Freud decía que el psicótico no podía ser analizado, por lo que no prometía la cura. En las primeras entrevistas, él tomaba a los pacientes hasta detectar si era una estructura neurótica o psicótica.
Para Freud, el psicótico es indiferente ante objetos y personas, por lo que son inmunes al psicoanálisis. Tras la represión, la libido se recoge sobre el yo. No hay transferencia.
Las psicosis pueden ser ordinarias (no se han desencadenado) o extraordinarias. Lacan habla de las psicosis en el Seminario III y el XXIII, donde habla del sinthome y el anudamiento. En la esquizofrenia, la libido quitada vuelve al yo y se vuelve narcisista, lo que causa apatía. El inconsciente en el psicótico está a la vista. "a cielo abierto", por eso no funciona la terapia psicoanalítica en el dispositivo clásico.
Freud había dicho que al comienzo de un análisis, el analista se apodera del síntoma y de la libido flotante. Pero el psicótico no ama lo suficiente (Introducción al Narcisismo). Además, el saber del psicótico es certero y eso dificulta las intervenciones del .
¿Cómo detectar la psicosis?
Hay que prestar atención a los fenómenos del lenguaje. No hay que dejarse llevar por la comprensión (no quedar fascinado por lo imaginario) y no hay que retroceder ante la psicosis.
- Déficit en lo metafórico. El significante remite a sí mismo (significación autorreferencial: “En la radio me escuchan”) y está vaciado de contenido.
- Trastornos en el lenguaje.
- Inercia dialéctica: hay peso de ciertas palabras en el discurso.
- La certeza psicótica.
- Déficit en lo simbólico, lo concreto está muy cercano. El cuerpo no tiene simbolización. Sin el nombre del padre, el cuerpo no está recortado ni simbolizado. Al no estar lo simbólico, es lo literal del cuerpo. Es otro cuerpo que el de la neurosis, que está recortado por el Otro.
Lo simbólico se puede alterar también en hechos concretos como el tiempo, la ubicación, el precio de las cosas. Los neuróticos pueden hacer estas convenciones por la significación fálica, que está fallada en las psicosis.
- Imposibilidad de historizar.
- El goce en la psicosis es invasivo, es real. El goce debe elaborarse en análisis para hacerse aceptable, transformando lo feo en lindo.
- Neutralidad afectiva y no ser sensoriales.
- Al momento de desencadenarse una psicosis, aparecen automatismos que son fenómenos de franja.
Los fenómenos elementales pueden ser:
Para Lacan, la ideación delirante es un armado. Es un fenómeno elemental de sí mismo. Tiene certeza y le concierne.
La transferencia en la psicosis: Es particular. El sujeto supuesto saber del analista es certero, entonces el psicótico puede pensar que el analista no le responde a sus preguntas a propósito. El analista debe alojarlo, pero debe correrse del lugar del Otro porque éste siempre goza de él. El psicótico invita a un lugar de erotomanía o perseguidor al analista, son posiciones que oferta la estructura y de las que hay que correrse.
El paciente puede darse cuenta que se está descompensando y puede buscar ayuda. El tratamiento se orienta a buscar qué es lo que lo estabiliza y qué no.
Desencadenamiento de las psicosis:
1. La iniciativa del Otro. El comienzo de las psicosis, como franqueamiento del límite que falta, queda definido con precisión por el momento en el que Otro toma la iniciativa. Este momento se localiza cuando una pregunta se plantea sin que el sujeto sea quien la ha formulado. No es necesario que se plantee literalmente una pregunta, el momento surge como consecuencia de la alusión que evoca algún significante que viene del Otro, encarnado en algún semejante. Por ejemplo, un joven el momento del desencadenamiento tuvo lugar en el instante que la madre le dice: "sos el único hombre de la casa"; para una señorita mayor un sobrino le dice: "sos como una madre". Como efecto de la forclusión del Nombre-del-Padre el sujeto no posee los significantes con los cuales responder y es más, no soporta la alusión del Otro que ha llegado al lugar del código produciendo una ruptura en la cadena significante, un estallido, un agujero. El sujeto no puede responder a la iniciativa del Otro.
2. El sujeto al borde del agujero. Cuando un sujeto psicótico en determinada encrucijada de su historia es confrontado con la falta de significante, surge en él un sentimiento de que ha llegado al borde de un agujero. En ese instante donde la alusión del Otro resulta literalmente insoportable, pues la cadena significante no soporta y se rompe, el sujeto queda al borde de un agujero pues se produce un estallido de las significaciones, una verdadera despoblación significante. Esto debe tomarse al pie de la letra. No se tata de comprender, se trata de concebir qué ocurre con un sujeto cuando la pregunta le viene desde allí donde no hay significante. La falta de significante se hace sentir como tal, como al borde de un abismo. Este momento es un estallido en la relación del sujeto con el Otro. Se revelan brutalmente que el significante del Nombre-del-Padre no se ha inscripto, y que no hay significante fálico con el cual responder. Ambos están ausentes, y el sujeto se encuentra absolutamente solo, lo cual quiere decir, absolutamente solo para arreglárselas con el imperativo superyoico que ordenará el goce del Otro, que es siempre goce de la Madre.
3. El sujeto perplejo: La ocasión del desencadenamiento causa en el sujeto la máxima perplejidad, o sea: “irresolusión, incertidumbre, dudan”. El sujeto sabe que algo le ha ocurrido, lo experimenta, tiene la impresión de que súbitamente todo en él ha variado y no sabe cómo responder. "El sujeto queda intimidado (…) en un anonadamiento del significante".15 El sujeto ha quedado realmente inerme. Las descripciones fenomenológicas de la semiología psicopatológica clásica señalan la perplejidad conjuntamente con la ausencia de las categorías de espacio y tiempo (falta de conciencia de espacio y tiempo). Frecuentemente este es el momento en donde surgen los fenómenos elementales que posibilitarán al sujeto la salida del estado de perplejidad.
Al operar con los maternas gran Otro - A- y objeto pequeño -objeto a- , deberemos tener en cuenta que eso implica la distinción entre goce fálico y goce del Otro. En las psicosis, se trata del goce del Otro.
En cuanto al objeto a, se distinguen tres funciones: causa del deseo, soporte del fantasma y lugar del goce. Es esta última función del objeto en tanto lugar del goce lo que muestran las psicosis.
En la neurosis, el goce del cuerpo del Otro está prohibido por la ley del deseo, que implica que el hombre no goce del cuerpo del Otro, sino de lo que de éste se exila, es decir, un objeto exterior al cuerpo. El goce del Otro hay que representarlo corno inexistente e imposible, en la medida en que el padre es el padre muerto (padre simbólico). Por lo tanto, si el padre no responde, su función, el Nombre-del-Padre, va a hacer oficios de respuesta diciendo "no" al goce del Otro. Esta función del padre va a dar un goce de sustitución pasando por el significante del goce fálico. La respuesta del padre es pues el falo simbólico, que da cuerpo a un goce separado irremediablemente del cuerpo del Otro. Pero, este cuerpo es simbólico: el goce de todo ser hablante será el goce de un cuerpo simbólico, será goce fálico, que no debe confundirse con el significante falo simbólico que lo soporta. El goce fálico procede de una cobertura de lo real por lo simbólico, lo que se muestra en el nudo borromeo.
Si el Nombre-del-Padre no funciona diciendo "no" al goce del Otro porque está forcluído, el goce no podrá localizarse en la función fálica puesto que le falta un cuerpo simbólico, un cuerpo simbolizado, ordenado por el significante. Se trata de que el psicótico queda en el lugar de ser el objeto del goce del Otro. Es el Otro que goza de él. Está colocado en posición de a, de desperdicio, de resto del goce del Otro. Hay que notar que este Otro tiene una dimensión de Superyó tal como lo indica el esquema I, en donde designa el goce del Otro como Superyó en la posición de incumplimiento. Este Superyó se encuentra figurado por el imperativo de las voces alucinatorias que le ordenan ¡goza!, entendiéndose por ello el mandato de un goce mortífero.
Las más de las veces, en las psicosis, hay una llamada a gozar en el cuerpo y el psicótico no tiene a su disposición su significante fálico que le permitiría localizar su goce. No puede situarse como hombre para encontrar una mujer.
Psicosis agudas, subagudas y crónicas
Tener en cuenta que muchas psicosis evolucionan hacia la demencia. El camino de la clínica es diferente, el pronóstico y la dirección de la cura también. Las psicosis no son fáciles de diagnosticar.
Cada paciente requiere de un trabajo diferente y el objetivo es insertarlo en el medio social. El tratamiento apunta a escuchar la verdad del delirio, que tiene un sentido. También a enseñar al paciente a acotar ese delirio sin que se meta en situaciones peligrosas. Se debe mostrarle otras modalidades de funcionamiento.
Si la persona escucha voces, posibilitar que la persona pueda responder a esas voces. Averiguar de dónde viene ese síntoma.
Se trabaja escuchando el discurso: dónde está el deseo, cómo son esas modalidades de goce, qué función cumplen esos fantasmas y cómo el síntoma se articula a la estructura.
En cuanto a la transferencia, es particularmente difícil en la paranoia.
El brote puede ser un cuadro de excitación psicomotriz o un delirio. El primero es una urgencia, mientras que el delirio no. Cuando hay excitación psicomotriz interviene el psiquiatra, el psicólogo recién lo escucha cuando está compensado por la medicación.
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