Cuando hablamos de terapia cognitiva, hablamos de un procedimiento activo, directivo, estructurado, programado y de tiempo limitado.
Es activo por que requiere la participación del paciente y del terapeuta; directivo por que el terapeuta será quien dirija la terapia; estructurado y programado por que desde que el Terapeuta establece un diagnostico, establece un plan terapéutico de acuerdo a la problemática y sintomatología del paciente. Es de tiempo limitado por que es una terapia focalizada, que trata los problemas en el Aquí y Ahora, en forma especifica.
La terapia cognitiva se basa en el supuesto teórico de que las emociones y las conductas están determinadas por los pensamientos, por el modo en el que el sujeto estructura se mundo. La manera como las personas interpretan sus experiencias influyen en sus sentimientos. Por eso el terapeuta se centrara en la conexión entre pensamientos y sentimientos,
Las técnicas implementadas , tanto las cognitivas como las conductuales, tratarán de que el paciente identifique las cogniciones distorsionadas y que cambie sus esquemas, aprendiendo a resolver sus problemas psicológicas de forma mas realista y lógica.
Este tipo de terapia es una investigación empírica de los pensamientos, conclusiones, sentimientos del paciente acerca del si mismo, de su futuro y de los otros. Toma las creencias del paciente como sus hipótesis para ver su validez en contraste con la realidad. Cada intervención es objetiva y tiene una finalidad, trabaja con síntomas objetivos. Utiliza como método el modelo socrático, formulando preguntas mas que interpretaciones, para que el sujeto puede buscar nuevas alternativas.
Se trata de producir disonancias cognitivas con el fin de flexibilizar el estilo atribucional del paciente. El objetivo es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos del paciente. Es un método de aprendizaje para que el individuo pueda: reconocer cogniciones negativas, identificar la relación entre emoción, cognición y conducta; examinar la creencia; sustituir cogniciones negativas por otras alternativas, y aprender a identificar falsas creencias. Se trata de eliminar los síntomas y prevenir recaídas pero no en neutralizar directamente el dolor, sino en el aprendizaje o practica de técnicas para aprender a resolver mejor sus problemas.
La terapia trata de facilitar la maduración, generar habilidades para corregir las distorsiones cognitivas e incorporar actitudes mas racionales y adaptativas
El paciente aprende a implementar en su vida cotidiana, técnicas aprendidas en sesión, por eso hablamos de auto terapia ampliada.
Como rasgo fundamental de la terapia es que trabaja en un empirismo colaborativo: el terapeuta esta en continua actividad e interactúa con el paciente, funciona como guía para que el paciente pueda salir adelante , lo ayuda a organizar su pensamiento; funciona como base segura enseñándole a conocerse. El paciente es también activo y debe ser el protagonista de sus propios logros.
La terapia cognitiva conductual es una investigación científica sobre los procesos mentales para poder comprender mejor la conducta humana.
La terapia esta centrada en la reestructuración cognitiva, y considera que los problemas psicológicos se originan en errores de aprendizaje e inferencias incorrectas.
Hasta ahora hablamos de varios conceptos que no explicamos como por ejemplo cogniciones o esquemas subyacentes.
Las cogniciones son el resultado de una síntesis de estímulos externos e internos. Son pensamientos o imágenes que uno puede no ser consciente de eso si no le presta atención. Suelen ser interpretadas por el individuo como representaciones objetivas de la realidad, por eso se toman como verdaderas, automáticas, habituales o creíbles. Es una forma de organización intelectual y emotiva ( estructura de pensamiento)
Abarca los pensamientos automáticos, supuestos subyacentes, y esquemas en el proceso de la cognición. Los productos o contenidos cognitivos son significados idiosincrásicos, dialogo interno.
Cuando hablamos de cognición, hablamos entonces de conocimiento. Observamos lo sensorial, afectivo, relacional y conceptual. Seleccionamos datos significativos y rechazamos los no significativos; separa, articula, une, asocia, identifica, jerarquiza y centraliza. Esto está comandado por principios supralogicos llamados paradigmas o supuestos subyacentes.
Las cogniciones son controladas por los supuestos subyacentes.
Cuando la persona procesa mal la información ( por sus esquemas idiosincrásicos activados por imputs) pueden ocurrir errores en el procesamiento , originando distorsiones cognitivas. Estas distorsiones se manifiestan a través de sesgos cognitivos, abstracción selectiva, almacenamiento idiosincrásico. La persona observa, escoge, integra selectivamente los estímulos y establece conclusiones si explicitarse las reglas y conceptos que dictan sus interpretaciones.
Los supuestos subyacentes, antes nombrados, son unidades organizacionales que proporcionan un conjunto de reglas relativamente estables que operan sin que la persona se de cuenta.
Operan tácitamente, a nivel inconsciente. Son estructuras de significado que integran el conocimiento sobre sí mismo y los otros. Guían el procesamiento de información, la construcción de significados y el comportamiento. Son estructuras desviadas de experiencias pasadas. Los supuestos subyacentes componen un sistema de creencia o reglas que configuran el marco referencial a través del cual se da significado a la experiencia. Tienden a perpetuarse. Es la imagen de si mismo, del self, relacionado con la auto evaluación y autoestima; tiene que ver con la identidad. Un esquema puede estar inactivo durante largo tiempo y ser activado por imputs.
Estos determinan la manera de responder del sujeto. En las patologías hablamos de esquemas idiosincrásicos, rígidos, desadaptativos que dirigen el procesamiento de la información, produciendo distorsiones cognitivas que interviene en el mantenimiento de los síntomas. Transforma los datos en cogniciones y les da significado a la situación, experiencia.
Muchos de los supuestos se basan en reglas familiares.
TERAPEUTA:
Lo primero que tiene que hacer es explicarle al paciente su base teórica, de que trata la terapia y como puede ayudarlo de acuerdo a la problemática que traiga el sujeto
Tiene que establecer un buen rapport con el paciente, ya que actuaran conjuntamente en la terapia. Para esto tiene que ser empatico, poniéndose en la situación de la persona, entendiéndola; abierto a escuchar lo que le diga sin juzgarlo, y debe ser autentico comunicándose con sinceridad con el paciente. El feedback es el único medio de que dispone el terapeuta para averiguar si están en la misma sintonía; es importante para determinar si el terapeuta entiendo el problema del paciente y si el paciente comprende lo que el terapeuta le dice. Debe prestar atención a lo que dice y a la conducta no verbal también.
Funcionará como un guía experto que elabora un plan y proporciona un mapa e instrumentos necesarios. El plan es acordado entre paciente y terapeuta y serán temas propuestos para la agenda de cada sesión, que se fijaran desde el principio de la terapia. Estos deben estar formulados en forma precisa y concreta.
El terapeuta debe obtener la máxima información sobre la vida del paciente, para poder entrar a su mundo, entenderlo y proporcionarle mejores herramientas. Debe observar para hacer un diagnostico, su historia, problemas, actitud frente al tratamiento, su motivación
A partir de lo que el paciente informa, el terapeuta elabora nociones concretas acerca de las interpretaciones incorrectas, los errores de lógica y los supuestos básicos. Formula hipótesis para detectar supuestos subyacentes, en base a los contenidos recurrentes que haya encontrado en el pensamiento del paciente.
Le proporcionara al paciente información necesaria sobre su problemática, por ejemplo sobre la depresión le dirá que síntomas puede llegar a tener, sentimientos, pensamientos, ya que el terapeuta deberá estar al tanto de todo esto y tratar de que el paciente comience a conocerse desde el primer momento.
Debe darle a conocer también al paciente sobre las posibles recaídas que pueda sufrir a lo largo de la terapia, para así prepararlo.
El terapeuta le indicara al paciente que datos recoger y como utilizarlos en la terapia. Así empezaran a analizar esos datos y buscar patrones específicos de pensamientos automáticos. Lo animara a identificar, observar y evaluar sus pensamientos de una manera objetiva, ya que suelen tener cogniciones idiosincrásicas estereotipadas.
Organización cognitiva de la depresión
Recibimos estímulos externos e internos de medio que nos rodea. Los seleccionamos y jerarquizamos por nuestras cogniciones. Nuestros esquemas le dan significado.
En la depresión se activan esquemas idiosincrásicos desadaptativs por algún imputs (situaciones de stress, ansiedad). Los esquemas son estructuras derivadas de experiencias pasadas. Como estos son los encargados de dirigir nuestra información, su procesamiento, ya que establecen las reglas para transformar datos en cogniciones, en el procesamiento de la información pueden producirse errores. Estos errores son las cogniciones distorsionadas, produciendo y manteniendo los síntomas. El contenido de estos esquemas tienen una visión negativa del mundo, de si mismo y del futuro. La persona observara, escogerá selectivamente el flujo de estímulos y establecerá conclusiones sin explicitarse las reglas y conceptos que dictan sus interpretaciones.
Los pensamientos automáticos son los pensamientos que son difíciles de controlar, son distorsiones cognitivas que surgen en forma rígida en la vida del individuo. Los esquemas idiosincrásicos son rígidos, impermeables, desadaptativos e inadecuados.
Utilizamos el modelo de depresión propuesto por Beck, quien propone una tríada cognitiva. Estos son patrones cognitivos que inducen al paciente depresivo a considerarse a si mismo, a su futuro y a los otros de modo idiosincrásico, negativo.
Visión de si mismo negativo: se ve desgraciado, torpe, enfermo, inútil, con poca valía; se atribuye las experiencias desagradables a defectos suyos físicos, morales o psíquicos. Debido a su forma de verse, se subestima y piensa que no tiene lo necesario para ser feliz
Visión de los otros negativo: interpreta sus experiencias de forma negativa, le parece que el mundo le da muchas exigencias y/o le presenta obstáculos insuperables para alcanzar sus objetivos. Interpreta sus relaciones en forma de derrota o fracaso.
Visión de futuro negativa: cuando hace proyectos de gran alcance, anticipa dificultades. Espera penas, frustraciones y fracasos.
El modelo cognitivo considera que los signos y síntomas restantes son consecuencia de patrones cognitivos negativos, influyen en los síntomas físicos y motivacionales.
Visión de si mismo (-)
Visión de los otros (-) Visión de futuro(-)
El individuo cuando se encuentra deprimido se siente desganado, triste, es como un ser puramente cerebral, que puede ver la gracia de un chiste pero no lo divierte. Paradójicamente experimenta un grado agudo de emociones desagradables. La finalidad de la terapia será de mitigar las alteraciones emocionales y otros síntomas de la depresión. Los medios se centrarán en las interpretaciones erróneas del paciente. El terapeuta deberá intentar evaluar la capacidad el paciente para detecta e identificar sus sentimientos.
Los efectos de la terapia se van intensificando cuando el paciente experimenta la sensación de tener un lugar donde expresarse libremente sin ser juzgado.
El paciente depresivo se ve atrapado en un circulo vicioso: su bajo nivel de actividad hace que se considere a si mismo como un inútil. A su vez esta etiqueta la produce desilusión y en ultimo extremo le lleva a un estado de inmovilidad. Le resulta difícil realizar funciones intelectuales así como actividades complejas que exijan entrenamiento y o habilidades especializadas. La irrupción de estas funciones como consecuencia de una escasa capacidad de concentración, de la fatigabilidad produce insatisfacción y reduce la autoestima.
Se autocrítica por ser como vegetales y evitar a otras personas. Se van hundiendo progresivamente en la pasividad y el aislamiento social. Suele interpretar su inactividad como evidencia de su inutilidad.
Sus creencias y actitudes negativas se centran en darse por vencidos, convencidos de que fracasarán, maximizando las dificultades y minimizando sus capacidades.
El terapeuta, como dijimos antes, debe mostrarle que sus cogniciones son conclusiones negativas incorrectas. Una vez conseguida algunas modificaciones, el paciente se da cuanta de que el origen de su problema es un error cognitivo, o sea, piensa incorrectamente que es un inepto y estas creencias influyen negativamente sobre su motivación y conducta.
Técnicas en la terapia cognitiva
TÉCNICAS CONDUCTUALES
Programación de actividades y registro de actividades:
Los métodos conductuales pueden considerarse como pequeños experimentos dirigidos a probar la validez de las hipótesis o ideas del paciente acerca de si mismo. Cuando las idea negativas se ven refutadas por estos experimentos, el paciente comienza a dudar de su validez y se siente motivado para emprender tareas de mayor complejidad. La modificación conductual permite la identificación de las cogniciones negativas.
El empleo de programas de actividades sirve para contrarrestar la escasa motivación del paciente, su inactividad y su preocupación en torno a las ideas depresivas. Es probable que la técnica de planificar el tiempo del paciente hora tras hora lo tenga ocupado e impida que regrese a su estado de inmovilidad.
El terapeuta puede comprobarle al paciente a través de un experimento que la inactividad va asociada a una intensificación de sentimientos negativos. Así terapeuta y paciente determinan actividades especificas comprometiéndose a registrar sus pensamientos, sentimientos, mientras este realizando cada tarea. Programando actividades puede lograr trazarse metas con sentido. La programación de actividades sirve para estructurar el día y ofrece información para evaluar las actividades diarias del paciente. Esta técnica es la base para refutar lo que el paciente cree que no puede hacer nada. Le permite darse cuenta de cuales son las actividades que le provocan una mejoría y cuales le mantiene los síntomas.
Dominio y agrado
El primer objetivo que se fija el terapeuta es investigar las razones del placiente para no realizar actividades agradables.
El terapeuta le propone al paciente la tarea de llevar a cabo todos los dias una determinada actividad agradable durante un periodo de tiempo controlado y pedirle al paciente que anote todos los cambios de humor asociados a la actividad. Si realiza varias acitividades es conveniente que anote el grado de dominio y agrado asociada a ellas.
Dominio: grado de logro obtenido al realizar una tarea de acuerdo a su conducion actual de depresión
Agrado: se refiere a los sentimientos de placer, diversión o alegria que le dan esa actividad.
Esta tecinica nos sirve para contrarestar el pensamiento absolutista todo-nada. Proporciona datos para identificar y corregir las idstoricsiones cognitivas, y las actividades desagradables pueden aislarse.
Asignación de tareas graduales
Define el problema
se formula el proyecto. Se asignan tareas simples a complejas
el paciente observa su éxito al realizar la tarea
se eliminan las dudas del paciente
se estimula al paciente para que evalué de forma mas realista
se enfatiza el hecho de que el paciente alcanza objetivos agracias a su propio esfuerzo y a sus capacidades.
finalmente se asignan tareas nuevas y mas complejas
Practica cognitiva
Se le pide al paciente que imagine cada uno de los pasos que componen la ejecución de una tarea. Este procedimiento obliga al paciente a prestar atención a los detalles de las actividades que lleva a cabo, a la vez contrarresta su tendencia a divagar. Al practivar la secuanci de pasos de una actividad, el paciente dispondrá de un sistema preprogramado para realizarla. También le permite identificar obstáculos que pudieran impedir la realización de la tarea.
Entrenamiento en asertividad y role playing
El entrenamiento se centra en habilidades especificas e incluye técnicas como el modelado, la practica cognitiva.
El role playing es la adopción de un papel por parte del terapeuta, del paciento o de ambos y la interacción basada en el papel asignado.
TÉCNICAS COGNITIVAS
Este tipo de técnica se emplea para que el terapeuta y el paciente entiendan la interpretación que este ultimo hace de la realidad.
Se entrena al paciente a identificar sus cogniciones, permitiendo que se de cuenta de la existencia de las imágenes y autoverbalizaciones.
Se define que es una cognición, un pensamiento automático. Luego se demuestra la relación que hay entre la cognición y afecto o conducta. Se demuestra la presencia de cogniciones tomando como base la experiencia concreta del paciente. Se le asigna la tarea para casa de tratar de identificar las cogniciones y luego se revisan junto con el terapeuta. Uno le puede proponer que durante quince minutos al día piense en las cogniciones asociadas a los acontecimientos de su día, y que las registre. También puede identificar las situaciones ambientales que tengan relación con la depresión.
Una vez que el paciente aprende a identificar las cogniciones, pasan a examinar la fuente de la depresión. El terapeuta hace que el paciente someta sus ideas a pruebas de realidad para suscitar una descripción y un análisis mas correcto de cómo son las cosas. La base o evidencia de cada pensamiento debe someterse a prueba de realidad, ya que los pacientes depresivos necesitan una prueba de realidad antes de intentar modificar sus creencias. Consideran sus ideas como hechos
Técnica de retribución: sabemos que un patrón cognitivo frecuente en la depresión es atribuirse todo lo malo, la responsabilidad y culpa a la propia persona. Aquí al terapeuta con el paciente trabajaran revisando los acontecimientos con objetivos de atribuir la responsabilidad a quien verdaderamente le corresponda.
Técnica de búsqueda de alternativas: el sistema lógico del paciente se ve limitado y utiliza patrones rígidos para resolver sus problemas. Esta técnica trata de ayudar al paciente a buscar otras alternativas, por medio de otras interpretaciones o soluciones. Definiendo adecuadamente su problema, puede llegar a soluciones que antes consideraba irresolubles.
Registro de pensamientos inadecuados:
Consiste en anotar las cogniciones y las respuestas en columnas paralelas a modo de examinar, evaluar y modificar cogniciones. Puede anotar en la hoja la situación, los sentimientos, las cogniciones y otras posibles interpretaciones. Trata de enseñar al paciente a discriminar con mas precisión sus emociones y sirve para asegurarse de que el paciente anota pensamientos que le resultan extraños, poco creíbles.
El objetivo es incrementar la objetividad del paciente respecto sus cogniciones, y demostrar la relación entre las cogniciones negativas, sentimientos desagradables y conductas inadecuadas.
Tarea para casa
La tarea para casa es importante porque asegura el mejoramiento del paciente fuera de la terapia. Resulta mas fácil que los cambios sean duraderos cuando estos se realizan en la vida cotidiana, fuera del consultorio terapéutico. Se obtendrán datos para refutar muchos de los pensamientos y creencias negativos.
Sirven también para reforzar e implementar los aspectos educativos de la terapia cognitiva, refuerza el proceso de aprendizaje.
El terapeuta explicará las razones para llevar a cabo la tarea y dará instrucciones especificas para realizarlas correctamente. El terapeuta tratará siempre de explicar el fundamento de la tarea, para que el paciente entienda por que es importante realizarla.
El terapeuta puede proponer la tarea como un experimento para motivarlo. Deben adecuarse a cada paciente en particular, y siempre se empieza por las mas simples.
Deben revisarse al principio de cada sesión y las nuevas al final de cada una. Es importante examinar las cogniciones que generan la realización de la tarea, si la considera demasiado difícil, fácil. El terapeuta debe estar alerta para detectar y corregir la conclusión del paciente de que la tarea iniciada pero no terminada no representa un fracaso, por que todo intento de emprender una tarea constituye un éxito en si mismo.
Para ir terminando con la explicación teórica y mostrar todo lo dicho a través de un caso, concluimos con la finalización de la terapia.
FINALIZACION DE LA TERAPIA Y RECAIDAS
Desde el comienzo de la terapia, el terapeuta le aclarará en que consistirá la finalización de la terapia. Esta terapia hace hincapié no en la “curación” del paciente, sino en el aprendizaje de habilidades y redescubrimiento de recursos del paciente para que puede resolver sus problemas futuros.
A medida que avanza la terapia, el paciente se vuelve mas activo y protagonista de sus logros. A la terapia no es algo mágico y no evita ni elimina problemas, ya que ser una persona humana implica enfrentarse con problemas.
La aparición de una recaída hacia el final del tratamiento podría indicar que el paciente está haciendo una prueba de realidad, comprueba su capacidad para hacer frente a la depresión.
Los pacientes muestran fluctuaciones con respecto a sus síntomas generalmente. La superación de una recaída puede ser el mejor modo de inmunizar al paciente contra lo que podría ser una recaída al final de la terapia.
Aunque el paciente no experimente una intensificación de los síntomas durante la terapia, sigue siendo recomendable que el terapeuta practique con el este tipo de respuestas preprogramadas a fin de que pueda aplicarlas cuando termina el tratamiento.
Caso clinico de depresión
DISTORSIONES COGNITIVAS:
“siempre fui muy acomplejada”, “nunca fui lo suficientemente inteligente que mis padres hubiesen querido” “yo siempre fui re tronca” “ los demás podían, sabían y yo no, siempre quedaba a un lado” “ Siempre tengo la sensación de que no sirvo para nada”. “ No hago nada, no salgo” “ descarté computación por que es demasiado complicado” “ como soy yo, quien se va a fijar en mi?” “ ¿qué tengo de atractivo, que le puede llamar la atención a un hombre de mi?” “no me veo atractiva, ni inteligente, ni capaz”.Siento que soy aburrida, que no tengo temas de conversación” “ Todos son interesados” “Creo que yo no tengo derecho a disfrutar y que n tengo derecho a un hombre y eso me hace sentir muy mal.” “ nunca hubo un espacio para mi, por eso me callo” “ me hace sentir que no sirvo y me descalifica” “ me considero un caso perdido” “ no se si voy a poder cambiar” “ soy muy rígida”
TRIADA COGNITIVA
Visión de si mismo negativo: “ Siempre tengo la sensación de que no sirvo para nada”. “ No hago nada, no salgo” “no me veo atractiva, ni inteligente, ni capaz”. “ soy muy rígida”.
Visión de los otros negativa: “ Todos son interesados” “ me hace sentir que no sirvo y me descalifica” “ nunca hubo un espacio para mi, por eso me callo”
Visión del futuro negativa: ” “ no se si voy a poder cambiar” “ soy muy rígida” “ me considero un caso perdido” “ después de H no voy a poder relacionarme con otro hombre”
SUPUESTOS SUBYACENTE: cree no tener los recursos necesarios.
Es en tanto la registren, sino no es nada
CREENCIA: no sirvo para nada, no soy nada.
ESQUEMA: si me registran es para marcarme lo que no puedo hacer.
Si no me registran, no existo, no soy nada.
Si no me registran, es por que soy fea y nada inteligente.
Tendríamos, como terapeutas luego de establecer un buen rapport, establecer con el paciente cual es el problema que trataremos de resolver juntos, llegando a un acuerdo. Socializamos con el paciente y le comentamos nuestra basa teórica que respalda la terapia, le explicamos sobre cogniciones, supuestos subyacentes, como influye el pensamiento, la emoción y la conducta.
Ayudaremos al paciente a aprender a identificar las cogniciones una vez que halla entendido que son, y así darse cuenta como sus pensamientos automáticos influyen en su estado anímico y conducta.
A través del dialogo socrático vamos produciendo disonancias, van apareciendo otros puntos de vista, otras ideas, dando lugar a nuevos sentimientos y conductas.
Acordamos con el paciente tratar como objetivos principales el tema de la tristeza y el de poder conocer gente, poder iniciar algun dia alguna relacion.
Por ejemplo:
Terapeuta: decís que nunca fuiste lo suficientemente diestra como tus padres hubiesen querido, o inteligente. Cómo sabes eso?
Paciente: y por que como te dije, yo fui siempre re tronca y me quedaba a un lado de las demás niñas
Terapeuta: pero tus papas te decían eso o vos pensas que lo creían
Paciente: mirá, yo creo que lo pensaban, por que era obvio que no podía hacer nada bien yo (inferencia arbitraria-lectura de pensamiento)
Terapeuta: nada?
Paciente: si, nada, como ahora...... yo trataba de bailar danza y no me salía, entonces me enojaba y dejaba de hacerlo.
Terapeuta: y no seguías intentándolo?
Paciente: no, por que no quería hacer el ridículo. Yo veía que a la mayoría de las chicas les salía de una y a mi no, entonces me di cuenta de que no podía hacer nada bien (sobregeneralizacion)
Terapeuta: pero bueno, tal vez las otras chicas practicaban fuera del colegio. Vos sabes que cuando uno quiere aprender algo, hasta que le salgo bien debe practicarlo mucho. Es como esta terapia, vos vas a aprender habilidades para utilizar en tu vida cotidiana, pero para eso vas a tener que practicar mucho, no te va a salir de una, o tal vez si, pero vas a tener que practicar varias veces para lograr aprenderlo bien. No te parece?
Paciente: bueno... si..... viéndolo así tenés razón. Las chicas se iban a la plaza a practicar y yo no, yo me quedaba en casa leyendo un libro o algo así. A mi me encanta leer, y leí muy bien en clase, mientras que esas chicas no.
Terapeuta: Ahí lo comprabas vos misma, vos practicabas lectura y te salía bien. Ellas practicaban baile y les salía bien.
Paciente: es verdad, nunca lo había pensado así
Terapeuta: bueno, como verás eso es un pensamiento automático, una cognición distorsionada que utilizas constantemente. Te acordas que hablamos de que eran las cogniciones y las distorsiones?
Paciente: si, recién ahora termino de entenderlo. O sea, yo siempre pienso que soy poco hábil para todo, entonces esa distorsión es la que me impide llevarlo a cabo por mi prejuicio?
Terapeuta: si, en cierta forma si. No nos olvidemos que los esquemas controlan tus cogniciones, tu forma de percibir el mundo ya que son los que procesan la información. Por eso tenemos que revisar tus esquemas. Aparentemente tu papá decías, te marcaba lo que no alcanzabas... antes te dije que los paradigmas eran estructuras surgidas de experiencias pasadas, y que muchos de ellos podían haberse formado de mandatos familiares. Yo te propongo un esquema que se me ocurre y vos me lo refutas, o me lo corregís. El esquema podría ser : “Si no llegas a hacerlo a la perfección, es por que no sabes hacer nada.”
Paciente: (piensa).... si,, puede ser... pensándolo yo si hago algo lo tengo que hacer perfecto y eso me cuesta mucho porque lleva mucho tiempo, mucho trabajo, como lo que te conté del trabajo que hago para la iglesia, si lo hago, lo hago perfecto.
AQUÍ implementamos el método del dialogo socrático,. Donde preguntamos para obtener mas información, pero principalmente para que el paciente pueda darle un giro mas a su pensamiento, replanteándose nuevas alternativas
La tarea que le mandamos la sesión anterior a esta que leímos era anotar las actividades diarias y registrar el grado de dominio y agrado de cada actividad.
El cuadro de ella fue así:
Con esto refutamos que no hace nada durante el día, al contrario, esta constantemente ocupada. Fuimos trabajando el dominio y agrado en las diferentes situaciones.
Otra sesión
Terapeuta: vos decías que no hacías nada bien..... que los demás te piden que hagas el boletín por que son unos interesados. A ver... pensa por que otro motivo pueden pedirte que lo hagas?
Paciente: y... por que saben que yo no tengo nada que hacer y ellos si.
Terapeuta: pero vos si tenés cosas que hacer, te acordas el registro que hiciste de actividades?, estas ocupada todo el día. Pensa otras alternativas a ver....
Paciente: y... tal vez piensen que lo hago bien
Terapeuta: Ah... o sea que entonces no haces todo mal como vos creías.....
Paciente: si,, tal vez les gusta como lo hago, pero para eso paso horas tratando de hacerlo lo mejor posible. Y si bien, este año será el ultimo me gusta cuando me felicitan por lo bien que salió. Pero para mi eso es para quedar bien y que lo siga haciendo por que si no, no lo hace nadie. (desvalorización de lo positivo)
Terapeuta: No lo hace nadie?
Paciente: bueno... en realidad hay unas chicas que siempre piden para hacerlo, pero los demás les dicen que no por que no creen que lo hagan mejor que yo
Terapeuta: entonces hay competencia
Paciente: (risas) podría decirse que si. Bueno, tal vez si les guste realmente.
Terapeuta: y bueno... por lo que me decís te registran bastante bien..... saben que vos sos la encargada de hacer el boletín.
Paciente: si, y algunos saben mi nombre.......
Aquí tratamos también de que la paciente se de cuenta de que hace actividades y las hace bien, refutando su falsa creencia de que no puede hacer nada y bien.
Terapeuta: que entiendes por linda?
Paciente: y que te miren y piensen que soy linda
Terapeuta: y como sabes si lo piensan o no?
Paciente: y... no se... por la cara que ponen....
Terapeuta: pensas que hay grados de hermosura, o que es algo universal? A vos te gustan los hombres que les gusta a todas las mujeres?
Paciente: no entiendo?
Terapeuta: si, a vos te gusta por ejemplo el marido de alguna señora que conoces en la iglesia, te gustan todos los maridos?
Paciente: noooo, no miro a los maridos de las señoras que van a la iglesia
Terapeuta: me refiero, no si los miras por que querrías salir con ellos, sino si como hombres, te parecen lindos
Paciente: ahhh, no, por supuesto que no. Hay cada uno mas feo y sin embargo están casados o de novios, que locura!!
Terapeuta: si, vos decís que locura.. pero a esas señoras les parecen lindos sus maridos. Como te darás cuenta no todos tienen el mismo gusto.
Paciente: si, es verdad, que extraño pero cierto. Pero igual no voy a poder conocer a ningún hombre para mi, no tengo nada que contar.
Terapeuta: has salido a algún lugar para conocer gente a parte de la iglesia donde me decís que van hombres casados y a yoga donde son todas mujeres?
Paciente: no, por que como te dije antes tengo ciertos problemitas para salir y bueno..... encima para hacer el ridículo no.
Terapeuta: mira podríamos hacer algún experimento. A vos te gusta mucho leer. Hay grupos de lectura que se juntan en casas y charlan sobre libros que hayan leído. Lo intentaste alguna vez?
Paciente: no, nunca se me ocurrió.
Terapeuta: bueno, vos que entras a Internet podes buscar en algún chat o en alguna pagina que puedas concretar con algún grupo de lectura. Tal vez ahí puedas conocer mas gente, y para hablar y charlar tendrían algo en común empezando por la lectura del libro. Que te parece?
Paciente: bueno, lo voy a intentar pero no te prometo nada.
Terapeuta: lo mas importante esta en el intentarlo. Así que esa será su tarea y lo charlaremos la próxima.
En las sesiones que siguieron trabajamos con las cogniciones, su identificación y la relación con las situaciones. Tuvo la tarea de registrar cogniciones para aprender a identificarlas. Luego de trabajar eso le pedí que haga un cuadro de situaciones y anotando las cogniciones, sentimientos y alternativas de otras respuestas. Esto le permitió abrir mas el repertorio de soluciones o creencias que tenia con respecto a las situaciones.
Sesiones mas tarde hablamos sobre el logro de conocer gente mediante talleres de lectura que organizaba en su casa. Esto previamente lo habíamos practicado con role paying donde pensaba como proponer la idea a sus conocidos y sentirse mas segura a la hora de hacerlo. Llamo a gente conocida de la iglesia que a su vez llevaron a personas que no conocía y así Ana fue conociendo más gente. Eso la hacia sentir mejor por que se sentía registrada. Trabajamos el temita de que su existencia no dependía de la mirada de los demás, sino de que sus pensamientos que influyen en sus sentimientos y por consiguiente en su conducta. Sus hijos la empezaron a llamar mas seguido. Fuimos programando actividades que le causaban placer, agrado que la hacían sentir producir nuevos sentimientos y pensamientos. Ya que como sabemos es importante que el individuo depresivo que se siente puramente cerebral, comience a experimentar sentimientos agradables corrigiendo sus cogniciones distorsionadas. Aquí vemos que la conducta también ayuda a cambiar los sentimientos y las cogniciones. Realizando actividades agradables, le producen mejores sentimientos y pensamientos. Los pensamientos, emociones y conducta interactúan recíprocamente.
Finalmente la paciente mejoró de su tristeza, se sentía mas aliviada pero todavía había algo que le impedía realizar lo que realmente quería. Era su fobia.
Empezamos así un nuevo tratamiento con el objetivo de tratar de que maximice sus recursos y minimice los peligros que sentía. Ya que la fobia y la depresión se retroalimentaban.
Le explicamos que al igual que en la depresión, se forma un ciclo vicioso donde se vuelve rígido, estereotipado y le ayuda a mantener y alimentar a los síntomas. La fobia tal vez ayudó al surgimiento de su depresión.
Ana presenta una agorafobia .podría estar acompañada de una fobia social por las cogniciones de inutilidad que tenia cuando empezó el tratamiento y su baja autoestima pero a lo largo del tratamiento puedo relacionarse con gente siempre y cuando estuviera en su casa.
La fobia social suele acompañarse de una baja autoestima de si misma y miedo a las criticas. Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de micción. Puede desencadenar en una crisis de pánico. La conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llenar a un aislamiento social casi absoluto.
La agorafobia es el temor a estar en lugares donde les sea difícil escapar. Suele tener temor a salir del hogar, entrar en tiendas o almacenes a las multitudes , a os lugares públicos y a viajar solo en trenes, colectivos o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitacion son variables, este es el mas incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen a la agorafobia
Sesión
Terapeuta: dijiste que te cuesta mucho salir, ir al banco , de compras...
Paciente: si, voy por que no me queda otra.... pero me da un poco de terror
Terapeuta: cuando empezó este impedimento?
Paciente: Empezó desde que mi marido se enfermó. Pasaba mucho tiempo a su lado, encerrada en casa, tratando de que pudiera estar lo mejor posible pero me parece que mucho no pude hacer...
Terapeuta: por que te parece que mucho no pudiste hacer?
Paciente: y por que pese a todo lo que intenté hacer nada funcionó para que él pudiera seguir con vida. Le daba la medicación que le correspondía, le leía... pero nada....
Terapeuta: pero vos hiciste todo lo que estaba a tu alcance, no podías quitarle el cáncer con tus manos, me dijiste que los médicos no podían hacer nada. Mientras estuvo vivo me decís que le leías, y el seguramente se sentiría mejor por que tenia a su lado a la mujer que amaba.
Paciente: si, pero bueno.... uno quiere siempre hacer mas de lo que puede. Ahí fue cuando se me intensificó esta creencia que trabajamos de que yo no puedo hacer nada bien por que no soy inteligente y todo eso. Mucho tiempo en casa también me aisló del mundo donde solo estaba mi marido y mis hijos que cada tanto venían
Terapeuta: por lo que veo aprendiste mucho de la terapia. Pudiste ver ahí una posible cognición que te influye en los sentimientos y conductas.
Paciente: si. Recién ahora me doy cuenta
Terapeuta: y que te ocurre cuando salís a la calle?
Paciente: no se, me da una sensación rara, me palpita rápido el corazón, me da la sensación de que fuera de casa estoy desprotegida y algo malo puede llegar a pasarme. Me molesta por que no puedo salir de casa salvo que sea a la iglesia que esta al lado de casa; y si salgo mas lejos voy en remis, o acompañada por alguien por ejemplo cuando debo fotocopiar el boletín, ya que la fotocopiadora está a dos cuadras de casa.
Lang describe un modelo tripartito donde vemos como interactúan tres sistemas de respuestas: fisiológicos, cognitivo y conductual.
Estos interactúan de manera disfuncional, en un ciclo que se perpetua a si mismo, que es necesario romper en diferentes puntos. El tratamiento va modificando las respuestas fisiológicas , las estructuras cognitivas defectuosas con los afectos correspondientes y va dando diferentes habilidades conductuales.
Se ensayan patrones de respuesta por medio de imaginación, situaciones simuladas y en la vida real. Es también un enfoque educacional.
La terapia de exposición y aversiva puede ser apropiada para este caso. Su fundamento teórico es que los objetos temidos para los cuales la ansiedad se ha vuelto condicionada. Esto permanece por que el individuo creó comportamientos de escape o huida que le impiden una exposición completa al estimulo fobigeno. Para que se extinga debe estar expuesto al estimulo y continuar hasta que desaparezca. La idea es romper el circulo vicioso. En situaciones de distres hay una facilitación para aprender fobias, por eso el desencadenante puede estar cuando Ana dice que comenzó cuando su marido enfermó. Tenia una vulnerabilidad, una predisposición y esa situación la ayudó a desencadenarla.
Podemos utilizar también técnicas de imagineria para empezar y luego realizarlas en la vida real.
Utilizaremos la desensibilización sistemática: entrenaremos al paciente a que aprenda a relajarse. Luego le pedimos que construya una escala progresiva de situaciones imaginarias que le dan miedo. Se le enseña al paciente a manejar sus reacciones y señales propioceptivas de ansiedad, mas que las situaciones que le implican temor
Se le pide que imagine las imágenes de las situaciones que le angustian y que las ordene desde la menos ansiosa a la más ansiosa.
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