Midgley (2006) cita a Hammersley y Gomm (2000), quienes sostienen que el término “estudio de caso” aparece en sus orígenes en la medicina. Philippe Pinel, pionero de la psiquiatría francesa, se refirió a las historias de diversos casos, al dar cuenta de ellos a principios del siglo XIX (Goldstein, 2001). También se lo rastrea en el campo del trabajo social.
Paulatinamente, se produce un deslizamiento hacia el ámbito de la investigación, reapareciendo como un importante método de investigación dentro de las ciencias sociales.
Kadzin (1996) sostiene que en psicología clínica, el estudio del individuo (más que de los grupos de individuos) fue iniciado por Allport, un teórico de la personalidad. Este autor recomendó el estudio intensivo del individuo (abordaje ideográfico) en complementación del estudio sobre grupos (abordaje nomotético). Si bien no descartaba para el individuo la relevancia de las leyes generales, Allport consideraba que solas eran teóricamente muy incompletas. Junto a este autor, otro grupo de autores, como Chassan, Shapiro y Skinner, propusieron el estudio del individuo en lugar o como agregado del estudio de los grupos de sujetos.
Para Midgley (2006) el estudio de un caso en particular tiene una larga tradición, sea en el campo psicoanalítico como en el de investigación; también destaca las fuertes críticas que en general ha recibido este tipo de enfoque en el último ámbito.
En psicoanálisis, Freud y Breuer utilizaron el estudio clínico de casos como una forma específica de investigación psicológica en 1895, al publicar Estudios sobre la histeria.
Maldavsky (2008) por su parte destaca el uso frecuente que hizo Freud de los estudios de caso único, como también su agrupamiento con otros casos según un criterio establecido. Respecto de sus investigaciones clínicas singulares, Freud recurrió a veces al contraste y a la comparación de materiales de un mismo paciente.
Al comparar, el creador del psicoanálisis recurría a escenas, por lo cual se pueden reconocer dos tipos de comparaciones: 1) entre escenas narradas, 2) entre escenas narradas y escenas desplegadas en sesión. Maldavsky dice al respecto: “el contraste entre estos dos niveles de análisis (el de las relaciones extratransferenciales y el del vínculo transferencial) resultó muy provechoso en la investigación clínica psicoanalítica” (pág. 190).
En la historia del psicoanálisis infantil, es bien conocido el famoso caso Juanito (Freud, 1909), escrito en forma de un estudio de caso. Desde la escuela inglesa de psicoanálisis infantil también tenemos conocidos relatos de casos clínicos, como los de Klein (1961) y Winnicott (1977).
El estudio de casos en el campo de la investigación de las ciencias sociales, luego de un período de dominancia al comienzo del siglo XX (en que continuó difundiéndose ampliamente en investigación clínica hasta bien entrados los años 20), declinó durante varios años sus niveles de preferencia en la comunidad científica. Un momento decisivo de esa declinación quedó reflejado en la reunión anual de la Sociedad Sociológica Americana de 1935.
Siguiendo la descripción de Hamel (1993), los eruditos de la Escuela de Chicago (dominantes por entonces en la sociología americana) fueron desafiados por otro grupo, los emergentes de la Universidad de Columbia en Nueva York.
Más allá del trasfondo político-institucional del conflicto, es destacable la cuestión metodológica en juego, ya que los académicos de la Universidad de Columbia criticaron el método del estudio de caso en sí y los de la escuela de Chicago argumentaron que el método de estudio de caso carecía de representatividad y rigor, la recolección de información estaba sujeta a los prejuicios de la subjetividad de los investigadores y los resultados del análisis no eran generalizables.
El único caso en que podía admitirse este tipo de estudio era con el propósito preliminar de investigar un campo poco conocido. Las críticas de la Escuela de Chicago perduraron durante muchos años.
Para la década de 1930, según Kadzin (1982) las publicaciones comenzaron a reflejar un giro que iban desde pequeños estudios sin evaluación estadística, hasta estudios más extensivos que utilizaban análisis estadísticos. Aunque el método de estudio de caso no desapareció, su estatus y popularidad habían disminuido significativamente.
Midgley establece tres períodos consecutivos en torno al método de estudio de caso en las ciencias sociales:
- Primer período (hasta la mitad de los años 30): utilización del estudio de caso.
- Segundo período (hasta los años 80): comparaciones estadísticas intergrupales.
- Tercer período (los últimos 20 años): pluralismo relativo, con desafío, insatisfacción y crítica hacia la dominancia de los métodos estadísticos desde el mismo campo de la investigación y un renacimiento en la adopción de estudios de casos.
En cuanto a los diseños experimentales de estudio de caso único, éstos recibieron varias denominaciones, entre las cuales “diseños repetidos en el interior del sujeto” (intrasubject), “caso único”, “investigación intensiva”, “investigación n = 1”.
Según Kadzin (1982) cada una de estas denominaciones es parcialmente errada. Por ejemplo“caso único” e “investigación n = 1” implican que sea sólo uno el sujeto incluido en la investigación, lo cual es erróneo ya que hay investigaciones de caso único que involucran a más de un sujeto (grupos, familias, comunidades, etc.).
El término “en el interior del sujeto” es útil porque indica que la metodología se focaliza en la prestación de una o varias personas en el tiempo pero también es inexacto porque ciertas investigaciones dependen de la examinación de los efectos de una intervención a través o entre sujetos.
Los diseños “intensivos” se desarrollaron por fuera de la tradición de la investigación del caso único, fueron poco utilizados y además conllevan la connotación de creer que el investigador está trabajando intensamente en el estudio del sujeto (algo real pero también que importa relativamente).
La terminología “diseños para el estudio del caso único” fue adoptada para evidenciar la característica única de estos diseños, es decir, la capacidad de conducir una investigación experimental con un solo sujeto y, secundariamente, porque este término es el más utilizado.
Aunque ello no quita que este tipo de diseños pueda evaluar los efectos de intervenciones en grupos de sujetos, la característica esencial es la posibilidad de suministrar metodologías rigurosas para la evaluación de la intervención con casos individuales.
Numerosos textos recientes de sociología y psicología (Bromley, 1986; Gomm et al, 2000; Kadzin, 1982; Stake, 1995; Yin, 1994) sostienen que el estudio de caso es un método legítimo dentro de la investigación en ciencias sociales, que precisa de criterios apropiados a sus propios métodos y no depender de aquellos derivados de la investigación experimental.
Definición de caso único
Para Midgley (2006) la investigación de caso único apunta al estudio particular de una instancia o evento (sea en un individuo, un grupo, una comunidad o una entera sociedad) con el propósito de obtener un entendimiento profundo que de cuenta del estado actual de las cosas.
Para McBurney (2005) los estudios de caso único comprenden una categoría de investigaciones que resulta difícil caracterizar con una definición simple, no obstante ello es posible decir que la característica principal es que se examinan ejemplos singulares o mejor dicho, casos de un fenómeno.
Por lo común se trata de una sola persona, otras veces se trata de una entera institución considerada como un individuo, Para el autor citado, el estudio de caso único consiste justamente en la examinación de la individualidad de la situación a investigar.
Por esta especificidad es que Stake (1995, citado por Nejman y Quaranta, 2006) afirmó que la efectividad de la particularización reemplaza la validez de la generalización (Kazez, 2009).
Hernández Sampieri, Fernández-Collado y Baptista Lucio (2008) definen el estudio de caso como un tipo de investigación (cuantitativa, cualitativa o mixta) centrada profundamente en una unidad. Remite, como toda investigación, al planteamiento de un problema, la probación de hipótesis y el desarrollo de teorías.
En la misma perspectiva, Mertens (2005) define al estudio de caso como una investigación sobre un individuo, grupo, organización, comunidad o sociedad vista y analizada como una entidad.
En términos de Williams, Grinnell y Unrau (2005), el estudio de caso se concentra en una unidad de análisis.
Para Yin (2003) el estudio de caso es una indagación empírica que investiga un fenómeno contemporáneo en su contexto real.
De lo expuesto hasta el momento aparece que la definición del estudio de caso, en cuanto a su estatuto metodológico, es problemática. Esto queda evidenciado en cómo es considerado por diversos autores e instituciones: la Harvard Bussiness School lo considera un método, Stake (2003), Mertens (2005), Williams, Grinnell y Unrau (2005) opinan que más que un método es un diseño y una muestra, argumentando que los estudios de caso utilizan o pueden utilizar diversos métodos.
Stake (2000) para resolver el asunto, utiliza el criterio de que el estudio de caso no está definido por un método específico, sino por su objeto de estudio. Entre más concreto y único sea éste y constituya un sistema propio, con mayor razón se podrá denominarlo estudio de caso.
Por su parte Hernández Sampieri, Fernández-Collado y Baptista Lucio (2008) resaltan, con mucho pragmatismo, que su importancia reside en su utilización (más que discutir sobre si es un método, un diseño o una muestra).
Los autores anteriormente citados, en el marco del proceso de la investigación cualitativa, dicen que en los estudios cualitativos la muestra no es importante (desde una perspectiva probabilística) debido a que el interés del investigador no es generalizar los resultados de su estudio a una población mayor.
Dentro de la misma perspectiva Kazez (2009) agrega que el interés está puesto en el caso en sí, privilegiando el tema y el problema por sobre el resto; aunque aclara seguidamente que si bien método y diseño pueden ser secundarios, no obstante deben ser acordes con el objeto y la investigación.
Lo que se busca en una investigación cualitativa es cualidad por sobre la cantidad: “el objetivo es la riqueza, profundidad y calidad de la información, no la cantidad ni la estandarización” (Hernández Sampieri, Fernández-Collado y Baptista Lucio, 2008, p. 566). Lo importante es que la muestra seleccionada (individuo, grupo de individuos, organización, comunidad, evento, etc.) contribuya a entender el fenómeno de estudio y a responder a las preguntas de la investigación.
En la actualidad existen diversos métodos diseñados para el estudio de caso único. En general parten de grabaciones de audio y/o video-audio de un material que posteriormente es desgrabado de acuerdo a ciertas reglas (que varían según los métodos).
Algunos de los más conocidos son: el Patrón Central de relaciones (CCRT) de Luborsky y Crist-Cristoph, el Modelo de Ciclos Terapéuticos de Mergenthaler, el de Actividad Referencial de Bucci, el Plan Formulation Method (PFM del Mount Zion Psychotherapy Research Group), el de Patrones Centrales en la Relación (PCR de Dahlbender y otros), el FRAMES de Dahl y Teller, el CMRR de Horowitz, el SASB de Schacht y Henry, el CRPF de Rosemberg y colaboradores, el IDFM de Perry, el algoritmo David Liberman (ADL) de Maldavsky, etc.
Diferenciación de ámbitos
Para Kadzin (1996) es necesario diferenciar el abordaje de casos singulares según el ámbito de que se trate, pues no es lo mismo el trabajo que lleva a cabo un psicoterapeuta cuando presenta un caso clínico respecto al trabajo realizado por un investigador a partir de un caso individual.
El autor aclara en la misma obra que esta diferencia, útil a nivel especulativo, es sin embargo un falso problema: “esta bifurcación no es necesaria dado que están disponibles métodos de estudio para investigar el individuo experimentalmente, conciliables con la alta prioridad de los problemas de tipo clínico del mismo individuo” (pág. 200).
En el comentario de Kadzin, está la clave respecto a lo que puede presentarse (o no) como una diferencia fundamental: el trabajo sobre un caso particular puede respetar (o no) los rigurosos parámetros establecidos por la metodología de la investigación. En el primer caso se tratará de una investigación sistemática, mientras que en el segundo caso se considerará el trabajo como una investigación empírica no sistemática.
Del párrafo citado surge entonces que podría no haber exclusión entre los dos ámbitos, pues bien se podría trabajar con casos clínicos aplicando metodologías de investigación acreditadas y disponibles en la comunidad científica actual.
Creo necesario, sin embargo, realizar una aclaración respecto al comentario de Kadzin sobre el “falso problema”: cuando dice que la diferenciación entre clínica e investigación ya no es necesaria para el estudio de caso único “dado que están disponibles métodos de estudio para investigar el individuo experimentalmente, conciliables con la alta prioridad de los problemas de tipo clínico del mismo individuo” (pág. 200). Me parece que la visión del autor, si bien es atinada, puede prestarse a equívocos ya que no aclara qué quiere decir con “experimental”: ¿Se trata de las investigaciones con control de variables o se refiere en sentido amplio a las investigaciones de cualquier tipo (con o sin control de variables) pero que respetan los parámetros metodológicos?
Si el autor se refiere concretamente al primer caso, su posición resulta clásica y reduccionista, al dar por sentado que sólo los métodos “experimentales” garantizan la validez y confiabilidad de los estudios de caso único. Hoy en día la metodología de la investigación en ciencias de la subjetividad posee otros métodos de investigación que, sin control de variables, igualmente reúnen las condiciones de rigurosidad y sistematicidad requeridas por la comunidad científica para acreditar este tipo de investigaciones.
Hecha la aclaración correspondiente, y retomando la “diferencia fundamental” (respeto o no respeto de los rigurosos parámetros establecidos por la metodología de la investigación, sea en estudios experimentales como no experimentales), me parece igualmente conveniente abordar separadamente los dos ámbitos (clínica e investigación en estudio de caso único) a los fines especulativos y didácticos de la presente monografía.
Ámbito clínico
Para Kadzin (1996) el estudio del individuo tuvo (y tiene) un rol fundamental en el ámbito de la psicología clínica. Históricamente, los estudios de casos clínicos han llevado a importantes conclusiones sobre el desarrollo de la personalidad humana, el tratamiento, el diagnóstico y otras áreas, si bien desde el punto de vista metodológico, éstos tienen sus limitaciones.
El caso clínico, utilizado para evaluar y presentar un individuo, tiene una larga historia y constituye la base para los métodos experimentales, pero generalmente carece del rigor metodológico. Se trata de una investigación empírica no sistemática, sustentada en condiciones y observaciones no controladas.
Justamente la falta de estas condiciones controladas, la necesidad de obtener mediciones objetivas del comportamiento y el rigor científico han limitado fuertemente el estudio del caso clínico como método de investigación. Pero, siguiendo nuevamente los planteos de Kadzin (1996), sus características “naturalísticas” e incontroladas lo han convertido en una fuente de información que completa y contribuye a la investigación experimental.
El autor anteriormente citado enumera los diversos usos del estudio del caso clínico en los ámbitos de la teoría, la investigación y la práctica clínica: 1) sirve como fuente de ideas e hipótesis respecto al desempeño y desarrollo humanos (por ejemplo el caso Juanito de Freud), 2) sirve frecuentemente como fuente para desarrollar técnicas psicoterapéuticas (por ejemplo el caso Anna O. y la Talking cure de Freud), 3) permite el estudio de casos raros que difícilmente se presentan en un número tal de facilitar la evaluación de un grupo experimental controlado de individuos con símiles características, 4) posibilita un cotejo de nociones que son consideradas universalmente aplicables, 5) tiene un valor persuasivo y motivacional. Si bien los casos clínicos no pueden suministrar una sólida causalidad en el terreno metodológico, a menudo sí suministran una demostración dramática y persuasiva, volviendo concreto e intenso aquello que de otro modo serviría solamente como principio abstracto, 6) por último, estimula la investigación de otros investigadores, prestos a verificar y evaluar críticamente las afirmaciones basadas en una descripción anecdótica.
No hay duda que un caso clínico bien presentado y con datos anecdóticos “floridos” puede resultar convincente, pero tampoco hay que olvidar que seguramente fue seleccionado intencionalmente para ilustrar algún punto particular. Tal vez casos seleccionados casualmente no demuestren una variación tan notable como los presentados por los autores con una finalidad específica.
Respecto a las limitaciones que presentan estos tipos de estudios, Kadzin (1996) nombra principalmente tres: 1) se pueden dar explicaciones alternativas además de las suministradas por el investigador clínico para describir el estado del individuo. Además, con la descripción del caso clínico, no hay modo de testear la hipótesis, 2) se puede suponer que la presentación parta de prejuicios. El juicio clínico y la interpretación otorgan una significación a la situación del individuo, pero, en ausencia de medidas objetivas, no se pueden acordar a las conclusiones un estatuto científico. “Muchas presentaciones de casos clínicos se presentan más como descripciones literarias de historias, en vez de investigaciones científicas, no sólo por el estilo de escritura sino sobre todo por el tipo de informaciones suministradas” (pág. 203), y 3) “una de las mayores preocupaciones en relación a las informaciones que es posible obtener desde el estudio de un caso clínico es la extensibilidad de las observaciones a otros individuos o situaciones. La investigación científica intenta establecer las relaciones entre las variables independientes y dependientes. No obstante que tales relaciones puedan ser demostradas mediante un caso singular, el objetivo asumido por la ciencia es aquel de establecer ‘leyes’ generales de comportamiento que sean válidas independientemente de la identidad de cada individuo. Es posible que el caso individual refleje características bien marcadas, pero únicas, y no suministre un resultado generalizable a otros casos o situaciones. La ausencia de procedimientos objetivos para evaluar el caso a menudo convierte la replicabilidad del estudio dificultosa” (págs. 203 y 204).
El mismo autor dice que una práctica posible consiste en realizar varios estudios como base para buscar conclusiones generales que vayan más allá de la individualidad. “Si bien cada caso es estudiado individualmente, las informaciones particulares pueden sumarse en el tentativo de revelar relaciones con una mayor generalización” (pág. 204). “Cuando se juntan casos individuales, la información que resulta es mucho más convincente que aquella obtenida por un caso individual” (pág. 204). La información depende de varios factores, entre los cuales el modo en que fueron realizadas las observaciones (narración anecdótica opuesta a medidas estandarizadas), el número de casos, la posibilidad que los individuos estudiados sean seleccionados en modo imparcial, etc. Si bien muchos casos suministran una mejor base para poder hacer inferencias respecto al caso individual, no obstante también en este caso no es posible demostrar relaciones que comúnmente emergen en el ámbito de la investigación experimental.
La tradición, en definitiva, muestra que el estudio del caso clínico hace referencia a un individuo o un grupo de individuos en ausencia de control experimental. La falta de control experimental significa que es difícil excluir muchas de las interpretaciones alternativas que podrían ser responsables del comportamiento del sujeto.
A modo de síntesis, puede apreciarse la fuerte impronta que ha tenido (y sigue teniendo) la visión clásica sobre qué es científico y metodológico, a partir de las ideas de “lo general” y “la extensibilidad” en detrimento de “lo singular” y “la profundización” del caso particular.
Ámbito de investigación
No me detendré a desarrollar la clasificación de las investigaciones en experimentales, cuasi-experimentales y no experimentales (Hernández Sampieri, Fernández-Collado y Baptista Lucio, 2008) por exceder los objetivos del trabajo monográfico y, además, porque no me ocupo de una investigación con control de variables (experimental).
Otro argumento de peso consiste que en el campo de las ciencias sociales, por su propia naturaleza en relación a sus objetos de estudio, este tipo de investigaciones están limitadas (y muchas veces cuestionadas) en cuanto a su posibilidad de aplicación por cuestiones técnicas y ético-legales. Me parece, por consiguiente, más oportuno centrar el tiempo y el espacio disponibles en desarrollar sólo algunas ideas referentes a lo que sí suele hacerse en el campo de la investigación en ciencias sociales, con espacial énfasis en el estudio de caso único (muestra utilizada en mi investigación doctoral).
Comienzo denunciando una falsa proposición: “Trabajar en investigación en ciencias sociales sin apelar a diseños experimentales no es ni científico ni metodológico”. Esto no es cierto, pues no es necesario siempre”explicar” un fenómeno estudiado para hacer “ciencia”. El interés de un investigador puede apuntar a otro aspecto del fenómeno (por ejemplo explorarlo y describirlo para conocerlo con mayor detalle y en profundidad).
Lo esencial de una investigación científica en ciencias sociales no es el “control de variables”, sino el respeto (o no respeto) de los rigurosos parámetros establecidos por la metodología de la investigación, sea en estudios experimentales o de otros tipos.
La investigación doctoral que estoy llevando a cabo, justamente no es experimental (¿Cómo controlar las variables intervinientes en una tríada familiar?). Mi objetivo es “conocer” (no explicar) una tríada familiar en situaciones de interacción libre durante el primer año de vida del primogénito, para investigar los nexos interindividuales de ese grupo.
Para lograr mi objetivo, proyecté un diseño de investigación no experimental y en ámbito no clínico, pero que responde a los parámetros de una rigurosa investigación sistemática en ciencias sociales. Aplico, además, un método de análisis (ADL) de probada validez y confiabilidad.
En definitiva pretendí en este ítem explicitar algunas ideas en relación a los cuasi-experimentos, y particularmente en relación a los diseños no experimentales que, si bien no controlan variables, sí responden a rigurosos procedimientos metodológicos y emplean instrumentos de recolección y evaluación de la información válidos y confiables, ampliamente utilizados en la actualidad por los investigadores en ciencias sociales.
Los cuasi-experimentos en el estudio de caso único
Se sitúan a mitad de camino entre dos extremos metodológicos: por un lado, los estudios de casos no controlados y por otro lado, los diseños experimentales de caso único. A título recordatorio, los primeros se basan en narraciones subjetivas de los terapeutas y en ausencia de controles experimentales, lo cual amenaza su validez. Los segundos, según Argibay (2008) se caracterizan por la relación causal entre las variables independiente y dependiente, la manipulación artificial, la secuencia temporal, el control de las variables contaminadoras, la aleatorización para formar los grupos y el grupo de control. A partir de condiciones controladas, se aíslan las posibilidades de amenazas a la validez interna y permiten sacar conclusiones causales.
Entre uno y otro extremo se encuentran los cuasi-experimentos, con un esfuerzo explícito por incorporar la mayor cantidad de características de los experimentos verdaderos. Sin embargo muchas veces, sobre todo en ámbito clínico, no están dadas las condiciones para llevar adelante verdaderos experimentos con un caso único.
Basta con que no se den una o varias de las condiciones de un experimento para que el mismo pase a ser un cuasi-experimento (a modo de ejemplos, algo muy común es que no se de la aleatorización para conformar los grupos; también que no sea posible realizar una manipulación artificial de algunas variables por motivos ético-legales).
Esta condición de la investigación no debe llevar a pensar que desde el punto de vista metodológico el estudio queda invalidado, pues no se trata de una decisión del investigador sino más bien de la propia naturaleza del objeto a abordar, que obliga al investigador a renunciar al control de una o más variables (por motivos técnicos o como ya se dijo, por motivos éticos en relación al objeto de estudio, algo muy común en psicología y las ciencias sociales en general).
Desde el punto de vista metodológico, para Argibay (2008) el cuasi-experimento presenta en general menor validez interna y externa (para el caso en que no haya aleatorización), pero esta fórmula puede llegar a cambiar según dónde esté situada la falla o el déficit del diseño.
En el caso del experimento, al plantear relaciones causales y tener un alto control de variables por tratarse de una situación artificial, se da una mayor validez interna y una menor validez externa (Argibay, 2008).
Estudios no controlados
Si bien la situación anterior hace disminuir tanto la validez interna como la validez externa del estudio, para que los resultados sobre estudios de caso único no controlados en ámbito clínico resulten plausibles deben considerarse según Kadzin (1996) seis características:
1) Tipos de datos: los estudios de caso único pueden variar en el tipo de datos o informaciones utilizados como base. En un extremo está la información anecdótica y en el otro extremo la información cuantitativa.
2) Sesiones de evaluación: esta dimensión también permite distinguir los estudios de caso único en lo referente al número y al momento de las sesiones de evaluación. No es lo mismo si la información se recoge en una o varias sesiones (estudios transversales y longitudinales), si hubo recolección pre-tratamiento, sólo pos-tratamiento o pre-tratamiento y pos-tratamiento y, finalmente, si la evaluación es continuada en el tiempo.
La recolección de información a partir de una o dos sesiones presenta dificultades respecto a la validez interna del estudio (situación menos plausible si la recolección se realizó en forma continuada y comenzó en el pre-tratamiento).
3) Previsiones sobre la prestación pasada y futura: la previsión relativa respecto a cómo podría ser en un futuro la prestación deriva del conocimiento de la naturaleza del problema. El problema puede ser tal que sin la intervención no podría jamás mejorar. Conocer el probable resultado aumenta la posibilidad de realizar inferencias sobre el impacto de la intervención que altera el decurso.
Las previsiones hacen referencia a la naturaleza de un problema o a un comportamiento particular. Ante situaciones de una extensa data y sin modificaciones, si la aplicación de un tratamiento implica una variación, esto aumenta la probabilidad que haya sido realmente el tratamiento la causa. Problemas con una historia breve pueden modificarse independientemente del tratamiento. En resumen, la historia del problema puede determinar la probabilidad con la cual eventos extraños (más que un tratamiento) puedan ser plausiblemente considerados responsables de las variaciones observadas.
4) Tipo de efecto: los casos también difieren en relación al tipo de efectos o variaciones que se evidencian una vez suministrado el tratamiento. Los efectos inmediatos y de amplia dimensión de variación constituyen factores importantes para realizar inferencias sobre el rol del tratamiento. A mayor inmediatez e intensidad de las variaciones, mayores las probabilidades que esa variación se deba al tratamiento. Una variación al inicio del tratamiento hace pensar que sea justamente el tratamiento quien causa la variación (y no otros eventos). Variaciones graduales o alejadas del inicio del tratamiento son más difíciles de interpretar.
Respecto a la dimensión de la variación, marcadas modificaciones en la prestación probablemente se deberán a la responsabilidad del tratamiento. En definitiva, es la combinación entre inmediatez y dimensión de la variación lo que aumenta el nivel de confianza respecto a la causal del tratamiento implementado.
5) Heterogeneidad y número de sujetos: la cantidad de sujetos participantes en una investigación puede influenciar el grado de confianza respecto a las inferencias del tratamiento. El análisis de muchos casos suministra una base mucho más sólida para inferir los efectos del tratamiento. Cuanto más sean los casos que se modifican con el tratamiento, menos probabilidad habrá que sean los eventos extraños los responsables de los mismos (los eventos extraños probablemente variarán de caso en caso, por lo cual el elemento común, es decir, el tratamiento, puede ser el responsable de las variaciones en la prestación).
6) Heterogeneidad de los casos: la diversidad de las personas pueden constituirse en factores relevantes que contribuyen a confirmar las inferencias sobre la variación terapéutica. Si esta variación es confirmada por diversos sujetos que difieren en cuanto a variables subjetivas y demográficas (edad, raza, clase social, problemas clínicos) entonces serán más factibles las inferencias que se hagan respecto al tratamiento.
El caso único y los métodos
Métodos cuantitativos
Otro problema que ha sido tratado (Midgley, 2006) es el concerniente a los métodos utilizados en la investigación de estudio de caso único. El autor dice que si bien es tradicional el uso de métodos cualitativos para el estudio de caso clínico, también hay argumentos a favor del uso de métodos cuantitativos para el estudio del caso particular.
Bericat (1998) establece seis dimensiones metodológicas de la investigación social de orientación cuantitativa: sincronía, extensión, objetividad, análisis, deducción y reactividad. Este autor dice de este tipo de investigaciones que son muy aptas para captar las estructuras estáticas de la realidad y observar rasgos de extensos conjuntos sociales con una representatividad estimada.
Se trata de métodos objetivos porque se ajustan a protocolos establecidos y uniformes para evitar la subjetividad del investigador, operan observacionalmente por análisis, recogiendo aspectos de la realidad (variables), suelen ser hipotético-deductivos y con una meta fundamental de contrastación de hipótesis para corroborar teorías.
Un aspecto esencial de estos estudios, son las condiciones controladas de la operación (control de variables) para garantizar la fiabilidad de los resultados.
Uno de los métodos cuantitativos más aplicados han sido los métodos estadísticos de análisis. Fonagy y Moran (1993) dicen al respecto: “las representaciones numéricas de la información proveen acceso a técnicas estadísticas y reducen la complejidad de las observaciones a un número relativamente pequeño de indicadores. La información cuantitativa es también más fácil de inspeccionar para buscar patrones de relaciones o encontrar un formato para la presentación” (pág. 69).
Tradicionalmente, desde el análisis estadístico, la información sobre casos particulares se ha presentado en diagramas visuales simples, ubicando el tiempo en uno de los ejes y la variable dependiente (por ejemplo algún tipo de medida de resultados) en el otro eje.
Desarrollos recientes en los análisis estadísticos han propuesto análisis de información mucho más sofisticados para casos particulares, como el Análisis de Serie Temporal (Gottman, 1981) ya que permite una exploración más sofisticada de las relaciones causales a medida que emergen a lo largo de un período considerable de tiempo (algo muy apropiado para las investigaciones en psicoterapia a largo plazo).
Según Hernández Sampieri, Fernández-Collado y Baptista Lucio (2008) en los abordajes cuantitativos se utilizan herramientas estandarizadas como pruebas, cuestionarios, escalas, observación estructurada y análisis de contenido con categorías preestablecidas. Se subdividen en experimentales cronológicos (a través del tiempo) y no experimentales (transversales y longitudinales).
1) Experimentales cronológicos
Denominados experimentales de caso único (León y Montero, 2003). En ámbito clínico se aplica un tratamiento y se efectúan diversas mediciones para analizar la evolución a consecuencia de éste (Williams, Grinnell y Unrau, 2005). La validez de las inferencias se establece al efectuar varias mediciones repetidas a través de las fases del experimento con n = 1, antes y después del estímulo (Mertens, 2005).
Se utilizan comúnmente con variables que permanecen en la persona participante (caso) por largos periodos y se ha establecido que no cambian con el mero paso del tiempo (Mertens, 2005). La hipótesis es que el tratamiento las modificará.
León y Montero (2003) se cuestionan: ¿Hay realmente un experimento con un solo sujeto? La respuesta es que debe comprobarse: a) covariación entre la variable independiente (estímulo) y la dependiente, b) la aplicación de la independiente debe anteceder a la medición de la dependiente y c) otras variables, diferentes de la independiente, tienen que descartarse como posibles explicaciones de los cambios observados en la dependiente.
Para Mertens (2005) el tratamiento debe aplicarse a varias personas para comenzar a pensar en generalizaciones y evaluar el efecto en distintos tipos de individuos. En este sentido, los procedimientos para el estímulo se deben estandarizar y describir en detalle, además de que se implementen de forma cuidadosa. Asimismo, resulta importante que la medición de la variable dependiente se encuentre plenamente fundamentada y documentada.
El asunto de la generalización es un tema debatible, sin embargo en la historia experimental los diseños de caso único (una forma de pre-experimento para Mertens) han contribuido al desarrollo del conocimiento en diversos campos.
Algunos de estos diseños experimentales, conforme a la simbología de León y Montero (2003), así como la de Mertens (2005) y Williams, Grinnell y Unrau (2005) se han vuelto muy conocidos en la comunidad científica, entre ellos los denominados con las siglas AB, ABAB y sus derivaciones.
2) No experimentales
2.1) Los estudios de caso transversales
Implican recolectar datos cuantitativos sobre la unidad en un momento único y no se manipula una intervención o tratamiento, son una especie de estudios no experimentales, cuyo alcance puede ser descriptivo, correlacional o explicativo y toman en cuenta una sola entidad de análisis.
2.2) Los estudios de caso longitudinales
Se puede reconstruir el caso a través del tiempo o iniciar un estudio de caso prospectivo (hacer seguimiento por los próximos años del éxito o fracaso de un tratamiento).
Métodos cualitativos
Para Bericat (1998) las investigaciones de orientación cualitativa tienen, al igual que las de orientación cuantitativa, seis dimensiones metodológicas: diacronía, intención, subjetividad, síntesis, inducción y neutralidad.
Estos estudios atienden a los procesos o diacronías de los fenómenos sociales, analizándolos en profundidad. El objeto de estudio es observado desde el punto de vista de la subjetividad de los sujetos investigados. No descomponen la realidad social de un objeto en sus partes constitutivas, sino que buscan su identidad en la peculiar estructura de relaciones que mantienen sus elementos.
Suelen operar por inducción (aunque no necesariamente) y otorgan suma importancia al contacto vivo con el medio social, para estudiar la realidad en su espontánea constitución, sin instrumentos que modifiquen esa misma realidad o la desnaturalicen.
Hernández Sampieri, Fernández-Collado y Baptista Lucio (2008) establecen que el ambiente o contexto está constituido por el mismo caso y su entorno. No se utilizan herramientas estandarizadas ni se establecen a priori categorías. El proceso es similar a otras investigaciones cualitativas (inmersión inicial para que el investigador evalúe si el caso a considerar reúne las condiciones que requiere, inmersión final, recolección de datos, análisis, etc.).
Gran parte de los estudios de caso de este tipo tienen como objetivo documentar una experiencia o evento en profundidad o entender un fenómeno desde la perspectiva de quienes lo vivieron. El estudio de caso cualitativo no persigue ninguna clase de generalización. La transferencia es muy difícil de establecer, regularmente se requieren varios estudios de caso. El estudio no parte de hipótesis ni de concepciones preestablecidas, sino que se generan conforme se recolectan y analizan los datos.
Es conveniente para establecer la confiabilidad y credibilidad del caso cualitativo: 1) documentar la evidencia de manera sistemática, completa y ofrecer detalles específicos del desarrollo de la investigación, 2) utilizar fuentes múltiples de datos e información, 3) realizar triangulación de datos y entre investigadores, 4) establecer la cadena de evidencia, 5) verificar con la persona o personas pertinentes los resultados, 6) evaluar cuidadosamente cómo los detalles del caso explican los resultados, 7) documentar los procedimientos utilizados y 8) la base de datos debe ser accesible para que otros investigadores puedan establecer la confiabilidad de los procedimientos (fines de auditoria), y debe contener los documentos centrales (con permiso de la persona que constituye el caso o los líderes de la organización o comunidad involucrada), las notas de campo, materiales narrativos (por ejemplo transcripciones de entrevistas), asimismo, los esquemas y procedimientos de análisis.
Métodos mixtos
Dedicaré unos párrafos de la presente monografía especialmente a este punto, debido a que mi diseño de investigación apela a un método mixto (con prevalencia cualitativa).
Bericat (1998) rastrea en la historia de la ciencia social los distintos períodos hegemónicos de los métodos cuantitativos y cualitativos, observando que cíclicamente se han repetido momentos de supremacía de un método sobre otro, pero sin una clara predominancia total y definitiva de uno sobre otro.
Para este autor, los investigadores sociales se han afiliado a un bando o al contrario, sosteniendo una dicotomía que perduró (y perdura todavía) por muchos años, en detrimento del conocimiento científico.
Esto, sin embargo, ha comenzado a ser cuestionado por algunos investigadores en la comunidad científica. Para Hernández Sampieri, Fernández-Collado y Baptista Lucio (2008) cada vez son más comunes los estudios de caso mixtos, de hecho, resulta conveniente que sean híbridos (recolecten tanto datos cuantitativos como cualitativos); lo cual fortalece su amplitud y profundidad.
En este sentido, un estudio de caso puede ser en dos etapas (cuantitativa-cualitativa o viceversa), asimismo, se aplican los criterios cuantitativos y cualitativos para establecer la confiabilidad y validez de la investigación mixta.
Retomando a Bericat (1998), este autor dice que si por años la dicotomía (disyunción exclusiva) llevó a hacer una cosa (investigación cuantitativa) o la otra (investigación cualitativa); actualmente esto se ha superado con lo que él llama “la estrategia del compromiso”: superar el código binario haciendo una cosa y la otra (conjunción). Para el investigador mencionado, por primera vez en la historia de la ciencia social la lógica de la distinción está siendo sustituida por una lógica de la convivencia, tanto en el plano metateórico como en el empírico.
La ciencia social hoy busca nuevos espacios de integración para poder dar cuenta de la complejidad que presenta la realidad. Para ello apela a la aplicación de ambas orientaciones metodológicas (integración de métodos).
En este tipo de estrategias de integración, existe una cuestión esencial a considerar: la dimensión procedimental (cómo llevar a cabo una integración). Para ello existen tres posibilidades: la complementación, la convergencia o la triangulación y la combinación (Bericat, 1998).
1) En la complementación, en un mismo estudio se obtienen dos imágenes: una procedente de métodos cualitativos y otra de métodos cuantitativos. Hay una doble y diferenciada visión de los hechos estudiados y el informe final consta de dos partes también diferenciadas, cada una de las cuales expone los resultados alcanzados con el método aplicado. En este caso no hay superposición alguna y el grado de integración metodológica es mínimo.
2) En la convergencia o triangulación, no se hace uso de dos miradas sino que se trata de utilizar ambas orientaciones para el reconocimiento de un mismo aspecto de la realidad social. Si bien los métodos son utilizados en forma independiente, enfocan hacia una misma parcela de la realidad. Este sector estudiado es observado o medido con dos instrumentos diferentes.
El grado de integración aumenta y la legitimidad depende de la posibilidad de que dos metodologías diferentes (cuantitativa y cualitativa) puedan captar, en parte o totalmente, un mismo hecho.
Este tipo de estrategia tiene dos usos posibles: uno referente a problemas de medición y otro en relación a la contrastación de hipótesis. En el primer caso, se pretende validar una medida utilizando dos instrumentos diferentes que, en relación a ese objetivo, presentan características peculiares. Si ambos instrumentos conducen a idéntica medida, se supone que se incrementa la confianza en los resultados.
En el segundo caso, si una misma hipótesis puede ser contrastada con metodologías independientes (por ejemplo cuantitativa y cualitativa) también aumenta la confianza en su veracidad.
3) En la combinación, no se trata ni de la independencia de métodos (complementación) ni de la independencia de métodos pero con convergencia de resultados (convergencia). Aquí se trata de integrar subsidiariamente un método (cualitativo o cuantitativo) en el otro método, con el objeto de fortalecer la validez de este último compensando sus propias debilidades mediante la incorporación de informaciones que proceden de la aplicación del otro método, a causa de sus fortalezas metodológicas.
Bericat es partidario de la integración multimétodo en las investigaciones sociales, pero siempre que sea posible integrar en el diseño de la investigación las orientaciones metateóricas y los atributos de las técnicas que piensan utilizarse.
Este autor acuerda con Bryman (1984, 1988, 1992) respecto a la idoneidad de las orientaciones cuantitativa y cualitativa para captar respectivamente estructuras y procesos de la realidad social. Esto constituye otro motivo, según Bericat, para animarse a trabajar con diseños de investigación multimétodo (métodos mixtos).
Respecto a mi diseño de investigación, al aplicar el ADL, este método me permitirá abordar los análisis del material utilizado sea desde un punto de vista cualitativo, como así también desde un punto de vista cuantitativo. Valga como ejemplo el pasaje de las grillas de erogeneidades y defensas y de predominios de erogeneidades y defensas (cualitativo) a números y porcentajes (cuantitativo), sea en cada miembro de la tríada familiar como a nivel intersubjetivo.
Queda por resolver todavía, cuál de las tres posibilidades (complementación, convergencia o triangulación y combinación) sería la más conveniente de aplicar a mi investigación. De modo tentativo diría que la segunda posibilidad podría resultar la más conveniente, pero todavía cuento con tiempo suficiente como para reflexionar sobre el tema y consultarlo con mi asesor metodológico.
Características del estudio de caso único
Hernández Sampieri, Fernández-Collado y Baptista Lucio (2008) citan algunas recomendaciones para los estudios de caso tomadas de Yin (2003) y Creswell (2005): 1) el caso debe ser significativo y de interés para un grupo, una comunidad y/o una sociedad, 2) es estudiado holísticamente, por lo que no debe restringirse a ciertas áreas o algunos cuantos lugares, 3) se considera que el caso puede concluirse cuando se responde de manera satisfactoria al planteamiento del problema, 4) debe ser analizado desde diferentes perspectivas, 5) tiene que estar contextualizado y 5) a veces los estudios de caso se utilizan como pilotos de investigaciones más amplias.
Buendía Eisman, Colás Bravo y Hernández Pina (2001) citan en su texto a Stake (1994), quien identifica tres modalidades de estudios de caso:
1) Estudio de casos intrínsecos: el caso representa a otros casos o puede ilustrar un rasgo o problema particular. No busca comprender un constructo abstracto o fenómenos generales, ni la creación o elaboración de teorías, sino que tiene un interés intrínseco en un caso concreto (estudio de caso propiamente dicho a partir del interés en el caso).
2) Estudio de casos instrumentales: el caso puede o no ser seleccionado como típico, la elección se realiza para avanzar en la comprensión de aquello que interesa al investigador (aporta a la comprensión de un problema). Intenta clarificar sobre cuestiones o refinamientos de una teoría (interés centrado en problemas más amplios, como ser conceptuales o empíricos y que el caso puede dilucidar a partir de su función secundaria de apoyo).
3) Estudio de casos colectivos: se estudian varios casos conjuntamente con el objetivo de indagar dentro del fenómeno, la población y las condiciones generales. Los datos obtenidos no siempre manifiestan características comunes. La elección se basa en la suposición que la comprensión obtenida llevará a un mejor entendimiento teórico (al ser más extensiva la recolección de información).
En referencia a estas tres posibilidades, Kazez (2009) sostiene que la muestra es siempre intencionada y en función de los intereses temáticos y conceptuales del investigador. La selección que el experto realizará, se basará en si se trata de un fenómeno único (intrínseco), o si el fenómeno contribuirá posiblemente a comprender otros fenómenos (instrumental) o si finalmente contribuye, junto con otros fenómenos, a la expresión paradigmática de un problema social (colectivo).
En cuanto a los componentes del estudio de caso, para Yin (2003) está integrado por: 1) Planteamiento del problema, 2) Proposiciones o hipótesis, 3) Unidad de análisis (caso), 4) Fuentes de datos e instrumentos de recolección, 5) Lógica que vincula los datos con preguntas y proposiciones, 6) Criterios para interpretar los datos y 7) Reporte del caso (resultados).
Hernández Sampieri, Fernández-Collado y Baptista Lucio (2008) proponen el siguiente esquema para el estudio de caso: 1) Obtener la información inicial, 2) Preparar el estudio de caso: información completa que se requiere del caso, 3) Tipo de datos que son necesarios y métodos para obtenerlos, 4) Recolectar información adicional, 5) Analizar información adicional, 6) Desarrollar alternativas o cursos de acción, si es el objetivo y 7) Presentar el reporte con recomendaciones y una justificación de éstas.
Stake (2000) recomienda recolectar datos e información sobre:1) La naturaleza del caso, 2) Antecedentes históricos (por ejemplo clínicos, como una enfermedad física o psicológica), 3) Ambiente físico, 4) Contexto o contextos pertinentes (económico, político, legal, social, estético etcétera), 5) Otros casos a través de los cuales el de interés se conoce, 6) Informantes potenciales y 7) Establecer una agenda de recolección de datos.
Hernández Sampieri, Fernández-Collado y Baptista Lucio (2008) proponen la siguiente clasificación del estudio de casos: 1) Por su finalidad (Stake, 1994, 2000), 2) Por el número de casos y la unidad de análisis (Yin, 2003), 3) por el tipo de datos recolectados y 4) por su temporalidad.
1) Por su finalidad
Stake diferencia tres tipos de caso: Intrínsecos, instrumentales y colectivos (ver Buendía Eisman, Colás Bravo y Hernández Pina, 2001).
2) Por el número de casos y la unidad de análisis
Yin toma en cuenta dos factores: número de casos y unidad de análisis.
2.1) En cuanto al número de casos considera: un caso o varios casos (regularmente de dos a 10).
2.2) Por la unidad de análisis
Se subdividen en:
2.2.1) Casos con unidad holística: todo el caso es tomado como una sola unidad de análisis y resulta crítico y revelador; es generado para confirmar, retar o extender una teoría o hipótesis. Asimismo, pueden documentar una situación o evento único. El caso es evaluado de manera completa y profunda, de acuerdo con el planteamiento del problema.
2.2.2) Casos con unidades incrustadas: hay varias unidades de análisis dentro del caso.
3) Por el tipo de datos recolectados
Los estudios de caso también pueden subdividirse dependiendo de la clase de datos que recolecten en cuantitativos, cualitativos y mixtos (ver métodos).
4) Por su temporalidad
Se resumen en:
4.1) Temporales: duración no prolongada, regularmente un año o menos.
4.2) Longitudinales o evolutivos: más de un año y varias etapas de recolección de datos o mediciones.
En cuanto al reporte de los estudios de un caso, Hernández Sampieri, Fernández-Collado y Baptista Lucio (2008) citan en su texto a Yin (2003), quien establece diferentes formatos para elaborar el reporte de resultados:
1) Analítico lineal
Este formato es como el de cualquier reporte de resultados. El índice de un reporte de este tipo sería: introducción, planteamiento del caso y el problema de investigación, revisión de la literatura, método, resultados y discusión.
Algunos autores prefieren invertir parte del orden y comenzar con la introducción y el planteamiento, pasar de inmediato a los resultados y la discusión, dejando al final tanto la revisión de la literatura como el método.
2) Estructuras comparativas
Los mismos datos son presentados mediante diferentes modelos conceptuales. Desde luego, deben existir al menos dos modelos para utilizar este formato. Si los resultados pueden explicarse por dos modelos, se comparan tales resultados frente a ambos modelos. En la medida que encajen con éstos se considerarán con mayor validez. Es importante señalar que los datos obtenidos deben ser compatibles con el modelo.
En cuanto al problema del análisis de la información, está en estrecha relación con el método aplicado a la investigación; también hay que diferenciar si se trata de ámbito clínico o de investigación.
Respecto al ámbito de investigación, no hay un acuerdo unánime sobre la conveniencia de realizar análisis estadísticos. Además, el grado de complejidad alcanzado en los análisis estadísticos es tal que no figuran en las materias de formación de grado de las carreras de psicología. No obstante esto, hay algunas pistas sobre cómo interpretar los resultados sin análisis estadístico: la interpretación se basa en la consecución de objetivos (por significación clínica, subjetiva o social).
En cuanto al ámbito clínico, los profesionales suelen presentar trabajos sobre estudios de casos clínicos en formas de viñetas, mientras que en investigación, la información brindada es minuciosa y sirve de base para su análisis mediante parámetros bien precisos y preestablecidos.
Uno de los mayores inconvenientes registrados en el ámbito clínico tiene que ver con el proceso de preselección y análisis parcial e intencional que sufre el material. Midgley (2006) dice que el material presentado ha pasado por un proceso de condensación e interpretación que le imprime una narrativa más acabada y también una selección del material a los fines de validar el propio punto de vista sobre el caso. El proceso suele ser no-sistemático y con la intención de persuadir al lector sobre la eficacia del tratamiento aplicado.
Si luego de la lectura del informe emerge una sensación de placer estético-literaria y la creencia acerca de un trabajo bien hecho, son justamente estas mismas características las que se convierten en críticas desde una perspectiva de investigación.
El peligro que se corre con este método tradicional de seleccionar e interpretar el material de estudio de caso presentado es que los episodios que tienden a coincidir con las preconcepciones teóricas del autor tienden a ser enfatizados, mientras que aquellos que pueden llegar a contradecirlas son simplemente ignorados. Muchos autores, de un modo irónico, han notado al respecto que la literatura psicoanalítica está llena de “estudios de casos exitosos”.
No obstante se lleve a cabo un análisis minucioso y detallado de un tratamiento con los instrumentos más sofisticados, igual permanece la duda sobre si es posible sacar conclusiones generales de él. La pregunta que aparece es: ¿Vale la pena realizar semejante esfuerzo si luego no se puede generalizar? Esta crítica fundamental al estudio del caso particular, conduce inexorablemente al problema de la generalización.
La pregunta que se hace al respecto Midgley (2006) es: ¿Precisamos estudiar grandes grupos si nuestros hallazgos han de ser generalizables? En esta postura están aquellos que no se interesan por un caso particular, sino en poder generalizar los hallazgos a una población más amplia. Esto genera problemas para los investigadores en ámbito clínico, que suelen interesarse por un caso particular.
Wallerstein y Sampson (1971) concuerdan con aquellos autores que sostienen que el problema del caso particular estriba en que no provee indicación respecto a qué población es aplicable el conocimiento alcanzado (¿A muchos? ¿A algunos? ¿A pocos? ¿A ningún otro?).
Una respuesta tradicional ha sido considerar al grupo, más que al individuo, como base para poder generalizar los resultados obtenidos, como así también realizar diseños de investigación basados en comparaciones grupales.
Uno de los mayores problemas que presenta esta alternativa es la de llegar a formar un grupo que sea “representativo” de una población mayor, pues la gente tiende, según Midgley, a permanecer irresolublemente singular. Esto comporta el peligro de que las inferencias estadísticas que se hagan carezcan de validez externa. Según Leitenberg (1963) el resultado puede ser fiel en cuanto al promedio, pero es notoriamente difícil de generalizar los hallazgos sobre un grupo a un individuo específico.
Otra pregunta que se hace Midgley es si es posible generalizar desde un estudio de caso particular. Al respecto, Fonagy y Moran (1993) dicen que la creencia de que el conocimiento basado en grupos de individuos es más propensa a ser generalizable que el conocimiento basado en casos individuales está errada. Los estudios de casos particulares, cuando son sistemáticamente replicados con otros individuos, pueden ayudar a entender qué aspectos de los hallazgos son transferibles y cuáles no lo son. Cuando se llega a un resultado diferente, es importante deducir qué es lo particular del segundo caso en relación al primero, con el consiguiente entendimiento y enriquecimiento del caso.
La modalidad de estudios de casos agregados es una práctica habitual en psicoanálisis, en la cual la comparación de casos sucesivos lleva a refinamientos conceptuales y reformulaciones (Bromley, 1986; Phelps, 2003; Stake, 2005). Sin embargo, una de las debilidades del enfoque de estudios de casos agregados es que la elección de casos para la comparación suele ser bastante asistemática, dependiendo más de la suerte que de la planificación.
En el ámbito de las investigaciones sistemáticas de caso único, Maldavsky (2008) plantea que la investigación clínica sistemática de una primera sesión, un grupo de ellas o todo un tratamiento requiere la consideración de al menos dos niveles de análisis: lo que sucede en la vida cotidiana del paciente (extratransferencial) y lo que ocurre en la misma sesión (transferencial). En ambas ocasiones, la investigación ha de apuntar a lo mismo: las erogeneidades y las defensas del paciente (con su estado).
Este último particular lleva a la creación de instrumentos pertinentes a la investigación de ambos niveles (primero con autonomía y luego en combinación de sus resultados). El algoritmo David Liberman (ADL) es un instrumento que permite llevar a cabo esta tarea, a partir de un doble enfoque centrado en el despliegue de escenas por parte del paciente. Las mismas pueden ser relatadas o desplegadas en sesión. Las primeras corresponden a los procesos y conflictos extrasesión, y las segundas a lo que ocurre en la misma sesión. En la investigación, la escena relatada hace de marco para comprender la escena desplegada en sesión.
En la misma obra, el autor subraya el valor de otra alternativa de investigación, la concerniente a la intersubjetividad y destaca que el estudio de caso único en ámbito clínico se centra en la eficacia recíproca (o no) durante el intercambio entre paciente y terapeuta.
En el artículo citado, Maldavsky presenta los estudios de caso único mediante la aplicación del ADL, mostrando que permite su implementación diferencial desde una perspectiva intrapsíquica y desde un enfoque intersubjetivo.
Validez y limitaciones de los diseños de caso único
León y Montero (2003) tratan el asunto de la validez interna de los diseños con un solo sujeto y dicen que depende de la correcta aplicación del método, lo cual implica un correcto control que permita asignar los cambios de la variable dependiente a la independiente, como también son válidas todas las reflexiones que se hacen respecto de las investigaciones con grupos.
Como se puede apreciar, si bien el planteo es correcto y “válido”, queda sin embargo circunscrito a los estudios experimentales, quedando fuera del análisis toda una amplia gama de estudios que no controlan variables.
Algunas de las precauciones sugeridas por estos autores han llevado a que por ejemplo el diseño experimental conocido con las siglas AB (León y Montero, 2003, Mertens, 2005, Williams, Grinnell y Unrau, 2005) con un solo sujeto presente muchas incertidumbres sobre su validez interna, ya que no es posible desechar explicaciones alternativas de variables enmascaradas con la variable independiente. Esto ha llevado a que algunos autores lo hayan clasificado como “cuasi experimento”. Una forma adicional de contrarrestar esta limitación es la de acumular evidencias con más sujetos equiparados.
A partir de la consideración de las diferencias individuales en el ámbito clínico, se ha puesto el acento en la interacción del sujeto con su tratamiento: un sujeto particular, por sus propias características individuales, puede reaccionar de una forma especial al tipo de tratamiento aplicado y hacer que sus respuestas sean mucho mejores (o peores) que las de la mayoría de los sujetos. Esto lleva a considerar la cuestión de la validez externa.
Las críticas a la validez externa, según los autores es obvia: ¿Cómo puede una sola persona representar al resto de los mortales? Pero también hay dos objeciones a la misma. La primera tiene que ver con la aplicación de estos diseños, que suelen hacerse en poblaciones mayoritariamente clínicas, por lo cual hay similitud en los cuadros clínicos (el sujeto suele representar bastante bien a los sujetos con el mismo síndrome). La segunda tiene que ver con el efecto de la intervención: los cambios son tan visibles y llamativos que hay motivos suficientes para esperar que se produzcan en otros sujetos.
Ventajas y desventajas del estudio de caso único
A lo largo de los años distintos autores han presentado objeciones y defensas sobre el estudio de caso único a partir de focalizar diferentes aspectos del mismo. A continuación presentaré algunas de las ventajas y desventajas que se han señalado.
Ventajas
Para Midgley (2006) las presentaciones de caso único sirven para proveer evidencia o clarificación de ciertas ideas teóricas sostenidas, hacer emerger nuevas ideas y al servicio del aprendizaje, además permite que otros tengan nociones de lo que ocurre en el espacio privado de un tratamiento clínico.
Maldavsky (2008) se ha referido a las críticas y ventajas que presenta la investigación de caso único, al señalar que “ha sido cuestionada por la falta de representatividad científica de sus resultados, ya que no están avalados por los obtenidos en el estudio de un gran número de pacientes. Sin embargo, esta crítica parte de criterios válidos para otros enfoques y otras disciplinas, como ciertas áreas de la medicina farmacológica, pero ha sido cuestionada por otros sectores de la investigación médica clínica, sobre todo en neurología, donde se insiste en la necesidad de estudiar la singularidad de cada situación terapéutica. Igualmente, la investigación de caso único resulta afín con la actividad clínica en psicoterapia, y, además, puede conducir a la comparación entre los resultados de diferentes estudios singulares” (p. 192).
Para Rustin (2003) el uso de ciertos procedimientos (codificación sistemática, uso de grabaciones de audio y video de sesiones) puede resultar benéfico para la investigación.
Las ventajas que encuentra Kadzin (1996) en los diseños de estudio de caso único en ámbito clínico tienen que ver con la posibilidad de realizar investigaciones sobre tratamientos y conocer en profundidad a un paciente. Si se respetan las condiciones metodológicas de investigación clínica, permiten el estudio de problemas en pacientes que por lo común no son abordados, debido a que las investigaciones suelen considerar a grupos de sujetos. En esta categoría se incluyen aquellos casos raros que no permiten conformar un grupo de pacientes homogéneos. Justamente una de las características esenciales del estudio de caso único es que posibilitan el estudio atento y en profundidad de un caso individual.
El autor antes mencionado destaca finalmente la limitación de la generalización de resultados a muchos individuos a partir de un solo caso, pero también sostiene que esta limitación no disminuye el valor de los diseños para caso único, sino que más bien sugieren los límites de las cuestiones para los cuales deberían ser utilizados.
Si bien se presenta la imposibilidad de generalizar los resultados obtenidos como una importante limitación del diseño, algunos autores restan importancia a este punto en el ámbito de la investigación. De hecho, sostienen, muchas veces ha sucedido que los resultados de una investigación de caso único han tenido más impacto en la comunidad científica que los resultados obtenidos con grupos de sujetos. Incluso algunos científicos han llegado a decir que los amplios efectos observados como resultado de un tratamiento en un caso individual pueden generalizarse, incluso más que los observados en grupos de pacientes, pues son más significativos que aquellos que ofrecen un criterio de significación estadística más débil.
Kaufmann (2008) cita a Kadzin (2003) quien sostiene que el diseño de caso único es útil para analizar casos clínicos con pacientes individuales y ante la imposibilidad de encontrar otros sujetos con problemáticas similares. Este tipo de abordaje es relevante también en ámbito de investigación, ya que tanto la clínica como la investigación de laboratorio apuntan a objetivos parecidos: conocer, sacar inferencias, entender y compartir procedimientos de pensamientos, además de estrategias metodológicas.
Desventajas
Para Kadzin (1996) los diseños de estudio de caso único en ámbito clínico ofrecen una serie de desventajas: el problema que se presenta es que el estudio suele hacerse en forma empírica y anecdótica, ya que se traslucen las opiniones del terapeuta interviniente y, lo más importante, no se cuenta con condiciones controladas para realizar inferencias causales.
Midgley (2006) también da cuenta que el estudio de caso clínico tiende a ser ferozmente criticado como método de investigación. El autor considera que las críticas de la comunidad científica pueden ser categorizadas en tres grupos:
1) El problema de la información: las observaciones básicas y la información resultante utilizadas en los estudios de casos clínicos son poco fiables.
2) El problema del análisis de la información: los distintos modos de análisis de las observaciones carecen de validez y no permiten el acceso a la verdad, interpretación o precisión del caso estudiado.
3) El problema de la generalización: no obstante una observación de caso clínico pueda ser fiable y su análisis creíble, este tipo de enfoque tiene un valor limitado porque no es posible generalizar más allá del caso particular estudiado.
Acto seguido, sin embargo, el mismo Midgley dice que si bien no es posible dar una respuesta que neutralice completamente cada grupo de críticas al caso único, al menos sí es posible tomar en cuenta un número de estrategias diferentes para legitimizar su aplicación y reducir los errores que se le imputan. Las consideraciones para morigerar cada grupo de críticas al estudio de caso único son las siguientes:
1) El problema de la información
La consideración del proceso de recolección de información debe diferenciarse por partida doble: por un lado, al considerar el ámbito (clínica e investigación) y por otro lado, al considerar los medios utilizados (notas, grabaciones y filmaciones). En el presente trabajo, limitaré mi exposición a las videofilmaciones en ámbito de investigación, por tratarse de un tema acorde con mi investigación doctoral.
Respecto a la inclusión del video para filmar sujetos, Midgley (2006) diferencia sus ventajas y/o desventajas según el ámbito de aplicación, al notar que las mayores críticas han sido hechas en el ámbito de las psicoterapias por el efecto perturbador del aparato de registro sobre el comportamiento del paciente.
En la perspectiva de la investigación, el autor dice que las cosas pueden verse desde otra óptica, al destacar las ventajas del uso de este tipo de dispositivos: se da testimonio más completo de lo ocurrido (por estar libre de las distorsiones subjetivas de los observadores que pudieran transcribir lo observado), el documento puede ser consultado y reexaminado cuantas veces sea necesario (por los investigadores intervinientes y/o terceros), hay detalles nítidos de lo acontecido momento a momento y mediciones y evaluaciones más objetivas de los comportamientos por contar con las posibilidades de secuenciar y medir las tomas al servicio de microanálisis minuciosos (imposibles de notar con crónicas escritas).
Wallerstein y Sampson (1971) sin embargo advierten sobre dos peligros: el de la intrusión en la privacidad de los sujetos observados y la sobrecarga de información, lo cual puede llevar a perderse en los detalles y no ver el panorama completo.
Midgley supone que detrás del uso de las videofilmaciones se esconden las fantasías de completud y exactitud absolutas pero que, en definitiva, resultan sólo mitos. Lo fundamental, para él, no es la cantidad de información, sino qué información es más apropiada para un determinado tipo de investigación.
Algunos autores han sostenido la conveniencia de integrar las videofilmaciones con anotaciones (crónicas de las observaciones realizadas). Esto permitirá dejar un triple testimonio: transcripciones literales de los discursos verbales observados, anotaciones de los comportamientos no verbales observados y comentarios subjetivos de los observadores.
Los registros obtenidos, más allá de los instrumentos utilizados para ello, implican tener a disposición el dato bruto, pero esto en sí mismo no dice nada acerca del objeto a estudiar. Al material recolectado es necesario aplicarle alguna forma de análisis e interpretación para llegar a un conocimiento final.
2) El problema del análisis de la información
Mucha información suele aparecer y ser interpretada sólo a los fines de convalidar el propio punto de vista. Según Spence (1997) el paciente presentado sigue una estructura narrativa prototípica, la del mito del héroe, en la que va superando obstáculos en el camino hasta llegar a una resolución exitosa. Esto se ha visto mucho en el ámbito clínico y especialmente en el caso del psicoanálisis, con las viñetas e historias clínicas.
Si bien el producto final puede resultar estéticamente bien acabado y sobre todo muy seductor a los fines de convencer al otro sobre la veracidad de los propios puntos de vista, sin embargo desde la óptica de la investigación las cosas cambian (y mucho), ya que mellan los resultados del trabajo.
Esto remite directamente al problema de cómo analizar la información, para lo cual muchos investigadores han desarrollado metodologías más explícitas para el análisis de información (método de muestreo teórico de Glaser y Strauss, 2004; estudio de caso cualitativamente intensivo, Varvin y Stiles, 1999; metodologías cualitativas como el análisis de contenidos, Pole y Jones, 1998; análisis temático, Meier y Boivin, 2000; análisis del discurso; Mandill y Barkham, 1997; análisis conversacional, Peräkylä, 2004; análisis narrativo, McLeod y Balamoutsou, 1996; lista de procesos, Phelps, 2003). A esta lista agregaría el ADL creado por el Dr. Maldavsky (Maldavsky, 2008).
Si bien estos métodos son muy heterogéneos y enfocan distintos aspectos del proceso de análisis de la información, todos apuntan (con mayor o menos suceso) a proveer evidencias para probar hipótesis o supuestos hipotéticos.
En ámbito clínico, la pregunta que todos los investigadores se hacen es ¿Qué información tomar para demostrar que en un caso la terapia implementada ha resultado convincente por los cambios producidos en el paciente? Elliot (2003) responde diciendo que hay dos tipos de información necesarias: la mayor cantidad posible de otras evidencias de que el cambio ocurrió (corroboración mediante otras fuentes que no sean el material en sí) y la exclusión de fuentes posibles de cambios alternativos.
Edelson (1985) sostiene que la mayoría de los estudios sobre casos clínicos singulares fallan en cuanto a su valor para probar hipótesis porque lo hacen de modo inapropiado (la evidencia utilizada para sostener una hipótesis en particular no es creíble). El autor sugiere, en consecuencia, algunos pasos a seguir:
1) El estudio debe establecer claramente la hipótesis a comprobar en el caso.
2) Hechos u observaciones deben ser claramente separados de las interpretaciones de esas observaciones.
3) Debería demostrarse claramente cómo la hipótesis sobre el caso explicita o justifica tales observaciones.
4) En caso de haber observaciones que pudieran rechazar la hipótesis, éstas deben ser especificadas.
5) En caso de haber observaciones que pudieran contradecir la hipótesis, éstas deben ser especificadas, como así también los argumentos para lidiar con estos contraejemplos.
6) Debido a que las observaciones pueden ser explicadas de distintos modos, deberá darse un argumento sobre el por qué las observaciones son explicadas por esta hipótesis, en vez de otra alternativa.
7) Aunque las observaciones puedan ser mejor explicadas por esta hipótesis, en vez de por otra rival, igualmente el estudio debería considerar qué factores pudieron operar en el escenario clínico para dar como resultado la información favorable, aunque la hipótesis fuera falsa.
8) El estudio debería ser claro respecto hasta qué punto la hipótesis sobre el caso puede ser generalizada a casos similares.
Para un vasto grupo de investigadores, la utilización de métodos cuantitativos sería una garantía para el análisis posterior de la información. En esta línea se encuentran autores como Fonagy, Moran, Lee, Gottman, el Grupo de Investigación Psicoterapéutico Mount Zion con Weiss y Sampson a la cabeza, etc.
Todos ellos argumentan que los estudios estadísticos derivados permiten representaciones numéricas con un número relativamente pequeño de indicadores, lo cual resulta sumamente útil al momento de la presentación y el análisis de la información. Otro argumento a favor es que con ello se gana en la objetividad del análisis, frente a los inconvenientes de la subjetividad del investigador en el análisis de información obtenida por métodos cualitativos.
3) El problema de la generalización
La mayor crítica sufrida por el estudio del caso particular tiene que ver con la imposibilidad de generalizar los resultados obtenidos, y por consiguiente, sobre su utilidad.
El argumento clásico ha sido que se llega a un conocimiento profundo de un caso particular, pero que ello no dice nada más allá de ese caso específico, por lo cual no contribuye (o lo hace en modo muy acotado) al campo de la investigación, ávido por encontrar leyes universales aplicables a un gran número de casos (sobre este particular, remito al comentario crítico realizado por el Dr. Maldavsky en Ventajas).
Desde la comunidad científica, esto se trató de neutralizar mediante el estudio de casos individuales para, posteriormente, tratar de agruparlos a partir de lo común observado entre ellos (comparaciones grupales).
No se tardó mucho tiempo en detectar algunos problemas suscitados con este enfoque: para comenzar, no siempre es fácil lograr armar un grupo de pacientes representativo de una población mayor (muchas veces no se puede simplemente porque no hay pacientes suficientes para armar un grupo).
Otro problema es el relativo al de la validez externa, ya que las inferencias estadísticas a las que se arriba resultan confusas o las comparaciones grupales tienen sus limitaciones prácticas (al promediar las calificaciones entre individuos por ejemplo, los resultados basados en grupos fallan en atender a las diferencias individuales). Un resultado puede ser fiel en cuanto a promedio, pero difícil de generalizar los hallazgos sobre un grupo a un individuo particular.
A este argumento de la generalización de los resultados del análisis, se le ha contrapuesto desde hace unos años un gran número de investigadores que cuestionan justamente la generalización como “el propósito” de los estudios de caso único (en esta línea de pensamiento se encuentra el Dr. Maldavsky).
Volviendo a las limitaciones señaladas para los diseños de caso único, otra crítica es la poca eficacia para revelar las características del sujeto que pueden interaccionar con un determinado tratamiento. El análisis que permite examinar las características subjetivas de los participantes es más simple con diseños que consideran grupos de sujetos (en particular los diseños factoriales).
Midgley (2006) dice, respecto de la generalización, que los estudios de casos particulares, cuando son sistemáticamente replicados con otros individuos, pueden ayudar no sólo a entender qué aspectos de los hallazgos del estudio son transferibles, sino también cuáles no. Cuando se llega a un resultado distinto, este autor aconseja deducir qué es lo tan particular del segundo caso en relación al primero, y de esta forma el entendimiento de un caso se enriquece a partir del otro.
Phelps (2003) es partidaria de esta modalidad, al argumentar que el agregado de estudios de casos particulares es muy apropiado para las investigaciones psicoanalíticas, ya que la comparación de casos sucesivos lleva a refinamientos conceptuales y reformulaciones. Dentro de esta línea de pensamiento considero que es posible incluir también al Dr. Maldavsky.
Para Midgley (2006) es necesario advertir, sin embargo, sobre un inconveniente observado en este tipo de enfoque de estudios de casos agregados: la elección de casos para comparar puede ser bastante asistemática, dependiendo más de la suerte o intereses personales que de la planificación (muestra no probabilística).
Para contrarrestar este peligro, algunos autores han desarrollado principios específicos para la elección de casos para su agregación, entre ellos está Sidman (1960) con la réplica directa y la réplica sistemática.
Según Kadzin (1996) si bien la investigación en psicología clínica se basó principalmente en el estudio de grupos de sujetos, también es cierto que resultados de gran trascendencia científica se han obtenido estudiando atentamente casos individuales. La psicología científica busca establecer leyes generales aplicables a muchos individuos en la media a partir de esos estudios de grupos de sujetos, pero “las leyes basadas en la investigación del grupo tienden a ser realizadas en detrimento de la individualidad de cada uno de los miembros que lo componen. Por el contrario, las leyes derivadas del estudio del individuo están formuladas para caracterizar la prestación de una persona y las variables que la contradistinguen” (pág. 199).
El mismo autor agrega: “Considerando que a menudo los casos clínicos suministran ejemplos dramáticos y concretos, ellos estimulan la investigación de un fenómeno. La investigación empírica permite testear las hipótesis formuladas sólo en base a un caso clínico singular” (pág. 202).
Comentarios finales
Desde la metodología de la investigación en ciencias sociales, el estudio de caso único ha tenido tanto defensores cuanto detractores. Éstos lo han descalificado, entre otros motivos, por carecer de representatividad y rigor, por no poder generalizar sus resultados y por responder muchas veces a los intereses personales del investigador.
Los defensores, en cambio, han expresado a su favor que si bien hay una larga tradición en el empleo de estudios experimentales, ésta no es la única posibilidad de llevar a cabo estudios de caso único. Lo central no es el control de variables, sino que se apliquen metodologías rigurosas (sean o no experimentales).
Por otro lado, se remarca un aspecto que, a mi entender, resulta crucial para comprender la especificidad del estudio de caso único: el propósito no está (siempre y únicamente) en la generalización de los resultados a otros sujetos similares de la población, sino en obtener un entendimiento profundo respecto de un sujeto o fenómeno particular.
Un investigador en ciencias sociales, cuando proyecta un diseño de investigación de caso único, apunta justamente a resaltar la singularidad del objeto de estudio, “eso” que lo hace “único” e irrepetible, diferente del resto.
Los métodos utilizados pueden ser muy variados, como también los diseños, por lo cual lo central no es ni el método ni el diseño, sino el objeto y el objetivo del estudio.
Para mi investigación doctoral en curso, he diseñado un proyecto de investigación sobre un estudio de caso único (una tríada familiar con un primogénito) en un contexto no clínico y no experimental.
El diseño es de tipo exploratorio (Padua, 1979) y longitudinal, ya que me enfrento con hechos poco conocidos y esclarecidos hasta el momento (estudio mediante el ADL de los nexos interindividuales en una familia con un primogénito durante el primer año de vida).
De acuerdo a la clasificación propuesta por Liphart (1971), se trata de un estudio de caso interpretativo, ya que no existe un interés posterior de generar teoría, aunque sí hace uso explícitamente de categorías teóricas (se trata de un tipo de estudio de ciencia aplicada) (Kazez, 2009).
En cuanto al método propuesto, está en consonancia con los nuevos paradigmas en metodología de la investigación, al utilizar metodología mixta (en prevalencia cualitativa).
Todas las características enunciadas del estudio dan cuenta de que se trata de una investigación científica, rigurosa y sistemática.
La planificación del proyecto, la selección de la muestra (no probabilística pero que sigue criterios específicos de selección), los instrumentos de recolección y de evaluación de la información, su análisis y discusión siguen (y seguirán hasta el final) un estricto procedimiento científico.
Mi objeto de estudio es una familia singular y mi objetivo es dar cuenta de esa singularidad mediante recursos metodológicos válidos, confiables y disponibles. No apunto a generalizar los resultados obtenidos a otras familias de similares características, sino a abordar en profundidad “lo único” del caso.
Esta es una modalidad más cónsone con el abordaje clínico, y seguramente, menos en sintonía con la de las ciencias naturales. Es que la naturaleza del objeto, ciertamente, deja su impronta en la ciencia que lo intenta abordar, condicionando los procedimientos y metodologías de investigación. Pero esta condición no significa que esos procedimientos y metodologías utilizados carezcan del rigor científico necesarios para ser válidos y confiables.
A modo de cierre, y a título personal, quisiera decir que comparto las posturas de muchos investigadores que a partir de la década del 80 reivindican el estudio de caso único como método legítimo de investigación en ciencias sociales y que aspiran a aportar criterios y métodos independientes de la investigación experimental.
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Fuente: Luis A. Stoppiello
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