Intervenciones del analista con pacientes difíciles

El 23 de agosto Conferencia “Intervenciones del analista con pacientes difíciles” y se presentarán casos reales. De la mano del Dr. Benjamín Domb, quien cuenta con enorme trayectoria clínica y académica.

La previa:

Pacientes complejos en la clínica: ¿A qué nos referimos?

En los comienzos, la complejidad clínica estuvo ligada a la estructura psicótica. En la actualidad, nos referimos con este término a aquellas presentaciones clínicas en donde la palabra encuentra severas dificultades para ser expresada, en el marco de la propia estructura neurótica.

¿Cuáles son las presentaciones clínicas complejas en nuestros tiempos?

. Las impulsiones

. Las acciones compulsivas

. Los fenómenos psicosomáticos

. Los ataques de pánico

. Las adicciones

. Los trastornos alimenticios (anorexia, bulimia)

Las problemáticas clínicas mencionadas se caracterizan por un predominio pulsional, que al no unirse al marco simbólico, esquiva la castración (el “todo no se puede”) y la expresión en palabras del sufrimiento psíquico.

La Pulsión de Muerte y su expresión en los mandatos superyoicos, tal como J. Lacan lo refiere: “goza, goza”, dominan al sujeto, quien termina por obedecerlos. El motivo de esta obediencia ciega es carecer de recursos psíquicos para ponerles un freno.

¿En qué posición se sitúa el analista?

Estas presentaciones complejas requieren del analista una posición más activa que en las neurosis representadas por la inhibición, el síntoma y/o la angustia.

¿Cómo intervenir?

. El analista, si es necesario, se hará presente por fuera del horario habitual de las sesiones

. Incrementará el número de sesiones semanales

. Realizará intervenciones en la línea de las construcciones en psicoanálisis

. Trabajará con la familia y/o núcleo de contención cercano (parientes, amigos)

. Acudirá, si es necesario, a la interconsulta psiquiátrica.

Acting out y pasaje al acto: ¿En qué se diferencian?

Te damos algunas nociones fundamentales para distinguir dos conceptos que son muy utilizados actualmente en la clínica psicoanalítica: acting out y pasaje al acto.

ACTING OUT:

Se define acting out como toda acción impulsiva (por fuera -”out”- de lo simbólico).

El sujeto -de manera pulsional e inconsciente- busca en forma desesperada hacerse un lugar en el Otro (los padres, un par, un jefe, el analista) del cual se siente desalojado.

Desde fuera, en el cotidiano, se escucha decir sobre los sujetos con predisposición al acting out:

“Son personas que actúan sin pensar”

“Son muy impulsivos”

“No se les puede hablar”

“No entran en razón”

En el acting out queda conservada la escena del mundo que habita el sujeto, y además se comprueba que este último encuentra alivio y hasta puede frenar su impulsión si registra que el Otro le brinda un alojamiento subjetivo.

PASAJE AL ACTO:

Se trata de actos desenfrenados y en ocasiones violentos que, a diferencia del acting out, no se dirigen a nadie y no esperan ningún reconocimiento.

El sujeto siente que se va empequeñeciendo, ante un Otro absoluto, sin fallas, totalmente idealizado, que lo goza. Para no quedar atrapado en ese Otro omnipotente, realiza acciones tales como autolesiones, agresiones hacia otros y/o hacia ellos mismos.

En el pasaje al acto la acción es tan desenfrenada, que el sujeto rompe la escena del mundo que habita y cae por fuera de la misma. Son actos que, por su modalidad extrema, adquieren el carácter de lo irreversible.

¿Cómo intervenir?

Con preguntas activas sobre la historia infantil del sujeto y sobre las circunstancias que rodean la escena del acting y/o pasaje al acto, en el intento de restablecer la trama simbólica y la transferencia misma, que a causa de estas acciones impulsivas ha sido dañada.

Ahora si, la conferencia...

Todos los pacientes son difíciles, si se tiene en cuenta que es el uno por uno. No existe el paciente "fácil", aunque se ajuste al dispositivo clásico. La estructura de los seres hablantes es complicada. Y el psicoanálisis se trata de deshacer con la palabra lo que se fue hecho por la palabra.

Digamos que los pacientes difíciles a los que nos referimos son los pacientes que no quieren analizarse, sea de la estructura clínica que fueren. Ahora, si piden una entrevista, ¿Por qué no quieren analizarse? Porque muchos pacientes vienen a confirmar sus fantasmas. "Fui 30 años al analista y sigo así". la culpa la tienen los otros, él es víctima de lo que los otros le hacen.

Por ejemplo, hay pacientes que son coleccionistas de injusticias, en donde hacen consistir el "Me rechazan", por ejemplo, como describe Bergler y menciona Lacan en el seminario La lógica del Fantasma. Estos pacientes son rechazados también por el mismo analista, es un fantasma que se pone en juego por todo el mundo. A veces, estos fantasmas son algo que el sujeto logró para poderse separar de la madre. Hay pacientes difíciles que se hacen rechazar, incluso por el propio analista.

Hay una intervención, que es la que hace Freud con Dora, que es implicar al paciente en su sufrimiento: ¿Ud. qué tiene que ver con todo esto?

Los pacientes difíciles, por otro lado, nos hablan de una transferencia difícil. Hay pacientes que en lugar de hablar, actúan: acting-out. Otros aparecen con caracteropatías. Otros son pacientes que son traídos. En todos los casos, no hay que retroceder frente a los pacientes difíciles. El analista debería poder soportar esta situación. El analista trabaja con lo que el paciente traiga, aunque no se asocie a la primera.

En el encuentro con el paciente, como vemos en La dirección de la cura, el analista paga con su persona, en la medida que la misma no entra a sesión. El analista no dice, sino que escucha. Esto no quiere decir que el analista sea mudo, sino que interviene con las palabras que trae el analizante. En el análisis no hay relación intersubjetiva, sino un solo sujeto y los significantes del paciente. El paciente transfiere su saber inconsciente al analista. El analista está como objeto de las elucubraciones del sujeto que habla de su sufrimiento.

Con aquello que lo constituyó, a veces muchas gente decide su vida. El tema es que cada uno tiene su verdad, que no es otra que la del fantasma, que es el modo de mirar la vida. El analista debe conmover ese fantasma, al menos para señalarle que hay un más allá. 

A los pacientes difíciles hay que escucharlos, pero con mucha atención. Si se trata de neuróticos, hay que esperar a que la transferencia se instale, que confíen. Hay pacientes que aún así no creen en nadie, que no se entregan. Las intervenciones con estos pacientes no tienen que ser apresuradas, pero si en el momento justo.

Otro paciente difícil es con el psicótico, que tiene una relación con su inconsciente... a cielo abierto. Son pacientes que no hacen lazo social, no vienen con el discurso habitual. Con estos pacientes, las intervenciones son las de acompañarlos. Y esto se hace desde sus gustos, para ver si pueden hacer algo con eso. Se trata de pacientes que piden ayuda, en general los traen. Con ellos de lo que se trata es de formar una "buena relación". 

A veces aparecen pacientes perversos, aunque no es habitual. ¿Por qué vienen esos pacientes? En general, porque los mandan. Es muy difícil tratar con ellos, porque quieren manejar las situación. El analista puede hacerse el boludo hasta un punto, pero no demasiado. 

Finalmente, un paciente difícil también es aquel que únicamente cuenta lo que hizo en la semana... Ahí el analista tiene que intervenir: ¿Qué es lo que al paciente le interesa investigar de todo eso que dijo? Hacer preguntas al paciente nunca está mal.

Pacientes silenciosos: Uno puede pensar qué está pensando. Uno puede esperar un rato y si sigue sin decir nada, ¿Por qué no hablás? Y si sigue sin decir nada, seguimos la próxima. El análisis es un lugar donde se viene a a hablar.