Psicofármacologia del envejecimiento.

Entre 1980 y 1990 población de mayores de 85 años en EEUU creció 40%.

Medidas generales para uso de psicofármacos en gerontopsiquiatria

• Las personas añosas responden bien a los psicofármacos. 
• Nunca sabemos menos sobre una persona que cuando atendemos a un anciano, por sus diferencias a nivel psicológico , cultural y biológico. Si bien una persona anciana le puede parecer lenta, su patología se mueve rápido  y su capacidad de recuperación menor.
• Se debe calcular la factibilidad del tratamiento (número de tomas , tabletas, alt.deglutorios). Empiece despacio, siga despacio. Piense en la necesidad de prescribir una droga-Dosaje correcto.
• No prescriba fármacos que no son útiles. Dosis de fármacos –Renal -Hepática.
• Forma farmacéutica de la droga adecuada.
• Asuma que cualquier nuevo síntoma puede estar relacionado con efectos adversos. Evite tratamiento de efectos adversos con otros fármacos. 
• Considerar la Historia Clínica minuciosamente. Usar asociaciones de fármacos solo bien estudiadas. 
• Cuando añada una nueva droga, vea cual puede retirar. Ver si la adhesión es adecuada. Retirar una droga es tan importante como agregar otra.

Cambios fisiológicos .asociados con envejecimiento.

Farmacocinéticas.

Se altera la distribución:  por el aumento grasa y la disminución de albúmina.

Metabolismo: disminución de volumetría hepática. Disminuye el flujo hepático.

Eliminación: disminución del flujo renal.

Farmacodinámicas.

Sistema D2: -disminución de receptores dopamina.

Disminución. de neuronas.

Sistema ACH: -disminución de receptores. colinérgicos.

-disminución Activ.colinesterasa

Sistema Adrenérgico.: -disminución De receptores Beta y alfa.

Sistema Gabaérgico:- disminución de neuronas

-enzima que sintetiza

Sistema cardio vascular.: -disminución de la distensibilidad arterial y del volumen sanguíneo.

Implicaciones farmacodinámicas

D2: aumto. EA ATPS (antog D2).

ACH: aumto EA con antg colig( olzn)

Adrenérgicos: dism. Eficacia de drogas por estos receptores.(propanolol)

GABA: aumto efecto BZD

Cardiovasc: aumento riesgo de hipoTA.

Tratamiento Farmacológico de la depresión

La depresión Síndrome psiquiátrico más frecuente. 1,6-26 %. y genera un importante impacto funcional y en calidad de vida.

Las depresiones psicóticas o enmascaradas o monosintomáticas, son más frecuentes.

Uno de los errores frecuentes en tratamiento es la utilización de dosis inadecuadas. Hay un lema:  “empezar lento, continuar lento” no sig. Dosis subterapeuticas.

ISRS: seguridad cardíaca.-síntomas extrapiramidal-apatía gastrointestinales-hiponatremia. Ojo con suspensión brusca.

ATC: acción inespecífica. En otros Rc- mayor efectos adversos. Confusión mental, deterioro cognitivo previo.

Miartazapina : muy eficaz farmacocinética no cambia- sedación- no tiene síntomas extrapiramidales.-no causa hipotensión.

Venlafaxina: –hiponatremia – hipertensión arterial

Bupropion: util en apatia y apragmatismo , de las demencias

¿Cual es el ATD de primera elección?

Tener en cuenta los antecedentes de respuesta previa , antecedentes de tolerancia.

- El tipo de depresión( agitada –inhibida/unipolar –bipolar).

- El Tratamiento farmacológico concomitante /interacciones.

- Adhesión al tratamiento.

- Enfermedad medica concurrente.

- Predisposición a efectos adversos particulares (hipotensión, impacto cognitivo, sedación, etc).

- Agitación en pacientes ancianos. La agitación es un síntoma, incremento en la actividad motora, con un comportamiento físico o

verbal disruptivo para sí o para terceros.

Causa de internación, debido al estrés psicológico que ocasiona en familiares y cuidadores.

Síndrome confusional

Se trata de la primer causa de agitación en ancianos.

- Mortalidad sin tratamiento medico 10-65%.

- Factores de riesgo : edad , déficit cognitivo, episodio previo, operaciones, duración de operaciones, quemaduras , infección por VIH, alt. Metabólicas, insuf. De órganos, polifarmacia,

dependencia de sustancias, BZD, déficit en visión o audición, estrés, nuevo entorno ambiental.

El síndrome confusional es una expresión clínica de una lesión aguda o subaguda del SNC, que

provoca fluctuaciones en el nivel de la consciencia y alteraciones en los procesos cognitivos.

Alteraciones en la memoria a corto plazo, en la memoria de trabajo y en la atención general tnos

conductuales y adaptativos.

¿Qué hacer?

Obtener información del paciente y el cuidador.

Revisar cambio en la medicación.

Evaluar cambios cognitivos.

Evaluar deshidratación, desnutrición, retención urinaria o bolo fecal.

Exámenes de laboratorio.(rutina , orina , imágenes)

Causas más frecuentes.

Infecciones urinarias. Infecciones respiratorias. Insuficiencia cardiaca. Fármacos con acción

anticolinergicas o GABAergicas. Los cuadros son policausales.

Medidas generales (tratamiento no farmacológico)

Retirar del plan de medicación del paciente toda droga que sea causa de síndrome confusional.(preparados homeopáticos naturales, BZD, drogas introducidas recientemente en tratamiento)

Invertir tiempo en aconsejar e instruir a las personas que van a estar a cargo del pte.

Es importante saber que existe “un registro emocional”. Por esto una persona afectada por el sindrome  confusional puede no entender la situación, pero puede reaccionar emocionalmente.

Es importante proveerles ambiente tranquilo y afectuoso. Asegurar de proveer al paciente un ambiente rico en

estímulos que le ayuden a orientarse. Mantener habitación del paciente un poco iluminada.

Mantener una buena estimulación auditiva (radio o tv cuando paciente esta solo). Poner al alcance

de su vista reloj y almanaque. Poner fotos u objetos familiares.

Asegurar que la persona que está sufriendo un síndrome confusional se mantenga bien hidratado,

correctamente nutrida.

Aconsejar a los cuidadores sobre la creación de una HC mínima .(reportes diarios ,cambio de

medicación, etc.)

Tratamiento farmacológico 

Se aplica cuando fracasan las medidas generales.

Fármacos sedativos, sin generar depresión respiratoria, sin efectos anticolinérgicos.(haloperidol en dosis bajas-risperidona –olanzapina-quetiapina)

- Mantenimiento por unos días luego retiro gradual.

- No usar benzodiacepinas, salvo que la causa sea por abstinencia alcohólica o a BZD o crisis epilépticas. (lorazepam).

Agitación psicomotriz en pte con demencias.

La prevalencia de agitación en pacientes con demencia es del 60%. La incidencia aumenta progresivamente con el deterioro cognitivo.

Tratamiento no farmacológico

Son los más importantes. Es la primera indicación.(leve a moderada). El plan tiene que ser pensado a largo plazo.

Utilizar mediciones objetivas de la respuesta al tratamiento para comprobar su efectividad. La

mejor estrategia es la que funcionó en el pasado. Identificar factores reversibles (déficit visuales,

auditivos no tratados) evitar contacto con personas que producen descompensación.

Adaptarse a los déficit cognitivos del paciente. Utilizar carteles para orientar al paciente. Educar a los cuidadores.

En cuanto al tratamiento faracológico, hay que recordar que el cerebro de pacientes con demencia es sensible a los psicofármacos. Hay que utilizar dosis menores. En caso de Agitación severa , identificar síntomas más sobresalientes .

Antipsicóticos: Tener presente que pueden producir déficit cognitivo-acatisia. Los Antipsicóticos atípicos son mejor tolerados por EA.

Antidepresivos: Los ISRS y la trazadona son los más utilizados para los síntomas afectivos y ansiosos

Anticonvulsivos: Acido Valproico y carbamazepina, para síntomas maniacos, impulsividad o labilidad afectiva.

Benzodiazepinas: No hay evidencias que avale la utilización de estos fármacos en esta población.