Lo extraordinario de las psicosis: algunas precisiones del diagnóstico en psicoanálisis (Parte 1)

¿Qué nos aporta Freud al tratamiento de las psicosis? En esta entrada, intentaremos poner en común algunos conceptos sobre las psicosis, haciendo un punteo sobre algunos textos. ¿Cómo se hace el diagnóstico en psicoanálisis y cuál su diferencia con la medicina? En particular, veremos el texto Un caso de paranoia contrario a la teoría psicoanalítica muestra ejemplarmente la posición de Freud respecto a las psicosis. 

Es importante ubicar coordenadas respecto al diagnóstico de psicosis, suspendiendo la clasificación cuando no es posible hacer un diagnóstico. Lo que caracteriza a la psicosis es la de ser una posición que posee algo que se resiste a la comprensión. En los encuentros con el psicótico, algo comienza a hacer ruido en el analista, que no termina de comprender. Si bien el analista no se guía por la comprensión o la empatía, en la psicosis la falta de comprensión está en primer plano: por momentos, pareciera que hablaran en otro idioma.

Por estructura, en la psicosis hay un impedimento al interpretar. Esto no quiere decir que el analista no pueda conducir una cura. Nos preguntamos, entonces, ¿Qué lugar para el analista en la psicosis? En general, se puede decir que hay todo un trabajo del analista de ubicar lo más subjetivo de la persona que consulta y en el horizonte, poner un "no", un límite, una pausa, un tiempo de espera en determinadas situaciones a las cuales el psicótico no puede poner distancia y lo hace sentirse invadido. En el encuentro con el analista, esta operación provoca un alivio en esta posición. Pero para que ese "no" opere como alivio y no como moral, el analista debe saber qué es eso que abruma al sujeto. ¿Dónde está ese exceso que se debe limitar?, es lo que debemos preguntarnos. Si bien esto también ocurre en las neurosis, en la psicosis está sumamente presente. El analista, por eso, no debe apurarse a comprender.

Lo extraordinario de la psicosis, en comparación con las psicosis ordinaria: las psicosis ordinarias (Miller) tuvieron distintos nombres a lo largo de la historia, como psicosis no desencadenadas. Se caracterizan por no tener síntomas psicóticos. El diagnóstico se hace porque no hay una neurosis. La suposición de psicosis se hace porque no surge el síntoma neurótico, el retorno de lo reprimido... Si no es una neurosis, por lo tanto es una psicosis ordinaria para los post lacanianos. 

¿Pero es posible hacer un diagnóstico por la ausencia de síntomas psicóticos? Quizá mejor sea suspender el diagnóstico temporalmente. Lacan, J. Seminario 3. Las Psicosis- 1955-1956 dice:

“…Soy harto escrupuloso en materia de diagnóstico de psicosis …Rehusé a dar un diagnóstico de psicosis por una razón decisiva: no había ninguno de los trastornos del orden del lenguaje. Antes de hacer el diagnóstico de psicosis debemos exigir la presencia de estos trastornos.”

Es decir, para realizar el diagnóstico de psicosis necesitamos un trastorno del orden del lenguaje. La psicosis nos enseña cómo la lengua determina al parletre. Lacan se pregunta, en referencia al caso Joyce: ¿Cómo es que el hombre “normal” no advierte que las palabras le son impuestas?

Normalmente, cuando uno aborda la psicosis quiere saber de dónde viene la voz que le habla al paciente. Es interesante la inversión de esta pregunta, ¿Cómo hacen las personas para poner distancia al lenguaje que se les impone? Distancia que el psicótico no puede poner, pero que muestra la estructura del aparato psíquico. Las psicosis nos pueden enseñar acerca de la estructura y respecto a la determinación de la lengua sobre el hombre.

En cuanto al diagnóstico en psicoanálisis, no se trata de algo descriptivo como en la medicina. 

Tiene tres ejes:

1) Particularidad del diagnóstico en psicoanálisis-diagnóstico en transferencia- diagnostico estructural- ¿es posible el diagnostico por fuera de períodos de descompensación?

2) Conceptos de Inconsciente/Psicosis/ Mecanismo de producción de síntomas/ Estructura

3) Abordaje- tratamiento. El diagnóstico importa porque orienta las intervenciones del analista.

El psicótico es muy sensible al lugar desde donde se lo escucha respecto a su discurso, por eso se debe reflexionar sobre el tema diagnóstico y cómo este nos puede orientar en el tratamiento. 

Lo central en la cuestión diagnóstica es "clasificar" sin perder de vista al sujeto, es decir, clasificar con lo general pero sin perder de vista lo singular de cada caso. Esto vale para cualquier diagnóstico. No hay que perder de vista que el diagnóstico es un artificio que produce la teoría psicoanalítica para escuchar a los pacientes: se trata de una lectura que se hace, pero que no es la única ni agota a las demás clasificaciones que existen. 

La hipótesis es que el diagnóstico en psicoanálisis busca lo invariante con el fin de pesquisar al sujeto en aquello que resiste a tal clasificación (paradoja). 

El diagnóstico médico/psiquiátrico

El diagnóstico médico prescinde de la atención flotante, sino en el Juicio clínico, que pone un nombre al sufrimiento.

Se hace en base a signos, síntomas, hallazgos mediante un interrogatorio no neutro. El médico puede hacer un examen físico, cosa que el analista no hace. 

Objetividad. El diagnostico se hace por intuición-mirada. Elección de síndrome principal y con mas especifico.

Del síntoma/signo (singular) al síndrome (general), la nosología y la etiología, para definir el tratamiento y pronóstico.

• Razonamiento probabilístico
• Razonamiento causal
• Razonamiento determinístico
• El método hipotético-deductivo

El diagnóstico en psicoanálisis:

En todo discurso hay una verdad en juego, más allá que no coincida con la realidad compartida. Se trata de la realidad del sujeto. El diagnóstico se hace en transferencia y en base a los efectos de las intervenciones. El psicoanálisis no descarta la observación, pero no se trata de un programa externo sino en algo que se da en la relación con el paciente. 

¿Hay pronóstico en psicoanálisis? Pensamos en las coordenadas de un desencadenamiento, los momentos fecundos de un desencadenamiento, como ser padre, casarse o cualquier situación que lo remita al agujero. Mediante el trabajo particularizado, uno puede detectar cuáles son esas situaciones y que eso sea un saldo para el sujeto. El límite entre la escucha cuidadosa (o una indicación) y una actitud paternalista ó de control es difuso. Incluso en la medicina los pronósticos del saber total, que es justamente de lo que sufre el psicótico: un Otro que lo sabe todo.

Textos freudianos:

• Las neuropsicosis de defensa
• Schreber
• Lo inconsciente
• Los celos
• Un caso de Paranoia contrario a la teoría psicoanalítica
• Diagnostico de Psicosis en Freud

Las neuropsicosis de defensa (1894-96).

En este texto, Freud trabaja las Neuropsicosis de defensa (recuerdos) en oposición a las Neurosis actuales (realidad). En esta primera diferenciación, las neurosis actuales suponen una defensa ante una situación actual de la realidad, mientras que la neuropsicosis de defensa es una defensa ante un recuerdo o representación. 

De esta manera, en la Histeria y en la neurosis obsesiva de lo que se trata es de la separación representación intolerable, de carácter sexual, de su afecto. El recuerdo de la representación causa angustia. La neurosis es una defensa ante este recuerdo penoso. El síntoma se produce por un falso enlace hacia otra representación y el análisis propone revertirlo.

Ubica dos grandes tipos de defensa, el mecanismo para la neurosis que vimos y otro para la psicosis alucinatoria y paranoia, donde hay un rechazo de ambos: afecto y representación. Esta defensa es más radical, y Freud notó la imposibilidad del trabajo interpretativo que sí funcionaba para las neurosis, restituyendo la representación reprimida de la que se trata. En las psicosis, Freud ya plantea que representación y afecto son expulsados. En la clínica se constata la ajenidad y lo extraño del síntoma para el mismo psicótico que es muy difícil o imposible de conmover. El rechazo absoluto retorna desde el exterior. Se trata de la manera de retorno de su subjetividad y lo debemos escuchar, aunque el sujeto no lo ubique como parte de su producción psíquica. 

En este momento, la división diagnóstica se hace a partir de la producción del síntoma y cómo retorna. De manera que el diagnóstico de psicosis se hace cuando no hay posibilidad de asociación ni de subjetivación de esto que al paciente le viene de afuera. En cambio, si hay posibilidad de falso enlace y trabajo interpretativo ya nos habla de neurosis, aunque sea algo totalmente delirante desde la psiquiatría. 

Caso Schreber.

Aquí Freud trabaja, en una primera parte, el Historial clínico. Resaltamos la idea de transformación en mujer de Schreber y actitud femenina frente a dios. 

En una segunda parte, Freud hace una tentativa de interpretación: clave del delirio- motivos conocidos y humanos. A veces no se asocia la psicosis al complejo de Edipo y hasta se lo plantea disyuntivamente. Sin embargo, Freud ubica que la posición de Schreber respecto a Dios duplica la relación entre él y su padre, en lo que él llama un impulso homosexual. En esto que se le impone a Schreber en relación a Dios, es una forma de elaborar y alejar esta actitud homosexual. El lugar de ser la mujer de dios es para Freud asintótico y a futuro, como una solución de compromiso. Para Freud, la estructura es el complejo de Edipo y el caso Schreber está explicado en estos términos. Ese encuentro mortal con ese Dios queda aplazado a un tiempo futuro. 

En la clínica aparece mucho estos encuentros donde está cerca el agujero y muchas veces las intervenciones pueden rescatar esto de lo asintótico, dejarlo para más adelante. 

En la tercera parte el mecanismo paranoico, esta forma singular del síntoma, con la frase: Yo, un hombre, amo le amo a un hombre. Ubica distintas reflexiones sobre esta frase, donde en el delirio persecutorio es "le odio", que proyectado se vuelve "me odia". En la erotomanía, "yo no amo a él, amo a ella", vía la proyección es "ella me ama". Lo cancelado retorna desde afuera como algo totalmente ajeno y disruptivo, no se trata de la vuelta de lo reprimido. Aunque en la neurosis el sujeto no esté implicado, siempre hay chances de abordarlo. En cambio, en la psicosis lo que retorna es inabordable.

Un caso de Paranoia contrario a la Teoría Psicoanalítica (1915)

Este texto suele darse poco en las facultades, pero es genial. Comienza con un caso bastante actual para nuestra época, un abogado que lo consulta a Freud por un caso:

Hace algunos años me visitó un conocido abogado para consultarme sobre un caso cuya apreciación le parecía dudosa. Una joven dama había recurrido a él en busca de protección contra las persecuciones de un hombre que la había movido a una relación amorosa. Ella aseveraba que ese hombre había abusado de su condescendencia haciendo que espectadores no vistos tomaran placas fotográficas de su tierno encuentro; ahora estaría en manos de él, si enseñaba estas fotografías, el exponerla a la vergüenza y forzarla a resignar su empleo.

El abogado le consultó a Freud, sospechando de algo psicopatológico y Freud la cita.

La paciente, a quien conocí poco después, era una muchacha de unos treinta años, de gracia y belleza inusuales; parecía mucho más joven que su edad declarada, y su aspecto era el de una genuina feminidad. Adoptó una actitud totalmente negativa hacia el médico, y no se tomó el trabajo de ocultar su desconfianza. Sólo presionada por su abogado, que estaba presente, me contó la historia que sigue, y que me planteó un problema que después mencionaré. Sus gestos y sus exteriorizaciones de afecto no dejaban traslucir nada de esa timidez vergonzosa que habría sido la actitud indicada hacia un oyente extraño. Estaba toda absorbida por el hechizo de esa aprensión que su vivencia le había provocado.

Desde hacía años era empleada de un gran instituto donde se desempeñaba en un cargo de responsabilidad para satisfacción de ella y con el beneplácito de sus jefes. Nunca había buscado vinculaciones amorosas con hombres; vivía reposadamente junto a una madre anciana, cuyo único sostén era ella. No tenía hermanos, y el padre había muerto hacía muchos años. En los últimos tiempos un empleado varón de la misma oficina se le había aproximado, un hombre muy educado y atractivo a quien ella no pudo rehusar sus simpatías. El matrimonio entre ellos quedaba excluido por circunstancias externas, pero el hombre no quería saber nada de abandonar la relación a causa de esta imposibilidad. Le expuso cuan disparatado era renunciar, movidos por unas convenciones sociales, a todo cuanto ellos se deseaban, a lo cual tenían un indudable derecho y que contribuía, como ninguna otra cosa, a la exaltación de la vida. Como él había prometido no ponerla en peligro, ella finalmente le concedió visitarlo de día en su vivienda de soltero. Ahí ocurrieron los besos y los abrazos, yacieron uno al lado del otro y él admiró sus encantos a medias descubiertos. En mitad de esta hora de amor la atemorizó un repentino ruido, como un latido o tictac. Venía del lado del escritorio, que estaba puesto trasversalmente a la ventana. El espacio que mediaba entre mesa y ventana estaba en parte cubierto por una espesa cortina. Ella contó que enseguida inquirió al amigo por el significado del ruido, y él le dijo que probablemente venía del pequeño reloj que estaba sobre el escritorio; pero yo me tomaré la libertad de apuntar más adelante algo sobre esta parte de su informe.  

Es decir, en la escena sexual ella escucha este ruido, como primera escena. Le pregunta a su compañero qué era y él lo atribuye a un reloj. Lo importante acá es que él le dio una explicación del orden de la realidad.

Cuando abandonó la casa, se topó además en la escalera con dos hombres que al verla se secretearon algo. Uno de los desconocidos llevaba un objeto envuelto, como un cofrecillo. El encuentro le dio que pensar; camino hacia su casa, se forjó esta combinación: ese cofrecillo fácilmente podía haber sido un aparato fotográfico, y el hombre que lo llevaba, un fotógrafo que mientras ella se encontraba en la habitación había estado al acecho escondido tras la cortina; el tictac que oyó fue el ruido del disparador, una vez que el hombre hubo obtenido la situación particularmente comprometida que quería fijar en la imagen. Desde ese momento no pudo acallar más su suspicacia hacia el amado; lo persiguió de palabra y por escrito con la demanda de una explicación tranquilizadora, y también con reproches.

Al primer tiempo del ruidito, se le suma este segundo tiempo, donde ella observa a los hombres con la caja y por simultaneidad se le ocurre que podía ser una cámara fotográfico. En un tercer momento, aparece la certeza. En este caso se ve muy bien la construcción del síntoma psicótico.

El caso es "contrario a la teoría psicoanalítica", porque Freud había notado que el perseguidor siempre era del mismo sexo del paciente, lo que dio lugar a su teoría de la defensa de la homosexualidad implicada en estos casos. Acá el perseguidor es del otro sexo, por lo cual él la cita nuevamente para ver si debía cuestionar su teoría o había algo más:

En la literatura psicoanalítica se había aseverado que el paranoico se debate contra un refuerzo de sus tendencias homosexuales, lo que remite en esencia a una elección narcisista de objeto. Además, se había señalado que el perseguidor en el fondo era el amado o alguien que lo fue en el pasado." De la conjunción de ambas tesis resulta este requisito: el perseguidor tiene que ser del mismo sexo que el perseguido.

(...)

En vista de esa situación, lo más sencillo era evidentemente desistir en la demanda de validez universal para esa tesis según la cual el delirio de persecución dependía de la homosexualidad, y para todo cuanto se ligaba a ella. Y sin duda era forzoso renunciar a este conocimiento, a menos que, no dejándose persuadir por esta desviación respecto de la expectativa, uno se pusiese de parte del abogado admitiendo, como él lo hacía, que la vivencia había sido correctamente interpretada y no se trataba de una combinación paranoica. Pero yo vi otra salida que en principio posponía la decisión. Recordé cuan a menudo se había llegado a juzgar falsamente sobre enfermos psíquicos por no haberse ocupado de ellos con insistencia suficiente, a raíz de lo cual la averiguación era pobre.

Es interesante esto que dice Freud, que abre a la clínica del detalle, lo sutil.

 Declaré, por tanto, que me era imposible formular ese día un juicio, y pedí que se me hiciera una segunda visita para contarme la historia con mayor detalle y con todas las circunstancias colaterales que quizá se habían pasado por alto en esta ocasión. Gracias a la mediación del abogado obtuve el consentimiento de la paciente, que seguía mostrando su desgana; él vino también en mi ayuda declarando que en esa segunda entrevista su presencia era superflua.  

En primer lugar, no había visitado al joven en su casa una vez sola, sino dos. Fue en el segundo encuentro cuando ocurrió la perturbación por el ruido al cual ella había anudado su sospecha; en su comunicación inicial había ocultado, omitido, esa primera visita porque en esa oportunidad nada importante le había sucedido. Era cierto que entonces no había pasado nada llamativo, pero sí al día siguiente. La sección de la gran empresa donde ella trabajaba estaba dirigida por una anciana dama a quien describió con estas palabras: «Tiene cabellos blancos como mi madre». Estaba habituada a que esta anciana jefa la tratara con gran ternura, por más que muchas veces la fastidiase, y se juzgaba la predilecta de ella. El día que siguió a la primera visita a casa del joven empleado, este se presentó en las oficinas para comunicar a la anciana dama alguna cosa del servicio, y mientras hablaba con esta en voz baja, nació en ella de pronto la certeza de que le estaba contando la aventura de ayer, y aun que desde hacía tiempo mantenía una relación con ella, sólo que ella hasta entonces no había notado nada." Ahora la maternal anciana de cabellos blancos lo sabía todo. En el curso de ese día pudo refirmarse, por la conducta y las manifestaciones de la anciana, en esta sospecha suya. Aprovechó la primera oportunidad para enrostrar al amado su traición.

Es decir, Freud pesca una situación anterior antes de la visita, en donde él habla con su jefa y ella hace la elucubración de que él contaba lo que pasó entre ellos. 

El, desde luego, protestó con energía contra eso que llamó una imputación disparatada, y de hecho logró por esta vez disuadirla de su delirio, de suerte que algún tiempo después —creo que unas semanas— estuvo lo bastante confiada para repetir la visita a casa de él. Ya conocemos el resto por el primer relato de la paciente.

Freud concluye que la perseguidora no era este hombre, sino en realidad su jefa.   

 Sigue pareciéndonos sorprendente que la mujer haya de defenderse del amor por el hombre con ayuda de un delirio paranoico.

A continuación Freud hace toda una interpretación rara respecto al acto sexual, al ruidito. Lo interesante acá es la simultaneidad entre el ruido que escucha y la atribución que ella pone cuando encuentra a los hombres bajando la escalera. Con esos dos datos ella arma todo el delirio persecutorio. Tenemos además la certeza de la psicosis, en oposición con la duda de la neurosis. 

Alucinación: proyección de lo interior hacia el mundo exterior.

Lo Inconsciente (1915)

Este texto es un condensado que habla de muchas cosas, por lo corto que es. Acá Freud se pregunta por las vías de acceso al inconsciente, cómo llegar a él. Trabaja el tema de la represión como un mecanismo que hace que lo inconsciente no se vuelva consciente; sin embargo, el mecanismo no destruye la representación, sino que esta última termina teniendo efectos indirectamente. 

Lo que nos llega del inconsciente llega deformado y el análisis brinda la posibilidad de traducir. El texto habla también de las cualidades del inconsciente:

- representación de pulsiones

- no contradicción 

- movilidad (condensación y desplazamiento)

- temporalidad propia

- sustitución de realidad exterior

Dice Freud:

"De golpe creemos saber ahora dónde reside la diferencia entre una representación consciente y una inconsciente [cf. pág. 172]. Ellas no son, como creíamos, diversas trascripciones del mismo contenido en lugares psíquicos diferentes, ni diversos estados funcionales de investidura en el mismo lugar, sino que la representación consciente abarca la representación-cosa más la correspondiente representación-palabra, y la inconsciente es la representación-cosa sola. El sistema Ice contiene las investiduras de cosa de los objetos, que son las investiduras de objeto primeras y genuinas; el sistema Prcc nace cuando esa representación-cosa es sobreinvestida por el enlace con las representaciones-palabra que le corresponden. Tales sobreinvestiduras, podemos conjeturar, son las que producen una organización psíquica más alta y posibilitan el relevo del proceso primario por el proceso secundario que gobierna en el interior del Prcc. Ahora podemos formular de manera precisa eso que la represión, en las neurosis de trasferencia, rehusa a la representación rechazada [cf. pág. 177]: la traducción en palabras, que debieran permanecer enlazadas con el objeto. La representación no aprehendida en palabras, o el acto psíquico no sobreinvestido, se quedan entonces atrás, en el interior del Ice, como algo reprimido."

A Freud el inconsciente le llegó a través de los sueños y las neurosis de transferencia. A su vez, considera que las psiconeurosis narcisistas, como las llamaba en ese momento, le pueden ayudar a conocer al inconsciente. El estudio de las esquizofrenias, con la vuelta de la libido al yo, hace un estudio del lenguaje de los esquizofrénicos.

En el lenguaje de los esquizofrénicos, como en el caso de los "los ojos torcidos" (le han torcidos), no hay metáfora. Freud aclara que en esta paciente no se trata de un síntoma histérico, por eso concluye que en la esquizofrenia se encuentra lo que él llama lenguaje de órgano más propio del proceso primario. Aquí, la tentatativa de curación es tomar a las palabras como cosas.

Sobre algunos mecanismos neuroticos en los celos, la paranoia y la homosexualidad (1921)

De lo observable a su mecanismo de producción

C. de Edipo ordenador

Freud hace una distinción entre:

Celos normales (actualidad): hostilidad hacia el rival/ autocrítica ( caso Alicia?): C de E.

Celos proyectados: Proyección de propias infidelidades que pueden pesquisarse las fantasías inconscientes.

Celos delirantes: fantasías homosex. No soy yo ( un h) quien ama a otro h ( es ella).(Inversión del sujeto/objeto o verbo)

El diagnostico de Psicosis en Freud

La Psicosis modo respuesta particular, mecanismo especifico frente a problemas comunes de todos los hombres

La psicosis implica un modo particular de tramitación del Complejo de Edipo, siendo este un articulador central.

A través del síntoma llegamos al mecanismo de producción, que tiene estas características:

- Rechazo absoluto de la representacion y el afecto.

- Ausencia de falso enlace (a cielo abierto)

- Retorno desde el exterior.

- Para explicar el Inconciente, según lo visto en el lenguaje esquizofrenia: ¿la psicosis muestra la estructura?