Los síntomas de la angustia ¿Cómo abordarlos?

Notas de la conferencia Los síntomas de la angustia ¿Cómo abordarlos? - Carlos Eduardo Tkach el 24 de mayo de 2021

Por un lado, la angustia es un afecto. Los síntomas de la angustia, por otro lado, refiere a ciertos estados que tienen una permanencia y fijeza en la vida psíquica y que implica padecimiento.

Cuando Freud describió a las neurosis de angustia en 1895, lo separó de la neurastenia y le dio su especifidad, ubicándola como neurosis actual. Freud nunca se desdijo de esta clasificación. Freud define a la neurosis de angustia como un conjunto de síntomas que presenta una variedad de síntomas, pero en donde el síntoma central es la expectativa angustiada. En las neurosis de angustia, la angustia se encuentra en la superficie de diversos modos.

Por otro lado, los síntomas psiconeuróticos son una forma de arreglárselas con la angustia para cancelarla. En las psiconeurosis, los síntomas no forman parte de la angustia, sino que acompañan a los síntomas, excepto en la fobia, donde la angustia se liga a un objeto, generando miedo.

Ninguna psiconeurosis es pura y siempre está combinada con una neurosis actual.

La expectativa angustiada, que es uno de los síntomas que aparece como forma de la angustia, puede aparecer también en cualquier psiconeurosis.  La expectativa angustiada es un estado de angustia flotante y latente, que tiene la particularidad de estar propensa a cualquier situación actual de la vida y a desencadenar un estado de desesperación. En las neurosis de angustia, estos estados no tienen un contenido representacional específico. También es un estado de angustia que se toma de cualquier representación psíquica o de la realidad para desencadenar un estado de angustia. 

La angustia flotante, que se parece a la expectativa angustiada, es un estado de inquietud general, displacentero, que genera molestia y que a veces puede no tener representación.

Otro aspecto de los síntomas de angustia es el ataque de angustia, que Freud ya lo precisa en 1895, donde la excitación se incrementa; el sujeto ya no tiene dominio de sí porque está embargado por la invasión del sentimiento de quedar desbordado y caer en la locura o la muerte.

En Análisis terminable e interminable, Freud hace un comentario interesante de que en los estados de crisis aguda, el psicoanálisis es poco menos que impracticable porque el yo está tomado e invadido por el estado agudo y no puede poner distancia con el estado en el que está para analizarlo. Para hacer análisis, el yo debe estar a distancia de los síntomas que lo aquejan. En el estado de crisis, hay un estado de fractura del yo, de descompensación global y el análisis es impracticable.

Otra forma de la angustia es la angustia señal. Se trata de la angustia que aparece como anticipación a un peligro que va a acontecer. En este caso la angustia tiene una representación, que es la del peligro que puede ocurrir. En la psiconeurosis, el peligro va a ser el de la castración, que va a organizar los estados de angustia. No es el único peligro del que se trata.

Otra forma de la angustia que aparece como síntoma de la angustia son los equivalentes del ataque de angustia. Allí hay un desplazamiento de la angustia hacia lo somático. Pueden ser las disneas, los síntomas digestivos, cutáneos o actuaciones. Incluso ataques de bulimia, según Freud. Se trata de equivalentes de la angustia, donde el paciente queda alienado del ataque de angustia y justamente sirve para que el sujeto desconozca el estado de angustia, al desconocerla al haberla descargado somáticamente. El paciente acá no vive el estado de angustia. Toda la psicosomática francesa de los últimos 30 años buscan en esta modalidad de fijar la angustia.

La angustia realista es ante un peligro real que va a aparecer y genera una reacción preparatoria. Un estado de alerta que implica cambios somáticos.

La angustia, en la teoría de Inhibición, síntoma y angustia, es una vivencia de peligro que sacude al yo y su existencia, cosa que fue materia de estudio de la filosofía y también de Lacan. En Freud no se trata de la angustia existencial a la que se dedicó la filosofía, como dice Élizabeth Roudinesco. La angustia en Freud es un peligro ante algo que va a venir, una alerta, una preparación para el peligro parecida a la angustia realista, pero en este caso lo que va a advenir es la situación traumática endógena. La situación traumática en Freud es caer en un estado de indefensión, desamparo, desvalimiento o impotencia. La angustia prepara para caer en esto, que es lo peor. Si la angustia se liga puede transformarse en miedo (fobia) y si aumenta puede desbordarse en el espanto o el horror. Subjetivamente, es lo más hondo que se puede caer.

Los peligros que Freud menciona son varios: peligro a perder una parte de sí, en el caso de la castración, perder el amor del objeto y caer en el desamparo o peligro de aniquilamiento, que la estudia Melanie Klein como una de las angustias tempranas. Winnicott estudia las vivencias de derrumbe, el terror sin nombre que toma de Bion, la vivencia de desintegración, la de caer profundamente y no tener sostén... Todas angustias tempranas que tienen que ver con el lazo con la madre. Todas estas formas de angustia pueden ser síntomas de angustia.

La angustia no está en la superficie, sino los síntomas fóbicos, obsesivos, histéricos. Lo que nos importa en este caso son los síntomas donde el paciente está invadido por la angustia. En los cuadros limítrofes hay estados de angustia, pero aparecen actings, pasajes al acto, inhibiciones importantes del yo. 

En un proceso analítico, uno se va a ir topando con ciertos montos de angustia al tramitar aquello que la cancela. Esperamos que en el proceso analítico aparezcan picos de angustia como consecuencia del mismo, al aparecer el develamiento de los sentidos inconscientes. También puede aparecer al comienzo del análisis, donde la angustia está en primer plano.

Abordar a los síntomas de angustia vía la asociación libre es poco menos que un mal camino. Si bien la asociación libre descompone lo que se sintetiza en los síntomas (mediante condensación y desplazamiento), en los estados de angustia el paciente está en una asociación dispersa, porque la angustia lo invade y no le permite tener un dominio de sí. Frente a un estado de angustia (expectativa angustiada, de angustia traumática o de ataques de angustia) poner a un paciente a asociar libremente es ponerlo a expensas de su desbordamiento. La angustia es una amenaza de desligazón psíquica y efectivamente un desbordamiento.

Frente a la angustia, el trabajo del analista debe ser activo, en el sentido de ayudarlo a construir la significación de su estado de angustia de aquellos aspectos que no registra. Junto al analista, el paciente debe construir la significación del estado que está atravesando. Incluso, si es pertinente, ayudarlo a construir cuándo se desencadenó el proceso de angustia mediante la historización. La idea es darle recursos al paciente para que tenga pistas, por donde debe conducirse psíquicamente hacia entender qué es este estado de sufrimiento que está padeciendo. Es un trabajo más constructivo que analítico o de descomposición.

En el estado de crisis hay un trabajo para hacer, pero no es analítico en el estilo estándar de descomponer elementos. El paciente necesita palabras, construcciones y elementos que le permitan comprender su padecimiento.

Winnicott estudió el miedo al derrumbe. El miedo al derrumbe es un concepto introducido por el psicoanalista británico Donald Winnicott en su obra "El temor al derrumbe" (Fear of Breakdown), que se refiere a una ansiedad profunda y primordial experimentada por los seres humanos en relación con la pérdida de la integridad y el colapso del sentido de uno mismo.

Según Winnicott, el miedo al derrumbe se origina en la infancia temprana, durante el proceso de desarrollo del self (el yo) del bebé. Durante los primeros años de vida, el bebé depende por completo del cuidado y la protección de su cuidador primario, generalmente la madre. El bebé internaliza la presencia del cuidador y su capacidad para proporcionar una sensación de seguridad y continuidad en el mundo. Sin embargo, si esta conexión se ve interrumpida o amenazada, el bebé puede experimentar un profundo temor al derrumbe de su sentido de sí mismo y del mundo que lo rodea.

El miedo al derrumbe puede manifestarse en la vida adulta como ansiedad, angustia, sensación de inseguridad, dificultades para establecer relaciones significativas, baja autoestima y otros problemas psicológicos. Winnicott sugiere que el miedo al derrumbe es una experiencia universal y que todos los seres humanos lo experimentan en mayor o menor medida a lo largo de sus vidas.

Winnicott también sostiene que la capacidad de hacer frente al miedo al derrumbe depende de la calidad de la relación temprana entre el bebé y su cuidador primario. Si el cuidador es capaz de proporcionar una atención suficientemente buena y una sensación de continuidad y seguridad al bebé, este desarrollará una base sólida para enfrentar los desafíos emocionales de la vida adulta. Sin embargo, si la relación con el cuidador primario es deficiente, el miedo al derrumbe puede persistir y tener un impacto duradero en la vida del individuo.

El miedo al derrumbe es más profundo que la vivencia de soledad o desamparo de Freud, implica la destrucción del yo, de sí mismo. Winnicott construyó este concepto al proponerlo como una vivencia que el niño ya experimentó antes de la constitución de un self que lo pudiera vivir.

La vivencia de la angustia es actual, presente. Una vivencia de lo real psíquico que invade al paciente y hay que trabajarlo dándole significaciones e ir construyendo con él. No es sufrimiento de otra escena ni retorno de lo reprimido. Si bien estos estados tienen que ver con la historia del paciente, como vivencia es actual y hay que estar a la altura clínica para poder contener al paciente, sostenerlo y ayudarlo a entender la vivencia.

Las neurosis traumáticas (TEPT) se trata de un paciente que ya atravesó el espanto, el horror, el susto. Las imágenes se le reaparecen, pero ya no es un estado de angustia, sino un cuadro neurótico en sí mismo que puede padecerlo cualquiera. Ahí el analista ayuda a ligar y a simbolizar. 

Para Freud, el yo es el que vive el estado de angustia, de manera que en estos casos hay que trabajar con el yo, con todas las críticas que esto tuvo. En este caso la atención del analista no es flotante, sino focalizada.

Cuando se comienzan a deshacer los síntomas por la asociación libre, producto de esa descomposición, puede aparecer la angustia y como clínicos hay que estar a la altura de las angustias que se han despertado. Ahí el analista tiene más elementos para hacer frente, porque ya tiene toda la historia del paciente. Todo ese material trabajado puede utilizarse para sintetizar el sufrimiento que está aconteciendo. Esta es la diferencia con quien consulta por un síntoma de angustia: no se tiene información de la historia del paciente. Por eso el analista, en este último caso, debe construir la significación que la angustia tiene y ayudarlo a encontrar pistas para entender el origen de este estado.