Ataque de pánico. Intervenciones del analista

El sábado 5/11/22, el Dr. Leopoldo Kligmann dictó el Taller Clínico titulado "Ataque de pánico. Intervenciones del analista". Hubo toda una "previa" al respecto:

Ataque de Pánico ¿Por qué estalla la subjetividad?

El Ataque de Pánico, tal como lo considera el psicoanálisis, es una “gran crisis de angustia”. Una angustia que se desparrama sobre el cuerpo del sujeto, haciéndose sentir de forma alocada. Por este motivo, el paciente que sufre de Ataque de Pánico se desespera, siente y pronuncia decires tales como: “me voy a morir”, “me estoy volviendo loco”.

El sujeto padece de un terror intenso, ligado a la muerte y a la locura, que no tiene relación alguna con ningún peligro de la realidad externa.

¿Cómo ¿“habla”? la angustia masiva que ataca al sujeto que sufre un Ataque de Pánico?

La angustia en el Ataque de Pánico se origina por un empuje pulsional sin límite (angustia masiva), a diferencia de la angustia señal, que es provocada por un peligro situado en el exterior.

Cuando la angustia se produce en el Ataque de Pánico, se desplaza -súbita y perturbadoramente- desde lo psíquico a lo somático, provocando: taquicardia, sensación de ahogo, hormigueos y temblores, mareos, sudoración excesiva.

Asimismo, la angustia en el Ataque de Pánico arrasa la trama fantasmática. Esto se traduce en el sujeto por una sensación de desrealización (sentir la realidad como si fuera falsa) y/o despersonalización (sentir la impresión de no ser uno mismo). Como consecuencia, se produce un estallido de la subjetividad.

Funciones de la angustia señal –que caracteriza a los síntomas- y que queda anulada en el Ataque de Pánico:

La angustia señal, propia de cualquier formación del inconsciente (síntoma, sueño, somatizaciones, lapsus) tiene, fundamentalmente, dos funciones:

a. La primera es anoticiarlo al sujeto de la invasión del Goce del Otro, vivenciada psíquicamente como estado de indefensión frente al Otro de los primeros cuidados (primera operación de alienación, necesaria para incorporar el lenguaje y simbolizar el cuerpo).

b. Su otra función es conservar la debida separación, que le permite al sujeto hacerse uno, diferente a cualquier otro (segunda operación de separación).

Esta operación de separación, que J. Lacan denomina “función paterna”, queda suspendida en el Ataque de Pánico

Si en la estructura se suspende temporalmente –por los motivos que fueran- la eficacia separadora de la función paterna, el sujeto queda a merced del Otro. Este Otro puede estar representado por cualquier figura del mundo (esposo/a, profesor, jefe, amigos).

Sobreviene entonces lo siniestro, lo intolerable. Al sujeto lo invade la angustia, de manera masiva, sin freno. Y esto es lo que el Ataque de Pánico pone en escena.

¿Cuáles son los peligros de no realizar una consulta psicoterapéutica a tiempo?

. Que el pánico se auto-engendre en forma reiterada y automática. Esto lleva al sujeto a innumerables conductas evitativas, que le ocasionan una ansiedad generalizada.

. Que se produzca una pérdida progresiva de las capacidades intelectuales y motrices del sujeto, que comience un aislamiento gradual y cada vez más sucesivo.

. La aparición de un estado depresivo, con enorme sufrimiento y pérdida de sus libertades.

Si el Ataque de Pánico se cronifica, se transforma en un Trastorno de Pánico que provoca múltiples inhibiciones y fobias que restringen al máximo la vida del sujeto.

¿Qué-hacer frente a un Ataque de Pánico? Intervenciones del analista

El Ataque de Pánico -por efecto de la irrupción masiva de la angustia- ocasiona en el sujeto un terror inmenso e inexplicable, que se desplaza a su cuerpo a través de una variada sintomatología (taquicardia, sensación de ahogo, hormigueos, temblores, mareos, sudoración excesiva). Esto instala en el sujeto la firme convicción de que, en ese preciso momento, se va a morir.

Debido a que el Ataque de Pánico es un estado de puro estallido pulsional, desligado del inconsciente, no resulta eficaz ni el pedido de asociación libre, ni el uso de la interpretación y, menos que menos, el silencio del analista.

¿Cuáles son las intervenciones clínicas posibles frente al Ataque de Pánico?

1. Situaremos las coordenadas temporo-espaciales, simbólicas, del mundo del sujeto: quién es, dónde y con quién vive, le comunicaremos que su organismo y su cuerpo se hallan en buenas condiciones y, fundamentalmente, le explicaremos que no se va a morir. En muchas oportunidades resulta aconsejable prescribirle al paciente que realice un chequeo médico, para descartar que los síntomas tengan una causa orgánica.

2. Le expresaremos que él tiene una historia, que no abarca solo el presente inmediato que padece, sino también su pasado y su por-venir.

3. Le explicaremos que siempre hay una causa psíquica para aquello que nos hace sufrir y que, con tiempo -que no necesariamente debe ser tan largo-, la vamos a localizar.

4. Asimismo, le comentaremos que lo vamos a ayudar a través de la intervención de un psiquiatra, con una medicación transitoria, de efectos leves pero eficaces, para calmar sus síntomas y su angustia. Esto posibilitará, poco a poco, que pueda empezar a hablar de otra cosa que no sea de su idea de que se va a morir.

5. Le haremos notar que estamos ahí para acompañarlo y que no lo dejaremos solo. Esta intervención se orienta a contrarrestar el gran estado de vulnerabilidad que sufre el sujeto en crisis de pánico.

6. Le haremos saber al sujeto que, en este momento, ya es posible ubicar una causa para lo que le está ocurriendo (esto produce, de manera inmediata, un gran alivio): su aparato psíquico ha acumulado una enorme cantidad de tensión -de la que oportunamente no pudo liberarse- y produjo, en consecuencia, un estallido que afectó su psiquis y su cuerpo.

7. La angustia masiva que soporta el sujeto en el Ataque de Pánico lo coloca en un puro presente.

Esto nos obliga, como analistas, a ser pacientes con la pretensión del armado transferencial. La trama simbólica con el analista se irá tejiendo de a poco.

En los comienzos, el psicoanalista ocupará una posición activa -presencia real-, en el aquí y ahora, alojando, acompañando e incluso dándole indicaciones al paciente, orientadas en la línea de no ceder a la inhibición total de sus deseos (estudiar, trabajar, vincularse con los otros).

8. De ser necesario, trabajaremos con la familia y/o su entorno cercano, dado que son ellos quienes deben, en el cotidiano, oficiar de soporte y sostén del sujeto que atraviesa la crisis de pánico. Le explicaremos a los diferentes miembros que es un estado muy sufriente, pero transitorio, que puede ocurrirle a cualquier sujeto en la vida. Asimismo, le comunicaremos la importancia que adquiere su acompañamiento, en tanto otorgue una combinatoria entre la amorosidad, la firmeza para dar sostén y la mirada puesta en el por-venir.

Ahora sí, notas de la conferencia:

En el plano fenoménico, un ataque de pánico coincide punto por punto en lo que Freud postuló como ataques de angustia en Sobre la justificación de separar la neurastenia en calidad de neurosis de angustia. Son cuadros donde el paciente no va a decir que está angustiado, sino que está aquejado por la fenomenología que toma al cuerpo tales como:

- Alteraciones respiratorias.

- Alteraciones cardíacas.

- Oleadas de calor, sudoración, trastornos gastrointestinales.

- Lágrimas

- Mareos.

- Temblores

- Vómitos. 

- Aumento o disminución de peso.

Se agrega que el cuerpo, en el ataque de pánico, puede volverse extraño, al punto de la despersonalización y/ó la desrealización. Quedan además suspendidas las coordenadas de espacio y tiempo, que son las que organizan la percepción del mundo. 

Al paciente se le presenta un tiempo de "presente continuo", un padecimiento que pasa todo el tiempo. También toma la temporalidad de la inminencia, de lo que está por ocurrir "Algo malo está a punto de pasar y no sé qué es", "Me muero ya".

La angustia traumática.

La angustia traumática fue uno de los registros que Freud destacó respecto de la angustia y que nos lleva de a poco a lo que vamos a llamar ataque de pánico, aunque no sea lo mismo. respecto al ataque de angustia, Freud lo ubicaba en relación al desamparo del sujeto ante el Otro. Es ese punto ante el desvalimiento ante un Otro, que lacan relee ante la categoría de desamparo. En ese punto, la angustia vale como angustia traumática. Se trata de una angustia masiva, no parcializada, no localizada, que implica cierto exceso económico y que reconduce a ese desamparo inaugural de ese sujeto ante el Otro. Es decir, podemos pensar a la angustia que surge ante el desamparo del Otro.

¿Por qué esta angustia que leemos en Freud toma la modalidad del ataque de pánico y no otra? En el seminario 10 de Lacan dice que el actuar le quita a la angustia su certeza, lo que produce alivio. O sea que hay modos de actuar que son tratamientos de la angustia: pasaje al acto, acting out. Sin embargo, lo que acá vemos es que la angustia toma la forma del ataque de pánico. Esto hace corrernos de esta concepción.

Lo que podemos hacer es ubicar tres coordenadas, tres orientaciones distintas respecto del ataque de pánico en psicoanálisis. estos son:

1) El ataque de pánico como amenaza a la existencia del yo. 

Una problemática más ligada al narcisismo, relacionada con ciertos avatares que sufrió el ideal del yo en la historia de ese sujeto. Se ponen en juego los avatares del ideal del yo en la historia del sujeto.

Hay una relación entre el yo y el ideal del yo, como leemos en Introducción al narcisismo y en el seminario 11. El lugar desde donde el yo es visto como amable (posible de ser amado) es el lugar donde se localiza el yo respecto del ideal del yo se viene abajo. Es decir, es la posibilidad de ser amado aunque el rasgo no sea el del ideal.

Caso: Mujer consulta por AP y rápidamente surge que cuando ella tenía 10 años estaba jugando con su mejor amiga con fuegos artificiales una Navidad. Sin querer, ella prende un petardo cerca de la bolsa. Se da cuenta de lo que pasa, sale corriendo. La amiga con la que estaba no llegó a darse cuenta, todo se prendió fuego y esta amiga resultó herida con quemaduras graves. La situación fue muy confusa para los otros y a partir de ese momento, su adolescencia transcurre como una suerte de impasse. Toda su adolescencia deja de ser, en relación a sus problemáticas adolescentes, las preguntas propias de ese momento. En su lugar, pasa a primer plano y encarna cierto nombre que le vuelve del Otro (encarnado en la gente, los amigos y los familiares): "La amiga capaz de matar a su mejor amiga". Se trata de un rasgo que no es muy lindo, sin embargo, tiene un lugar de existencia a partir de ese lugar.

Toda su adolescencia transcurre con este semblante que le viene del Otro. Uno podría preguntarse por qué dos niñas de 10 años quedan descuidada con fósforos y material inflamable en la calle, pero la historia fue que ella quedó en el lugar de victimaria. Desde entonces, ella desplegará conductas complejas que duran toda su adolescencia, quedando suspendidas muchas de las preguntas propias de esa etapa.

El AP surge varios años después, cuando ella cumple 19 años. Este lugar que tenía, ese semblante, se desarma. Se queda sin ese lugar de existencia del yo, que había construido a partir del accidente y que se desarma cuando ella se reencuentra con gente del barrio a la que no veía. Ellos le dicen, en una charla "No, eso fue un accidente, vos no tuviste la culpa". Ese armado que le daba una existencia, cae. De esta manera, lo que precipita a esa amenaza a la existencia del yo es el ataque de pánico. Esto es interesante para pensar la despersonalización, donde uno no se reconoce. 

El tratamiento apuntó a poder dar cuenta y realizar dos cuestiones: 

- Construir un nuevo lugar de existencia. En el punto donde el AP viene a nombrar cierto fracaso del lugar que tenía respecto del Otro.  Recordemos que en al ataque de pánico no está en juego el inconsciente reprimido, no hay una lectura de lo que pasa en el cuerpo porque no se trata del cuerpo simbolizado. No es el síntoma histérico, que está cifrado. El AP surge donde se le desarmó el semblante que tenía, que era una respuesta a lo que había ocurrido.

- Hacer un duelo a lo largo de un tratamiento. En este caso, de lo que se trata es la adolescencia que no tuvo. Lo paradojal de esto es que no corresponde a la conceptualización del duelo que solemos tener (la retirada de la libido en el objeto que se pierde), porque ¿Cómo se hace el duelo por algo que no se tuvo? Tal vez se trata de un duelo imposible. Si solo se puede hacer el duelo por quien el sujeto fue causa de deseo, habría que pensar cómo se puede hacer el duelo por algo que no se vivió, no se experimentó, no se tuvo.

2) El ataque de pánico como una suplencia de la función paterna fallida. El ataque de pánico es trans-estructural y no se va a ubicar exclusivamente en las neurosis. No pensamos en una psicosis, porque en las fobias también la función paterna es fallida. En el punto donde el padre no castra, muerde el caballo. 

Caso: Paciente derivada con temblores, sudoración, palpitación, mareos, llantos inmotivados. Tiene la idea de que en cualquier momento va a caer muerta. En la historia de la paciente, un año atrás, hubo una ruptura amorosa. Producto de eso, ella pasa dos semanas tirada en su cama tapada con sus sábanas. Pasa muchas noches sin comer , dormir ni hablar. Los padres hacen llamados a urgencias, ella no se quiere internar (por no considerar que hay riesgo para sí o para terceros).

A las dos semanas, ella empieza a sentirse perdida por la policía y descubre que hay gente que le advierte que la policía la controla, mediante las etiquetas, grafitis por la calle, etc. Se tratan de escrituras que le hacen signo y ella lo lee como que la policía la controla y la observa. Desde cualquier lugar, ella puede ser observada. Este caso es una psicosis, donde la intrusión de la mirada es un fenómeno elemental, pero la intrusión de la mirada también la vamos a hallar también en una fobia.

Posteriormente, ya no está esto de la perplejidad inicial ni que el Otro tiene la iniciativa (La  persecución policial), sino un tercer momento en que queda la sudoración, lágrimas, mareos, etc., con lo que se presenta al tratamiento. Se trabaja con los fenómenos en el cuerpo, leyéndose como un ataque de pánico, aunque luego viene una relectura de todo lo anterior. Esto opera como suplencia de la operación paterna fallida.

En este caso, el tratamiento de este tipos de AP no es el mismo que el que uno haría en un duelo que no se realizó. Fenomenológicamente son iguales, pero responden a cosas muy distintas. En este caso, el ataque de pánico es un intento de suplencia de la función paterna. En el tratamiento, se localiza la angustia, pero permitiendo armar lazos con otros. pese a que el motivo de consulta sea el ataque de pánico, lo que se configura como demanda de tratamiento es que hay que favorecer el lazo social de alguna manera. La demanda de este tratamiento era cómo reestablecer el lazo social con los otros, porque a partir de la ruptura con el novio ella no tiene más lazo con nadie.

Que el ataque de pánico sea una suplencia no quiere decir que haga lazo social. Freud decía que el delirio es restitutivo, en el sentido que la libido retirada del mundo vuelve a los objetos, aunque a modo delirante. Que sea restitutivo no quiere decir que sea estabilizador, son dos cosas distintas. No necesariamente es una metáfora delirante ni va a permitir una cierta estabilización para que el sujeto establezca lazos con otros.

En la historia, encontramos una madre muy intrusiva hacia la hija, cosa que retorna con las iscripciones en las paredes, los mensajes que se le dirigen. 

3) Uno muy importante, donde el ataque de pánico es el resultado de la imposibilidad de simbolizar una muerte. Se trata de un duelo que no se pudo realizar. Se trata de un duelo detenido, que no se llevó adelante. En algunas ocasiones, el duelo se presenta como lógicamente imposible de realizar, porque puede tratarse de duelos que no son propios o el sujeto nunca ocupó el lugar de objeto causa de deseo y por ende, el duelo no se puede realizar por ser lógicamente imposible.

En la historia del sujeto se podrá ubicar una pérdida, por ejemplo la muerte de un ser amado, pero también muertes no simbolizada de la prehistoria del sujeto, por ejemplo en la historia de los padres, de los abuelos. De esta manera, hay que ir a investigar la preexistencia del sujeto y las coordenadas que le dieron existencia.

Angustia señal y angustia traumática. La angustia señal es la que surge señalando un peligro. La angustia traumática era la que Freud ubicaba frente al desvalimiento del Otro, la situación de desamparo. 

Si en Freud la angustia remite a la sexualidad, el ataque de pánico remite a la muerte. Muerte no simbolizada que podemos localizar en la historia del sujeto o en las generaciones anteriores. 

Caso: Claudia consulta aquejada de que siente que se va a morir en cualquier momento y que va a perder la cabeza. La paciente es hija de una pareja, pero antes de que naciera el padre había estado casado con otra mujer, con quien tuvo una hija. Esa familia sufre un accidente y la primera esposa muere. El padre, rápidamente se casa con otra mujer, la madre de la paciente. Lo que se va recortando a lo largo del tratamiento es un duelo no simbolizado por el padre, dolor que el padre trata de tapar buscando una nueva mujer que haga de madre para la otra hija que quedó huérfana de madre. 

La particularidad es que la muerte no simbolizada por el padre la llevaba a ella a un lugar de paradoja: si ese accidente no hubiese sido, ella no habría nacido. Ella tiene que hacer el duelo por una pérdida que si no hubiera ocurrido implicaría que ella no hubiera nacido. la madrastra muerta es quien propició que ella naciese.

¿Cómo se hace subjetivar una pérdida de algo que nunca se tuvo? A Freud se le criticó la concepción del duelo en cuanto se retiraba la libido, cuando en realidad lo que se pierde es el lugar que el sujeto tuvo respecto de ese otro. En el caso, la pérdida fue condición de existencia de la paciente. Ella comienza a registrar las cosas que el padre decía acerca de esa mujer, rasgos con los que también el padre se refería a ella. Ella dice "Vine al lugar de la muerta". Hay una identificación a ella, en el relato del padre. El análisis ubica estos rasgos para poder desarmar esa identificación mediante la diferencia entre ella y la madrastra muerta. El padre intentó recuperar algo, no con la mujer con la que se casó después, sino con la hija, que era la luz de sus ojos. Ella ocupa el objeto causa de deseo, pero con esta particularidad.