Ataque de pánico. Abordaje clínico

Los ataques de pánico interrogan al analista: ¿Qué abordaje es posible desde el psicoanálisis? "Ataque de pánico" es una nominación que circula en nuestra cultura y se los vincula con los trastornos de ansiedad.

Un miedo repentino e inesperado se apodera de la persona, con múltiples sensaciones en el cuerpo y pensamientos de catástrofe que lo hacen pensar que está a punto de perder el control o de sufrir un trastorno de salud grave. Los síntomas son muy diversos y se dan varios a la vez en medio de una crisis. Es muy importante saber qué hacer cuando sucede, ya que es un trastorno para el que hay tratamientos muy claros y eficientes.

La OMS propone los siguientes síntomas:

- Dificultad para respirar

- Dolor o molestia en el tórax

- Palpitaciones o variación de la frecuencia cardíaca.

- Temblores

- Sudoración

- Náuseas o malestar abdominal

- Sensación de mareo o inestabilidad

- Sentimiento de irrealidad.

- Escalofrío repentino

- Hormigueo en las piernas o entumecimiento.

- Miedo a estar sufriendo un infarto

- Temor a perder el control o volverse loco

- Miedo intenso a morir.

Para la OMS, con cuatro de estos síntomas podemos hablar de ataque de pánico. Las terapias cognitivo conductuales apuestan al control de los síntomas como un acto de voluntad y sobre la base de ubicar que los síntomas no son "reales" y que no hay una afección coronaria. Lo cierto es que el control de estos síntomas no se da de manera voluntaria.

El ataque de pánico no es un trastorno nuevo

Freud, en 1895, propuso ejes para leer al ataque de pánico en Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de «neurosis de angustia». En esa época no se hablaba de ataques de pánico; aún así él da un listado de síntomas relacionados a las neurosis de angustia.

Sólo consigno aquí la lista de las formas que yo conozco del ataque de angustia: 

a. Ataque de angustia acompañado por perturbaciones de la actividad cardíaca, palpitaciones, arritmia breve, taquicardia persistente, hasta llegar a estados graves de debilidad del corazón que no siempre es fácil distinguir de una afección cardíaca orgánica; pseudo angina pectoris, de muy espinoso diagnóstico. 

b. Ataques de angustia acompañados por perturbaciones de la respiración, varias formas de disnea nerviosa, ataques semejantes al asma, etc. Pongo de relieve que tampoco estos ataques se acompañan siempre de una angustia reconocible. 

c. Ataques de oleadas de sudor, a menudo nocturnos. 

d. Ataques de temblores y estremecimientos, que es muy fácil confundir con ataques histéricos.

e. Ataques de hambre insaciable, a menudo conectados con vértigos. 

f. Diarreas que sobrevienen como ataques. 

g. Ataques de vértigo locomotor. 

h. Ataques de las llamadas «congestiones», vale decir, casi todo lo que se ha llamado «neurastenia vasomotriz». 

i. Ataques de parestesias (pero es raro que estas se presenten sin angustia o un malestar semejante). 

Para Freud, cuando estos síntomas se presentan juntos y los síntomas se representan unos a los otros, no responden a la neurosis de transferencia, sino a la neurosis de angustia:

Llamo neurosis de angustia a este complejo de síntomas porque todos sus componentes se pueden agrupar en derredor del síntoma principal de la angustia; cada uno de ellos posee una determinada relación con la angustia. 

Los síntomas de la neurosis de transferencia remiten al inconsciente. Es decir, tienen que ver con un significante que remite a otro significante: es una metáfora. El tratamiento aquí es la asociación libre y la atención flotante del analista.

En la neurosis de angustia, los síntomas no tienen derivación psíquica: no remiten al inconsciente y en ese sentido actúan como signo, como algo fijo. La respuesta de Freud en 1985 (inicios del psicoanálisis) fue decir que aquí el psicoanálisis no podía operar. Esta postura fue sostenida por él por bastantes años.

Lo cierto es que hoy en día se toman este tipo de pacientes ¿Pero cómo se los aborda? ¿Qué es lo que está en juego en un ataque de pánico? Hay otra dificultad que el analista tiene cuando busca respuestas en el cuerpo teórico del psicoanálisis, el no ser este un tema tan abordado por los autores. Sabemos mucho sobre el sueño, síntoma, la pulsión... Pero cuando uno busca sobre el ataque de pánico, no es sencillo encontrar por dónde empezar a leer. ¡Pero está en Freud!

Un caso

Josefina tiene ataques de pánico y consulta a los tres años de padecerlos. Pasó por algunas terapias cognitivo conductuales, lo que le sirvió para ubicar que los síntomas que tenía no eran físicos. Esto es importante, porque muchas veces a los pacientes les tarda tiempo en advertir que los síntomas que aparecen en el cuerpo no tienen que ver con lo físico, sino con otra cuestión. Son pacientes que van al médico, recorren las guardias de los hospitales, muy preocupados por algo que no entienden y que les sucede en el cuerpo.

La vida de Josefina se encuentra muy limitada, circunscrita a la vida familiar: sus padres, su hermana y dos amigas. Sostiene sus estudios universitarios, pero casi no sale por miedo a que le aparezcan los ataques de pánico, lo cual es típico también de estos pacientes. 

La madre de Josefina es muy exitosa profesionalmente y de ella dice "No le tiene miedo a nada". De su padre, dice que él la adora y que él se hizo dibujante gracias a Josefina. El padre vive de eso y apenas ella nació, empezó a dibujarla. Esta es la versión que dice la paciente.

Desde los 16 años, Josefina advirtió que algo no andaba bien. Los amigos empezaban con las primeras salidas y ella no podía descontrolar, siempre tenía que controlar la situación y si había alguna situación de alcohol, ella no tomaba y controlaba que todo el mundo estuviera mpas o menos bien. Lo que a ella le sorprende es que el control le llegue por los ataques de pánico. Estos ataques comenzaron siendo esporádios, pero luego se volvieron más largos y frecuentes.

Ella dice que siempre está fingiendo una situación que no es, pero que en el fondo se siente rota. Los episodios comienzan de repente sin que ella comprenda por qué. Esto también es muy común: los ataques de pánico irrumpen de la nada sin que los pacientes puedan decir por qué. Esto se relaciona con lo que Freud decía: no hay letra que advenga ni hay asociación.

Lo que el analista tiene que hacer, entonces, es empezar a construir ese texto, hacer un puente hacia el inconsciente con aquello que trae el paciente. Hay que tratar de conmover eso que estaba fijo, funcionando como signo.

El analista tiene que hacer esta construcción de sentido, preguntándose: ¿Cuándo aparece? ¿Con quiénes?

En Josefina, se leía que muchos de los ataques de pánico aparecían cuando se podía poner en juego cierto descontrol, vinculado a la sexualidad. cada vez que ella tenía que contestarle a un joven que le escribía, o hacer una movida, el ataque de pánico la frenaba y no podía ir. Siempre en situaciones donde quedaba en posición deseante, porque ella quería conocer a un chico o salir.

¿Qué nos indica un ataque de pánico?

La lógica de los ataques de pánico se puede seguir en el texto freudiano. Si bien Freud habló de neurosis de angustia y no de ataque de pánico, en la neurosis de angustia él habla de ataques de angustia, donde él dio el listado que vimos anteriormente, muy parecido a lo que dijo la OMS.

Freud dice (Conferencia La angustia, 1917) que varios de los síntomas que emergen en el ataque de angustia de la neurosis de angustia son subrogados de la angustia. Pueden aparecer juntos o predominando uno solo y que el sentimiento que reconocemos como angustia puede faltar. En 1895 hablaba de una angustia rudimentaria en estos casos, pero en 1917 directamente dice que la angustia puede faltar. Sin embargo, estos estados que describimos como equivalentes de la angustia pueden equipararse en esta última en todos los aspectos clínicos y etiológicos.

Es decir, Freud equipara a la angustia los síntomas propios del ataque de pánico, aunque la angustia esté ausente o no se manifieste. Ahora, ¿Qué entendemos por angustia en psicoanálisis?

Para Freud, la angustia es un afecto que actúa sobre el yo, avisando sobre un peligro. Para Freud es el peligro de una pérdida; para Lacan, el peligro de que algo no se pierda. Para Lacan, la angustia avisa sobre el peligro de quedar retenido en el lugar de objeto. La angustia señala el lugar de objeto que tiene el sujeto ante el deseo del Otro y tiene que ver con la irrupción del objeto.

La angustia siempre señala una oportunidad de corte, porque señala dónde está el sujeto y qué es lo que puede caer. 

En el caso de Josefina, ella no puede salir cuando un chico la invita, duda sobre si ir a una fiesta. La analista interviene “Estás dibujada”, en referencia al padre dibujante. Esto señala el lugar de objeto que ella ocupaba en estas escenas. El ataque de pánico advenía cuando a ella le tocaba tomar una posición deseante, cuando a ella le tocaba hacer su propio dibujo, que implica descontrolarse del dibujo del padre.

¿Por qué aparece el ataque de pánico y no la angustia? El término equivalencia se usa en lógica y en matemática. Freud dijo que los síntomas de la neurosis de angustia tenían el mismo valor a la angustia, decimos que son equivalentes. Pero “equivalente” no significa lo mismo, aunque tengan el mismo valor. Lo que vemos en todos los pacientes con ataque de pánico es una dimensión del horror que no aparece en la angustia. 

Lacan, en el seminario de la angustia, toma Lo siniestro (lo ominoso) de Freud y la compara con la angustia. Dice que tanto en la angustia como  en lo siniestro, falta la falta y hay una dimensión del objeto en juego. El sujeto allí está en posición de objeto ante el Otro. Sin embargo, en lo siniestro siempre está esta dimensión del horror.

Los ataques de pánico se asemejan más a lo siniestro que a la angustia. Equivalen a la angustia, pero se asemejan más a lo siniestro en tanto su dimensión vinculada al horror. El horror da cuenta del objeto que se es para el Otro. 

La apuesta en el ataque de pánico es ubicar que eso que está sucediendo tiene un sentido y apuntar a que eso que apaece fijo, fuera del significante, pueda metaforizarse. Mientras que la angustia advierte sobre qué lugar se ocupa en el deseo del Otro (y permite la alternancia entre ser y no ser ese objeto), en el ataque de pánico el sujeto queda ubicado como el objeto que es para el goce del Otro. Por eso es un lugar fijo, queda atrapado en un lugar de goce del Otro, al que el sujeto obviamente le da existencia. Se trata de un lugar fijo que no se conmueve fácilmente. 

Por último, estos suelen ser pacientes que no creen en el inconsciente. Aceptan gustosamente la medicación y no creen en la causa psíquica de lo que les sucede, pues no hay ligadura psíquica con el inconsciente. Suelen ser enviados por el médico o los parientes. El que no claudica en la confianza en el inconsciente es el analista. Construir lleva tiempo, dar sentido también. La posición ética del analista es apostar a la otra escena y eso es determinante.

Fuente: entrada confeccionada con la conferencia dictada por Vanesa Starasilis, el 22 de octubre de 2020 - UMSA