Trastorno de ansiedad generalizada ¿Es sólo una nomenclatura del DSM?

Notas del Taller Clínico "Trastorno de ansiedad generalizada ¿Es sólo una nomenclatura del DSM?" a cargo de la Lic. Carolina Polak Sokol el 25/6/22

El Trastorno de ansiedad generalizado es una nomenclatura del DSM, un manual que tabula un campo de lo real desde la lógica estadística. Utiliza un método diagnóstico dimensional, donde clasifica los distintos trastornos. Ellos mismos reconocen que hay ansiedad en otras situaciones clínicas, como en las fobias sociales, mutismos selectivos y el ataque de pánico.

El problema de este manual para los psicoanalistas es que éste reniega de sus bases teóricas, políticas, éticas y epistemológicas, pretendiendo que la verdad estadística sea "la verdad". El diagnóstico en psicoanálisis es estructural y se hace en transferencia, en lo que sucede en el encuentro singular y la escucha de ese analista para dirigir las intervenciones.

Para nosotros, la ansiedad es transestructural, puede aparecer en cualquier estructura clínica. Por eso, el "generalizado" del trastorno puede quedar como una característica sociológica o también como un modo de presentación del paciente como rasgo de carácter: "Soy ansioso" ¿Por qué en determinada personas esto se presenta como un modo de ser y en otros no? El ser, en lugar de estar vaciado, se presenta con todo su peso.

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es un trastorno de ansiedad crónico en el cual una persona experimenta ansiedad excesiva e irracional sobre diferentes aspectos de su vida, como el trabajo, la salud, las relaciones y otros asuntos cotidianos.

Las personas con TAG pueden sentir ansiedad de forma constante, incluso en situaciones que no deberían generar una respuesta ansiosa. También pueden experimentar síntomas físicos como tensión muscular, fatiga, dolores de cabeza, dificultad para concentrarse y problemas para dormir.

El TAG suele ser diagnosticado después de que los síntomas han persistido durante al menos seis meses y han causado un deterioro significativo en el funcionamiento diario de la persona.

La historia del DSM surgió en el año 1945 como respuesta a un pedido que le hizo el ejército y la marina norteamericana. Era la época de las neurosis de guerra que no se podían clasificar según la CIE, con una clasificación más orgánica. El primer DSM se publicó en 1952, y se basó en una clasificación de trastornos mentales desarrollada por el ejército estadounidense durante la Segunda Guerra Mundial. En este primer manual se incluyeron 106 trastornos mentales, pero se consideró incompleto y se realizó una revisión en 1968, conocida como DSM-II.

En cuanto a los neuróticos de guerra de la Primera Guerra Mundial, la respuesta freudiana fue "Más allá del principio del placer", que reformula al aparato psíquico e introduce a la pulsión de muerte. Más que clasificar, Freud lo que hizo fue pensar y reformular el aparato psíquico. En este texto también se menciona el fort-da, indispensable para trabajar en estos casos.

El DSM fue perdiendo los aportes psicoanalíticos. En 1980, se publicó el DSM-III, que representó un cambio significativo en la forma en que se diagnosticaban y clasificaban los trastornos mentales, donde desapareció la categoría de neurosis.

Melanie Klein se dio cuenta que habían ansiedades que no tenían que ver con la castración y que tienen que ver con lo constitutivo. Lacan también ubica que lo patológico también tioene que ver con toiempos en la formación del aparato psíquico. Esto tiene que ver con la inhibición, pasa con el síntoma, con la angustia. Melanie Klein ubica la ansiedad paranoide y la ansiedad depresiva. La posición esquizoparanoide está ubicada en un tiempo anterior al lenguaje, en el tiempo del cuerpo fragmentado. Se trata de una ansiedad de disolución, de un tiempo de espera hasta la llegada de la asistencia ajena que en Klein es la madre buena. Esta ansiedad se subsume en la ansiedad depresiva.

La ansiedad esquizoparanoide es un concepto propuesto por la psicoanalista Melanie Klein para describir un tipo de ansiedad que se relaciona con las fantasías de persecución y la sensación de estar bajo una amenaza constante. Este tipo de ansiedad es una parte integral de la teoría kleiniana sobre la psicología infantil y la dinámica de las relaciones objetales.

Klein describió la ansiedad esquizoparanoide como una forma de ansiedad que se relaciona con los miedos más primitivos y básicos que los seres humanos experimentan desde la infancia. Según su teoría, la ansiedad esquizoparanoide surge de la sensación de que se está siendo perseguido o atacado por una fuerza exterior malvada y destructiva.

Para Klein, la ansiedad esquizoparanoide es una parte natural del desarrollo infantil, ya que los bebés y los niños pequeños todavía no tienen una comprensión clara de la realidad externa y de sus propios límites como seres individuales. La ansiedad esquizoparanoide puede surgir cuando un bebé experimenta sensaciones incómodas como hambre o dolor, y se siente impotente para controlar o cambiar su situación.

Klein también sugiere que la ansiedad esquizoparanoide está relacionada con las fantasías de destrucción y violencia que todos los seres humanos experimentan en algún nivel. Estas fantasías pueden ser especialmente intensas en los niños pequeños, que todavía están aprendiendo a lidiar con las emociones y a desarrollar formas saludables de expresión emocional.

La ansiedad esquizoparanoide es un concepto importante en la teoría kleiniana, ya que se relaciona con muchos otros aspectos de la psicología infantil y la dinámica de las relaciones objetales. Se considera que la comprensión de este tipo de ansiedad es esencial para entender cómo los seres humanos experimentan el mundo y cómo las relaciones tempranas pueden influir en el desarrollo emocional y psicológico.

El tema es que la ansiedad esquizoparanoide no queda siempre subsumida en la ansiedad depresiva. Hay momentos en la vida del sujeto, que en sujetos neuróticos bien anudados, el desamparo del Otro aparece.

En Freud de 1920, cuando habla de la expectativa angustiada, lo enlista con la ansiedad, el miedo y el terror. Hay algo de esa espera donde el sujeto espera lo peor del destino, que es la situación clínica de la ansiedad. Freud la emparenta con el masoquismo del yo. En la ansiedad, se trata de un yo masoquista con el superyó en su versión de perentoriedad, pulsional, como abogado del ello. El sujeto llena compulsivamente con lo que sea ese desamparo: comida, palabras, trabajo, etc.

A esa perentoriedad, el analista debe invitar a un compás de espera. En el seminario 10, Lacan dice que el deseo del analista es generar un compás de espera y que el tiempo del análisis es el tiempo de la angustia. la ansiedad no es bisagra entre el goce y el deseo como la angustia.

Lo que el analista no debe hacer en responder a la ansiedad con más ansiedad. No hay que maternizar al paciente ansioso tampoco, confundiéndolo con el cuidado clínico.

Silvia Wainstein hace una distinción: La angustia es una respuesta ante el deseo del Otro; la ansiedad, el respuesta al goce del Otro. 

Caso clínico

Karen consulta derivada por su médica, porque está engordando bastante, con riesgo de diabetes. Ella tiene un trabajo muy demandante y para Karen, eso le hace comer de más.

Tuvo una relación por varios años, que terminó hace un tiempo. Ella estuvo muy angustiada tras un episodio de un pasaje al acto de la madre, que fue la causa de que se deshiciera la pareja. Ella habla de eso como "el episodio". Ella se pregunta qué era para ella, en la medida de lo que su madre había hecho.

Ella dice estar ansiosa por tener una pareja, casarse y tener hijos. Transferencialmente, ella impotentizaba el análisis y este al principio iba por el orden de lo imaginario: hacer dieta, retomar actividad deportiva, etc. Ella logró bajar un peso de peso y dulcificar su carácter. Ella trabajaba mucho y se ponía de mal humor. 

Eventualmente, ella conoce a alguien y comienza una convivencia. ¿Para qué sigue viniendo? Acá terminan muchas psicoterapias. La ansiedad siempre estaba al acecho: engordaba un poco, volvía a bajar, se ponía ansiosa con el trabajo. Un día, cuenta la siguiente situación: se fue de vacaciones con la pareja a una zona montañosa y empezó a hablar de algo que era una inhibición para ella y que desde ahí se empezó a sintomatizar. A ella le daba miedo manejar, aunque sacó el registro. En el viaje, ella tenía miedo de usar el auto y desbarrancar. Este significante la hace entrar al análisis varios años después del inicio de la consulta.

Aparece el miedo a desbarrancar con la maternidad, o que la maternidad no fuera un tope para que ella como mujer no desbarranque como lo había hecho la madre. Recuerda una situación de su pubertad: volviendo con sus amigas de unas vacaciones en una zona montañosa, ella vio que un auto había desbarrancado con toda una familia que estaban en el hotel con ellos.

El pasaje al acto de la madre se convierte en un desbarranque que no era evitable. Aparece la pregunta de qué madre podría ser ella más allá de la matriz materna. La paciente relata que los reels que a ella le aparecen en Instagram son de bebés ahogándose. Ella no puede dejar de poner el dedo ahí y el algoritmo le muestra eso: una versión moderna del fantasma "Pegan a un niño". Aparece en ella esta versión del desamparo con el que ella no puede hacer juego. Cuando esto es narrado, se trabaja esa escena en análisis: ella tocando esas imágenes, se trata del yo masoquista y el superyó sádico. Es un dedo compulsivo, en donde la inhibición estructurante no está operando. Recordemos que el segundo tiempo de "Pegan a un niño" debe quedar reprimido, por eso nadie se reconoce ahí.

En este caso, vemos como el analista abre al tiempo de la transferencia sin apuro. Antes de le entrada del significante "desbarrancar", ella había decidido congelar unos óvulos. Es decir, para no estar corrida por la prisa de la biología y la ansiedad. 

Otro caso:

Amaranta, una paciente de alrededor de 40 años, aparece con la ansiedad como un modo de ser: "Soy ansiosa". Se come las uñas, fuma, toma café al mismo tiempo. habla sin pausa. A diferencia del caso anterior, Amaranta es muy sumisa y hay que tener cuidado con ella porque cualquier subrayado lo hace. de hecho, toma nota en las sesiones para no perderse nada. Esto también es un escollo transferencial, porque aparece la versión masoquista del yo "Voy a hacer lo que me digas".

Cuenta que tiene hijos, pero que perdió un embarazo a los 6 meses, según el médico, debido al estrés y la ansiedad. Ella acuerda con ese diagnóstico, pero la analista le dice que eso es una maldición asumida, que seguramente ella perdió ese bebé por otras causas. Es sabido que hay madres que tuvieron a sus hijos sanos en campos de concentración. La analista cierne un misterio alrededor de esto, para cortar la relación obediente del yo masoquista con el superyó sádico. Amaranta se conmociona y la analista corta la sesión.

La analista le invitó a que dejara de fumar cigarrillo electrónico y tomar café en las sesiones. Al vacío con lo que los pacientes con ansiedad se confrontan, ellos intentan maquinalmente rellenarlos. Es un circuito cerrado que el analista debe intentar abrir, como una hormiga caminando por una banda de Mobius.

¿Cómo abrir el circuito? Reconociendo que hay allí una sensación de desamparo fundante. Luego, la apertura de ese circuito se hará a partir de la literalización de la letra significante se hará no sin el paso por la angustia. No se puede saltearla, todo esto de la ansiedad es una actividad preparatoria para el tiempo de la angustia. 

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