tiene dos principios: neutralidad y abstinencia. Cuando no hay pedido, hay una paradoja. Debe poner en suspenso la neutralidad: no todo es lo mismo. Muchas veces el analista debe recortar, señalar, denotar que ahí hay algo. Cuando el sujeto ve que su discurso de saber, su discurso tóxico o su hábito no le funcionan del todo, cuando el sujeto viene a quejarse que quiere sacarse de encima una pareja, un síntoma, un hábito... hay algo de decepción en relación al estado anterior. El analista debe subrayar que hay algo del no-todo del saber: algo tiene que fallar en el orden del saber y en la verdad.

Si logramos este forzamiento como maniobra preliminar, pasamos de un pedido terapéutico a quizás algo del orden de la demanda. Cuando el sujeto toca el agujero del "no todo" (centro de la imagen), se da cuenta que el no todo del discurso tóxico o el no-todo del discurso de la familia continúa siendo funcional, abriendo un horizonte de dos salidas posibles.

En general, los pedidos del campo del saber van hacia el campo de la verdad, al estilo consciente. Por ejemplo, un médico que hizo todos los protocolos y su paciente sigue teniendo úlcera. El saber pide verdad y la verdad ¡Pide saber! ¿Cómo romper ese circuito cerrado? Con la operación de forzamiento que vimos, suspendiendo la neutralidad, pero sin suspender la abstinencia. Esto es, no mostrar el deseo personal de "yo quiero que te trates". Solo debería subrayar algo así como "Esto que me decís, que siempre hiciste X cosa y ahora no te funciona, es clave".

Si el sujeto logra meterse en el agujero del no-todo, puede abrir a la dimensión de la demanda. En el campo de la demanda se invierte la ecuación, aparece el campo de "OTRA VERDAD", que es la verdad del pathos y no la verdad de la forma de ser. estamos en el territorio del campo pulsional. El saber del discurso de la ciencia, el saber de la psicología, deviene "OTRO SABER", un saber no-todo que es parte del campo de lo inconsciente. 

En la demanda no hay saber/verdad, sino un saber no-todo y una verdad no-toda. Si eso acontece, hay espacio para el trabajo analítico... creo. No es una hipótesis científica ni una creencia religiosa, sino una conjetura de trabajo. Hacemos existir al inconsciente en tanto somos lectores, pero esa es una operación de forzamiento. Muchas veces esta operación no podrá realizarse, como vimos en Psicoanálisis y Medicina. Muchas veces la demanda consciente del sujeto no coincide con la demanda inconsciente. A veces, quien pide una terapéutica, lo que pide es que lo confirmemos en su condición de enfermo. A veces piden que le quitemos el pathos y otra veces ni siquiera eso: quiere que le confirmemos que no está enfermo, que no es pathos. La diferencia entre demanda consciente e inconsciente quedará para otra entrada.

Detección precoz del abuso y/o la adicción

Desde un punto de vista descriptivo, la detección precoz del abuso y/o la adicción puede hacerse a partir de:

a- Manifestaciones del sujeto con relación a la familia 

- Apartamiento del grupo familiar y de las actividades en conjunto.

- Carencia de dialogo

- Evitación de la propia vivienda. Apelación a diversos pretextos para salir.

- Equipos de música y/o televisión en funcionamiento continuo.

- Propensión a los accidentes domésticos.

- Conductas de desafío y confrontación 

- Escapadas en horas nocturnas.

- Mentiras diversas, entre ellas: donde, cuando y con quien se encuentra.

- Fugas del hogar, a veces, durante varios días.

- Variaciones del estado de animo (entre la euforia y la depresión).

- Transgresiones de las normas de transito.

- Dificultades para programar actividades con varios días de anticipación.

b- Manifestaciones del sujeto con relación a los amigos.

- Vínculos frágiles y cambiantes.

- Amistades habitualmente desconocidas para los padres.

- Extrañas llamadas telefónicas.

- Evitación de las personas que no pertenecen al circulo personal.

- Pasan las noches con amigos.

- Actividades solitarias.

- Los amigos no suelen ser llevados a la casa. Los lugares de encuentro son las plazas, videos, o bares.

- Los amigos, la mayoría de las veces, se llevan mal con los padres, a los cuales se les  atribuye la culpa de las dificultades de relación.

c- Manifestaciones del sujeto con relación a los estudios.

- Transgresiones y expresiones agresivas

- Disminución del rendimiento en la escuela   

- Inasistencias habituales.

- Llegadas tardes. 

- Se  suelen mostrar adormecidos

- Habitualmente faltan a las clases de educación física.

- Suelen enfermarse y retirarse de la actividad

- En los recreos, con frecuencia, se aíslan en baños o en lugares cerrados

- Procuran dar lastima para evitar criticas.

d- Manifestaciones del sujeto con relación a la religión

- Ausencia de creencias

- Aparentan cierta religiosidad

e- Manifestaciones del sujeto con relación al trabajo

- Propensión a los accidentes laborales.

- No trabajan, o sus actividades son sumamente inestables.

- Aunque no trabajan, siempre tienen algún dinero, obtenido en changas o trueque.

- Cuando consiguen trabajo, no lo mantienen.

- Cotidianamente faltan al trabajo, con el pretexto de encontrarse enfermos.

- Con frecuencia olvidan lo dicho o hecho tiempo antes.

- Recurren a un lenguaje particular, donde abundan términos como: “flash”, “merca”,  “porro”, entre otros.

- Habitualmente y luego del trabajo aparece una hora de euforia.

- Legalidad supletoria: se trata de un conjunto de excusas con las que pretenden justificar sus actos.

f- Manifestaciones del sujeto con relación a sí mismo

- Baja autoestima y profunda desvalorización.

- Dieta inadecuada.

- Poca tolerancia a la frustración.

- Presentan un estado de cansancio, letargo y sopor.

- En otros momentos se muestran hiperactivos.

- Dificultades para hablar.

- Problemas para conciliar el sueño.

- Deterioro de la salud en general.

- Descuido de la higiene personal.

- Falta de ganas e interés.

- Carencia de proyectos y perspectivas de futuro.

(Fuentes consultadas: Centros preventivos escolares, Pcía. de Bs.As.; DSM IV; Moreira, 1995).

La Escala de Adicción General: caracterización (EAG)

DESCRIPCIÓN

La Escala de Adicción General ha sido desarrollad y validada en nuestro medio por Ramos Brieva y cols1. Según los autores no disponemos de escalas que evalúen adecuadamente una serie de nuevas adicciones que han ido surgiendo en los últimos tiempos. Entre éstas podemos considerar la compra compulsiva, la práctica de deportes (correr, aeróbic), diversas adicciones alimentarias (dulces, chocolate), otros consumos específicos (café, cola), al trabajo, a internet, al sexo, a videojuegos, a la televisión. También se incluyen comportamientos caracterizados por un importante descontrol de los impulsos automutilación impulsiva, la suicidalidad compulsiva yel “ joy riding”.

Se trata de una escala autoaplicada de 11 ítems. Cada respuesta se presenta como una escala ordinal de siete puntos entre los extremos cierto y falso, para poder obtener respuestas más flexibles. En medio está situado “ni lo uno ni lo otro” o “los dos a la vez”, de valor de referencia igual a 0. Las respuestas se puntúan de 7 a 1, excepto la 1,3 y 10 que lo hacen de forma inversa. El rango es de 11 a 77.

INTERPRETACIÓN

La escala valora el grado de adicción de un sujeto a una gran variedad de nuevas adicciones, excluyendo las sustancias ilegales de uso habitual entre toxicómanos.

El rango de la escala va de 11 puntos (no adicción) a 77 (muy adicto). Cuanto mayor sea la puntuación, mayor será el grado de adicción.

Según los autores los ítems  se agrupan en cuatro dimensiones, subyacentes en toda adicción: ansia o enganche, tolerancia, abstinencia y carencia de control.

PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS

Fiabilidad:

La fiabilidad estudiada por el procedimiento de las dos mitades obtuvo una correlación(Spearman-Brown) de 0,86 (p<0,01), con un índice de fiabilidad muy alto R = 0,92.La consistencia interna es también muy alta. Todos los ítems correlacionan con la puntuación total (r:0,71). El coeficiente de determinación demuestra que todos los ítems comparten con la puntuación total una proporción de varianza no inferior al 52%. El coeficiente de correlación intraclase (alfa de Cronbach) obtiene valores de alrededor de 0,92.

Validez:

Las comunalidades de los ítems individualizados (h2) superan el 70%, lo que supone una gran validez de constructo. La validez convergente se realizó con una escala en que se expresaba la impresión subjetiva de ser adictos a diferentes circunstancias. Los resultados fueron satisfactorios.

Al llevar a cabo el análisis factorial, sólo se obtiene un único factor, que explica el 63% de la varianza. Lo que indica que la escala es monodimensional.

BIBLIOGRAFÍA

Original: 

Ramos JA, Sansebastián J, Madoz A. Desarrollo, validez y seguridad de una escala de adicción general. Un estudio preliminar. Actas Esp Psiquiatr  2001;  29(6): 368-73.

Adicional:

1.- Ramos JA, Sansebastián J, Madoz A. Desarrollo, validez y seguridad de una escala de adicción general. Un estudio preliminar. Actas Esp Psiquiatr  2001;  29(6): 368-73.

Adicciones y Test de Bender

Dentro de la Batería de Tests que utilizamos en una Evaluación Psicológica, parte de nuestro objetivo pasa por ir explorando el tipo de necesidades presentes en el evaluado, su grado de ajuste, el tipo de actitudes, el estado emocional actual, predisposiciones básicas de su personalidad y adecuación en el funcionamiento psicológico y social presente.

En el material presentado, nuestro objetivo es poder reflexionar respecto a estados psicológicos y psicopatológicos que puedan estar presentes en personas que han tenido o tienen al momento de una Evaluación Psicológica consumo elevado y adicción a algún tipo de drogas y pensar algunos indicadores claves o esenciales que pueden evidenciarse en el Test de Bender.

En términos generales los individuos que sufren trastornos por consumo de sustancias presentan algunas dimensiones de su personalidad con determinado nivel de desajuste.

Las adicciones se vinculan muchas veces cuando no es un síntoma transitorio en una estructura neurótica, a estilos impulsivos de personalidad como los trastornos limites, antisociales, narcisistas en donde estructuralmente el Yo tiene una vulnerabilidad de base para tolerar frustraciones, postergar deseos o necesidades, y es ahí donde el consumo de sustancias puede ser una vía de salida y escape a un malestar interno sin que el sujeto pueda sopesar el riesgo implícito en su consumo. También hay una parte de esa población que consume asociada a hechos delictivos muchas veces por el mismo circuito que implica la necesidad de consumir y la obtención de la droga y por ende el factor agresividad también se asociara al impulsivo.

Recordemos que la característica principal de un trastorno de la personalidad tal como la describe esencialmente el DSM IV es un patrón persistente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, y que se manifiesta al menos en dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos.

Desde el punto de vista psicológico todo actuar impulsivo implica una actuación no meditada o reflexionada ante la emergencia interna de una tensión o deseo a satisfacer o bien un factor externo frustrante o tensionante para el sujeto.

Usualmente los rasgos de personalidad con los que suele asociarse son la impaciencia, búsqueda acentuada del placer y evitación del displacer, disminución de la capacidad de autocontrol, atracción o búsqueda de desafíos o riesgos sin medir consecuencias, agresividad, predominio del componente emocional por sobre los procesos reflexivos, déficit en la capacidad de planificación y anticipación, etc.

Un caso

Seleccionamos en este trabajo el test de Bender correspondiente a un adulto joven de sexo masculino. En el protocolo pueden identificarse indicadores que suelen aparecer con frecuencia en personalidades impulsivas, narcisistas y que han tenido o tienen consumo elevado de sustancias.

Por supuesto una sola valoración, por más significativos que resulten los indicadores en un test más allá de cual se trate, no proporciona una imagen completa de la personalidad, pero sí cuando son claros y constantes en la dirección a la que conlleva su interpretación y plantean con claridad rasgos de personalidad más estructurales que circunstanciales.

Al observar el protocolo podemos ver la presencia de indicadores significativos ligados al tema que hoy nos ocupa. Veamos cuales son.

Indicadores gráficos en el Test de Bender:

Como indicadores psicopatológicos se encuentra:

1. La fragmentación en la figura A

2. La retrogresión por punto relleno que además se realiza con fuerte profundidad de la presión (huella en el reverso intensa) y aumento de tamaño.

3. La rotación en 180 ° del rombo en la figura A

Como indicadores asociados a impulsividad y adicciones:

1. Principalmente la línea pesada en el trazado de cada figura, esto implica al mismo tiempo la presencia de un trazo de calibre ancho (1mm de espesor)+alta coloración+ huella profunda (marcando un gran cauce en el reverso de la hoja). Esto se asocia a tendencias al acting out que suele estar presente en cuadros de (toxicomanías tanto drogas como alcohol y en orgánicos).

2. El punto relleno aumentado en tamaño da cuenta de tensión emocional y ansiedad elevada, así como la dificultad o insuficiente habilidad del Yo para el control de impulsos.

3. Líneas que traspasan los límites en los puntos de unión

4. Temblores en las figuras A, 4, 6 y 8.

5. Figuras de gran tamaño particularmente la 7 y la 8.

6. Aumento de la curvatura en fig. 4 y 5. Con acentuación de los trazos iniciales y finales en la curvatura de la fig. 4

7. Repasos

8. Rectificaciones en el hexágono de la 7 (no utilizo la goma para mejorar el trazo, que si utilizo en la figura 5.

9. Uso intensivo de márgenes

10. Acentuación de la angulación en la figura 2,

11. Agudización de ángulos en la figura 7 y 8

12. Aumento de la figura 8 (ansiedad residual no manejada)

13. Espacio comprimido entre figuras + tamaño grande (acumulación y descarga de tensiones, agresividad contenida)

Otros indicadores generales:

• Necesidad de enumerar las figuras, secuencia confusa (3 cambios) pese a tener dos hojas disponibles para realizar la copia.

• Firma invadiendo la figura 6 (lámina relacionada con la afectividad y su expresión social)

• Rotación de la hoja

• Tendencia a la colisión entre las figuras 5 y 6 y 7 y 8.

• Significativo el cambio de secuencia entre la figura 3 y la 4, aun contando con espacio coloco la fig. 4 en el extremo superior derecho.

La lamina 3 ligada a componentes agresivos su trazado con retrogresión y aumento de tamaño así como el espacio comprimido con figuras grandes, denota esta ambitendencia entre la necesidad de control y dominio (no lograda) y la tensión de fuertes estados pulsionales y emocionales que pugnan por salir lo que justamente es la base presente en cuadros impulsivos y de adicción.

Lenguaje de órgano, lenguaje de número

Freud, en 1915 "Lo inconsciente", notó que el dicho esquizofrénico tiene un sesgo hipocondriaco, pues se encuentra asediado por referencias a órganos e inervaciones somáticas. En el mismo artículo enlazó los fenómenos corporales a un modo particular en que el sujeto se relaciona con las palabras. Dice: “las palabras son sometidas al proceso psíquico primario”, “una sola palabra (…) toma sobre sí la subrogación de una cadena integra de pensamientos”, “trata las palabras como cosas”, como había adelantado ya en "La interpretación de los sueños". Freud advierte que el dicho esquizofrénico se encuentra habitado por la desintegración de los órganos del cuerpo. A eso llamamos lenguaje de órgano.

En los seminarios 2 y 11, Lacan hace referencia al número. A finales de la clase 23 del seminario 2, Lacan dice:

El hombre no es aquí amo en su casa. Hay algo en lo cual él se integra y que ya reina por medio de sus combinaciones. El paso del hombre del orden de la naturaleza al orden de la cultura obedece a las mismas combinaciones matemáticas que servirán para clasificar y explicar. Claude Lévi-Strauss las llama estructuras elementales del parentesco. Y sin embargo, no se supone que los hombres primitivos fueron Pascal. El hombre está comprometido por todo su ser en la procesión de los números, en un primitivo simbolismo que se distingue de las representaciones imaginarias. Es en medio de esto que algo del hombre tiene que hacerse reconocer. Pero lo que tiene que hacerse reconocer, nos enseña Freud, no es expresado, sino reprimido.

En el seminario 12, toma el caso de los perros de Pavlov y hace referencia al número.

Querría hacerles notar, puesto que estoy en ese terreno, lo que está en cuestión en el reflejo condicionado. Del experimento pavloviano no se señala suficientemente que sólo es posible por cuanto es desmontable el ejercicio de una función biológica, es decir, de eso a lo que podemos aplicar la función unificante, totalizante, de la necesidad. Es desmontable porque más de un órgano interfiere en ella. Una vez que han hecho segregar a su perro ante un trozo de carne, lo que les interesara a partir de ese momento es cortar la cosa con respecto a la segregación salivar y mostrar que ésta es articulable con algo que funciona como significante, ya que realizado por el experimentador- En otras palabras, el Otro está ahí.

(...) El principal interés de estos reflejos condicionados radica en enseñarnos lo que el animal puede percibir.

(...)

Esta especie de equivalencia nos permite, por otra parte, apuntar el problema del realismo del número, (...) que convierte a la aritmética en una ciencia que ha sido literalmente obstruida por la intrusión del algebrismo, aquí el número interviene en calidad de frecuencia pura, en lo que podemos llamar, poniendo las cosas en su lugar, la serial pavloviana, a saber, que un animal condicionado a cien incitaciones visuales al segundo reaccióna a cien incitaciones auditivas al segundo. (...) Todavía no se trata, sin duda, de algo a lo que podamos conceder pleno estatuto de significante, sino para nosotros que contamos las frecuencias. Pero, sin embargo, el hecho de que el animal, sin aprendizaje, pase del cien de frecuencia en un registro al cien de frecuencia en otro, quizás nos permita llegar algo mis lejos en la estructura p ropiamente perceptivo.

Si recordamos los reflejos condicionados de Pavlov, tenemos el experimento que él hacía con los 3 golpes condicionaba al perro a salivar. El hecho es que si al mismo al perro se le muestran tres flashes de linterna (estímulo visual), se logra el mismo efecto, siempre que esos tres estímulos estén en la misma unidad de tiempo, en el mismo ritmo. De esta manera, se concluye que el perro lee el número.

Recordemos que las las inscripciones y las formas de escritura en el aparato psíquico son el número, la imagen, la letra y la música (el tono). El das ding aparece como "frecuencia pura". 

Podemos pensar que el cuerpo, de esta manera, responde al número. Pensemos que la frecuencia con la que se habla incide sobre el cuerpo. También responde al ritmo, que es un conjunto de frecuencias, como en el caso de las cosquillas. Para hacer cosquillas se necesita hacerlas con un determinado ritmo.

El número en la clínica

Lo que es lenguaje de órgano en Freud, es lenguaje de número en Lacan. El analista debe estar advertido cuando éste aparece insistentemente en el discurso de un paciente. El número nos habla de erotismo intrasomático, tiene que ver con el lenguaje de órgano. Es cierto que el número también puede ser simbólico, pero veremos que muchas veces compromete al cuerpo. 

El número en lo simbólico, aparece en los relatos de los pacientes como parte de la búsqueda de un fin. Por ejemplo, "Quiero sacarme un 10 en el examen para la maestra", "Junto X cantidad de dinero porque quiero vijar". Notamos que el número en estos casos tiene un desplazamiento.

Cuando el número compromete al cuerpo, el número es un fin en sí mismo. Por ejemplo, "Junto dinero para calmar los nervios". Lo vamos a encontrar en las adicciones, en el fenómeno psicosomático y en las psicosis. Siempre se habla de cantidades, no importa de qué. Cuando toda la producción es numérica, esto nos da la pauta de que el cuerpo y la frecuencia pulsional están sumamente implicados.

El analista, en estos casos, deberá transformar lo cuantitativo en cualidad, es decir, en letra.