Los adultos mayores pueden manifestar los mismos trastornos mentales que a edades más tempranas, pero estos trastornos tienden a ser mal diagnosticados. También existen factores estresantes propios de este grupo de edad que pueden favorecer la aparición de trastornos mentales. Los adultos mayores deben enfrentarse y adaptarse a enfermedades crónicas, muchas veces invalidantes y a situaciones sociales como jubilación, duelos y cambio en sus condiciones de vida.
Dificultades en el diagnóstico psiquiátrico del adulto mayor:
Distinta manifestación clínica de los trastornos mentales: ejemplo, en la depresión del adulto mayor predominan las quejas físicas y los síntomas cognitivos.
Comorbilidad con enfermedades médicas generales: muchos síntomas de enfermedades médicas, pueden imitar o enmascarar los de algún trastorno mental impidiendo su diagnóstico.
Creencias erradas sobre el envejecimiento normal: ejemplo, existe al creencia que la depresión, el duelo prolongado y algunas alteraciones cognitivas son condiciones normales o propias de este grupo de edad.
Limitaciones en la comunicación durante la entrevista: tanto las fallas cognitivas como limitaciones motoras o sensoriales pueden dificultar la entrevista.
LA ENTREVISTA CLINICA
La vejez es un periodo del ciclo vital que posee características particulares a considerar para realizar una entrevista eficaz. Etapas de la entrevista:
Apertura: Se debe mantener la individualidad del paciente llamándolo por su nombre y evitando utilizar apelativos de roles como “abuelo” etc.. Cuando el motivo de consulta del paciente y de los familiares es distinto, hay que intentar integrar ambas partes en el proceso terapéutico, evitando confrontaciones.
Crear ambiente relajado y cálido
Crear una buena relación médico-paciente, basada en la confianza mutua, la empatía y el respeto
Obtener el motivo de consulta
Cuerpo: es importante recordar aquí que el anciano se cansa con facilidad y que frecuentemente está ansioso, por lo cual puede ser necesario realizar más de una entrevista.
Obtener información para elaboración de una historia clínica completa incluyendo el examen psicopatológico
Plantear una hipótesis diagnóstica lo más completa posible desde una perspectiva biopsicosocial
Detectar las actitudes y sentimientos del paciente hacia la enfermedad
Cierre: existen dos principios fundamentales: ser prudentes en la entrega de información e integrar a la familia al proceso terapéutico. La entrega de información se refiere a las hipótesis diagnósticas, pronóstico y plan de tratamiento. En primer lugar hay que respetar el derecho del paciente a recibir la información dependiendo del estado cognitivo y emocional en que se encuentra. Siempre se debe informar a la familia o cuidadores. Al referirse al pronóstico se debe ser cauto debido a que ese es multifactorial y en èl intervienen rasgos individuales como comorbilidad y tratamientos asociados y factores ambientales como el grado de colaboración de la familia, la red de apoyo social y las condiciones socioeconómicas. El esquema terapéutico debe ser concordado con el paciente respetando su derecho a la autonomía y con la familia o cuidadores cuya participación es esencial.
Entrega de información al paciente y/o familiares
Plantear plan de trabajo
Establecer alianza terapéutica
PROCESO DE LA ENTREVISTA
Durante la entrevista existen situaciones cuya consideración facilita el proceso. A continuación se detallan las más importantes.
Cantidad de información: el hecho que los pacientes ancianos hayan vivido muchos años implica que tendrán mayores antecedentes que aportar, esto no debe pasarse por alto y es recomendable intentar recopilar la mayor cantidad de información útil.
Diferencia de edad con el entrevistado: Casi siempre el anciano tendrá más edad que el entrevistador. Por este motivo quien entrevista solo puede hacerse una idea teórica de las implicaciones y vivencias de los adultos mayores, porque nunca ha experimentado lo que implica ser anciano.
Trato hacia el paciente: Es recomendable tratarlo de Usted. Tutearlos puede hacerlos sentirse incómodos. Por otra parte, cuando el paciente anciano tutea al médico debe hacernos sospechar que puede estar ocurriendo alguna de las siguientes situaciones: Se identifica con algún hijo fallecido, ve en el medico la imagen idealizada del hijo que hubiese querido tener, actitud de coqueteo del paciente o despectiva, actitud peyorativa hacia el médico en pacientes angustiados por situación de enfermedad crónica, intención de lograr mayor confianza y ayuda en pacientes desesperanzados.
Distancia física y afectiva con el paciente: ejemplo: es habitual que la entrevista se realice en ambos lados de un escritorio, pero es posible que es distancia deba perderse, especialmente en pacientes con déficits auditivos o visuales, mas aun cuando se realizan exploraciones psicológicas que requieren mayor cercanía.
Actitud hacia el paciente: La aparición de nuevos síntomas que pueden generar queja permanente durante las entrevistas de algunos pacientes puede provocar angustia y rechazo en quienes realizan esta.
Tono de voz: Cuando existen déficits auditivos se debe elevar el tono de voz.
Uso de lentes y audífonos: los pacientes con algún grado de limitación sensorial utilicen lentes y /o audífonos según el caso.
Centrar la atención en el paciente: tienden a consultar acompañados por familiares o cuidadores, no hay que olvidar que es en èl en quien debemos centrar nuestra atención.
Entrevista a informantes: Es frecuente que la información obtenida del paciente sea insuficiente, pueden centrarse en épocas pasadas y/o minimizar problemas o síntomas actuales. La colaboración de informantes es indispensable, estos pueden ser familiares, cuidadores, etc...
ROLES ASUMIDOS POR FAMILIAR O CUIDADOR DEL PACIENTE CON PATOLOGIA PSIQUIATRICA
Facilitador: puede creer que está ayudando y aparentar ser cooperador, pero sus decisiones u opiniones influyen negativamente en el plan de tratamiento.
Victima: persona que percibe la enfermedad del familiar como una amenaza para sí mismo, ya sea porque debe cuidar al familiar enfermo o porque va a dejar de recibir al atención de este.
Administrador: El que asume la organización de la familia y al resolución de problemas prácticos, pero desde una distancia, con alta intelectualización, pero bajo soporte afectivo.
Cuidador: quien se entrega por completo al cuidado del paciente, viven duelos severos y están en riesgo de presentar trastornos mentales.
Escapista: el que se aleja de las responsabilidades y es acusado por el resto de no mostrarse preocupado ni brindar cuidado.
El informante es habitualmente el cuidador. Una adecuada evaluación debe incluir su estado de salud física y mental, el grado de comprensión de la enfermedad, la calidad y tipo de relación que exista con el paciente antes de enfermar y la capacidad de entregar un cuidado adecuado. A través del tiempo, se deben evaluar los siguientes elementos del contexto familiar:
Disponibilidad de los miembros de la familia para el adulto mayor a lo largo del tiempo
Servicios concretos entregados por la familia al enfermo
Percepción que el adulto mayor tiene del apoyo familiar, junto con el deseo de cooperar y aceptar apoyo
Tolerancia de la familia ante conductas específicas derivadas de trastornos mentales.
CONTENIDO DE LA ENTREVISTA
Información anamnésica: Es recomendable evitar aceptar una explicación de síntomas que se base en la concepción personal del paciente sobre lo que es o no enfermedad (“creo que es solo porque voy envejeciendo”, “es normal a mi edad”) ya que puede restar importancia o pasar por alto algún síntoma de importancia. Para evitar olvidar síntomas frecuentes o importantes se recomienda hacer una revisión sistemática de ellos: Síntomas frecuentes (ansiedad, agitación, suspicacia, ánimo depresivo, fallas en la concentración, alteraciones del apetito y el sueño, sentimiento de desesperanza, problemas de memoria) Síntomas importantes (ideación suicida, anhedonia severa, conducta impulsiva, psicosis, confusión).
No debe olvidarse la evaluación de los procesos de cambio habituales de todo ciclo vital como las relaciones de pareja, ingreso a la universidad, nacimiento de hijos, salida de casa, comienzo trabajo, muerte padres, entre otras…
Factores de riesgo para enfermedad psiquiátrica en adultos mayores:
Hay que considerar que en la generación de patología psíquica no solo influye la severidad o cantidad de estos factores sino también las características de personalidad, habilidades adaptativas, y significado personal de cada una ellas en el contexto biográfico del paciente:
Enfermedad física, enfermedad del cónyuge ( mayor vulnerabilidad a esta situación tiene las parejas sin hijos, los varones y en general, quienes presentan un alto grado de dependencia), Déficit sensoriales, fallecimiento de seres queridos (la vejez es la etapa de la vida en que se vive mayor cantidad de pérdidas, en este último sentido la muerte de personas de generaciones más distantes, hijos, nietos, son más difíciles de superar.), ansiedad ante la propia muerte (así como en otros momentos de la vida, en la vejez también se habla de la muerte sin que esto represente un síntoma depresivo. Por el contrario, esto puede ser un mecanismo de adaptación normal que permita enfrentar la muerte en forma adecuada.) Jubilación (es más conflictiva para quienes la fuente laboral ha sido un refuerzo positivo para la confianza en sí mismo o bien cuando ha sido la justificación para dejar de lado otras obligaciones familiares). Institucionalización ( se recomienda realizar al menos una visita previa al lugar y entregar una adecuada explicación de la situación, por otra parte en los adultos mayores existe una gran valoración de la territorialidad, por lo cual la identificación que hacen con su vivienda pude ser difícil de manejar al enfrentarse a un cambio), Factores económicos (el grado de ansiedad que estas u otras situaciones financieras provocan en ellos debe ser motivo de constante evaluación) y Problemas familiares (los problemas de los hijos, sobre todo cuando se trata de separación de pareja, son difíciles de aceptar).
Examen psicopatológico: aspecto general, actitud general y hacia la entrevista, afectividad, pensamiento y lenguaje, percepción, Psicomotricidad, nivel de conciencia, conciencia y noción de enfermedad, evaluación neuro-cognitiva.
ESCALAS CLINICAS DE USO FRECUENTE EN PSICOGERIATRIA.
Las escalas psicológicas clínicas son utilizadas en psicogeriatría para efectuar tamizaje de patologías determinadas, evaluar la intensidad de un cuadro clínico y/o medir efectos de intervenciones. Tipos de escala: escalas de ansiedad y depresión (Beck), hay otras escalas. Escalas de funciones cognitivas, escalas de funcionalidad (índice de Katz) hay otras. Escalas de trastornos psíquicos y/o conductuales asociados a demencia. Escalas de medición de estrés de cuidadores, y hay otras escalas clínicas.
SITUACIONES ESPECIALES DE ENTREVISTA:
Cuando el paciente reconoce tener pensamientos relativos a la muerte se debe cumplir una serie de etapas para explorar el síntoma en forma completa.
Determinar si la ideación suicida es pasiva o activa: La pasiva se caracteriza por pensamientos como desear no vivir mas, estar muerto o morir. La activa implica querer matarse.
Determinar el grado de planificación: es importante preguntar por os métodos específicos que ha pensado usar para llevarlo a cabo.
Suicidio ampliado: si ha incluido a terceros en la ideación suicida
Entrevistar a la familia sobre-indicios: Es importante preguntar sobre conductas o expresiones verbales relacionadas con la ideación suicida o acto suicida(preparativos de viaje, compra de armas, realizar testamento, etc..)
Es necesaria una serie de mitos falsos o actitudes negativas respecto al suicida:
Los que hablan de matarse no lo hacen
Enojarse e intentar sacarle la idea de la cabeza
Creer que basta con explicarle las cosas al paciente para tenerlo controlado
Creer que preguntar sobre el tema puede inducir al paciente a suicidarse
A mayor duración de la ideación, mayor elaboración de los planes y presencia de intentos previos y el riesgo aumenta.
Fuente: "EVALUACION PSIQUIATRICA DEL ADULTO MAYOR" Pilar Quiroga y Marcelo Fasce
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