El diagnóstico diferencial en psicoanálisis

Hacer un diagnóstico: Una cuestión ética.

El diagnosticar la estructura del sujeto implica una exigencia en la dirección de la cura y es por eso que es correlativo al momento de las entrevistas preliminares ya que la indicación es que un análisis no puede iniciar su curso y el analista no puede proceder a la interpretación si es que no ha realizado un diagnóstico diferencial que le permita descartar la posibilidad de encontrarse frente a una psicosis. Y todo con el fin, en una primera instancia, de no desencadenar la psicosis cuando se trata de casos en los que no presenta ningún fenómeno elemental que la haga evidente.

Sin embargo diagnosticar en psicoanálisis no sólo tiene que ver con prevenir el desencadenamiento en una psicosis. Hacer diagnóstico en psicoanálisis tiene que ver ante todo con una cuestión ética.

Determinar la estructura en juego en el trabajo con un paciente es fundamental porque permite al analista tomar su lugar en dicha estructura y poder así ingresar en la lógica de cada caso. El tomar su lugar está relacionado con el lugar en la transferencia, necesario para el despliegue de los significantes del sujeto que hacen a su historia.

Evidentemente el lugar del analista en la estructura y la conducción de la cura nunca son los mismos en cada caso y tampoco tienen los mismos fines según se trate de una neurosis o una psicosis. Entonces ¿Dónde surge la dimensión ética del diagnóstico? De partida en el punto donde atrapar a un sujeto en un significante para diagnosticarlo tiene que ver con lo que Lacan aludía del significante cuando decía: el significante mata la cosa. Utilizar un significante para diagnosticar a un sujeto tiene la pretensión de captar el ser del sujeto, aquello tan particular e íntimo que hace a su posición respecto a lo real en juego; lo cual implica petrificar al sujeto bajo el significante puesto sobre él.

Por lo tanto se impone una necesidad ética por la cual diagnosticar en psicoanálisis no es coagular a un sujeto en un significante para macar su destino. Tampoco es promover una forma de identificación al cobijarse en un denominador común que reúna un conjunto de sujetos bajo un significante. Y por último y bajo ningún punto de vista, es para el analista encarnar una posición de amo a partir de la cual pueda emitir valoraciones ideológicas o moralizantes 1.

En este sentido Adriana Rubistein 2 propone un uso del diagnóstico que oriente y que no obture, lo cual implica que el diagnóstico no es algo que puede hacerse a priori en el sentido de que no se trata de ningún sistema clasificatorio descriptivo ni de un saber que pone una etiqueta sobre el sujeto, ya que como dice Lacan “...lo que responde a la misma estructura no tiene forzosamente el mismo sentido. Por eso mismo no hay análisis sino de lo particular...”3

El arte del diagnóstico

En “El Ruiseñor de Lacan” Miller aborda la cuestión del diagnostico como el arte de juzgar, con lo que demarca la cuestión del diagnostico de algo automático mediante el cual un individuo se transforma en el ejemplar de una clase.

En este texto Miller alude a la nosografía de la psiquiatría clásica la cual plantea signos patológicos que en su conjunto determinarían una clase; clase en el sentido de sistema de clasificación. Así emitir un diagnóstico sería ir de los signos a la clase, dice Miller, en tanto un individuo que presenta tales signos, se convertiría en el ejemplar de la clase a la que corresponden dichos signos.

En psicoanálisis existen también sistemas de clasificación, cuando hablamos de las estructuras neurosis, psicosis y perversión; pero la diferencia radica para Miller en que nuestras clases no son naturales ya que no se fundan en la naturaleza o en la observación, no se trata de especies naturales. El fundamento de las clases diagnósticas está en la práctica lingüística, en la conversación que sostienen los analistas. De ahí la importancia del control y de la presentación y discusión de casos clínicos en la formación del analista. Por otro lado no hay que dejar de tomar en cuenta que Miller inicia este texto hablando de la enseñanza de Lacan cuyo aparato fue primero su seminario y luego la escuela con lo cual queda justificado el plantear que las clases diagnósticas en psicoanálisis se fundan sobre la práctica lingüística.

También en este texto Miller trabaja con las categorías de individuo, clase y especie para oponerlas a la categoría sujeto tal como lo concibe el psicoanálisis. Así, la especie y la clase estarían del lado de lo universal y el individuo del lado de lo singular.

Entonces por un lado la clase, como el sistema de clasificación antes mencionada, y la especie en tanto lo que diferencia al ser hablante del animal en el sentido de que un animal realiza la especie, un pájaro pertenece a la especie de las aves, sin embargo en lo relativo al ser humano, dice Miller, éste pertenece a la especie humana solamente en relación a la mortalidad; el ser mortal es lo único que coloca al hablante ser en la especie humana.

Pero ¿por qué un individuo no realiza la especie humana? Porque lo que separa, dice Miller, al individuo de la especie es el sujeto, el sujeto aparta lo universal de lo particular, aparta la dimensión natural y la dimensión de las operaciones de la ciencia para introducir una tercera dimensión que es la de la contingencia y el evento.

Por lo tanto al no tratarse ni de una especie natural, ni de una clasificación automática, la práctica psicoanalítica trabaja en el punto en el que la categoría sujeto introduce además otra separación, una disyunción entre la teoría y la práctica. Y es por esta hiancia entre teoría y práctica, en la cual se ubica el sujeto, que no se puede reducir a la práctica a una aplicación de la teoría. Entonces lo que le queda al psicoanalista en su práctica clínica es, por un lado descubrir para cada caso los principios que puedan dominarlo, y por el otro lado buscar un intermediario que permita la conexión entre teoría y práctica. Y este intermediario sería, según Miller, el acto de juzgar mediante el cual el analista puede decidir si el caso entra o no bajo el sistema de clasificación.

Miller toma el término de juzgar en el sentido de Kant para quien juzgar no es utilizar categorías universales en un caso particular, no es aplicar una regla sino decidir si la regla se aplica o no, por eso es que se plantea el juzgar como un acto ya que no hay nada de automatizable ahí.

En este sentido hacer un diagnóstico en psicoanálisis no es subsumir al individuo en una clase, es vérselas con la hiancia y el punto de vacío donde se ubica un sujeto y hacer de ese punto un juicio, una decisión; con lo cual diagnosticar es un arte y el acto de un psicoanalista.

De lo universal y la regla que no existe

Hablar de lo universal en psicoanálisis implica una particularidad, y es que lo universal está atravesado por un agujero que Lacan matematiza como S(A), matema que significa “el universo del discurso designado en el punto en el cual se deshace, se funda”4.

De lo que se tata entonces es de un universal negativo, un agujero, una ausencia de regla, que Lacan teoriza al final de su obra como la no relación sexual. En este sentido lo único universal aplicable a todos los sujetos es la no existencia de un programa, una programación que le diga a un sujeto cómo relacionarse con el Otro sexo. Esto obliga al sujeto a la variación y a la invención de su propio modo de relación con el sexo, esta invención es el síntoma que se ubica en el lugar de esa programación natural que no existe.

En este sentido el sujeto no realiza la especie humana, se constituye como excepción a la regla, dice Miller, y su síntoma sería su propia regla, la que le falta, la cual debe reinventar constantemente. Por lo tanto frente a la ausencia de regla que implica la no existencia de la relación sexual, el sujeto asume una posición y esa posición constituye para cada sujeto su estructura, ya sea esta neurótica, perversa o psicótica.

La posición subjetiva es, entonces, la que un sujeto asume frente al encuentro con lo real, concebido por Lacan en su última enseñanza como la no relación sexual. Esto quiere decir la respuesta frente al encuentro con lo traumático de su goce y con la castración del Otro.

En este sentido hacer un diagnóstico sería hacer una conjetura 5 sobre la posición del sujeto y su respuesta frente a lo real. Es así que las categorías diagnósticas en psicoanálisis se refieren a las modalidades de evitación de la castración, al modo de gozar de un sujeto y a cómo inventa la relación con el Otro sexo.

Diagnóstico diferencial: neurosis y psicosis.

Si el diagnóstico es de la posición que el sujeto asume respecto a la no relación sexual, de lo que se trata entonces es de una elección que hace un sujeto con relación a la estructura, en este sentido, si la subjetividad implica una relación con lo real, introduce una dimensión ética en la posición del sujeto. Al respecto Lacan hace ciertas precisiones con relación a la posición del sujeto en la neurosis y en la psicosis. Con relación al neurótico Lacan dice que se trata de un cobarde que huye ante lo real y no tiene el coraje de enfrentarlo, esta cobardía hace del neurótico un hombre sometido al Otro. Del psicótico se refiere como un hombre libre pero alienado que tiene el valor de enfrentar lo real sin velos, una “elección libre” a la que se refiere como “la insondable decisión del ser”. Ambas posiciones implican para el sujeto una elección ética y para la clínica una serie de precisiones que se deben establecer a la hora de efectuar un juicio en el acto del diagnóstico.

Represión y Forclusión:

En el Seminario 3 Lacan retoma las operaciones freudianas de Bejahung, Verdrängung y Verwerfung para establecer las diferencias entre la neurosis y la psicosis en su constitución. Explica la Bejahung como una operación fundante una simbolización primordial mediante la cual los significantes se inscriben en el registro de lo simbólico.

La Verdrängung, siguiendo a Freud, es el mecanismo de la represión, la represión propiamente dicha mediante la cual el resto de significantes de la cadena (S2) son atraídos al inconsciente a partir de la represión primordial ejercida sobre el S1 constitutiva del aparato psíquico en la neurosis. Para que los significantes puedan ser reprimidos es necesario que hayan sido inscriptos en lo simbólico a partir de la afirmación primordial.

“Lo que cae bajo la acción de la represión retorna, pues la represión y el retorno de lo reprimido no son sino el derecho y el revés de una misma cosa. Lo reprimido siempre está ahí y se expresa de modo perfectamente articulado en los síntomas y en multitud de otros fenómenos” 6

En este sentido Lacan explica que la represión es una operación que se da en el campo de lo simbólico y el retorno de lo reprimido, que se expresa de modo articulado en lo simbólico, insiste en la cadena significante.

La Verwerfung es la forclusión y haciendo una lectura de Freud, Lacan retoma el término para explicar cómo Freud teorizaba el mecanismo de la psicosis como rechazo para oponerlo al mecanismo neurótico de la represión en la neurosis. Entonces la primera diferencia que establece Lacan es que mientras la represión opera en el registro de lo simbólico, como se explicó en el párrafo anterior, la forclusión, se trata de un rechazo, pero no es un rechazo que se da en el orden de lo simbólico sino en lo real: “... todo lo rehusado en el orden simbólico, en el sentido de la Verwerfung, reaparece en lo real”. 7

La forclusión es el rechazo de un significante particular, el del nombre-del-padre con lo cual Lacan indica que en la psicosis sí se da la Bejahung en el sentido de la simbolización primordial, ya que sí se da una inscripción de los significantes en lo simbólico, sin embargo hay uno en particular que es el que no accede a dicha simbolización: “Previa a toda simbolización – esta anterioridad es lógica no cronológica – hay una etapa, lo demuestran las psicosis, donde puede suceder que parte de la simbolización no se lleve a cabo. .... Puede entonces suceder que algo primordial en lo tocante al ser del sujeto no entre en la simbolización, y sea, no reprimido, sino rechazado.”8

Por lo tanto se puede decir que en la psicosis no hay Bejahung del nombre-del-padre pero sí se da como simbolización primordial en tanto el psicótico es un ser hablante y como tal habita en el lenguaje.

En este sentido se puede entender que la forclusión como rechazo implica que un significante no accede a inscribirse en lo simbólico, es rechazado por éste y como tal no puede acceder a la represión. A partir de esto Lacan afirma que lo que no puede inscribirse en lo simbólico, va a retornar, no en lo simbólico sino en lo real, y es la forma en la que lacan teoriza en este seminario a las alucinaciones.

Entonces para la neurosis están las formaciones del inconsciente tales como lapsus, equívocos, olvidos y el síntoma como retorno de lo reprimido en lo simbólico, articulado a la cadena significante como algo que insiste; en tanto lo que opera es la represión.

Y para la psicosis está el fenómeno elemental como resultado de que aquello rechazado por lo simbólico, no puede ser articulado a la cadena significante y entonces retorna desde lo real; en tanto lo que opera es la forclusión del nombre-del-padre.

Significación Fálica y Significación de Significación

Lacan propone la Metáfora Paterna para dar cuenta del acceso que tiene el sujeto en la neurosis a la lógica fálica en el entendido de que el falo es el significante a través del cual el sujeto se constituye como sujeto deseante atravesado por la falta ($) por un lado, y por el otro es también el significante alrededor del cual se organiza la sexualidad permitiéndole al sujeto asumir una posición femenina o masculina en función de ser o tener el falo.

Es así que el resultado de la Metáfora Paterna al sustituirse el significante del Deseo de la Madre por el del Nombre del Padre, es el acceso del sujeto a la significación fálica, significación que le permitirá hacer frente a la cuestión del enigma del deseo del Otro y la castración, al encuentro con lo real y con el goce, manifestaciones que lo reenvían a la pregunta más radical por el ser en relación a la sexualidad y la muerte.

Sin embargo la psicosis, al menos en la primera enseñanza, es concebida por Lacan como un déficit en lo simbólico en tanto la Metáfora Paterna no se lleva a cabo por la forclusión del Nombre-del-Padre: “La Verwerfung será pues considerada por nosotros como preclusión del significante. En el punto donde, ya veremos cómo, es llamado el Nombre-del-Padre, puede pues responder en el Otro un puro y simple agujero, el cual por la carencia de efecto metafórico provocará un agujero correspondiente en el lugar de la significación fálica” 9 Al respecto en el mismo texto Lacan se refiere como P0 y Ф0 en tanto frente a la ausencia del Nombre-del-padre y el vacío que en consecuencia ésta ausencia engendra en lo simbólico, lo que se genera es a su vez la ausencia de toda posibilidad de significación fálica con lo cual el sujeto psicótico queda si recursos frente el enigma del deseo del Otro y al encuentro con la sexualidad y la muerte, quedando además, librado no a la dialéctica entre la demanda y el deseo del Otro sino a la iniciativa del Otro. Es desde esta perspectiva que se producen las condiciones para el desencadenamiento, el cual ocurre, según Lacan por la presencia de Un-padre en el lugar donde debería haber advenido el Nombre-del-Padre: “Pero ¿cómo puede el Nombre-del-Padre ser llamado por el sujeto al único lugar de donde ha podido advenirle y donde nunca ha estado? Por ninguna otra cosa sino por un padre real, no en absoluto necesariamente por el padre del sujeto, por Un-padre”. 10

En este sentido cuando para el sujeto surge una situación enigmática frente a la cual la respuesta debería estar del lado de la significación fálica, con lo que se encuentra es con un vacío de significación frente a la imposibilidad de una respuesta, entonces al no haber una respuesta para lo que “eso significa” surge en segundo lugar una certeza de que “eso significa algo” aunque el sujeto no sepa lo que es, Lacan denomina a esta certeza significación de significación en tanto no se sabe lo que eso significa pero significa algo que además atañe el sujeto: “... nos encontramos aquí en presencia de esos fenómenos que han sido llamados erróneamente intuitivos, por el hecho de que el efecto de significación se adelanta en ellos al desarrollo de ésta. Se trata de hecho de un efecto del significante, por cuanto su grado de certidumbre (grado segundo: significación de significación) toma un peso proporcional al vacío enigmático que se presenta primeramente en el lugar de la significación misma.”11

Lacan propone una temporalidad al plantear un grado segundo para la certeza, y lo que estaría en primer grado sería el vacío de significación en el lugar mismo donde la significación fálica debería advenir a dar al sujeto una respuesta. A este momento de vacío de significación Lacan denomina experiencia enigmática y es correlativa al momento del desencadenamiento. Entonces en el lugar de la Metáfora Paterna surge la metáfora delirante produciendo un efecto de significación operado por el delirio en oposición a la significación fálica.

Ser y Tener el Falo y Homosexualidad o Emasculación:

Del lado de la neurosis la respuesta del sujeto a la lógica fálica está en función de asumir su sexualidad como masculina o femenina. Para Lacan, en su primera enseñanza, la salida femenina estaría del lado de ser el falo para que por esta vía una mujer pueda causar deseo y ocupar un lugar en el deseo de un hombre. La salida masculina estaría constituida por la posición de tener el falo, con lo cual Lacan determina que la sexualidad humana se ordena en torno al significante fálico.

En el caso de la psicosis Freud suponía en la homosexualidad la causa de la psicosis, sin embargo, Lacan critica esta postura planteando que la homosexualidad no seria la causa sino un elemento estructural en tanto el sujeto al no haber accedido a la lógica fálica no puede ordenar su sexualidad alrededor del falo (Ф), entonces la homosexualidad estaría del lado del fenómeno elemental y por el contrario, del lado de la estabilización estaría la emasculación 12 es decir la transformación del sujeto en mujer a la cual lacan denominará en un momento posterior de su obra empuje a la mujer. Al respecto Lacan trabaja sobre el caso Schreber en el cual el “ser la mujer de Dios” constituye el punto de estabilización.

Neurosis Infantil y Pre-psicosis.

Una diferencia fundamental entre la neurosis y la psicosis radica en el hecho de la historización del sujeto. En la neurosis, dicha historización está determinada por la Neurosis Infantil la cual da cuenta del atravesamiento del sujeto por los complejos de Edipo y castración que le permitieron constituirse como un sujeto deseante y asumir su sexualidad a partir de la lógica fálica.

La Neurosis infantil, por otro lado no es un dato cronológico sino mas bien hay que ir a buscarla en la anterioridad de un tiempo lógico del cual podemos saber tan sólo a partir de sus consecuencias. Desde esta perspectiva los elementos que hay que ir a buscar en la neurosis infantil son los destacado por Freud en relación a la entrada del sujeto a la lógica fálica tales como ser:

• La primacía universal del falo 13 que consiste en un dato muy importante para Freud de diferencia entre la sexualidad infantil y la adulta donde el niño admite la existencia tan solo del órgano masculino para ambos sexos y es a partir de la amenaza de castración que tanto la niña como el niño descubren la carencia del órgano materno y por consecuencia la diferenciación sexual. Desde la perspectiva Lacaniana esto implica la entrada del sujeto a la lógica fálica en tanto la sexualidad humana tanto femenina como masculina se organizan alrededor del significante fálico (Ф) como ser o tener el falo.

• Las teorías sexuales infantiles 14: Surgen según Freud ante la pregunta del sujeto infantil por los orígenes, y ante la ausencia de explicación o por una explicación errónea o inconclusa, que no satisface la curiosidad del niño, éste se ve obligado a crear en ese lugar teorías que satisfagan esa curiosidad. Estas teorías están en función a la primacía fálica expuesta en el punto anterior e implican las siguientes creencias del sujeto infantil: a) la atribución del órgano masculino a todo sujeto, así sea femenino; b) la expulsión del recién nacido a través del ano a consecuencia de desconocer la vagina; c) la atribución de un carácter sádico al coito, por la cual el niño supone una imposición violenta de una parte más fuerte (masculina) a una parte más débil (femenina) a partir de comparar esta escena con los juegos cuerpo a cuerpo que él sostiene con otros niños.

La relectura lacaniana al respecto propone que la sexualidad comporta para el sujeto un enigma el cual no puede ser respondido a causa de la falta del significante que Lacan representa con el matema S(A). Este enigma estructural será planteado en la teorización tardía de Lacan como la no existencia de la relación sexual Por lo tanto frente a esta falta estructural la sexualidad y la muerte son vividas para el sujeto como un enigma que confronta al sujeto con lo real, frente al cual al no tener respuesta es solucionado por el sujeto a partir de estas teorías sexuales que serían correlativas en Lacan a la noción del fantasma como respuesta al enigma del deseo del Otro lo cual remite al lugar que el sujeto ocupa en el Deseo del Otro, lugar que es enigmático y cuyo vacío tiene que ser velado y señalado a su vez, por la significación fálica resultante de la intervención de la metáfora paterna.

Por lo tanto plantear nociones tales como castración y deseo del Otro, fantasma, teorías sexuales infantiles y primacía universal del falo implican la travesía del sujeto por la neurosis infantil a través de los complejos de Edipo y Castración y el ingreso, como consecuencia, a la lógica fálica. Esta travesía es resignificada por el sujeto cada vez que se confronta con la pregunta por su sexualidad o su ser y a partir de la retroacción del tiempo lógico, el sujeto puede ir efectuando su historización. Todos estos son elementos que constituyen la estructura neurótica y que hay que ir a buscar a la hora de establecer un diagnóstico diferencial.

Por su lado la psicosis no es susceptible de una historización, no tiene prehistoria, si bien las coordenadas del desencadenamiento pueden ser ubicadas biográfica y cronológicamente en a historia del sujeto. Sin embargo existe una paradoja en el sentido de que la psicosis sí tiene un comienzo y un desarrollo los cuales no podrían ser concebidos de todos modos, bajo la forma de una historización del sujeto. Así para la psicosis existe un momento de desencadenamiento que constituiría su inicio el cual es precedido por un momento denominado prepsicosis. La prepsicosis no podría sin embargo, ser considerada en el sentido de un momento primero o anterior cronológicamente y la prueba de ello es la psicosis no desencadenada la cual se mantendría por decirlo de algún modo en un estado prepsicótico que transcurre por fuera de un desencadenamiento.

Desde esta perspectiva, de lo que se trata al momento de establecer un diagnóstico, es de ir a buscar los fenómenos elementales, los fenómenos de franja y la perplejidad.

Fenómenos Elementales: El fenómeno elemental es un concepto central al momento de establecer un diagnóstico diferencial entre una neurosis y una psicosis. Se trata de delimitar el fenómeno mínimo que verifique la estructura ya que tanto para la neurosis como para psicosis se trata de fenómenos del lenguaje.

Como se expuso anteriormente, los fenómenos de los que se trata en la neurosis son las formaciones del inconsciente que se manifiestan como retorno de lo reprimido en la cadena significante a partir de la dialéctica S1 – S2 que se constituye a partir del mecanismo de la represión.

Los fenómenos elementales son fenómenos primarios e iniciales en la psicosis previos al momento de desencadenamiento, constituyen la enfermedad misma en su forma mínima y es a partir de éstos que se desarrollan otros fenómenos secundarios que son ya sea su consecuencia, una forma de defensa o un intento de solución.15

En este sentido en el Seminario 3, Lacan propone que el fenómeno elemental es inherente a la estructura misma, lo cual quiere decir que la estructura de la psicosis se reconoce en el fenómeno elemental.

El concepto de fenómeno elemental es tomado por Lacan de la obra de Clérambault quien proponía al automatismo mental como un fenómeno primario en oposición a las alucinaciones que aparecen como un fenómeno posterior. Sin embargo Lacan establece una serie de precisiones que van a considerar como fenómenos elementales desde los trastornos del lenguaje tales como los neologismos, naufragio de la sintaxis, duplicidad de la enunciación, estereotipias 16; hasta las intuiciones e interpretaciones delirantes en tanto estas se tratan de un S1 que retornan en lo real en oposición a la metáfora delirante que opera como un S2 que intenta reinstaurar una articulación significante como la elaboración de un saber acerca de ese S1 y que permite introducir un punto de capitón ausente por la forclusión, logrando estabilizar las significaciones e introducir una fijación y localización del goce. 17

Estos fenómenos elementales corresponden al campo de la paranoia y constituyen fenómenos de significación. Sin embargo Lacan, aunque de manera no tan extensa, se dedica también a estudiar otros fenómenos elementales en la esquizofrenia relacionados por un lado a la no extracción del objeto a, y por el otro a la estructura metonímica del significante caracterizado por una imposibilidad en la puntuación.

Fenómenos de Franja: Lacan propone una especificidad en estos fenómenos los cuales son considerados fenómenos elementales, pero cuya particularidad es que aparecen en el borde de la estructura significante en relación directa con lo real, en tanto se trata de un significante aislado, solo, que por lo tanto no produce efecto de significación es por esto Mazzuca R., “Fenómenos Elementales” en “Las Psicosis”, que son denominados también fenómenos de borde. Surgen en un momento especial en el cual se da una vencía de abandono y de separación cuando la estructura del lenguaje se retira dejando caer al sujeto. Por lo tanto su función es la de un intento de retener al Otro que se aparta. El ejemplo que pone Lacan es el alarido de Schreber que lo invade intrusivamente y se adueña de su cuerpo, no constituye un llamado, porque no se dirige al Otro, sin embargo induce su restitución. Este fenómeno tiene la estructura significante de la psicosis: un significante en lo real por fuera de todo componente imaginario y corresponde al crepúsculo de la realidad que constituye la entrada en la psicosis.

La Perplejidad: Se caracteriza como un momento muy particular en el cual el sujeto es confrontado con la ausencia del significante del Nombre-del-Padre. Surge a partir de una pregunta a la que se enfrenta el sujeto en el lugar donde no hay el significante que pueda responderla, lo cual coloca al sujeto frente al vacío, al agujero mismo de lo simbólico existente desde siempre por la forclusión.

La perplejidad es correlativa a lo que Lacan denomina experiencia enigmática cuando a consecuencia del enfrentamiento con el vacío significante surge para el sujeto la experiencia de una transformación de su mundo en la cual todos los significados que hasta entonces funcionaban para él, pierden su validez. Frente a esto el sujeto cae en un estado de interrogación y de espera en el cual empiezan a surgir los antes mencionados fenómenos intuitivos. Frente al vacío de significación surge para el sujeto la certeza de que eso significa algo que le concierne aunque él desconozca qué es, es lo que Lacan denominó significación de significación que se trabajó en un punto anterior.

Por lo tanto la temporalidad de la que se trata en la psicosis corresponde, al igual que en la neurosis, al tiempo lógico, con la particularidad de que en la psicosis se da de la siguiente manera: la prepsicosis como un entretiempo entre el momento de la confrontación con la ausencia del significante, instante de ver, y el comienzo de la psicosis, momento de concluir. La perplejidad en el inicio de la prepsicosis como un tiempo de no comprender.

Sobre el caso.

Como este caso pretende trabajar alrededor de la duda que hay en relación al diagnóstico, se pasará a exponer todos los puntos que se han extraído del caso que están exentos de teorización.

Motivo de consulta. Juan (el nombre es ficticio) llega a la consulta aquejado por un tormento que vive con relación a su apellido, dice temer que un abogado le quite el apellido, el cual no es el de su padre biológico, sino el de su padrastro quien lo reconoce a la edad de 17 años. El sujeto acude al abogado ya que pensaba que había algo en sus papeles, con relación al apellido, que no estaba en orden, por lo cual ante la insistencia de sus familiares, decide consultar.

A partir de este momento la idea de que el abogado le quite su apellido se torna persecutoria y cargada de una gran ansiedad y tormento. Piensa que el abogado escucha conversaciones que tiene con personas, o que está en lugares a los que él frecuenta, etc. Esta idea persecutoria aparece sobre todo frente a situaciones de culpa que vive el sujeto relacionadas con la sexualidad. Por haber hecho cosas malas, como castigo, puede perder el apellido.

Vergüenza del apellido materno. Juan es hijo natural, por lo cual lleva el apellido materno. La madre trabajaba en una casa como mujer de servicio. Los dueños de casa son los padrinos de Juan y él crece diciéndoles papá y mamá, a la madre le dice por el apodo que todos usaban para nombrarla. Cuando Juan tenía 10 años la madre sale de esta casa, deja a Juan un tiempo con una tía y posteriormente va a vivir con la madre y el portero de un colegio, al cual asistía él. Para el sujeto “todo comienza” el momento en que aparece este hombre en la vida de su madre, dice que empieza a sentir vergüenza de que sus amigos piensen que es el portero (porque vive ahí).

Concretamente la vergüenza por el apellido surge cuando le empieza a gustar una chica a los 13 años y él piensa que a ella no le va a gustar. En los entrenamientos deportivos le dicen “Molle” (abreviación del apellido), no le gusta como suena y deja de entrenar. En este momento usa el apellido de los padrinos. A los 16 años la vergüenza se intensifica y piensa que al ser un apellido “aymara y no español” iba a ser un obstáculo para conseguir cosas en su vida, a raíz de esto a los 17 años, su padrastro decide darle su apellido, momento en el cual se desencadena el tormento de las ideas para Juan.

Sobre el padre. En un inicio Juan pensaba que sólo había salido de su madre, no se imaginaba que tenía papá y dice que se sentía raro porque sólo tenía mamá, se preguntaba por qué los niños tenían dos apellidos y dos papás. Hasta sus 10 años que vive en casa de sus padrinos, la que va al colegio es la madrina. A los 16 años pregunta por primera vez por su padre y la madre le cuenta que él tenía una tienda, que han estado juntos, que él (Juan) ha salido de ahí (de ese encuentro), y que el padre se ha negado. Juan se rehúsa a hablar del padre porque no se ha acordado de él y lo ha abandonado.

Para el sujeto el padre viene del cielo, como él no tenía padre le decía padre a Dios y se sentía protegido. De hecho Dios es una figura muy importante en la vida del sujeto. A inicios de este año la madre lo lleva al pueblo donde vive el padre, no quiere conocerlo porque teme que quiera recuperarlo y que le quite su apellido. No sabe cómo nombrar a este padre. Se ve que es un punto no resuelto en la historia de este sujeto

A lo largo de su vida va haciendo diferentes intentos de nombrarlo y de construir un padre: padrino, gordo (al que no puede decirle padre), papá verdadero (el que le da su apellido), papá biológico. Papá verdadero es porque él lo ha llamado hijo, pero de él también teme que le quite el apellido.

Su infancia. Para Juan en su infancia todo era lindo, podía responder en sus estudios, tenía su lugar (un banquito en el que se sentaba), dormía con su mamá. Sus hermanas lo bañaban, lo alzaban. Comenta que no sabía por quién decidirse, la mamá o la madrina.

La sexualidad. La aparición de un hombre en la vida de la madre, presentifica para Juan el primer encuentro con la sexualidad, para él es “empezar a abrir los ojos”. Hasta entonces pensaba que “sólo existía el hombre... las niñas hacían pis de paradas (porque tienen pene)” “las relaciones sexuales eran por el trasero”.

A los 11 años ve a la madre teniendo relaciones sexuales con este hombre, sobre lo cual dice que no puede aceptar porque actúan como animales. Además cree que la mamá está sufriendo y que la están lastimando.

De esta manera Juan descubre que es así como vienen los niños al mundo, cosa inaceptable e incomprensible para él; ya que antes de esto pensaba que los niños venían por la bendición del cura en el matrimonio, a tantas gotas de agua tantos hijos.

Él sostiene que la raíz de todo es la vergüenza (que se inicia ante el encuentro de la mamá con este hombre) y el haber descubierto que los niños vienen cuando se juntan un hombre con una mujer. A partir de esta escena, la sexualidad cobra también un tinte de curiosidad para Juan, empieza a ver fotos con mujeres desnudas que le muestran chicos mayores y a los 13 años se masturba por primera vez, al respecto comenta “no pensaba que se me iba a salir” “era un placer bien único”.

A esto prosigue una actividad sexual caracterizada por la medición del pene entre los chicos del colegio, para Juan todos lo tenían más grande, eran chicos más grandes. Comenta que de los mas chicos, se hacían la burla, los agarraban y los escupían. Un chico le dice “Con esta cosita no vas a hacer nada”. Otra vez la portera lo agarra “justo de aquí” y le dice “no había tenido, qué barbaridad”. A los dieciséis años escucha “el que se masturba no crece, las chicas prefieren a los altos” y deja de masturbarse porque “quería crecer”.

En torno a esto me pregunto: ¿será que estos dichos alrededor del falo cobran para el sujeto un estatuto de oráculo que determinan su relación al tener? Juan está siempre del lado del menos: poco dinero, baja posición social, desventaja frente a los demás profesionales de su carrera, un apellido que no le alcanza para poder conseguir una mujer, tener hijos y tener éxito en la vida.

Las prostitutas y las otras mujeres. Juan tiene su primera relación sexual con una prostituta a insistencia del cuñado quien le sugiere que es lo que necesita para dejar de pensar en el abogado. Comenta que la primera vez sentía miedo, estaba forzado y acepta para “salir de esto”.

Antes de esta primera relación, Juan iba a cines de películas pornográficas y se masturbaba, lo cual le generaba una culpa enorme y la posibilidad del castigo de Dios o del abogado porque considera que es algo malo.

Hasta la actualidad el sujeto mantiene solo relaciones sexuales con prostitutas de las cuales dice que es diferente porque se les paga. Por ellas siente un gran deseo pero a la vez surge el castigo que es perder el apellido o contagiarse de sida. Nunca ha sostenido una relación con una mujer, ni siquiera ha establecido lazos de amistad. El acercamiento a una chica le presentifica la pérdida del apellido.

Para Juan el matrimonio es un compromiso y a la vez una especie de permiso para poder estar con una mujer. Tener relaciones sexuales antes del matrimonio es pecado, dice que no quiere hacer eso con una chica, las cosas que ese hombre hacía con su madre “no la tocaría, como voy a tocar a una mujer que yo quiero... lo hacemos cuando estemos casados, así no me voy a sentir culpable”.

Al parecer el matrimonio le permite al sujeto hacer una inscripción en lo simbólico de la sexualidad en contraposición a ese real que ha quedado por fuera en la escena con la madre, la cual a su vez está por fuera del matrimonio. Una madre borracha, golpeada que aparece en la vía de las prostitutas.

Sus ideas y persecuciones. Concretamente la vergüenza por el apellido materno surge a los 16 años cuando pregunta por su padre. A raíz de esta vergüenza es reconocido a los 17 años que es cuando empieza la persecución de perder el apellido. El tormento se intensifica y aparece sobre todo cuando tiene que cumplir con alguna presión: estudiar, dar un examen, trabajar. Se deprime y dice no servir para nada porque no pude rendir con todo su potencial. Atribuye a las ideas la causa de sus fracasos.

Las ideas para Juan son un tormento del cual él refiere que se le vienen a la cabeza, sin embargo en otras oportunidades manifiesta que juega con las ideas y hace una sustitución de una por otra para que se le quite la anterior. Es decir que la manera de combatir estas ideas es con otra. Además va planteando situaciones de verificación y de premisas para asegurarse que no va a pasar nada. De todos modos esto no le alcanza, busca siempre la garantía de una persona, necesita escuchar de labios de alguien que no le va a pasar nada aunque como él dice, ya sabe cuál es la respuesta, esta no es suficiente si no se la confirma otra persona. Su mamá, su hermana, el sacerdote, yo.

A lo largo del tratamiento se ha ido reduciendo este buscar garantías al espacio del consultorio. Sus ideas de persecución se inician en un trabajo que tenía en el cual pensaba que las personas podían hacerle daño y quitarle el apellido. Deja este trabajo. Posteriormente aparece la idea del abogado que es la que tiene más fuerza y la más difícil de aplacar, acude donde el abogado varias veces para preguntarle y que le asegure que no va a hacerle nada. Muchas veces piensa que el abogado está en la iglesia escuchando sus confesiones, o que estaba en el prostíbulo viendo o escuchando cuando él hablaba con las mujeres o tenía relaciones con ellas. Parte de este tormento de ideas es pensar si va o no donde el abogado, qué la va a decir, o recordar qué le ha dicho, si lo que le ha dicho tiene algo de malo (contarle que es reconocido, o que tenía vergüenza de su madre, etc). Si bien hay una fijeza en su pensamiento, una especie de certeza de que le van a hacer daño, de que lo han escuchado; su pensamiento se manifiesta muchas veces bajo la forma de una duda y es esa duda la que lo desespera.

Algunas precisiones sobre el caso.

El desarrollo teórico así como la construcción y el despliegue del caso permiten concluir el diagnóstico diferencial en torno a la neurosis obsesiva. A continuación se hará un recuento de los puntos teóricos que permitieron llegar a esta conclusión, siendo estos ilustrados a su vez, con el material aportado por el caso.

1. Ausencia de fenómenos elementales y de perplejidad, por lo tanto ausencia de desencadenamiento. En oposición, presencia de formaciones del inconsciente en el síntoma como retorno de lo reprimido bajo el síntoma obsesivo del tormento del pensamiento. Son estas ideas obsesivas las que causan gran confusión respecto del diagnóstico ya que en el inicio de las entrevistas preliminares hace pensar en un delirio de persecución y por lo tanto la posibilidad de una psicosis paranoica.

2. Frente a la no relación sexual, presentificada por el sujeto por la aparición un hombre en la vida de su madre, la respuesta para el sujeto es por la vía sintomática con el surgimiento de la vergüenza: Vergüenza de que crean que él es el portero y vergüenza por el apellido materno que surge cuando le empieza a gustar una chica. A los 16 años el surgimiento del síntoma obsesivo con el tormento de las ideas concretamente por haber sentido vergüenza del apellido materno. Las ideas obsesivas sobre la vergüenza como síntoma constituyen el retorno de lo reprimido; hay un desplazamiento de la vergüenza como tal frente al encuentro con la sexualidad, a las ideas obsesivas. Si hay este desplazamiento es porque ha operado la represión.

3. El encuentro con lo real en la escena del acto sexual con la madre conlleva para el sujeto por un lado el surgimiento del síntoma como se explicó anteriormente, pero también permite verificar la entrada del sujeto a la lógica fálica bajo la forma de teorías sexuales infantiles, teorías que ante le presencia de esta escena son resignificadas retroactivamente sobre lo cual el sujeto se refiere como el “empezar a abrir los ojos”.

Estas teorías sexuales muestran la travesía del sujeto por la Neurosis Infantil y junto con la escena del coito de la madre, el atravesamiento del sujeto por los complejos de Edipo y castración, por lo tanto no se puede hablar de forclusión del nombre del padre, sino mas bien de un acceso del sujeto a los efectos de la metáfora paterna, de la cual solo se sabe a partir de sus consecuencias.

Las teorías sexuales infantiles se pueden encontrar en el caso de la siguiente manera:

• Primacía universal del falo al pensar que todas las niñas hacen pis de paradas porque no tienen pene.

• Frente a la pregunta por los orígenes, la teoría de que los niños vienen por la bendición del cura: a tantas gotas, tantos niños.

• Atribución sádica al coito al pensar que la medre es forzada por el hombre y que además es lastimada por ser más pequeña y débil en oposición a este hombre tan grande y fuerte.

El presenciar la escena del coito entre la madre y el hombre implica para el sujeto resignificar la pregunta por su origen y preguntarse por primera vez por su padre, implica también el evidenciar la castración femenina dejando de lado la primacía fálica, e implica además la presentificación del deseo y el goce sexual frente a lo cual concluirá que la sexualidad es algo sucio y brutal que requiere pasar por la aprobación de un orden simbólico representado para él en el matrimonio. Otra consecuencia de esta escena para el sujeto está en la imposibilidad de su deseo que se manifiesta por la vía de quedarse sin recursos y paralizado cada vez que tendría que acudir al encuentro con una mujer (es el encuentro mismo que se ve imposibilitado ya que ni siquiera existe para el sujeto, la posibilidad de dicho encuentro).

• La organización de la sexualidad en torno al significante fálico frente al cual el sujeto asume una posición masculina de tener, pero un tener en “menos”. Esto se evidencia en las primeras actividades masturbatorias del sujeto relacionadas a juegos de medición del órgano con otros niños frente a lo cual el sujeto se vive como poco dotado; a partir de esto el sujeto vive la relación fálica al tener como un tener que no le alcanza: un órgano genital pequeño, un apellido que no le permitirá acceder a una mujer, hijos y éxito en la vida (económico y social). Y cuando aparece el padre donador del falo bajo la forma del padrastro que le da el apellido que sí alcanzaría, las ideas obsesivas sobre la vergüenza del apellido materno se desplazan a la idea obsesiva de perder el apellido paterno, con lo cual el sujeto da cuenta de una dificultad de poder sostener y saber hacer con el tener fálico.

• La degradación del objeto amoroso entre la dama y la prostituta: Para el sujeto la dama estaría del lado de una mujer con la cual casarse y tener hijos, aquí es donde aparece el matrimonio como el recurso que permitiría inscribir el goce sexual en lo simbólico y que le permitiría a su vez gozar de una mujer. Las prostitutas son las que permiten al sujeto acceder a algo de la vía del deseo bajo la premisa del castigo de Dios con la idea de perder el apellido lo cual imposibilita a su vez, el encuentro con una mujer. Con esto queda verificada la categoría del deseo como imposible en la obsesión que en el caso podría manifestarse en una lógica de: a mayor deseo (manifestado en la vía de las prostitutas), mayor imposibilidad a través del síntoma de las ideas obsesivas (que le impiden el encuentro con una mujer).

Si bien estos puntos muestran la lógica de hacer el diagnóstico en función a la estructura de la neurosis, tanto la presentación del sujeto en la consulta así como la manera de manifestar sus síntomas implicaron una gran confusión la cual derivó en la necesidad de realizar esta investigación.

Notas:

1 MONSENY, J., “La ética psicoanalítica del diagnóstico” en Freudiana 16, 1996.

2 RUBISTEIN, A., “El uso del diagnóstico en psicoanálisis” en “Un acercamiento a la experiencia”, 2004.

3 LACAN, J., “Introducción a la edición alemana de los Escritos” en Uno por Uno N° 42, Pg 9, 1995.

4 MILLER, J. A., “El ruiseñor de Lacan”, Conferencia inaugural del ICBA, Pg 260, 1998

5 RUBISTEIN, A., “El uso del diagnóstico en psicoanálisis” en “Un acercamiento a la experiencia”, 2004.

6 LACAN, J.: Seminario 3 “Las Psicosis”, 1955 – 1966, Pg 24

7 Ibid.

8 Ibid pg 118

9 Lacan, J. Escritos II, “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”, Pg 540.

10 Ibid, Pg 559.

11 Ibid, Pg 520.

12 Ibid, P g.546.

13 Freud, S., “La Organización Genital Infantil” en Obras Completas, Ed Biblioteca Nueva, Pg. 2699

14 Freud, S., “Teorías sexuales infantiles” en Obras Completas, Ed. Biblioteca Nueva.

16 Lacan, J. Escritos I, “Acerca de la causalidad psíquica”, Pg 158.

17 Godoy C., “La Nervadura Significante” en “Las Psicosis”.

Fuente: Gabriela Urriolagoitia y María Elena Lora (2016) "El diagnóstico diferencial en psicoanálisis" - Ajayu, 2006 Vol. IV No. 2 Urriolagoitia,