Ansiedad, angustia, miedo. Intervenciones Clínicas

La Ansiedad refiere a un estado de tensa excitación e inquietud anímica, muy penoso y desagradable, que siente un sujeto. Se caracteriza por anticiparle un peligro inminente para su vida corriente y la amenaza -siempre presente- de que va a vivir un desenlace muy desdichado y desafortunado.

¿Qué caracteriza, a nivel psíquico, a la Ansiedad?

El sujeto ansioso se siente, en primer lugar, apremiado psíquicamente, en estado de urgencia subjetiva, oprimido, exigido y obligado a responder (sin que haya un otro que se lo esté demandando en la realidad) con acciones a situaciones que empiezan a atormentarlo, de manera súbita, en el devenir cotidiano.

El sujeto, en el decir corriente: “se da máquina y no puede parar”

¿Cómo se manifiesta, a nivel del cuerpo, la Ansiedad?

• Con una alerta permanente.
• Con nerviosismo y tensión muscular.
• Con respiración acelerada y sudoración.
• Con cansancio y debilidad.
• Con problemas para concentrarse o para pensar otra cosa que no sea la preocupación actual.

A) Causas endógenas (psíquicas) de la Ansiedad

El sujeto que sufre de Ansiedad padece y soporta sobre sí mismo un Superyó extremadamente severo y cruel, que le exige ejecutar sus expectativas, mandatos imposibles de cumplir, por ser tan desmedidos y descomunales, que están fuera del alcance de un sujeto humano. Son mandamientos construidos para “Dioses” - La condena subjetiva.

El sujeto vivirá, entonces, bajo la sensación de un continuo fracaso, porque su sobreexigencia “solo los Dioses podrían cumplirla”.

En otros casos, el sujeto que sufre de Ansiedad es aquel que está atravesado por pulsiones que lo des-bordan y a las que no puede ponerles freno, aunque conscientemente advierta que le hacen daño. Estos sujetos sufren de Compulsiones del Ello: a la comida, a la bebida, a las drogas, al juego.

B) Causas exógenas de la Ansiedad

En los tiempos contemporáneos, la Ansiedad es una invitada permanente de nuestra sociedad. Se nos exige: velocidad, cambio, éxitos, productividad, innovación permanente. Todo esto es fuente de una tensión subjetiva. El riesgo siempre es quedar fuera del sistema, criticado y desvalorizado.

Intervenciones Clínicas para la Ansiedad:

El sujeto ansioso -a diferencia del sujeto angustiado- no se siente interrogado por su sufrimiento, es decir que no consulta preguntándose “¿qué me pasa?”, como ocurre en los casos de angustia. La consulta se resume en una demanda “cash”: “quiero sacarme estos malestares tortuosos de mi vida”.

El analista deberá, en principio:

• Alojar esta demanda de alivio inmediato, porque se trata -justamente- de un sujeto ansioso.
• Escuchar el minucioso relato de los síntomas y manifestarle al paciente que verdaderamente ellos le causan un gran sufrimiento psíquico.
• Iremos creando, así, un marco de entendimiento y confianza para que nuestra palabra sea escuchada. Y, poco a poco, podremos introducir la idea de “causa”.

La causa de su Ansiedad la encontraremos en un trabajo terapéutico que será conjunto, en donde el analista -en una posición activa y a través de recortes que el paciente nos ofrece- utilizará, fundamentalmente, las “Construcciones en Psicoanálisis”. Las interpretaciones no tendrán eficacia, porque están ausentes las formaciones del inconsciente

Notas de la conferencia Sesión Clínica «Ansiedad, angustia, miedo ¿Por qué pueden devastar al sujeto?» a cargo de la Lic. Vanesa Starasilis, del 25/02/23.

Ansiedad, angustia y miedo son tres nociones que aparecen en la clínica de manera recurrente. Son conceptos que se entrelazan, pero que son diferentes. Hay un deslizamiento a suponer que la ansiedad, en cualquier grado, son manifestaciones de la angustia. Esto es por el planteo freudiano de 1895 de que los síntomas de la ansiedad o del pánico son equivalentes de la angustia. Entre estos síntomas tenemos la agitación, la sudoración, palpitaciones, mareos, vértigos, ataques de hambre, etc.

La primer pregunta que nos hacemos es: Si esos síntomas equivalen a la angustia, ¿son lo mismo? ¿Por qué no aparece la angustia directamente y en su lugar aparece la ansiedad o el pánico?

La equivalencia no quiere decir igualdad. El concepto de equivalencia se refiere a una relación entre dos cosas diferentes pero que tienen el mismo valor, peso, cantidad, significado o función en un contexto determinado. En otras palabras, dos cosas son equivalentes si tienen la misma importancia o efecto en una situación particular. Ej: un rombo y un cuadrado pueden ser equivalentes.

Entonces, ¿Cómo pensar que la ansiedad o el pánico sean equivalentes a la angustia? Son equivalentes en tanto tienen el mismo valor, pero son diferentes. 

La angustia señal es una señal en el yo de un peligro: la castración. El sujeto se angustia ante la amenaza de castración. Esta angustia no es la brújula de la clínica. La angustia, en Freud, emerge ante la pérdida. No obstante, la angustia lacaniana tiene otra cara: es una angustia ante la no pérdida, de que la castración no se produzca. Para Lacan, no es la pérdida del objeto lo que angustia, sino su inminencia o presencia.

Por otro lado, la angustia siempre señala una dimensión de objeto, es decir, la angustia surge cuando el sujeto queda ubicado en el lugar de objeto para el deseo del Otro. Esta es la angustia hay que ubicar en el tratamiento.

Caso clínico: angustia de castración y de no castración. 

Una paciente sufre de "mal de amores". Se angustia ante un caballero que no la corresponde, aunque solo era una cita de una noche. En su historia, el padre le hacía creer las historias más inverosímiles, lo que lo divertía. Ella era "la crédula", cosa que se lo señala la analista. Esto la angustia, pero no a nivel de la castración (perder a la pareja), sino la angustia señal de que ella ocupa el lugar de la crédula, para la diversión del Otro. 

El valor de la angustia, no la de castración sino la de no castración, es una brújula que orienta la cura, en la medida que orienta el lugar de objeto que el sujeto tiene. En el caso, sería "la que cree, la crédula".

Hay que diferenciar dos tipos de ansiedad:

 

1) La que da cuenta del fracaso de la pulsión. Una es la de la verborragia, los tics nerviosos, realizar muchas actividades a la vez, comer compulsivamente. Se trata de una tensión que busca descarga. En este caso, fracasa los diques pulsionales, que son aquellos que operan en toda pulsión. 

Si la pulsión parte de la fuente hacia el objeto, se encuentra con el dique que recrea la falta. En la pulsión no hay un encuentro con el objeto, pues éste está perdido. En la ansiedad fracasa el dique pulsional y la pulsión opera como puro drang, empuje, volviéndose ingobernable y apuntando una y otra vez a lo mismo. El sujeto se vuelve voraz en muchos aspectos de la vida, que lejos de recrear la falta, apunta al todo. A veces, un sujeto puede tragar vorazmente para no ser tragado, de manera que en estos casos hay que prestar atención a la demanda del Otro.

Con esta primera ansiedad el analista debe instaurar, de alguna manera, los diques pulsionales que allí fallaron. Por ejemplo, haciendo una pausa, hacerle gestos "para que baje" la verborragia. El otro modo de trabajar es mediante en análisis, que apunta a la castración, en la medida que no todo es posible.

 

2) La que da cuenta del fracaso de la angustia: La propia que llega bajo los diagnósticos de crisis de ansiedad, ataques de ansiedad, que tienen que ver con otra cosa.

Caso clínico 2. Ansiedad.

Un paciente consulta porque cada vez que sale de la casa sufre palpitaciones, vértigos, sudoración, miedo a sentirse mal y dolor de estómago. El paciente, en su paso por distintos consultorios, dice que le dijeron que es miedo, ansiedad, ataque de pánico, diagnósticos que vienen muchas veces confundidos.

El paciente se hacía chequeos médicos permanentes, pensando que sus síntomas físicos eran por una cuestión médica, cosa que también es habitual. El analista debe avalar y no oponerse a esta conducta, pues se trata de pacientes con dificultades para reconocer el conflicto intrapsíquico. Por otro lado, es útil la corroboración médica.

En la calle, él notaba que se inquietaba si tardaban mucho en atenderlo. Le costaba esperar en otros aspectos de su vida. La espera tomaba una dimensión de horror al aparecer estos síntomas. 

Los síntomas de este paciente comenzaron tras un encuentro con su ex novia, encuentro que el dice "me movió el piso". Él ya no estaba enamorado de esa mujer y no sabía qué le pasaba. Aquí hay un enigma, que apunta al inconsciente.

A poco de empezar el análisis, el paciente comienza a llegar tarde, a confundirse el horario, a atrasarse en los pagos. La analista lee esto como una mostración, entonces se lo señala y él dice que él llega tarde a todos lados y dice "Soy muy colgado". La analista recorta esto y él dice que su familia tenía esta condición, de manera que colgaba con las obligaciones, la cuota de la escuela, del club, todo de manera innecesaria. Colgaban de arreglar la casa, dejando de lado el arreglo de cosas necesarias. La analista rescata esta presentación: ser "el colgado".

El paciente no había advertido que la novia había puesto fin a esa relación porque ya estaba con otro hombre y él no se había dado cuenta: "Colgó". La ex novia le plantea, en ese reencuentro, que él es un loco lindo, pero con el que no se puede proyectar y que ella necesita algo más firme. 

Entonces, si los síntomas propios de la ansiedad equivalen a la angustia, tienen el mismo valor. Valor que tiene que ver con advertir ser el objeto ante el Otro. El encuentro con la ex novia es más bien que la novia le dice "Sos un colgado", señalándole el lugar de objeto.

Tanto en la angustia, la ansiedad como en el pánico, queda señalado el lugar de objeto que el sujeto tiene frente al Otro. En este paciente se desencadena la ansiedad, no la angustia.

En este paciente, ser un colgado era algo que atravesaba su vida. Colgaba para presentar un cobro, para presentar un trabajo o pagar. Colgaba en los cumpleaños, en cuando le hablaban, lo que provocaba fastidio. "Colgado" en este caso no es únicamente un significante, en la medida que lo respresenta como sujeto, sino un signo, algo fijo, un rasgo de carácter que él mostraba por la vida.

Si hay una diferencia radical entre la ansiedad y la angustia, es que mientras la angustia anuncia el lugar de objeto que es para el Otro y se puede dejar de ser, mediante un corte. En la ansiedad el sujeto queda en un lugar fijo que se es para el Otro. Se trata de un signo sin posibilidad de caída, donde la posibilidad de corte está complicada. 

En la ansiedad el corte está lejos de producirse; en la angustia, está el corte como posibilidad. Ambas tienen el mismo valor, pero con la diferencia de la posibilidad de corte: favorecido en el caso de la angustia y en la ansiedad hay que hacer un trabajo más. La ansiedad denuncia un modo de ser, un signo. Freud decía que estos síntomas, que equivalían a la angustia, no tienen derivación psíquica por no pertenecer al inconsciente.

El modo de operar con estos pacientes es facilitar una construcción que haga de puente hacia el inconsciente. Necesitamos que el "colgado" se desgaste y tenga cierta flexibilidad, un sentido. Que pase de una mostración hacia un decir. Una de las formas de hacer esto, en este caso, fue decirle que él era un colgado a la madre. La madre lo llevaba y lo traía en los tiempos que él no podía salir solo y luego esta madre hacía muchos trámites que él no hacía. Ahí, colgado de la madre es un lugar de objeto en relación a ella para no enterarse de su castración.

Trae un sueño: Yo estaba esperando a que mi madre me pasara a buscar en su auto, pero ella no llegaba. Yo estaba en el medio de la nada. 

La analista le responde: Te dejaron colgado. Es un colgado en otro sentido, lo cual lo angustia. Cuenta que eso a él le pasó muchas veces, se olvidaban de buscarlo en algún cumpleaños.

En algún momento, el paciente logró descolgarse del signo "colgado" y pudo servirse de esta condición, en el sentido de colgar su producción en galerías de arte. Esto lo hace en base a dejar de ser él el objeto colgado del Otro.

Tanto en la ansiedad como en el pánico no están en juego el inconsciente. En este último hay una dimensión de horror. Lacan, en el seminario de la angustia, emparenta a la angustia con lo siniestro. El pánico también señala un lugar de objeto para el Otro, pero se diferencia de la angustia en tanto el pánico no está cerca del corte como en el caso de la angustia. La posibilidad de corte con el lugar de objeto en el pánico y la ansiedad requieren de otra vuelta, que requiere de una construcción que nos acerque al inconsciente. Ni en el pánico ni en la ansiedad los pacientes asocian fácilmente, creen que les viene desde afuera.