Estructura neurótica, límite o psicótica: ¿Cómo se hace un diagnośtico estructural?

 Los estados límite deben diferenciarse de las neurosis y de las psicosis (esquizofrenia y otros). El diagnóstico estructural es difícil de llevar a cabo, pero tiene ventajas significativas en aquellos pacientes que no encajan fácilmente en las enfermedades neuróticos o psicóticas. Un enfoque descriptivo es insuficiente en algunos casos límite.

Las características estructurales de la organización límite tienen importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Saber la calidad de las R.O. y la integración del superyó es importante para el pronóstico del paciente límite.

Estructuras mentales y organización de la personalidad

Existen para la escuela inglesa 3 organizaciones estructurales: neurótica, límite y psicótica de la personalidad. La organización estructural tiene la función de estabilizar el aparato mental. Es la matriz subyacente donde se desarrollan los síntomas de la conducta.

	Personalidad/estructura
	Neurótica	límite	Psicótica.
Org defensiva	Centrada en la represión y otras de alto nivel.	Predominan operaciones defensivas centradas en la escisión.
Prueba de realidad	Conservada		Deteriorada

Hay criterios adicionales para diferenciar a la organización límite de la neurótica🡪 Fortaleza del yo: Tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, capacidad de sublimar.

Organización límite vs. psicótica: Evaluar presencia o ausencia de pensamiento primario.

La entrevista estructural como modelo diagnóstico.

Destaca las características estructurales de los 3 tipos de organización de la personalidad. Se centra en los conflictos, dificultades y síntomas que presenta el paciente que surgen en la interacción aquí-ahora entre el entrevistador y el paciente.

Cuando el entrevistador se concentra en los principales conflictos del paciente, se crea una tensión (grado de estrés del paciente) que hace surgir a la organización estructural y defensiva del paciente. Obtenemos datos que nos permiten clasificar al paciente en una de las 3 organizaciones de la personalidad en base :

• Grado de la integración de la personalidad: la integración de sí mismo y las relaciones objetales.

• Tipo de defensas que predominan.

• Prueba de realidad.

La entrevista tiene una orientación psicoanalítica. En esta interacción paciente-terapeuta, el terapeuta utiliza la confrontación, clarificación e interpretación  frente a los conflictos de identidad, mecanismos defensivos y distorsión de la realidad que en esta entrevista surgen a partir de la transferencia.

Clarificación.	Se utiliza ante información vaga, poco clara, desconcertante, contradictoria o incompleta. Revela en el paciente el grado de entendimiento/confusión respecto a lo poco claro. Evoca material Cc y PCc sin imponer un reto al paciente.
Confrontación.	Ante áreas contradictorias o incongruentes, se le señala al paciente el conflicto entre éstas. El entrevistador propone el posible significado de la conducta para el funcionamiento del paciente. ¿Puede el paciente ver las cosas diferentes sin regresión? ¿Puede integrar el concepto de sí mismo y de los demás? ¿La respuesta refleja prueba de realidad? Con esta técnica, hay que tener tacto y no inmiscuirse agresivamente.
Interpretación.	Es establecer lazos entre lo Cc/Pcc y las motivaciones Icc del aquí-ahora bajo hipótesis. La interpretación explora los orígenes conflictivos de la disociación del yo, la naturaleza y motivos para la defensa y el abandono de la prueba de realidad como defensa. Está centrada en ansiedades subyacentes y en conflictos activados.
Interpretación de la Transferencia.	En la interacción diagnóstica, la transferencia es la reconstrucción de relaciones patogénicas y conflictivas con significantes del pasado y el presente. Interpretar la transferencia es usar las técnicas anteriores a la interacción entre paciente-dignosticador.

El estrés que se genera en el paciente frente a la entrevista es fundamental para que aflore la patología, por eso no se debe tranquilizarlo ni reducir su defensividad. Esto permitirá poder obtener información que revelen las características de su enfermedad.