El ataque de pánico, su clínica

• ¿Cómo pensar los casos de estos pacientes que a veces entran en caos? 

• ¿Cuál es la diferencia entre cuerpo y organismo, cuerpo de soma?

• ¿Cómo diferenciar esta de otras presentaciones que nos confunden en la clínica? Hay que diferenciar una hipocondría, de un fenómeno psicosomático, o si se trata de un ataque de pánico.

Cuerpo y organismo. 

Tanto para la hipocondría como para el fenómeno psicosomático, nosotros tenemos que pensar que la libido que se pone en juego, siguiendo a Freud, es la libido del yo. Cuando Freud empieza a trabajar la metapsicología, está inspirado en Jung, del que luego se separa porque sus concepciones son distintas. Jung escribe sobre la metamorfosis de la libido para los casos de la psicosis y dice que hay en esos casos una introyección de la libido sobre el interior de la persona. 

Recordemos el esquema óptico:

• A la izquierda está la imagen real; a la derecha, la imagen virtual. 

• A la izquierda, como el Otro me ve; a la derecha, me veo como el Otro me ve. 

• Del lado izquierdo, el narcisismo. Del lado de la derecha, va a estar lo que se llama narcisismo secundario.

• A la izquierda, libido del yo; a la derecha, libido sexual o libido objetal. 

Libido objetal quiere decir que la pulsión, acompañando a las palabras (al significante, al lenguaje) ha hecho su recorrido. Cuando la pulsión ha hecho su recorrido, separa cuerpo de soma. Separa los objetos con los cuales venimos al mundo, objetos que una vez separados del cuerpo nos van a organizar la erogeneidad. O sea, que cada uno va a gozar con los objetos que pueda, una vez que estén fuera del cuerpo. Entonces, la libido está para salir al exterior y volver o retornar.

En relación a las crisis de angustia, a las neurosis de angustia, a las neurosis actuales, las vamos a ubicar del lado de la libido objetal, a diferencia clínica con la hipocondría y el fenómeno psicosomático. Me estoy anticipando a que en las neurosis actuales lo que se pone en juego es el cuerpo y no el organismo.

El cuerpo es lo que está recorrido por la pulsión, es el cuerpo sexual, sustancia gozante. El soma, en cambio, es lo que no queda recorrido por la pulsión. Todos hemos repetido en la facultad que el cuerpo es lo que está mortificado por el significante. Hay ciertos recortes, para el caso del fenómeno psicosomático, donde el significante no ha hecho su recorrido. Lo podemos llamar de otra manera: desbordes pulsionales. En las crisis de angustia, para las neurosis actuales, lo que se juega son los desbordes pulsionales. 

Vamos a ubicar todo lo que concierne al cuerpo, en el nudo borromeo. Todo lo que concierne al síntoma también, pero lo que hoy vamos a trabajar no es síntoma. ¿Qué hacemos en la clínica con estas presentaciones? Sintomatizarlas. 

En las presentaciones que vamos a describir no se pone en juego el sujeto del inconsciente. El sujeto es efecto del lenguaje, como el síntoma. El sujeto es un efecto que se produce por un corte, una caída y es evanescente. 

Ataque de pánico.

Se trata de un nombre que proviene de la psiquiatría. La palabra pánico tiene varias acepciones. Viene de la palabra Pan, que era un Dios griego. Por otra parte, la palabra oikos, significa casa, economía. Este Dios Pan perseguía a las ninfas y gritaba terroríficamente, haciendo temblar a todo el mundo. O sea, tiene un costado erótico y otro terrorífico. No creo que la psiquiatría ni los laboratorios hayan pensado en esto. Lo que está en juego, según Freud y nuestra experiencia, es que en estas presentaciones hay algo de la etiología sexual puesta en juego.

Freud va a decir en la clase 24 de Lecciones introductorias al psicoanálisis, que estas presentaciones están asociadas a cierta etiología sexual: hay una derivación de la práctica sexual. Freud dice que se quedó sin pacientes en algunos casos, pero que los hizo confesar al respecto de sus prácticas sexuales: habla de la masturbación, del coito interruptus como ejemplos más contundentes y que esto es algo que los pacientes no cuentan. 

Hay 2 o tres renglones en este texto que dice que puede ser que esté relacionado con pérdidas pecuniarias importantes y también con enfermedades orgánicas. Que estas presentaciones pueden aparecer (atención en la palabra aparecer, lo que se muestra, el fenómeno, tras lo cual hay alguna verdad). Freud dice que la función sexual no es solamente física ni psíquica, sino que también concierne al cuerpo y al ánimo. Como médico, Freud da unas explicaciones acerca de unas sustancias químicas que se ponen en juego cuando no hay una práctica sexual “esperada”, es decir, el encuentro con el otro cuerpo. Podemos pensar algo del autoerotismo, porque es algo sobre su propio cuerpo. 

¿Cuáles son las modalidades de estas presentaciones? Tienen la misma característica, en apariencia, de aquellas enfermedades que son terminales o mortales, como ACV, inervaciones vasomotoras, problemas glandulares, ataques cardíacos, sudoración inespecífica, temblores. Con lo cual, hay que ser rigurosos en nuestro cuestionario cuando esto aparece en un análisis, por ejemplo, en lo que dice Freud cuando algo no anda bien en sus prácticas sexuales. Yo agrego 2 cosas a Freud:

Una, teniendo en cuenta que lo más común es que el paciente nos venga a consultar con la desesperación del caos que los habita, que vengan en estado panicoso, en crisis. Si vienen derivados por el méidco, nosotros tenemos allanado cierta parte del camino. Mi recomendación siempre es que cuando en el consultorio aparece algo en relación al cuerpo, es necesario derivar primero al médico para despejar si se trata de una enfermedad orgánica o si está en juego algo en relación al cuerpo complicado por una acumulación singular de palabras que se acomoda a partir de una acomodación distintas de palabras. Todas las afecciones que tocan al cuerpo a la larga se curan con otro nuevo cruzamiento de palabras. En cambio, el paciente también podría estar cursando una enfermedad: un problema de riñón, un problema glandular, de tiroides, etc. Son casos donde la intervención del médico es necesaria.

Segundo, en el escrito Iniciación al tratamiento de Freud, agregaría que cuando aparece un paciente en este estado, le digamos que necesitamos paciencia y tiempo. En lo actual no se juega el tiempo del sujeto. Lo actual concierne a lo real. No engañemos a la gente, cuando alguien viene es esta situación de crisis, nosotros vamos a estar apostados hasta que se arme la transferencia. Sin transferencia no es posible trabajar en estos casos y ahí nos diferenciamos en cada detalle con la psicoterapia. La psicoterapia para estos casos tiene herramientas y palabras universales y no tiene en cuenta la singularidad del caso por caso. 

Hace unos meses, tuvimos la posibilidad de publicar en Clarín, un artículo en relación al cantante Robbie Williams, donde él dijo en público que que tenía una enfermedad que lo quería matar y se tenía que proteger de eso. Lacan, en el seminario XIX, dice “Te pido que rechaces lo que te ofrezco porque no es eso”. En esa clase, Lacan presenta su nudo real, simbólico e imaginario. Lo que falta en la frase del cantante es el “no es eso”. Ese “no es eso” lo vamos a asociar con el objeto a, con lo inconsciente.

Freud decía que estos pacientes no tenían nada que hacer en el consultorio del psicoanalista, porque no son las neurosis actuales producto de una historización. No tienen pasado, no tienen historia, no son producto de una formación del inconsciente. Si fuera una formación del inconsciente, un síntoma, con el nudo de Borormeo anudado, el inconsciente penetra penetra en cada una de las intersecciones de los registros. Si es un síntoma psicoanalítico, dentro del nudo lo vamos a pensar como goce fálico, entre real y simbólico. 

En estos casos del Dios Pan comiéndole la cabeza a esta persona no podemos pensar en goce fálico (Jφ), sino más bien en el goce de Otro (JA). 

Esa persona, en ese tiempo, vive a la sombra del goce del Otro. Con lo cual, nosotros tenemos que pensar qué registros están más desinflados y qué registros están más hinchados en el paciente que nos viene a consultar. Si el tiempo no es el actual, si el tiempo actual concierne a lo real, el registro que está más inflado es el real. Nuestras intervenciones van a tener que ser del lado simbólico, pero también del lado imaginario. En estos casos, lo imaginario está también bastante restringido. 

Entonces, en Iniciación al tratamiento agreguemos también que cuando alguien nos viene a consultar, sea porque no sabe lo que le pasa o que lo mandan del servicio de guardia, nosotros tenemos que decirle al paciente que para esta situación hay un convenio que hay que hacer: tiempo (que no hay en lo actual) y paciencia. Paciencia del lado de los dos. 

Agrego algo: Si el analista participa de lo inconsciente cuando el sujeto supuesto saber está establecido, y hay una suposición de saber en el analista, el analista pone el cuerpo. El cuerpo del analista hace eco y resonancia de estas manifestaciones en el cuerpo de su paciente. Es dable que tengamos que ir al consultorio el domingo, o el sábado a las 8 de la noche, atenderle el teléfono. Recomendación clínica: cada vez que al paciente le viene el ataque, no nos ahorremos la recomendación de que vaya a la guardia, una y tantas veces. Freud decía que los casos habitados por estos malestares se trataba de sujetos potentes y jóvenes. Esto es porque se presenta una paradoja: cuando uno va al médico porque algo no le anda, quiere que el médico les diga que no tiene nada. Estos pacientes están tan desesperanzados, quieren que el médico les diga que tienen algo. Lo que se pone en juego es que haya otro que les venga a decir lo que tienen porque él no sabe nada de eso. Creo que esto es más importante que preguntarle si coge o no coge. 

Las presentaciones que he escuchado, en su mayoría, se asemejan casualmente a ciertos signos que en la unidad de terapia intensiva describían cómo estaba el ser amado antes de irse. Estoy planteando que se trata también de presentaciones donde hay dificultad de duelar. Hay un duelo que está estancado y el paciente, como Freud explica en Duelo y melancolía, tiene precarias, pero bien asignadas y como signos, identificaciones a esos restos que habitaron en el cuerpo yaciente de un objeto amado, sea el padre, la madre, la novia, etc. Lo sexual está en todo lados y hablar de lo sexual no quiere decir hablar de la carne, exclusivamente. En mi clínica, me autorizo a decir que hay una identificación al objeto perdido, en los últimos signos de vida. Uno lo puede escuchar en el consultorio, en los hospitales, y casualmente lo que decía el informe de la unidad intensiva de cuando esa persona se estaba yendo es lo que le acontece al paciente en el cuerpo.

Lacan, en el seminario XXVI dice que la topología corresponde a lo imaginario y que la práctica corresponde a lo simbólico. Esto es lo que a nosotros nos debe llamar la atención y tener en cuenta a la hora de trabajar con estos pacientes que atraviesan esta crisis. Dijimos que son neurosis actuales, neurosis de angustia. Vamos a introducir miedo y angustia. ¿Cuál es la función del miedo? Esta función del pánico corresponde a algo del terror y del temor.

¿Recuerdan la banda de Moebius? Ella nos muestra un adentro y un afuera en juego contínuo. Es un solo lado, un solo borde y si uno la recorre con el dedo, pasa siempre por el mismo lado. Para estos casos, cuando la angustia es exorbitante, no se trata de la angustia señal sino de la angustia automática, porque no hay angustia de alerta, sino el cagazo de que les vuelva a agarrar. Se trata de una angustia del orden del automatón, es automática. Cuando alguien está muy angustiada, hay que aplanarlo. En la clínica jugamos con el plano y el espacio. Por ejemplo, la apuesta con alguien que tiene un carácter muy obsesivo y está aplanado, intentaremos trabajar con el espacio. Pero si alguien está muy angustiado, lo vamos a llevar todo el tiempo al plano: que vaya al médico, que le den órdenes para hacer los estudios, que cuente una y tantas veces lo que le pasa. Hablando esto se le va a pasar, pero esto no es de un momento para el otro. 

La banda, entonces, la tenemos que achatar y si la achatamos en el plano. En el plano, hay un adelante y un atrás. Al aplastar la banda, vamos a tener un triángulo donde hay exterior e interior. Lo que está complicado y restringido en estos casos es lo exterior. Por eso, es a contramano las intervenciones de la psicoterapia que hacen que el paciente se esfuerce por ir a dar una clase, al trabajo, etc. Hacen un esfuerzo porque el paciente se conecte con el exterior, cuando en realidad lo que tenemos que ahondar y trabajar es en lo interior. Por algo aparecen síntomas análogos a la ágorafobia: el tenor extremo a los espacios abiertos, al afuera. Hay una película del ‘95, que es Copycat. Ahí ven como a la protagonista le es imposible salir de la casa, pero el conflicto está dentro, no fuera de ella. Nosotros tenemos que respetar enormemente esta restricción que se le impone al yo, de manera automática en relación al exterior. Vemos que en estos casos se complica lo exterior: no puedo ir a trabajar, no puedo meterme en el subte, meterme en el colectivo, ir a la facultad. Algunos analistas tienen que dejar de atender cuando están tomados por esta cuestión.

¿Cuál es la función del miedo? Defender al individuo de la angustia. El miedo está en función de velo: vela por los intereses del yo, que no tiene las cantidades suficientes y necesarias para poner en juego el proceso de represión. Son presentaciones donde la represión no está puesta en juego. No es un retorno de lo reprimido, no hay trazo. No hay marca. No hay huella. Con lo cual, lo que estoy tratando introducir es que no se trata de una formación del inconsciente y que no hay tiempo. El tiempo es hoy, pero tiene el soporte del pasado de la persona que habla. Lo actual no tiene nada que ver con el tiempo subjetivo. Hay una metáfora que me gusta, que es la del tango. Las parejas están constituidas con tiempo subjetivo y tiempo actual. Es actual le pisa los pies, le hacen caer. Lo actual se sobrepone al tiempo subjetivo.

¿De qué defiende el miedo? Además de ser velo de una angustia insoportable, lo que está detrás es el deseo. Deseo prevenido, podríamos pensar en estos casos.

Veíamos que en estos casos lo interior subroga a lo exterior, que a eso tenemos hay que respetarlo y escucharlo. Se trata de una angustia automática, de un miedo, que está en función de defender al yo, que no tiene la posibilidad de poner a su servicio el mecanismo de defensa más preciado, que es la represión. No son del orden del retorno de lo reprimido, ¿pero de qué se trata? En vez de represión, vamos a hablar de retroacción.

Cuando hablamos de un síntoma y del efecto sujeto, entre significantes y evanescente, es una cosa. Pero esto es un fenómeno, que se funda en la retroacción. Vemos que la retroacción también se juega en el par significante produciendo sujeto. Cuando uno dice que el sujeto es un efecto entre significantes, es lo que un significante representa para otro significante, se pone en juego la retroacción, porque el S2 (el saber) tiene que ver con la huella, con el trazo, con lo anterior. En los ataques de pánico, no hay trazo, ni marca ni huella. Aparece la función de la retroacción sin historia. ¿Qué hacemos los analistas, entonces? Además de paciencia y tiempo, que es lo que no hay, por lo inminente y lo desesperante, apostamos a que de eso se pueda hablar.

Yo le hablé de la banda de Moebius. Ustedes pueden hacer la experiencia de tomar una banda de papel, hacerle una torsión y pegarla por las puntas. Con la banda, podemos hacer cortes. Si cortamos por el medio, vams a tener un resultado. Y si recortamos por uno de los costados, vamos a tener otro resultado. En el Seminario XXV de topología y tiempo, Lacan va a decir que la función del analista es zanjar. Esto quiere decir hacer zanja, separar, apuntar a la hiancia. Lo que falla en estos casos es la separación. En el seminario XI, Lacan no solo plantea tiempos instituyentes, sino además lo que ocurre cada vez que se produce una formación del inconsciente. Lo que en este individuo está complicado, es la separación. Entonces, el analista tiene la función de corte. En el seminario de la lógica del fantasma, Lacan dice que el sujeto es el corte, porque entre un significante y otro significante tiene que haber un intervalo. En ese intervalo hay una caída, que es el objeto a como resto, producto de una separación. Esta separación está complicada y el paciente se presenta con un estigma: tengo un ataque de pánico, con el clonazepam a cuestas. Piden todo el tiempo estigmatizaciones, porque las marcas, las huellas y el trazo están complicados.

En el seminario XI de alienación y separación, si bien no es lo mismo porque habla del fenómeno psicosomático, Lacan habla de la libido encarnada. Dice que el tatuaje tiene la función de signo. El signo es también un significante, pero que no está en función de serie. No hace serie. Estas presentaciones no hacen serie, son actuales. Nuestro trabajo es apostar a la serie, apostar a la progresión de la cadena a partir de que alguien pueda ir asociando y adjudicándole a cada una de estas presentaciones un sentido. Justamente, por eso decía que teníamos que trabajar con lo imaginario. Uno también presta sentido en sus intervenciones. Las intervenciones del analista pueden ser en lo real, en lo simbĺico o en lo imaginario. En este caso yo jugaría bastante con lo imaginario y también con lo simbólico.

Nosotros no hacemos empatía, porque cada uno anda con su propia película y con su propio fantasma. Con lo cual, la comunicación no existe. Debe operar una cierta distancia, que no implica que uno no deba atender el teléfono a horarios extraños. Esta distancia implica la posibilidad que se ponga a jugar este sujeto supuesto saber. El dispositivo tiene ciertas reglas que se fundan en no ponerse en el lugar del otro, lo cual es imposible. Lo que sí sabemos es que la persona que viene a consultar cree que se está muriendo. Es a nivel de la verdad del sujeto: la persona siente morir y eso lo tenemos que escuchar y darle crédito.

En las neurosis actuales, según Freud, con recortes que no tienen que ver con la represión, como decíamos. Tienen que ver con la reiteración: volver una y tantas veces al mismo lugar. La diferencia de la repetición con la reiteración, es que la repetición trae una diferencia con cada vuelta. Esa diferencia es lo que nos hace pensar en el trabajo de economía de goce que en un análisis se pone a jugar. Un análisis, en definitiva, es una contabilidad de los goces. Pasar de un goce a otro no es trabajo sencillo. La repetición es el trabajo que funda el aparato psíquico a partir de un vacío que se pone a jugar, vacío que nos deja pensar en interior y exterior. Hay un vacío estructural y un vacío estructurante. El vacío estructural, que nos da la posibilidad de jugar con las reglas del lenguaje, a partir de que la esfera se perfora y cae algo y el vacío se produce, tenemos exterior e interior. El goce mítico queda atrás para tomar cuerpo, sustancia gozante, goces en juego. Dependerá de los goces de cada quien y del recorrido subjetivo de cada uno que pueda reducirse eso mortífero que cada vez vuelve.

¿Qué pasa cuando un paciente está en análisis y precipita una crisis de angustia? Los pacientes que ya están en análisis tienen más tela, no obstante ello precipita.

El objeto en juego, en estas presentaciones es el cuerpo. El cuerpo no es sin el juego con los objetos. En filosofía leemos que estamos permanentemente afectados por el mundo exterior y el objeto. Hay un juego permanente entre exterior e interior y no podemos dejar de afectarnos por este exterior. En cada análisis hay que revisar qué encuentro con el exterior lo afectan de manera prudente o imprudente. Spinoza, siguiendo a Descartes, decía que el cuerpo es la sustancia del conocimiento. Con Descartes era cogito, ergo sum, la sustancia de conocimiento. Spinozza da esta vuelta y dice que es el cuerpo la sustancia de conocimiento. Él habla de encuentros buenos y de encuentros malos. No deja de haber encuentros, porque estamos todo el tiempo afectados por el exterior. Los encuentros buenos, dice Spinoza, son aquellos que aumentan la capacidad de obrar para un cuerpo. Y los encuentros malos bajan la potencia en cuerpo.

Hagamos un repaso de todo lo que vimos:

• No se trata de organismo. No hay lastimadura en los tejidos o daño histológico. Lo que está alterado es la función de un recorte o de un órgano, pero no hay daño.

• No es un síntoma. No tiene historia, no tiene pasado, es actual. Lo que se pone a jugar en lo actual es lo real, con lo cual nosotros apostamos a que de eso se pueda hablar.

• A diferencia de Freud, apostamos que sí es posible trabajar con estos casos. Esto es porque hoy disponemos del nudo borromeo, porque si ubicamos esta presentación en el nudo, vamos a ver que el objeto a está participando en lo inconsciente, en cada una de las intersecciones del nudo.

• No hay señales de alerta. Lacan dice en el seminario X que la angustia no es sin objeto, la angustia no engaña. Hablamos del objeto a. Cuando pensamos en este tipo de presentaciones, el miedo funciona como una prevención, pero el miedo sí tiene objeto. Cuando Lacan dice que la angustia no es sin objeto, está hablando del objeto a, que viene a ser la representación de la falta de objeto. Esa es la paradoja del psicoanálisis, ese “no es eso” de la frase, objeto es lo que no hay. “Te pido que rechaces lo que te ofrezco, porque no es eso”. Ese “no es eso” está detrás del miedo que precipita, pero acá no hay señal de alarma. Es una angustia automática, no se sabe cuándo te va a agarrar.

• Se da la retroacción, la vuelta allí sin ningún tipo de conexión. El trabajo de un análisis es ver qué tiene que ver con el pasado, qué del pasado tiene que ver con esto que es sumamente actual. Hay una diferencia entre presente y actual, no es lo mismo. El presente está soportado por nuestra historia. En cambio, lo actual no concierne al sujeto. Cuando uno habla de sujeto, también tiene que pensar que es sujeto de la historia. El cuerpo, en estos casos, le pone el pecho a la angustia.

• Es una presentación en acto que debe ser historizada. La historia es del discurso. El hecho que uno cuenta es el participio del verbo hacer. Entonces, los hechos son del discurso, porque los hechos pasaron cuando los puedo contar. Antes de que los cuente, es en acto. Eso es lo actual y lo real en estos casos. Que no hay historia es que no se puede contar nada de esto que me acontece. Es el el orden del aparecer y el fenómeno. Nuestro trabajo es pasarlo al síntoma, pero el síntoma concierne al sujeto y el sujeto es de la historia. Con tiempo y con paciencia, es posible hacer hablar a esto que no tiene palabras. Cuando decimos historia, recuérdenlo siempre, la historia y los hechos son del discurso porque podemos hablar de eso. Cuando hablamos de eso ya pasó.

Relacionado: "Pánico: concepto del psicoanálisis" y "Padecimientos que no encuentran palabras"