La entrevista clínica, eje de la estrategia del psicodiagnostico de adultos

Hoy haremos una lectura del texto La entrevista Clínica, eje de la estrategia del psicodiagnostico de adultos, de Alejandro Espada y Carlos Rodríguez Sutil)

A) La entrevista clínica: elementos conceptuales:

La entrevista es una conversación con un propósito (Bingham y Moore).

La entrevista presenta también una serie de problemas, en primer lugar, la teorización y el soporte metodológico para la entrevista han sido generalmente escasos. La mayoría de los autores coinciden al definir la entrevista psicológica como un proceso en el que intervienen dos o más personas, a través de un medio generalmente oral, en el que se distinguen roles asimétricos: entrevistador-entrevistado. 

Hay varias clases de entrevistas:

1) La entrevista como "técnica de evaluación o diagnostico": Se trata de una o varias entrevistas cuya finalidad es la de producir una categorización, clasificación, que permita la adopción de decisiones.

2) la entrevista de "consejo u orientación": En este caso puede ser el único método de intervención, siendo la naturaleza del contexto o la clase de orientación a efectuar la que señala sus características. La atención a las necesidades del cliente es foco principal de interés. 

3) La entrevista "terapéutica": El objetivo es la aplicación de un tratamiento, mediante una o varias, o un amplio proceso de entrevistas.

4) La entrevista "de investigación": Consiste en la puesta en marcha de un diseño experimental con la entrevista como técnica.

5) La entrevista "focalizada": Un foco de interés gobierna toda la entrevista; una intervención "terapéutica" concreta: una inducción motivacional específica, etc...

La psicología clínica puede servirse de cualquiera de los tipos de entrevistas.

B) Secuencia histórica de los modelos de entrevista:

Las principales etapas históricas en el desarrollo de modelos de entrevista: (algunos para tener una idea pongo): Pinel (entrevista de exploración medica) Freud (entrevista de exploración psicológica) etc...

C) Contexto:

El contexto situacional en el que se desarrolla la entrevista es un elemento clave, ya se trate del contexto interpersonal, el físico inmediato o el marco institucional.

El contexto físico inmediato cobra relevancia dentro de lo que se ha denominado "encuadre". Según Bleger, si consideramos la entrevista como un campo dinámico e interactivo, debemos contar con un encuadre fijo:" que consiste en una transformación de cierto conjunto de variables en constantes".

Dentro del encuadre podemos distinguir: encuadre temporal, de lugar y económico. Conviene que el sujeto conozca la duración de cada sesión, los horarios, el número de sesiones previstas, dependiendo de que el proceso sea diagnóstico, terapéutico, otros... y cuáles pueden ser las consecuencias de no acudir a las mismas.

D) Entrevistador:

Roger dice que el buen entrevistador debe ser empático hacia el cliente. La empatía se puede definir como la capacidad de colocarse en el lugar del otro y compartir sus sentimientos. El entrevistador debe sentir respeto por el individuo, aceptándolo tal como es y pretendiendo su desarrollo autónomo. Por otra parte, el entrevistador tiene que poseer nivel suficiente de auto comprensión, de sus propias emociones y limitaciones y poseer los adecuados conocimientos psicológicos.

Othmer y Othmer, destacan la conveniencia de que el entrevistador se presente ante el paciente asumiendo el rol de experto en la medida en que esto puede infundir confianza y facilitar, así, la recogida de información y la posible intervención terapéutica.

La "distancia física" desempeña el papel de variable moduladora de la comunicación verbal y no verbal en la entrevista. Las investigaciones se han centrado en un distancia optima que separe físicamente al entrevistador y al entrevistado entre 1.00 y 1.50 metros. Independientemente de las reacciones provocadas por el entrevistador por las características del entrevistado, se han descrito otras tendencias que pueden aparecer de forma autónoma en el entrevistador, como son los sesgos típicos: (pongo algunos)

Efecto Maslow: tendencia a enjuiciar globalmente al sujeto por un solo aspecto o impresión. Efecto de indulgencia: tendencia a dar más valor a los datos de naturaleza psíquica respecto de los de otra naturaleza, como la biológica. Error lógico Guelford: valoración conjunta de datos fiables y no fiables sin discriminarlos recíprocamente. 

E) Sujeto entrevistado: 

Bleger distingue tres tipos de entrevistados: el que viene a la consulta, el que lo traen y aquel al que lo han mandado. Othmer y Othmer, distinguen tres actitudes por parte del paciente: Lamentación (el entrevistado es quejoso en sus problemas) Defensa (se debe confrontar o interpretar el mecanismo de defensa para mantener el rapport) Resistencia (la aceptación y la confrontación son las técnicas para que le paciente supere la resistencias).

Rolla y Bleger describen tres tipos de ansiedad predominante: - Paranoide: clima de desconfianza suspicacia y recelo que el entrevistado experiencia y dirige hacia el entrevistador.- Confusional: clima denotado por ansiedad, ambigüedad, ambivalencia, que el entrevistado experiencia y dirige hacia el entrevistador. - Depresiva: clima denotado por sumisión, inhibición, melancolía, dependencia que el entrevistado experiencia y dirige hacia el entrevistador.

F) Tácticas de conducción de las entrevistas: 

Las tácticas son directiva, no directiva y semi-directiva.

Táctica directiva: la entrevista trata de obtener una información determinada y precisa, referente al problema que motiva la consulta. El entrevistador dirige el proceso de principio a fin. Es típica de la anamnesis médica. Parte del supuesto implícito de que hay una realidad, externa a la entrevista, que es preciso modificar.

Táctica no directiva: la asociación libre. Parte del supuesto de que lo que hay que modificar no es algo externo a la entrevista sino la relación que se produce en ese mismo momento entre terapeuta y paciente, a través de los fenómenos de trasferencia y contratransferencia. Si el paciente logra resolver sus conflictos en ese contexto, quedaran resueltos en cualquier otra situación.

Táctica semi-directiva: Es la entrevista de evaluación, dentro del modelo tradicional del psicodiagnostico. El objetivo no es solo obtener datos completos de la vida de una persona sino de su comportamiento total en el curso de la entrevista.

G) Estrategias metodológicas en la entrevista

Las estrategias para organizar la entrevista que en parte se superponen con las críticas de las que se acaban de nombrar. Se diferencian tres estrategias: diacrónica: es típica del historial médico, sincrónica: busca evaluar el comportamiento presente del paciente y estructural: consiste en la distinción de diversos niveles (manifiesto-latente), y se centra en el análisis de la relación sujeto-examinador. Una entrevista de evaluación adecuada debería utilizar de manera correcta estos tres tipos de estrategia.

H) Empatía adecuada: 

Empatía como la preocupación del entrevistador por lo que el sujeto dice y siente, reflejándole que se le está entendiendo.

I) Congruencia: 

Es una variable que se refiere al comportamiento del entrevistador y que es definida como el grado de acuerdo entre lo que el entrevistador verbaliza y su conducta a nivel pre-verbal y emocional.

J) Calidez no posesiva: 

Esta variable se refiere a varios niveles: al adecuado manejo de la distancia y el contacto físico; la distancia emocional; y la influencia de actitudes y prejuicios, morales, etc... El control de los sesgos actitudinales es de gran importancia en la adquisición de las habilidades del ejercicio clínico.

K) Facilitación del silencio: 

Categorizar el silencio: silencio por bloqueo, silencio de elaboración, silencio de vacío, silencio de espera, etc...; instrumentar una actitud que permita utilizar el silencio como vector de productividad en la entrevista; minimizar los efectos productores de ansiedad del silencio en el sujeto. El silencio suele provocar ansiedad en el entrevistado, pero eso no tiene por qué ser negativo, sino que cierto nivel de ansiedad puede ayudar a que su estilo básico aflore. Como aconseja Wiens, cuando este silencio supone un desafío es necesario interrumpirlo.

L) la formación de las preguntas: Restringir el número de preguntas al mínimo necesario, no efectuar las preguntas demasiado directamente, ni demasiado encubiertas, las preguntas deben formularse en un lenguaje claro y accesible al sujeto, deben ser concretas si se desea obtener información precisa, las preguntas generales son útiles para desencadenar la producción de asociaciones verbales, no hacer preguntas demasiado largas, respetar la libertad del sujeto para responder o no. Las preguntas se clasifican en preguntas de respuestas abiertas y en preguntas de respuesta cerradas. Y por la forma de realizarlas en preguntas directas e indirectas.

M) Reglas Hawthorne: reglas para la orientación de la entrevista, las cuales desarollaremos en otro momento.

N) objetivos y fases de la entrevista: 

Los objetivos:1) la recogida de información acerca del sujeto o sujetos entrevistados, 2) el establecimiento de un rapport positivo que facilite la recogida de información y la colaboración con las intervenciones posteriores y 3) la inclusión de un cierre del proceso: devolución o encuadre. Los objetivos se alcanzan en las diferentes fases de la entrevista: 

Entrada: se organiza en relación con el motivo de consulta. Se divide en dos momentos, un primero no directivo y un segundo directivo. Preguntamos por el motivo de consulta con una cuestión de carácter muy general. Ejemplo: ¿me podría decir que es lo que lo trae por aquí? Dicho en un tono empático esta pregunta no es fría y evita gran cantidad de presupuestos. En el segundo momento, directivo, en el que se pretende aclarar el motivo de consulta. Pero antes de pasar a la segunda fase, preguntamos por las soluciones que ha intentado el paciente antes de acudir a nosotros y si es la primera vez que consulta con profesionales de salud mental.

Indagación: Fase semi-directiva en la que se desea recabar información general sobre una serie de tópicos: familia, infancia, desarrollo, enfermedades, escuela, trabajo, amistades, pareja, sexualidad y ocio. En esta fase es frecuente tomar notas escritas de la información que suministra el paciente. Hacerlo así en la fase anterior puede suponer cierto distanciamiento y entorpecer la empatía y el rapport.

Encuadre: la fase final de la entrevista, es el encuadre, que puede ser de tipo diagnóstico. En esta fase se debe realizar la devolución, esto es comunicar al paciente los resultados y conclusiones que se han alcanzado durante las fases anteriores.

O) Validez: Los criterios de validez son estrechamente dependientes de aspectos tales como: los objetivos de la entrevista, el contexto en que se realiza y el sistema teórico referencial del entrevistador