Paso a paso: La hora de juego diagnóstica

Materiales: block de papel blanco, lápiz negro, lápices de colores, marcadores, crayones, goma, sacapuntas, plasticola, hilo (piolín), trapitos, temperas y papel glasé. 2 o 3 muñecos articulables, un camión, uno o dos autos, pequeño juego de té, pelota mediana, animales domésticos y animales salvajes, ladrillos de encastre pequeños (Rasti).

Consigna: “Ves todos estos juguetes que están aquí son para que vos hagas con ellos lo que quieras, mientras tanto yo voy a anotar lo que vos haces. Estaremos aquí más o menos por una hora”.

Nuevas aportaciones a la Hora de Juego diagnóstica (Febbraio)

El niño al nacer ya tiene la mayor parte de las neuronas, pero la maduración cerebral toma varios años más. Hay 4 períodos en la maduración cerebral:

1) 3º - 5º mes de gestación: las neuronas se reproducen.

2) 6º mes al año de vida: Se genera la glía, que es el entorno y la protección de las neuronas.

3) En paralelo a lo anterior, las neuronas se diferencian. Forman conexiones entre sí para incorporar, almacenar, elaborar y liberar información.

4) Nacimiento – 12/15 años de vida: Mielinización de las fibras nerviosas. Las vainas de mielina recubren a los axones para que el impulso se traslade hasta las terminales motoras y podamos movernos.

Estos períodos se ven influenciados por el ambiente, que modifica la maduración cerebral.

En 1910 Freud describe las etapas psicosexuales del niño: etapa oral, anal y fálica-uretral. A lo largo de estas etapas y la adolescencia, el niño aprende las diferencias entre:

• Adentro – afuera.

• Diferenciación yo – no yo.

• Activo – pasivo.

• Masculino – femenino.

La diferenciación neuronal y psicológica se da concomitantemente. Aunque Freud lo describió en 1910, ahora las investigaciones pueden explicar cómo se da.

El desarrollo del niño no solo depende de lo que traiga al nacer, sino de la maduración (procesos genéticos) y el medio, que le proporciona desarrollo (procesos en función del tiempo) y aprendizaje (organizador del comportamiento inteligente).

La subestimulación y la hiperestimulación son nocivos. El estímulo debe darse en calidad, cantidad y el tiempo adecuados. Según Hayden, el organismo lleva a cabo procesos fisiológicos para responder al ambiente y el ambiente impacta sobre la fisiología: el aprendizaje produce variaciones en el sistema nervioso.

En todas las sociedades los niños juegan. Los niños reciben juguetes de los adultos, quienes le enseñan a jugar. El juego e imitación, según Piaget, son la base del desarrollo de la inteligencia.

Niños lobo: No tienen capacidad de juego porque no tuvieron interacción con otros humanos.

Niños psicóticos o con TGD: Tienen inhibiciones o fallas patológicas en el desarrollo del juego por perturbaciones en el vínculo con otros (Klein).

Condición para el aprendizaje: maduración biológica + vínculo con otros (social).

Las personas le enseñan al niño a jugar y este tiene que tener el deseo y las posibilidades de aprender. El juego es uno de los principales instrumentos de aprendizaje, imprescindible para el psiquismo y los comportamientos inteligentes.

LA HORA DE JUEGO DIAGNÓSTICA informa sobre los procesos psicológicos constituidos y los procesos cerebrales en formación y desarrollo, a saber:

• Los procesos biológicos constituidos en la gestación.

• La evolución de los procesos cerebrales en desarrollo.

• El desarrollo y la capacidad de aprendizaje.

• La capacidad de relacionarse con otros y el ambiente.

La hora de juego nos permite evaluar los procesos del desarrollo infantil de manera privilegiada, ordenada y profunda.

Características de la técnica.

• Luego de la entrevista con los padres, se utiliza como 1º encuentro con el niño.

• Permite que el niño se distienda y esté cómodo, porque son elementos de uso diario para él.

• Posee alto valor diagnóstico para niños con patología grave, donde no pueden hablar o graficar.

• Edades: desde los 18 meses – 11 o 12 años. También, en retrasados mentales profundos o leves.

• Requiere un consultorio amplio, seguro, y con fácil acceso al baño.

• Se usa una caja de juguetes con elementos estructurados e inestructurados. La caja siempre es la misma y la consigna también.

• Existe una recategorización para la hora de juego: 1) niños normales, 2) niños neuróticos, 3) niños con disfunciones sensoriales, 4) niños psicóticos, 5) niños deshábiles mentales leves y moderados, 6) niños deshábiles mentales severos y profundos, 7) niños con comportamiento agresivo y comportamiento perturbador y 8) niños con TGD (incluye autismo).

INTERPRETACIÓN DE LA HORA DE JUEGO DIAGNOSTICA

1) Hora de juego individual:

a) introducción: Para Anna Freud el juego es solamente un recurso auxiliar, pues utiliza preferentemente dibujos y relatos de sueños y ensoñaciones diurnas. En cambio para Melanie Klein el juego es la base misma de la técnica que desarrolla. Según Arminda Aberastury es en nuestro medio donde se sistematiza lo que denominamos " hora de juego diagnostica". Nosotros compartimos la idea de que el juego es un instrumento apropiado para el análisis de niños y el juego es una actividad muy importante para el niño. 

La "hora de juego diagnóstica" nos propone una visión parcial del juego en un contexto particular, pensamos que es un recurso adecuado que nos permite tomar contacto con la problemática del niño. Por otro lado, consideramos al juego como una verdadera creación simbólica, que condensa en un espacio determinado diferentes elementos pasados y presentes de la vida del niño, en este sentido todo juego nos descubre una historia. La actividad lúdica es una forma propia de expresión para el niño así como el lenguaje lo es para el adulto. Por eso pensamos que mediante la comprensión e interpretación adecuada del material que el niño nos ofrece podemos llegar a conocer las características fundamentales de su personalidad.

b) Aspectos fundamentales de la técnica: La hora de juego diagnóstica constituye una unidad en sí misma, en este sentido tiene un comienzo, un desarrollo y un final. Se complementa con las entrevistas con los padres, el registro de la historia clínica e incluso, si fuera necesario, con otras técnicas diagnósticas. 

El consultorio en que el niño desarrolla su hora de juego debe permitirle determinada libertad de movimientos, sin que ello signifique la necesidad de un espacio muy amplio. El mobiliario debe ser adecuado, la mesa y las sillas de un tamaño apropiado, como para que pueden ser usadas por niños de distintas edades. Es conveniente la inclusión de un diván, ya que los niños pequeños suelen utilizarlo en sus juegos. Si el niño desea jugar con agua, lo ideal sería contar con un baño que se comunique con el consultorio o que esté próximo a él. Tanto el consultorio como el baño deben cumplir con ciertas condiciones de seguridad, en el sentido de no contar con elementos con los que el niño pueda dañarse o dañar. Lo importante es tener siempre presente que debemos ofrecer al paciente la posibilidad de desenvolverse con la mayor libertad y espontaneidad.

En cuanto al material lúdico, lo ubicamos en una canasta o en una caja. Nosotros pensamos que el material a la vista del niño facilita su acercamiento, en el caso de pacientes con fuertes ansiedades fóbico-paranoides, el material encerrado en una caja puede contribuir a exacerbar estas ansiedades, perturbando el desarrollo de la tarea. Dejamos la caja junto al material para que el niño tenga la posibilidad de utilizarla si así lo desea. Con respecto al material lúdico, consideramos que el problema no reside en las características del material con que el niño trabaja, sino en la lectura que el terapeuta hace de la situación de juego. Nosotros combinamos ambos tipos de material, estructurado e estructurado, porque pensamos que posibilitan diversas manifestaciones lúdicas. 

Materiales inestructurado: Hojas de papel, lápices, elementos de pintura, materiales para moldear (arcilla, etc.), plasticola, papel glasé, ovillo de hilo, trozos de telas, tijera, goma de borrar, etc...

Materiales estructurados: Muñecos, familias de animales domésticos y salvajes, autos, camiones, aviones, barcos, etc... tazas, platos, cubiertos, pelota, revolver. De ser posible es útil la inclusión del juguete con el que habitualmente juega el niño. Es importante que el material esté en buenas condiciones y que se acorde a la calidad y tipo de juguete al que los niños de nuestra época tienen acceso ya que este conforma un elemento notorio de su realidad cotidiana.

Concluida la entrevista previa con los padres acordamos con ellos el momento en que nos encontraremos con el niño. Es necesario indicarles que le informen acerca de la consulta y sus motivos, y en qué consistirá la participación de aquel. Además, que puede ocurrir que el niño desee entrar al consultorio acompañado por ellos. En la actualidad, por el contrario, indicamos, a quien acompañe  al niño, que actué espontáneamente, con la idea de visualizar de manera más clara la interacción y registrar así situaciones vinculares que permitan un diagnóstico más completo.

La consigna que formulamos al paciente debe ser clara y precisa, adecuada para su nivel de comprensión y lenguaje. Consideramos que es necesario reformular la consigna, ya que no en todos los casos los padres informan al niño tal como se la solicitamos. Consigna: " ¿Ves todos estos juguetes? Son para que vos los uses como quieras. Mientras tanto yo voy a mirar lo que haces y voy a escribir. Vas a estar conmigo casi una hora; yo voy a tratar de entender lo que te pasa para ver cómo puedo ayudarte". El registro de la observación de la hora de juego debe ser detallado, descubriéndose la actividad del niño en su totalidad, las secuencias lúdicas, los gestos y desplazamientos en el consultorio, los dibujos que produce, sus asociaciones verbales. 

El recurso expresivo que elige el paciente es significativo, ya que está señalando una modalidad defensiva cuando excluye otras posibilidades de expresión, por eso es importante señalarlo. Lo que siempre debemos tener presente cuando registramos una hora de juego diagnóstica es que lo que interesa observar no es tanto el juego del niño sino al niño jugando, al niño dibujando, al niño hablando, etc... 

El terapeuta registra por escrito su observación en la medida que esto no resulte un inconveniente para el desarrollo de la tarea, ej.: el niño puede solicitarle que participe en su juego, en ese caso el terapeuta accede al pedido, pero tiene presente que es el paciente el que debe adjudicar y caracterizar el rol a desempeñar, a fin de evitar la interferencia en el material. A veces el terapeuta debe intervenir con algunos señalamientos para calmar la  ansiedad, ya que si esta supera cierto nivel puede conducir a un bloqueo o inhibición de la actividad del niño. Estas intervenciones se refieren siempre a aspectos manifiestos de la situación, de ninguna manera se incluyen interpretaciones de material latente, puesto que solo tienen una finalidad puramente operativa. No compartimos la opinión de algunos terapeutas que consideran adecuado formular interpretaciones en la hora de juego diagnóstica, ya que sería una violación al acuerdo explicitado con el paciente, lo que en última instancia configura un ataque al encuadre. Como también consideramos que la interpretación podría movilizar ansiedades difíciles de resolver en forma satisfactoria en esta etapa diagnóstica. El psicoterapeuta no solo tiene un rol observador sino también un rol participante en la medida en que es el receptor de los mensajes emitidos por el paciente. Esto plantea la necesidad de atender a los aspectos transferenciales y contratransferenciales. La capacidad de insight de su parte que le posibilite discriminar las emociones que le despierta la conducta del niño, todo lo cual implica una fluidez de conexión con el propio icc y con los propios aspectos infantiles.

c) Estudio analítico de la hora de juego diagnostica. Aspectos evolutivos: Es importante tener en cuenta los aspectos evolutivos para comprender y evaluar lo que el niño transmite en su hora de juego diagnostica. De 18 meses a 3 años, normalmente realizan su hora de juego diagnostica en presencia de la mama debido a la situación de gran dependencia que viven, otra posibilidad es que se separe de la mama pero que luego requiera su presencia. Es el uso relativo del juguete ya que estos niños utilizan el cuerpo y la acción como un modo fundamental de expresión. Entre los 3 y 5 años, generalmente la actividad lúdica va acompañada del relato verbal, aunque de todas maneras, se puede percibir claramente cómo el niño sigue mentalmente el desarrollo de su juego. Entre los 6 y los 9 años el juego de los niños muestra cierta tendencia a volverse monótono y repetitivo, debido a las características psicológicas del periodo de latencia, el juego recuerda así una actividad de tipo obsesiva. En la pubertad es aconsejable en niño que tienen un comportamiento muy infantil y que aún permanecen muy ligados a la actividad lúdica, el juego. 

Es importante conocer los aspectos evolutivos del juego para poder evaluar su patología, evitando así el riesgo de categorizar como anormales conductas que en realidad son adecuadas en determinado momento. Otro aspectos relacionados con la maduración de las funciones yoicas, que deben ser observadas en la hora de juego diagnóstica, tales como el desarrollo motriz, del lenguaje, la capacidad simbólica y creativa y el grado de tolerancia a la frustración. Así, la capacidad de un niño de aceptar una consigna, un encuadre y un rol nos indica su posibilidad de aceptar límites y nos permite evaluar su sentido de adecuación a la realidad.

d) Algunos aspectos dinámicos: Implica la lectura del material clínico desde un determinado marco de referencia teórico. Otra característica de nuestro enfoque es su orientación evolutivista, ya que la evaluación de la patología se hace siempre a partir del desarrollo normal en las distintas edades. Con respecto al desarrollo de los impulsos, es importante determinar si el paciente ha alcanzado en la secuencia de las fases libidinales la etapa correspondiente a su edad. Sin embargo, la posibilidad de discriminar en una hora de juego diagnóstica entre lo que es atribuible a la fijación y lo que es producto de la regresión, tan importante desde el punto de vista pronóstico, es muy difícil. En este aspecto la información que transmite la hora de juego debe ser completada por los datos provenientes de una historia evolutiva completa y detallada del niño. Ejemplos del libro: JORGE DOS AÑOS Y OCHO MESES, PROBLEMÁTICA PREDOMINANTE ANAL: Conclusión: se ve en el juego de Jorge aspectos obsesivos de ciertas secuencias de su actividad ej.: ordenar los juguetes, el carácter simbólico del juego de llenar y vaciar, la agresividad y los intentos de control y dominio del ambiente (poner de pie a los animalitos y apagar la luz). CASO CARLOS 6 AÑOS: ETAPA FALICA EDIPICA: Conclusión: el juego permite en este momento de la historia evolutiva del niño la realización sustitutiva de los deseos edípico fantaseados.

Es importante evaluar el nivel y calidad de las relaciones objetales, en cuanto a su adecuación a la edad del niño. Si bien es fundamental para el establecimiento de las relaciones objetales la fase de desarrollo libidinal que ha alcanzado, también lo es el nivel de agresión, en cuanto a su cantidad, su correspondencia con el estadio de desarrollo de la libido y su dirección hacia el mundo objetal o hacia su propio yo. No solo la actividad lúdica en si proporciona una valiosa información al respecto, sino también la relación transferencial del niño con el terapeuta y su actitud hacia el consultorio y hacia el material de juego.

Anna Freud, considera tres tipos de conflictos: Los externos: se dan entre las acciones del Ello-Yo y las figuras autoritarias externas, creando un temor al mundo objetal. Los internalizados: entre el Yo-Superyó- Ello, provocando sentimientos de culpa. En estos casos el temor a la autoridad externa ya ha sido internalizado, convirtiéndose en temor al Súper-yo. Los internos: se dan entre impulsos opuestos insuficientemente fusionados (masculinidad-femineidad, actividad-pasividad).

La ansiedad surge en la hora de juego diagnostica cuando su intensidad supera la posibilidad del Yo de enfrentarla con éxito o cuando hay una falla en la actividad defensiva yoica. Es importante recordar que para que un niño pueda jugar, su nivel de angustia debe mantenerse dentro de ciertos límites exigidos, los cuales la actividad lúdica se desorganiza. Hay tres modalidades de ansiedad: la ansiedad confusional, la ansiedad paranoide (o miedo al ataque) y la ansiedad depresiva (o miedo a la pérdida).

El tipo de ansiedad y conflicto pueden configurar una modalidad particular del juego del niño, tanto en sus aspectos formales como en su dramática. Es importante también el "clima" que el niño crea con su juego y que el terapeuta percibe a nivel contratransferencial.

Ejemplo 1: María, 6 años, luego de escuchar la consigna parece desorientada. Pregunta ¿acá quién juega? ¿De quién son estos juguetes? busca un cenicero ¿para qué es un cenicero?, etc. este es un ejemplo de ansiedad confusional. Sus preguntas giran alrededor de lo obvio, no tienen la finalidad de esclarecer dudas, sino que representan intentos de ordenamiento como defensa frente al estado de confusión desencadenado por la consigna. 

Ejemplo 2: Julieta, 5 años, se dedica en su hora de juego a desempeñar actividades de tipo escolar. Se muestra muy exigente consigo misma. Inspecciona todo el consultorio muy escrupulosamente. Se esconde detrás de las cortinas. Pregunta refiriéndose a una puerta que comunica con un baño y dice ¿hay quién está? se puede ver aquí cómo una situación frustrante provoca la emergencia de sentimientos agresivos, que al ser proyectados desencadenan una conducta que expresa una ansiedad de tipo persecutoria.

Ejemplo 3: Aldo, 7 años, el padre sufrió recientemente un brote psicótico. Realiza el siguiente juego: con una actitud de desgano toma una pelota, se recuesta en el suelo y coloca la pelota debajo de su cabeza a manera de almohada. Después de unos minutos pregunta a la terapeuta si ésta conoce esos tatuajes que se pueden marcar en el cuerpo. Dice: "yo tenía, pero es peligroso, tienen un veneno, a mí me salieron granos, no se puede poner porque te podes morir". En este ejemplo se ve la ansiedad depresiva, este niño expresa sus sentimientos de desesperanza en la posibilidad de comunicación, ya que comunicar implica para él sacar de su cabeza todo el veneno que puede matar al otro.

Otro ítem importante de evaluar es el desarrollo del Yo y del Superyó. Cuando hablamos de los aspectos evolutivos de la hora de juego, nos referimos a la posibilidad de examinar la maduración de las funciones yoicas. La historia evolutiva del niño es asimismo fundamental para conocer las vicisitudes del desarrollo de las funciones yoicas. Con respecto a la organización de las defensas, es conveniente evaluarlas en términos de su adecuación a la edad, ya que pueden ser demasiado primitivas o demasiado precoces en relación al momento cronológico del niño. Es conveniente observar si la defensa se emplea contra algún impulso en particular o contra la actividad instintiva y el placer instintivo en general. Debemos tener en cuenta al respecto en relación a la actividad lúdica que cuanto más flexibles, adecuados y variados sean los mecanismos defensivos utilizados, el juego se desarrollará de una manera más rica y creativa.

El niño al jugar, se desdobla en un personaje jugado, que es el rol asumido. Según Gutton, este desdoblamiento del niño es consecuencia de la identificación lúdica y es el fundamento mismo de todo juego; asimismo, es una de las características principales que definen a la actividad lúdica como un proceso secundario. Los dos mecanismos de identificación más evidentes en los juegos se expresan en "ser como" y "tener como". El primero fundamenta el juego de roles; el segundo manifiesta el nivel de identificaciones parciales del niño, ejemplo, en el nivel fálico-edípico, tener un pene como el de papá.

Si tomamos en consideración los objetos del proceso de identificación, podemos encontrar en todos los juegos en los que el niño asume un rol, la identificación con el agresor; ejemplo, jugar al dentista, jugar al papá y a la mamá. En la etapa anal aparece cargada de agresividad por la identificación con la madre frustradora, más adelante, aparece la identificación con el rival edípico prohibidor. De este modo, es posible advertir a través del juego los caminos que el niño utiliza para asumir su identidad sexual. Otro tipo de identificación característica de los juegos es la erótica; alude al deseo del niño de ser como aquel a quien ama y es fundamental su participación tanto en la relación que lo une con el objeto libidinal del sexo opuesto como en la que lo une con el objeto libidinal del mismo sexo.

2) Psicopatología de la hora de juego: se habla de normalidad desde el punto de vista estadístico, también desde el punto de vista de la adaptación social, pero no es un concepto cuyos límites sean muy precisos o definidos. La normalidad según el funcionamiento que cada individuo tiene en relación con sus capacidades y posibilidades y los logros obtenidos. El hombre normal sería aquel que utiliza al máximo sus capacidades sin desorganizarse, posibilitándose una creación continua. El tema de lo normal y lo patológico en el niño resulta de una mayor complejidad porque se trata de un ser en desarrollo. La aparición de ciertos síntomas (fobias, inhibiciones, conductas obsesivas, etc.) que en determinados momentos son patológicos, en otros forman parte de etapas normales de su evolución.

juego del niño normal: Ocampo y colaboradores proponen una serie de indicadores para caracterizar una hora de juego como propia de un niño normal, neurótico o psicótico: 1) elección de juguetes o de juegos; 2) modalidad de juego; 3) personificación; 4) motricidad; 5) creatividad; 6) capacidad simbólica; 7) tolerancia a la frustración; 8) adecuación a la realidad.

Lo habitual en un niño de 2 años es que tenga dificultad para desprenderse de la madre, ya que su autonomía es aún relativa, al no poseer una suficiente representación interna del objeto. Es esperable que se niegue a permanecer sin ella. Una de las formas de poder separarse de la madre es utilizando un objeto intermediario; es habitual que el niño de esta edad concurra a la hora de juego acompañado de un juguete u otro objeto. Un niño de 4 o 5 años muestra mayor coherencia en su actividad lúdica, organiza pequeñas unidades de juego, con posibilidades de personificación y comienzo de adjudicación de roles. Esto se relaciona con el estado intelectual y psicosexual en que se encuentra, la posibilidad de expresión de fantasías más regresivas y no por esto patológica; lo cual puede generalizarse con respecto a otras pautas de interpretación. En un niño normal surgen conflictos y fantasías que están determinadas por su evolución psicosexual, crisis evolutivas, etc. en algunos momentos pueden jugar alternativamente roles masculinos y femeninos independientemente de su sexo. El juego es rápido, el material rico, por el incremento de la capacidad simbólica, que unida a un mayor desarrollo de la motricidad fina y a una mejor integración de su esquema corporal posibilita que en esta edad el niño comience a incluir dibujos en la hora de juego. A los 5 años el niño ofrece material aún más abundante debido a su capacidad imaginativa, es rico en contenidos espontáneos. A esta edad se preocupa por los detalles del juego y estos son más complejos, formando parte de un juego más amplio. El niño normal posee un yo plástico con posibilidades de elaboración adecuada a los conflicto, con una buena utilización de las defensas, que no se estereotipan o rigidizan, la capacidad lúdica es de una gran riqueza expresiva. Esta capacidad creativa está vinculada con la tolerancia a la frustración que le permite reemplazar un objeto por otro cuando este está ausente o cuando no se adecua a su necesidad. Las personificaciones en el juego pueden revelar la calidad del Superyó, las relaciones objetales del niño y el tipo de vínculo entre el Yo, Superyó y el Ello. Eligen personajes con características fantásticas (Batman, princesas, etc.).

Alrededor de los 6 o 7 años coincidiendo con la entrada a la latencia y al comienzo de la escolaridad, actúan personajes más cercanos a su realidad inmediata (maestro, vendedor, etc.).

Lo que marca lo patológico es la imposibilidad de variar estos roles, es decir, la actuación en forma repetitiva de estos personajes. Siempre debemos tomar en cuenta que un indicador por sí solo no es suficiente para diferenciar lo normal de lo patológico. En el niño normal el nivel de maduración motriz concuerda con el periodo evolutivo correspondiente. En el niño normal existe siempre una concordancia entre la expresión lúdica verbal y la comunicación gestual y postural.

Juego del niño neurótico: el niño neurótico presenta un yo más empobrecido en relación con el niño normal, en la medida en que no puede disponer de toda su energía, ya que esta se halla al servicio de la conservación del síntoma. La capacidad de juego es una de las funciones yoicas, que en el niño neurótico es común que esté afectada, puede inhibirse, o, transformarse en una actividad compulsiva. En los casos de neurosis la inhibición lúdica es el producto de una prohibición internalizada. Así, la prohibición anal bloquea la actividad de juego dando lugar a formaciones obsesivas indefinidamente repetidas. En cambio, la prohibición edípico confiere al juguete la significación de un objeto fóbico. También puede darse la no inhibición del juego y en cambio sí una inhibición del lenguaje. La capacidad simbólica también se afecta en la medida en que está al servicio de la expresión del conflicto que tiende a repetirse compulsivamente. El niño neurótico tiene tendencia a utilizar ciertos elementos de manera exclusiva para comunicar una misma fantasía. Estas repeticiones están al servicio no sólo de la expresión del conflicto sino también de impedir la afluencia de otras fantasías, cumpliendo así una función defensiva. El predominio de determinada estructura patológica va a caracterizar el primer acercamiento hacia los juguetes, ejemplo: niño con características fóbicas tiene una primera actitud de distancia, evitando el contacto con los elementos y/o con el terapeuta. El niño con una modalidad obsesiva se conecta rápidamente con el material lúdico pero se mantiene distante del terapeuta. El niño neurótico tiene una baja tolerancia a la frustración, es menos capaz de sustituir un elemento por otro, cuando emprende una tarea que no puede concretar tiene tendencia a quedar adherido a ella en forma compulsiva sin buscar nuevas posibilidades, o también puede darse el caso de que la abandone totalmente; otra respuesta frente a la frustración es la conducta sobre adaptada que lleva al niño a someterse excesivamente a situaciones poco satisfactorias. 

Si bien en la infancia todavía no podemos hablar de cuadros psicopatológicos totalmente definidos, se puede observar una modalidad obsesiva, fóbica, histérica. La estructura del juego que realiza el niño obsesivo es fija, reversible al máximo, la ordenación de los elementos es clásica y simétrica, lo nuevo es factor de angustia, por lo cual se lo excluye. En una modalidad fóbica puede resistirse a separarse de la madre o puede concurrir a la consulta con un objeto acompañante. Los rasgos que se observan son: aprensión en el uso de ciertos elementos, inhibición en la relación con el terapeuta, uso preferencial de algunos juguetes y rechazo por otros que por su contenido simbólico pueden despertar mayor ansiedad. En una estructura histérica se observa la tendencia a la dramatización, la riqueza en la adjudicación de roles, la mayor posibilidad de expresión a través del cuerpo que del lenguaje, etc.

Juego del niño psicótico: hay que establecer ciertas diferencias, ya que no es lo mismo el comportamiento de un niño autista que el de un niño con ansiedad confusional intensa o el de uno con impulsividad incontrolada. Puede haber conductas de inhibición total, o imposibilidad de estructurar un mínimo de juego, o irrupción indiscriminada sobre el material lúdico, destrucción de los elementos ofrecidos así como intentos de dañar el consultorio. Todo esto es consecuencia del gran monto de ansiedad que escapa a la posibilidades de manejo de un yo débilmente estructurado. En los niños de 3 o 4 años se observa la ausencia de toda creación fantástica. Se trata en realidad de manipulaciones de objetos a menudo sin correlación con su forma o su color, como si el juguete fuera neutro. La meticulosidad en tales casos es extrema, toda modificación de la forma o toda rotura provocan una angustia intensa en el niño. Estas estructuraciones obsesivas precoces pueden estar muy próximas a la psicosis.

El niño psicótico tiene fallas serias en su capacidad simbólica, no puede discriminar el "como si" del juego y esta pasa a ser su realidad; en lugar de simbolización existente. En el juego no hay creatividad, sino "originalidad", es decir se trata de una producción que proviene del Ello, no existe coherencia ni lógica, lo cual da lugar a un resultado bizarro. El juego puede ser estereotipado, rígido y perseverante o bien cambiar brusca y constantemente sin que esto sea expresión de riqueza yoica, sino de la imposibilidad de mantener coherencia y planificación; hay un predominio del proceso primario y del principio de placer. También hay un exceso de verbalización pero sin contenido, acompañado de un juego paralelo que tiene un sentido de descarga y de control sobre los objetos, pero no de comunicación (neologismos). Tienen grandes dificultades para respetar la consigna con las limitaciones que ésta implica, así como los roles y las normas establecidas; esto depende del grado de distorsión de la realidad que el niño presente. Las personificaciones en general suelen exhibir características de extremo sadismo, representando figuras monstruosas o crueles, aunque en este sentido sólo podemos hablar de tendencias, ya que, como hemos dicho, este tipo de personificaciones no son exclusivamente del niño psicótico, pudiendo aparecer también en el juego de niños neuróticos y normales.