A partir de una pregunta hecha en un grupo público de Facebook, Psicólogas y Psicólogos de Argentina, se inició un debate sobre los pacientes que faltan y el cobro de sesión.
En referencia al encuadre, en términos generales, lo que suele hacerse es pactar el tema de las faltas desde el inicio del tratamiento. Normalmente se solicita un aviso 24 horas antes de la ausencia. En caso de que no haya aviso, el paciente abona la sesión.
Una falta siempre es significativa. Hay faltas programadas como las que ocurren ante las vacaciones del paciente, pero también están aquellas que ocurren ante una enfermedad. En este último caso, el paciente puede pretender excusarse del pago, pero el analista debe recordar que no es su lugar asumir las consecuencias de su paciente.
También hay faltas que ocurren ante acontecimientos que ameritan flexibilidad y paciencia del analista. Recuerdo un paciente que jamás faltaba a su sesión y que la única vez que lo hizo fue ante el fallecimiento de una persona importante en su vida unas horas antes de la sesión. Fue tal su perplejidad ante esa pérdida, que se le pasó la sesión. Colocar allí el pago de honorario como pérdida de goce (por una pérdida) hubiera sido una mala intervención.
Por supuesto, también están las famosas faltas producto de la resistencia al análisis, que deben cobrarse. Transferencia y resistencia van de la mano, y en todo análisis aparecen los obstáculos que evitan la resolución de los síntomas y el abordaje de puntos dolorosos para el paciente. Además de cobrar la sesión, el analista debería revisar en qué circunstancia ocurrió la resistencia, que tema se está tratando o no.
Los "faltadores seriales"
No obstante, hay una clase de paciente incoercibles en donde sus faltas son una constante. No se trata de esas faltas que ocurren a lo largo de un tratamiento como resistencia al mismo, sino de aquellas que aparecen en los tiempos de entrevistas preliminares de un análisis, a la manera de un rasgo de carácter y como forma de ser de la persona, de manera que cuesta que el paciente se pregunte por eso. Si el analista no lo toma de manera personal, verá que en la historia del paciente aparecen repetidamente cuestiones similares, que evidencian fallas en el registro simbólico: dificultad para organizarse en lo que al tiempo y al dinero se refiere, falta de registro del otro y de sí mismo... con sus consecuencias.
Los faltadores organizan sus prioridades más por el orden de la urgencia (lo que les urge), que por lo que importa (valor). El tiempo que manejan es más bien el actual: les cuesta la anticipación y muchas veces también la temporalidad inconsciente, que no es otra que la retroactividad y la gramática del futuro anterior. Por eso, difícilmente se pregunten algo así como "¿Mi analista me habrá estado esperando?".
Una vez, un profesor de posgrado tuvo la honestidad de contarle al auditorio no saber qué hacer con un faltador. Él pretendía cobrarle más cara la sesión, lo cual es una intervención, en mi opinión, que solo una neurosis clásica capaz de metanoia (¿arrepentimiento?) es capaz de receptar. Los faltadores ven al cobro de la sesión ausente como una injuria: ¿Por qué me cobra una sesión a la que yo no fui? Es claramente una relación basada en términos imaginarios, donde el cobro es visto como un gesto hostil. De hecho, en este caso fue exactamente lo que ocurrió: el paciente se fue indignado de la consulta, con un profesional excelente.
Otros faltadores aparecen con la demanda innegociable de espaciar sus análisis cada 15 días, tiempo que a veces tampoco cumplen. El analista, aquí, debería considerar tal pedido de frecuencia a la luz del diagnóstico del paciente, que se hace a través de las entrevistas. La demanda de un análisis de 15 días, en términos generales, pareciera ser el anuncio de que el mismo está llegando a su fin ó que no será, bajo las condiciones que sea. No debemos olvidar que "cada 15 días" implica dos veces al mes. Si el analista no considera que esa frecuencia sea adecuada al caso, debería recordar que ese paciente está bajo su responsabilidad y que de su parte también está la autoridad de interrumpir el pacto de trabajo con su paciente si éste no adhiere a pautas básicas.
Permitámonos algunas consideraciones honestas sobre los pacientes faltadores. Es cierto que el analista debería soportar, mediante su deseo, apostar a que algo allí deslice para que el encuadre se establezca. ¿Pero cuántos pacientes así puede un analista sostener? Las instituciones se sacan de encima a los faltadores rápidamente: basta que se ausenten un par de veces y se les da el alta institucional por "abandono del tratamiento". Fuera de las instituciones, estos pacientes buscan la flexibilidad de los consultorios particulares.
Pocas veces se dice que para que haya deseo de analista, antes debe estar cubierta la necesidad del analista, afirmación que es blasfema en casi todos los círculos de debate pero de la que Freud se refirió claramente en Consejos al médico. El analista no es un dios que vive del néctar y la ambrosía, ni siquiera llega al nivel de una cianobacteria para que pueda vivir de la fotosíntesis. El analista es, detrás de su función y su deseo, una persona adherida a la necesidad humana y su profesión tiene costos y gastos. En los hechos, si a los faltadores no se les pone un límite, terminan enloqueciendo la agenda de cualquiera con reprogramaciones, frecuencias bimensuales ó pérdidas de tiempo. En ese sentido, cada analista debería ser realista de cuánta capacidad tiene de alojar a esta clase de pacientes.
Existe una forma menos violenta de encuadrar a un faltador, que no es mediante la confrontación directa del pago de sesión. Esto, teniendo en cuenta que no son pocos los casos en que estos pacientes se sienten expulsados. Es una técnica a la que llamo "Frecuencia libre". Una vez identificado al faltador, se le dice algo así como:
"Pareciera ser que la frecuencia semanal a usted no le funciona. En su lugar, le propongo venir a verme cuando ud. pueda ó quiera, pero con dos condiciones: la primera es que deberá avisarme antes para buscar un horario que ambos podamos; la segunda, es que deberá pagar la sesión por adelantado. Sin estas condiciones, no podré atenderlo".
De esta manera, el paciente podrá elegir cuándo asistir -o no-, sin alterar la agenda del profesional si sus honorarios. Esta modalidad al paciente puede funcionarle ó no, pues el ser humano se lleva bastante mal con la libertad y esta intervención implica colocar la responsabilidad de la asistencia sin la presencia de una estructura externa como tal hora de tal día de la semana. No obstante, es un llamado a la adultez, entendida como hacerse responsable del propio mundo y del diseño de su propia vida, de las elecciones y de las acciones.
Al elegir un encudre libre, ciertamente el paciente puede elegir no venir nunca más. Se puede objetar que esta modalidad está al servicio de la resistencia, pero resulta que en los hechos la resistencia ya existía previamente. ¿Quién es responsable por esa resistencia? El analista da, bajo estas condiciones, un espacio que estará disponible cuando el paciente quiera dar ese paso.
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