Psicólogo gratis

En esta ocasión vamos a tocar un tema delicado: el asunto de los tratamientos gratuitos. Muchos sabrán que Google predice la búsqueda de un término en base a la frecuencia de lo que más ha buscado la gente- Por ejemplo, si uno busca "psiquiatra" en Google, encuentra:

La gratuidad asociada a los psicólogos, sin embargo, se encuentra en segundo lugar:

De esta manera, el tema de "psicólogo gratis" es más buscado que el término siguiente, "psicólogos online". Por su popularidad, conviene entonces dedicarle unas palabras al asunto.

1. El paciente sin dinero.

En el texto de 1913, Sobre la iniciación del tratamiento Freud describe exhaustivamente diferentes puntos acerca del encuadre de la terapia psicoanalítica, entre las que se encuentra el dinero. Comienza ubicando dos aspectos de su naturaleza. 

El analista no pone en entredicho que el dinero haya de considerarse en primer término como un medio de sustento y de obtención de poder, pero asevera que en la estima del dinero coparticipan poderosos factores sexuales. Y puede declarar, por eso, que el hombre de cultura trata los asuntos de dinero de idéntica manera que las cosas sexuales, con igual duplicidad, mojigatería e hipocresía.

Siendo el dinero un medio para procurarse el sustento, Freud aconseja que el médico sea realista consigo mismo, renunciando al papel de filántropo desinteresado y ejerciendo el derecho a cobrar, pues en contraprestación éste dispone de métodos para curar. Freud mismo confiesa haber atendido gratuitamente durante 10 años y reconoce no haber recogido las ventajas que buscaba.

Muchas de las resistencias del neurótico se acrecientan enormemente por el tratamiento gratuito; así, en la mujer joven, la tentación contenida en el vínculo trasferencial, y en el hombre joven, su renuencia al deber del agradecimiento, renuencia que proviene del complejo paterno y se cuenta entre los más rebeldes obstáculos de la asistencia médica. La ausencia de la regulación que el pago al médico sin duda establece se hace sentir muy penosamente; la relación toda se traslada fuera del mundo real, y el paciente pierde un buen motivo para aspirar al término de la cura.

Hay mucho que puede decirse acerca del dinero en relación a la transferencia. ¿Quiénes suelen pagar por nosotros cuando niños? Nuestros padres. En una ocasión, supervisé un caso de una paciente desempleada al que su analista le había dicho que la atendería sin cobrararle hasta que ella consiguiera trabajo. Pasaban las sesiones y ella no se movía en lo laboral. En la supervisión, al preguntarle de qué vivía, encontramos un historial de hombres benefactores, empezando por su padre, un novio, un amigo que le prestaba el departamento... y ahora su analista, colocado ahí por efecto de la transferencia. Bastó con que él empezara a cobrar sus honorarios para que ella empezara a moverse.

Además de los temas transferenciales, hay una realidad económica de la que todos podemos dar cuenta, pues tanto en aquel entonces como hoy en día, existieron y existen personas pobres. Hay una parte del texto de Freud que leída apresuradamente le otorgó al psicoanálisis el calificativo de elitista, por lo menos en sus comienzos. Dice Freud:

Uno puede situarse muy lejos de la condena ascética del dinero y, sin embargo, lamentar que la terapia analítica, por razones tanto externas como internas, sea casi inasequible para los pobres. Poco es lo que se puede hacer para remediarlo. Quizás acierte la muy difundida tesis de que es más difícil que caiga víctima de la neurosis aquel a quien el apremio de la vida compele a trabajar duro. Pero otra incuestionable experiencia nos dice que es muy difícil sacar al pobre de la neurosis una vez que la ha producido.

La neurosis producida por la pobreza sería un tema interesante a desarrollar, del que no he encontrado demasiada información. Justo a continuación Freud contempla dos posiciones frente a la pobreza, entre los posibles analizantes: 

Son demasiado buenos los servicios que [la pobreza] le presta en la lucha por la afirmación de sí, y le aporta una ganancia secundaria de la enfermedad demasiado sustantiva. Ahora reclama, en nombre de su neurosis, la conmiseración que los hombres denegaron a su apremio material, y puede declararse eximido de la exigencia de combatir su pobreza mediante el trabajo. Por eso, quien ataca la neurosis de un pobre con los recursos de la psicoterapia suele comprobar que en este caso se le demanda, en verdad, una terapia de muy diversa índole, como aquella que, según nuestra leyenda vienesa, solía practicar el emperador José II. Desde luego que en ocasiones hallamos también hombres valiosos y desvalidos sin culpa suya, en quienes el tratamiento gratuito no tropieza con tales obstáculos y alcanza buenos resultados.

Es decir, tenemos: 

- Sujetos pobres donde un tratamiento gratuito puede dar un buen resultado

- Sujetos pobres donde su condición les aporta una ganancia secundaria (goce), en la que se consideran eximidos de combatir su pobreza trabajando. 

¿Qué caracteriza a los casos donde la falta de pago es un obstáculo al tratamiento? La respuesta aparece 3 años después en la obra de Freud, en el texto de 1916, Algunos tipos de carácter dilucidados por el trabajo psicoanalítico. Allí encontramos a Freud interrogándose sobre ciertas conductas que tienen un rasgo en común: no soportan alcanzar el éxito. Distingue, entonces: las excepciones, los que fracasan al triunfar y los que delinquen por conciencia de culpa. Según Freud, el lugar de “la excepción”, consiste:

Si de esta suerte exigimos del enfermo una renuncia provisional a una cualquiera satisfacción placiente, un sacrificio, una disposición a aceptar temporalmente el dolor para llegar a un mejor fin, o incluso tan sólo la resolución de someterse a una necesidad que a todo obliga, tropezamos con algunos sujetos que se rebelan contra tal exigencia, alegando una motivación especial.

Dicen que ya han sufrido y se han privado bastante, que tienen derecho a que no se les impongan más restricciones y que no están dispuestos a someterse a ninguna nueva necesidad displaciente, pues son excepciones y se proponen seguir siéndolo.

Que el sujeto quede dentro de lo que Freud llamaba “Las excepciones” coloca al sujeto en un lugar refractario al análisis, porque no hay pregunta posible que propicie la entrada en análisis. El delirio de infatuación, el creerse absolutamente eso a lo que uno se identifica, “no es más que la ampliación gigantesca de una faceta que también en nosotros encontramos”. Freud dice:

Todos creemos tener motivo para estar descontentos de la Naturaleza por desventajas infantiles o congénitas; y todos exigimos compensación de tempranas ofensas inferidas a nuestro narcisismo, a nuestro amor propio. ¿Por qué la Naturaleza no nos ha hecho presente de la dorada cabellera de Balder, de la fuerza física de Sigfrido, de la elevada frente del genio o de la noble fisonomía del aristócrata? ¿Por qué hemos nacido en un hogar burgués y no en un palacio real? También a nosotros nos gustaría ser bellos y distinguidos como aquellos a los que tales gracias envidiamos.

Digamos, entonces, que la falta de dinero no es por sí misma un motivo de exclusión de un análisis. Otra cosa muy distinta, no obstante, es qué lugar ocupa esa falta para cada sujeto y dónde la coloca. ¿Hay exclusión del análisis si el analizante ni siquiera entró? Por otro lado, debemos distinguir la posición del pobre que la del avaro. ¿Puede haber sesión sin "cesión" de goce?

2. El valor del espacio terapéutico

Muchos psicoanalistas aborrecen aplicar conceptos del mercado ordinario a sus consultorios y se encierran únicamente lo que el psicoanálisis les ha enseñado: el dinero como equivalente simbólico a heces-falo-niño-etc, el pago de una deuda simbólica, la pérdida de goce en el pago... Y dejan de lado el hecho de que la economía también estudia, en gran medida, el comportamiento de las personas. No hay razón alguna para ignorar estos aportes, intentando dialogar con ellos.

La economía hace una diferencia entre los conceptos de valor y precio. Valor se refiere a la estima y/o utilidad subjetiva que tiene un producto o un servicio, que cada quien hace según el beneficio o la satisfacción que el consumidor le dé. El precio es la cantidad de dinero asignada para adquirir ese bien o servicio. El precio es lo que se paga, el valor es lo que se recibe.

Si el valor depende de la percepción de cada quien (registro imaginario) y de la satisfacción que obtiene (registro real), es esperable que el valor pueda estabilizarse por el precio, que en definitiva es un número.

Lacan decía sobre el pago del analista: con sus palabras, su presencia, sus ideales, etc. No habló del hecho obvio de que la profesión de un psicólogo tiene un costo, lo cual es un concepto diferente al de valor y precio.  El costo es el gasto que el psicólogo hace para realizar su profesión: desde el viático para llegar a u consultorio, hasta el monotributo que paga, el alquiler del consultorio, su capacitación, etc. 

Cuando un psicólogo no cobra el precio que su paciente paga, el espacio terapéutico puede perder su valor. Lo dice el relato de una persona que dio su relato de manera pública en un foro:

Fui paciente y mi esposo abonaba la consulta. Me separé y mi psicóloga me dijo que me seguía atendiendo, que cuando trabajara le pagaba lo que pueda, lo que considere, pues mi salud mental valía. Era el 2000, plena crisis económica, madre soltera. Fui un par de veces y no fui más, no podía con el peso de deberle y la incertidumbre económica.

Así como ella se separa del marido que paga, ella abandona la terapia que paga su propia psicóloga. La profesional quizá quedó identificada a ese lugar y el tratamiento cayó. Aún así, ¿Cómo puede valer la salud mental de la paciente si es que ella misma, principal usufructuaria de la misma, no tiene que pagar su precio? Es ella misma que hace esta relación valor-precio.

Aún hay más. Freud, cuando le recomienda al médico abandonar el lugar de filántropo desinteresado, lo dice porque él jamás creyó en el hada buena atruista. En otras palabras, el psicólogo que no cobra dinero... algo más se cobra. La paciente del ejemplo habla de "el peso de deberle y la incertidumbre económica". ¿Lo dice en relación a la crisis económica o en el enigma acerca del goce de su analista? Ella detecta algo que no está explícito en el contrato terapéutico y angustia mediante, se escapa de ese espacio. ¿Qué pretendía la psicóloga? Nadie puede saberlo.

Tomar nota: hay veces que hay que mostrarle al paciente su falta y hacerle saber que uno de esto vive y que no es un dios que vive del néctar y la ambrosía y que tampoco hace la fotosíntesis para vivir. El lugar de filántropo desinteresado completo en sí mismo muchas veces se vuelve siniestro para el paciente, angustiándolo aún más.

Por último, el asunto del valor-precio también afecta al mismo psicólogo, que -remarquémoslo- también está "ob-ligado" al contrato terapéutico. Recuerdo que una vez me llamó una colega que pretendía derivarme ocho pacientes, ya que ella no podría seguir atendiéndolos. ¡Ocho! Le pregunté qué le sucedió y me dijo que había encontrado trabajo como APND, que le convenía más. Los que hicimos ese tipo trabajo sabemos que ocho pacientes pagan mejor que el nomenclador de APND, excepto que ella no les estuviera cobrando... o les cobrara poco. La profesional, teniendo la oportunidad, no dudó en sacrificar lo que para ella tenía menos valor: el tratamiento de ocho pacientes. 

3. ¿Qué cobra el psicólogo que atiende gratis?

La psicóloga de las ocho derivaciones no tuvo ningún problema en admitirme que atendía gratis o con honorarios bajos porque estaba aburrida, mientras esperaba un trabajo en relación de dependencia. O sea, atendía en busca de diversión, aunque hay que ver qué clase diversión sádica se obtiene de gente que consulta porque sufre. Fuera de este caso ajeno a toda ética y empatía con el otro, lo cierto es que la mayoría de las veces, "el filántropo desinteresado" tiene su propia agenda.

Existen organizaciones o fundaciones que brindan atención gratuita o con un bono institucional. Estas instituciones, bajo el mote de psicología comunitaria, en realidad funcionan como auténticas empresas. Ellas se sostienen por ser fundaciones apadrinadas; también con el trabajo de sus estudiantes y profesionales, donde la formación que ofrecen tiene un precio. De la práctica, a ellos se quedan el 50% del bono de los pacientes y el resto va a la matrícula del profesional, que debe pagar la diferencia de lo que no haya logrado recaudar. En las concurrencias, el profesional también atiende gratis en los hospitales. En todas estas organizaciones, el profesional se está formando y en esos primeros pasos -más o menos torpes- el profesional cobra con la indulgencia de los platos rotos que haya dejado en el comienzo de su camino.

Otras práctica de dudosa reputación es la de atender gratis para ganar seguidores, sobre todo aprovechando tiempos de crisis. El economista Dan Arieli habló sobre el atractivo que genera lo gratuito.

Como decíamos antes, no se puede saber cuál es el pago de quien no paga. A veces es una buena historia, de esos casos clínicos que aparecen en los libros. Otras veces es algo relacionado con la contratransferencia del analista. 

Lo único cierto aquí, quizá para tomar nota, es que la relación altruista se mantendrá... Siempre que el mantenido no desee más allá que lo que su benefactor le da. Ahí es cuando llegan los sin sabores.