Diagnóstico de ADHD: clínica de las pulsiones en la niñez

Notas de la conferencia dictada por Liliana Donzis, el 4/06/19

El año pasado, el ciclo trataba sobre el narcisismo. Freud planteó que la organización pulsional depende de la organización del narcisismo y del yo. Él planteó un tiempo en donde las pulsiones parciales autoeróticas funcionaban de manera turbulenta, sin quedar organizadas ni en función de la satisfacción ni al registro del cuerpo. Uno puede ver a un bebé pataleando de un lado para el otro hasta que alguien reconoce que tiene sed, hambre o lo que sea. En algún momento privilegiado, según Freud, se produce la unificación del yo y eso permite -tanto en Freud como en Lacan en el estadío del espejo- un enlace a los otros significativos. O sea, que conjuntamente con el yo, aparece el semejante. No hay yo sin una alteridad con el semejante. A veces se produce en forma de agresividad, pero lo importante es la unificación corporal que produce el yo.

Una mamá puede decir de su bebé “Mira, tiene manos de pianista” y cosas que aparecen desde el ideal de los padres y que se transmiten, entre gritos y susurros. En este tiempo de construcción de lo imaginario, siguiendo a Lacan, de la consistencia del cuerpo, de la mirada del Otro unificando ese cuerpo desde el lugar de la madre subjetivante (quien ocupe ese lugar) que pueda permitir desde una mirada propiciatoria y conveniente permite la falización y la libidinización del cuerpo del infans, creando una zona llamada cuerpo. Las pulsiones allí se organizan, generando bordes en el cuerpo, que constituyen una imagen del cuerpo. esta imagen del cuerpo está un poco alterada, porque no coincide con aquello que está fundando. Quien se ve, se mira desde Otro lugar. El cuerpo está recorrido, una vez que se constituye el yo, por lo pulsional, por las demandas del Otro. Ejemplo de demandas del Otro son tiene sed, tiene hambre, lo cambio, lo llevo a pasear, lo mando a hacer deportes… Pero también hay demandas muy actuales como mandar a un chico de 5 años a trabajar. 

La organización del yo es primera y acompaño a Freud en esto, como dice en Tres ensayos en la parte de niñez. Freud dice que la pulsión se produce en la niñez, entre el otro y el infans, generando bordes en el cuerpo, bordes pulsionales, recorridos pulsionales que son a su vez recorridos erógenos, marcando la zonas erógenas que son condición erótica y no solo erógena post puberalmente. En esta segunda vuelta, la adolescencia, se replantea el estadío del espejo. Es muy interesante, porque sabemos que en la adolescencia se replantea el Edipo. Freud plantea que se reestructura con las condiciones de la pubertad la imagen del cuerpo y la imagen del sujeto. Hasta ayer era el niño más bonito y hoy me sobran 20 kilos y dejo de comer. Nos encontramos con estos recorridos de la pulsión, que forman parte del cuerpo.

Hoy vamos a hablar de qué pasa cuando este cuerpo no está unificado: aparecen atipias. Puede haber identificación instituyente, identificación primaria, entrada en el lenguaje… Puede haber grandes estudiosos, al modo del Asperger, pero son atipías de distinto grado, que son formaciones atípicas de la constitución del yo. Aparecen en la infancia como problemáticas. El DSM planteó desde el inicio estos cuadros, que cuando yo era chica se llamaban hiperkinesia. Hablaban de dislexia, problemas en relación a la lectoescritura, etc. El DSM los organizó en ciertos ítems para que más o menos cuadren en la alternativa de un protocolo que cualquier asesor en salud pueda decir que con estos 6 ítems tenemos una hiperactividad. Esto está planteado desde Estados Unidos, con los que inmediatamente un psicólogo va tildando con un programa de acción mecánico y de adiestramiento del sujeto. 

En ese terreno, junto con el DSM, vino de la mano con la ritalina y la atomoxetina. Se fabrica un problema, se la organiza a través de las palabras de los factores conductuales y la propuesta de medicación de los grandes laboratorios. La ciencia empieza por las ciencias básicas. Por ejemplo empezando a trabajar por una célula de un neonato. Son investigaciones patrocinadas por los laboratorios. Si la investigación es exitosa, pasa a la multiplicación para pasar a ser materia de consumo propia de la sociedades en las que vivimos. El lucro de aquello que empezaron a investigar está en la producción sistemática de los laboratorios. No se trata de estar en contra de la medicación, sino en tener en cuenta que a muchos les puede servir y a muchos les puede taponar.

Ante un niño sin cuerpo, sin libidinización materna, donde las pulsiones que no están organizadas en relación al cuerpo sin contorno, el psicoanálisis oferta un espacio, una escena lúdica, gráfica, donde el niño pueda ir argumentando y pueda apoyar lo constituyente, lo subjetivante de un niño. Y esto no es sin los padres. Son los casos que en la cultura son el Asperger, ADD, hiperactividad. Lo que se ha constituido como un diagnóstico basado en un protocolo de 6 puntos que deben presentarse por 6 meses debe desarmarse. 

Puede ocurrir una estigmatización de un niño inquieto (y no hiperactivo) que corre, salta y se trepa en las paredes. El tratamiento y la posición de los padres puede virar de distintas maneras, pero cuando un profesional le dice a los padres “Su hijo padece de un trastorno grave de de la personalidad”, los padres pueden obstaculizar la cura. Los padres no solo contribuyen a una cura, a veces son una pared con la que hay que trabajar muy finamente. La relación y la transferencia con los padres resulta de enorme valor, donde puede propiciar o detener un análisis. Un padre con esos diagnóstico puede salir desolado y mirar al hijo de tal manera que si no le pasa eso, lo consiguen un tiempo más tarde. La mirada del Otro constituye e instituye el ideal en el que se mira al hijo. Debemos tratar que en la clínica los chicos no queden impregnados con títulos, esquematismos e incluso tratamientos que apaguen al sujeto. El psicoanálisis es una oportunidad de darle un lugar a la verdad que porta el sujeto y esa verdad no obedece a ninguna constelación protocolar. Es lo mejor que tiene el psicoanálisis y es una cuestión difícil para el analista, sin importar el tiempo que haga que estamos trabajando, porque lo real de la clínica aparece igual y no tenemos todas las respuestas. Menos cuando estamos implicados en la transferencia, ahí podemos estar más o menos sordos. 

Caso clínico 1: El demoñito.

Cerca del año 2000, atendí a un niño al que llamaremos O. Era un niño muy admirado, muy bonito, primer hijo y los padres estaban condenados a amarlo. este nene me enseñó que no había con qué darle a la hiperactividad. Corría, saltaba, se comía la plastilina, terminaba una resma en un minuto al rayar todas las hojas. Eran juegos realmente agresivos.  En el seminario XI, Lacan dice que cuando el cuerpo no tiene sustancia, lo más probable es que se choque contra las paredes. Estos chicos chocan contra las paredes, aterrizan en ellas porque buscan allí un lugar para constituirse. Si no hay un cuerpo y un yo constituido, puede ocurrir que las pulsiones se desintrinquen del narcisismo y de esa cohesión que trae el yo y el Edipo. Entonces, las pulsiones andarán en el autoerotismo, en lo que Freud llama representaciones primarias, sin que el cuerpo pueda alojar el drang pulsional, la fuerza pulsional que lo lleva a sufrir enormemente, porque golpean al de al lado, o se golpean contra las paredes.

Este niño era realmente difícil. La familia no podía ir a ningún lado, porque si iban a una quinta, el nene le rompía los rosales a los vecinos. En un cumpleaños de un amiguito, a la media hora lo tenían que ir a buscar porque miraba a todos y tiraba lo que había en la mesa de cumpleaños y arruinaba la fiesta. Pegaba, insultaba, pataleaba, escupía… Lo más cercano a una organización era el dibujo. El dibujo organiza, porque se puede plasmar la estructura del cuerpo en un monigote. No se necesita mucho más. Es la proyección, el pasaje de la imagen a la superficie de la hoja que requiere de una serie de operaciones psíquicas que no son banales para la constitución subjetiva. Entonces, con el dibujo organizaba un poco el mundo.

Los padres esperaban algo del psicoanálisis, pero el padre del niño había perdido a su propio padre siendo muy niño y a él le costaba mucho aparecer y figurar en la escena como padre. Era un padre demasiado permisivo o demasiado agresivo y el nene hacía lo que podía con ese padre. Uno de los problemas serios de este chico era que la madre miraba hacia otro lado. No tenía relación con la situación de su hijo, ella veía lo lindo que era y para ella era un perfecto extraño. Lo amaba en el ideal. Esa mirada que organiza el cuerpo estaba ausente. 

En un momento, este nene empieza a venir disfrazado al consultorio. Empezó a ponerse vestimentas arriba del cuerpo. Un día era Superman, otro día era el Hombre Araña, Batman… Tenía buenos disfraces o pequeños disfraces, que me sugiere que estaba armando de a poco, invistiendo y dando un margen a su cuerpo para ubicarse en cierto lugar ante el Otro. Él empezó a buscar imágenes de si mismo, una imagen yoica que pudiera representarlo en el campo del Otro. Este campo del Otro, en este caso, venía con algunos deslices donde esa mirada no constituía al niño. El padre tampoco podía ayudar.

Un día jugábamos a Batman y Robin, o yo era el Guasón… Teníamos todos los personajes a mano, pero eran personajes. Hay algo de su cuerpo que ya estaba representado por la imagen y el trazo. ¿Qué pasa en la hiperactividad? Imagen y trazo (reflejo especular y trazo simbólico significante) están separados. No coinciden. Tendrían que estar anudados, pero en su lugar están muy rígidos, entonces imagen y trazo quedan desmembrados. Con el juego, él representaba algo en el campo del Otro, constituyendo una imagen y un nombre que lo reflejaba. Se dio por casualidad, la clínica con niños es muy azarosa, como dice Serrat, es caprichoso el azar. Es difçil saber qué va a pasar. 

En este caso, O. produce una imagen en el interior de su análisis. Ahí empieza a devenir un sujeto precario. No rompe tanto las paredes, deja de escupirle al de al lado, de la escuela me llaman menos… Hay pequeños pasos. Un día O. viene vestido con una camisa, un chaleco y un moñito. “Hoy vino el de-moñito”, le digo. No me di cuenta… Eso abrió completamente el trabajo clínico. ese demoñito, que por un lado era un chico muy demonizado por su hiperactividad, y se golpeaba contra las paredes buscando un margen, empezó a encontrarlo en el espacio analítico. Después de un tiempo, él quería jugar al Capital Piluso y yo era Coquito. Esto es algo completamente extemporáneo, porque para esa época Olmedo ya no estaba. Un día me pide fabricar una máquina de parar. 

Los padres se enojaron mucho conmigo por la mejoría del niño. No estaban muy a gusto, ellos estaban más acostumbrados a decirles que no, pero era un no que faltaba en la estructura, el no escritural y de la negación que Freud nos propone tanto para el armado de las pulsiones, como una zona del superyó infantil, muy primaria y primitiva. La creación del no fue planteada adelantadamente por Spitz cuando la planteó como un soporte lógico para la estructura psíquica, al decir que primero venía el no y después el si. Lacan retoma esta idea y dice que es el primer no, estas primeras negaciones que implica la constitución subjetiva del niño, que son las que permiten a los niños pequeños “tener el superyó de mi perro”. Eso quiere decir, simplemente, que acepten la voz del Otro que prohíbe o acepta. Es un no práctico, como dice Spitz. En algunos niños, ese no práctico no ha sido instituido por falencias en la estructura de la transmisión de la lengua materna. O sea, es un efecto de transmisión de la lengua materna y de la posición de los padres. 

Otra cita: Un hijo es el producto del malentendido sexual entre los padres. Malentendido inevitable, aunque se lleven fenómeno, porque entre hombre y mujer siempre hay historias diferentes que le serán transmitidas, epopeyas, situaciones de elogio o de adversidad el espejo con el cual se miran, situaciones con las que tienen que salir del espejo, por ejemplo, para tener amigos. Hay un punto de la imagen especular que es primero la imagen real, la imagen virtual como constitutiva del yo. Esta imagen virtual ya implica que que el florero y las flores se junten, que pueda haber un cuerpo. Pero si nos quedamos mirándonos al espejo en la imagen virtual vamos a tener un problema que llamamos narcisístico, donde el otro puede pasar por al lado como si nada. Es un problema en el segundo tiempo del estadío del espejo, que tiene que dar lugar a un tercer paso, que es dar vuelta la cabeza y esa imagen donde está el nene o la nena para que el Otro, generalmente la madre, autentifique ese nombre. Ese movimiento genera la posibilidad del ideal -ya sea fuerte o liviano- y genera la posibilidad del lazo social con el semejante. 

O. avanza mucho en este terreno. Los padres podían esperar más o menos, pero al final me dice de fabricar una máquina de parar. ¿Cómo se arma una maquina de parar? Fuimos construyendo con un revólver de plástico que había en el consultorio. Él quería parar, darse la cabeza contra la pared, tanto en su conducta habitual, en su juego y su relación a los otros. Él generó una demanda de análisis y fue realmente una experiencia de la que aprendí mucho. 

Para una clínica de la hiperactividad, hay que poner en la escena la pulsión una escena lúdica, una escena gráfica, una escena argumentativa. La pulsión no puede ponerse arriba de la mesa, la pulsión es un recorrido del que incluso Freud dice que es un mito. La pulsión es un mito, pero hay que nombrar los recorridos de las zonas erógenas y la constitución de las zonas erógenas en relación al objeto. La pulsión aparece desde la fuente, hace un recorrido alrededor del objeto, no lo acapara. Si se trata del oral, solo podría ser morderse sus propios labios. Freud lo dice y Lacan también: se trata de girar alrededor del objeto a, que no es ningún objeto encontrable. El objeto a se especifica en las especies de los objetos pulsionales. No me como mi boca, simplemente hay un objeto que puede aparecer en los campos pulsionales: oral, anal, invocante, escópico. Participan como un objeto a, que causa el recorrido de la pulsión y bordea zonas del cuerpo, no atrapa el objeto en sí mismo. Por eso puede haber 2 personas obesas que el objeto oral les funciona de manera diferente, porque el recorrido de la pulsión es diferente. A uno le puede gustar lo salado, lo dulce, besar, morder, lo que fuera. Recorre una zona, pero nunca lo atrapa totalmente, momento por el cual ese no atrapamiento del objeto permite un nuevo recorrido de la pulsión. A veces esto es de tal intensidad, que no para, como en la hiperactividad. Acá no hay cuerpo ni objeto a recorrer, esto hay que armarlo en la clínica.

Por otra parte, estos recorridos pulsionales van a indicarnos dónde estamos respecto a la constitución subjetiva de un niño. No todos los momentos son iguales. Hay tiempos instituyentes y hay tiempos instituidos (post Edipo). Tanto Freud, como Lacan o cualquiera de nosotros podemos decir que el recorrido de la pulsión es la única satisfacción registrable. La demanda y la satisfacción pareciera que van juntas, pero se llevan bastante mal y desacuerdan todo el tiempo. El drang pulsional cuando no hay relación de objeto o el cuerpo no está configurado con la relación objetal, el drang funciona de manera imparable y constituye la hiperactividad. Podemos darle alguna medicación, dormirlos o anestesiarlos, pero tengo la impresión que no es lo mismo pasar del demoñito al “de moñito” tan elegante. Creo que eso cambió su situación ante el Otro.

Caso de ADD: Paula.

Se trata de una nena que la perdí en manos de INECO. No fue nada sencillo y aprendí muchísimo con su caso. Fue complicado el lugar del analista, el lugar de la fonoaudióloga que se llamaba también Liliana, del neurólogo y la escuela. Era una nena que parecía siempre un poco atontada. Cuando llegó al consultorio, yo ya sabía que era melliza de un hermano que padecía de autismo. Ella nunca rendía en ningún nivel de la escolaridad. Desde el jardín de infantes venía presentando problemas de adecuación en cualquier currícula. Decía cosas extemporáneas que quedaba fuera de lugar. Era muy simpática. En el consultorio, me dice “Qué lindo lugar, ¿me lo podrías prestar para hacer una pijamada?” Ela quería estar con otros. 

El trabajo con ella no fue sencillo. estaba medicada por un neurólogo muy conocido, con vitaminas para un mejor funcionamiento cerebral. Yo me sorprendí por el tratamiento que había indicado, pues lo conocía de nombre. Ella decía que no le servía, que cuando todos los compañeros escribieron una página, ella escribió poquito. Ella se daba cuenta de la problemática. Caracterizada como déficit atencional por todo el equipo tratante, me la derivan vía la analista de la madre, pero nunca estuvieron muy de acuerdo. 

Para los padres, el problema de Paula comienza a partir de un litigio familiar, cuando la nena era muy chica, donde dicen que la nena quedó descoldaga del mundo y la trataban como tal. Nunca una invitación a un amiguito, nunca favoreciendo el lazo… La mamá estaba en otra cosa, que era el tratamiento del hermanito, que padecía de algo más grave y profundo. Paula era poco invocada por el deseo materno. La empleada que la iba a buscar cuenta que la madre comía alfajores y no le decía ni una palabra de los chicos. Paula nunca estuvo en el campo materno, pero se las ingeñó para acceder a la lectoescritura, para acceder a simbolizaciones, para acceder a enlazar trazo e imagen, significante y cuerpo. Ella podía decir muchas cosas, como “¿Viste que mi mamá siempre está distraída? Después me dicen a mi que hago lo mismo”. “Ella mira para otro lado y a mi no me salen las cuentas”. 

Una gran colega presentó un trabajo llamado “Madres desatentas, hijos distraídos” y casi es un aforismo del tema del ADD. A veces hay causas neurológicas, orgánicas, que no descartamos porque no somos necios. No todo pasa por la ocurrencia de la palabra; podemos descartar problemáticas que pueden incidir en la llamada desatención. Hay desatenciones de varios tipos, algunas que generan dificultades muy difíciles de atravesar y otras que se las llama así de modo genérico sin tener en cuenta la singularidad del niño. Escuchar la singularidad del niño.

Paula se negó a tomar las pastillas de Ritalina que el neurólogo recetó, que iba a aprender todo lo que en la escuela le dijeran. Era así, tres pasos más adelante de lo que podía ver la familia. Se negó a tomar la medicación, decía que la dejaba dormida y que en lugar de estar mejor estaba peor. Ella producía todo este material simbólico y también podía producir en la escuela. Podemos decir que esta desatención de los padres estaba vinculada a un secreto familiar. En un momento tengo una entrevista con los padres, como las entrevistas que mantenemos habitualmente en la clínica con niños. Y mientras ellos hablaban de sus hijos, les digo que hay cosas que Paula no entiende porque no sabe o porque están ocultas. Yo me refería a la fertilización asistida por la que había pasado. Y los dos me contestan, al mismo tiempo, “Nosotros nos prometimos nunca decirles la verdad, que son producto de ovodonación”. Esto no tiene nada particular hoy por hoy. Me dicen que yo tampoco podría decirlo. ¿Qué hace un analista con un secreto familiar? ¿Cómo transmitir algo que me piden que no transmita? Una vez que entró por acá, no tiene remedio. Ese saber insabido y que además tenía que permanecer en secreto oculto para varios niños, mi impresión - que se las dije a los padres- era que justamente iba a traer obstáculos en el conocimiento y en la adquisición de nuevos conocimientos curriculares y escolares. Ahí es donde me parece que Paula hizo síntoma y empezó a salir, sin que yo dijera nada. 

Paula dibujaba a la madre con un tercer ojo, que a veces veía algo y a veces no veía nada. Daba gusto esperarla en la consulta. Ese secreto familiar y no querer informar, que seguramente estaba en la tela de transmisión familiar, producto del malentendido sexual de los padres; cuando eso tapona, tapona también la adquisición de conocimientos, que los americanos llamaron déficit de atención. Esto tiene mucho que ver con la tela del lenguaje familiar y el caso de Paula es muy interesante, y la verdad tiene un lugar muy importante cuando el analista tiene ganas de escuchar.

Pregunta: Hoy en día hay un discurso que propone la libertad del niño para elegir. ¿Cómo los determina en su constitución?

L.D.: Me parece que estás relacionando algo que pasa en la cultura de este momento, que vía los discursos de la tecnología, lo jurídico y lo médico alguien puede elegir al sexo al cual quiere pertenecer con una facilidad muy grande, desde la técnica y desde lo jurídico. En el tiempo del espejo cuando el nene dice soy Juan o soy Juana, que el Otro le ratifica lo que el niño dice, eso tiene consecuencias, más allá de la ley social, de identidad de género, que es un avance dentro de nuestras cuestiones jurídicas. ¿Puede un niño elegir al sexo al cual quiere pertenecer? Es el adulto el que ratifica una imagen, el deseo no da lugar a tanta cosa. La tecnología de hoy nos permite que yo mañana venga y diga que soy Alfredo Donzis.

La tecnología médica permite opciones quirúrgica y terapias hormonales que permiten estos cambios. ¿Puede hacer esto un niño? A mi me gusta plantear que la infancia es un tiempo de espera, pero hay padres que les resulta divertido llamar a su hija Cacho, por poner un caso,  y eso no es sin consecuencias en la sexualidad dee sa hija. En cuanto al tercer tiempo de asentimiento de Juan o Juana, tenemos el tiempo de declaración de sexo y eso no es ningún asunción sexual. El niño, en ese tiempo, declara un sexo u otro, lo que pase con eso no es banal ni sin consecuencias. 

Pregunta: Más allá de la sexualidad, ¿Qué pasa si este Otro materno no dice nada por suponer que ese decir nada otorga la posibilidad de poder elegir? Más allá de lo sexual...

L.D.: Aunque querramos decirlo todo, eso es imposible. No hay ningún simbólico que cubra lo real, no hay manera de esto y lo que no se dice con palabras se dice con la punta de los dedos, según Freud. No hay ninguna forma discursiva que complete, no hay universo del discurso. 

Pregunta: Pensaba, en esto de elegir,  si el deseo era el del niño o de ese Otro.

L.D.: No hay manera que podamos definir un discurso directivo de los padres para formular. En el caso de la Joven homosexual, cuando el padre dice que quería que su hija fuera heterosexual, y Freud dice que es es tan poco práctico transformar a alguien que decidió cierta línea sexual, ya sea transformar a un heterosexual en homosexual o a un homosexual en heterosexual. El discurso familiar incide, pero no solo es el enunciado, sino la enunciación.

Un niño surge del deseo, dice Lacan, siempre que ese deseo no sea anónimo. Eso quiere decir que tiene que tener un nombre. Como es caprichoso el azar, no podemos pronosticar que de ese discurso de los padres surja tal o cual cosa, porque los avatares de lo real van a incidir que de la historia de cada chico vayan incluyéndose situaciones que incidan en su subjetividad. El ideal familiar va a incidir en el niño, la libertad nunca es absoluta. Está determinada por la cultura, por la enunciación, por el ritmo del deseo.