La TC consiste en varias técnicas de tratamiento específico, cada una de las cuales se aplica de un modo lógico, planificado y adaptado a cada paciente individual.
El modo como el terapeuta aplica las técnicas ejerce una influencia directa sobre la naturaleza de la relación terapeuta – paciente y viceversa.
Características deseables del terapeuta
Entre las características generales del terapeuta que facilitan la aplicación de la TC (así como la de otros tipos de terapia) se cuentan:
la aceptación,
la empatía y
la autenticidad.
Un terapeuta que posea estas cualidades y que las utilice adecuadamente puede lograr un considerable incremento en la efectividad del tratamiento; son necesarias pero no suficientes para conseguir un efecto óptimo de la terapia.
Aceptación: Una actitud de aceptación por parte del terapeuta puede contribuir a corregir determinadas distorsiones cognitivas negativas que el depresivo aporta a la relación terapéutica, así como a otras relaciones.
El terapeuta se ve obligado a mostrar una actitud abierta y cálida, pero evitando siempre mostrarse efusivo o excesivamente solícito.
En resumen, debe establecer un equilibrio adecuado a la hora de mostrar una actitud cálida.
Empatía: Se refiere al mejor modo cómo el terapeuta puede entrar en el mundo del paciente, ver y experimentar la vida como hace este.
El terapeuta experimenta, en cierto grado, los sentimientos del paciente; en la medida que esa empatía sea adecuada el terapeuta podrá entender como estructura el paciente ciertos eventos y cómo responde a ellos.
Es más, puede dejar entrever que es capaz de compartir en cierto modo la angustia del paciente. Esta expresión ayuda al paciente a percibir al terapeuta como un ser comprensivo, facilitando, por lo tanto, la posterior manifestación de los sentimientos y cogniciones. Una empatía adecuada facilita la colaboración terapéutica.
Distinción entre empatía y simpatía: la simpatía se refiere más bien a un sentimiento de compasión hacia el paciente, a un compartir activo de su tristeza. Una respuesta abiertamente compasiva puede anular los intentos del terapeuta por suprimir las fuentes de angustia del paciente.
La empatía , por otro lado, incluye un componente intelectual (además del emocional) a saber, conocer la base cognitiva de los sentimientos del paciente; implica asimismo la capacidad de mantenerse independiente de los sentimientos del paciente ( que pueden incluir ira o ansiedad, junto con la tristeza) a fin de preservar la objetividad hacia sus problemas.
Autenticidad: Un terapeuta que posea esta característica será honesto consigo mismo, así como con el paciente.
Sin embargo, nunca debe verse limitado o perjudicado a causa de la franqueza; debe conjugar la honestidad con la diplomacia.
Además debe poseer la capacidad de comunicarle su sinceridad al paciente, debe penetrar en el sistema de distorsiones del paciente a fin de transmitir una imagen realista de sí mismo.
Lo mejor es demostrar al paciente que sus síntomas pueden eliminarse corrigiendo sus ideas poco realistas y sus conductas contraproducentes.
La interacción terapéutica
Pasamos a centrarnos en el desarrollo y mantenimiento de la relación terapéutica.
La relación implica tanto al paciente como al terapeuta y se basa en la confianza, el rapport (acuerdo mutuo) y la colaboración.
Confianza básica:
En un intento de fomentar la confianza en el seno de la relación, el terapeuta cognitivo sopesa cuidadosamente la importancia de:
la autonomía ( dejar al paciente que hable, haga planes, etc.) y
la necesidad de estructuración ( mostrándose directivo el terapeuta, tomando la iniciativa, etc.);
la formalidad y el interés ( ser puntual, responder a las llamadas telefónicas, etc.)
y la importancia de ponerle límites a la situación ( decidir no hacer en su lugar lo que el paciente pueda hacer por sí solo)
ser una “persona real” (cordial y con cualidades humanas)
y ser objetivo y discreto.
En las fases iniciales del tratamiento el terapeuta suele estructurar más la situación, mostrarse más interesado y más “implicado” en los problemas del paciente.
En la segunda mitad del tratamiento, el terapeuta anima al paciente a tomar la iniciativa: por ejemplo a planificar la agenda para las sesiones y el trabajo para casa; espera que el paciente haga más cosas por sí solo.
Importancia del rapport: Se refiere a un acuerdo armonioso entre varias personas, consiste en una combinación de componentes emocionales e intelectuales.
Cuando se establece el paciente percibe al terapeuta como alguien:
que sintoniza con sus sentimientos y actitudes
que es simpático, empático y comprensivo (no lo juzga)
que le acepta con todos sus defectos
con quien puede comunicarse sin tener que explicar detalladamente sus sentimientos y actitudes ni “desmenuzar” todo cuanto dice.
Cuando el rapport es óptimo, paciente y terapeuta se sienten seguros y cómodos uno con otro. El terapeuta se siente interesado por el paciente.
Es más fácil cuando el paciente es capaz de comunicar sus sentimientos con claridad que cuando el terapeuta tiene que hacer verdaderos esfuerzos por descubrir los sentimientos del paciente.
El rapport estimula la libre expresión de ideas y sentimientos.
Cómo puede el terapeuta establecer o fomentar el sentimiento de rapport?
La cortesía: no hacer esperar al paciente, recordarle hechos importantes acerca de el y recibirle con una sincera aprobación
Mantener el contacto visual
Seguir con atención el contenido de lo que el paciente está diciendo
Tratar de inferir y reflejar los sentimientos del paciente
y formular con diplomacia las preguntas y comentarios
Aspecto físico , gestos y expresión facial
Actitud de cálida neutralidad y de profesionalidad
Tono de voz suave y tranquilo
La actitud cognitiva del propio terapeuta hacia el paciente y hacia el tratamiento
Fortalecer el rapport reflejando y devolviéndole al paciente sus propios sentimientos en forma de sumario, analogía o metáfora.
La colaboración terapéutica
Recogida de “ Datos Brutos”
La relación terapeútica es una alianza de compromiso entre el paciente y el terapeuta, este último es el que debe intentar comprometerse.
No es un instrumento para aliviar el sufrimiento (como lo aforman las terapias de apoyo) sino como un vehículo que facilita el esfuerzo común para alcanzar determinados objetivos.
Es un EQUIPO, un trabajo en conjunto.
El punto central de esta alianza. al iniciar el tratamiento. es el interés común por los pensamientos, deseos, sentimientos y conductas del paciente
Se ven las ventajas y desventajas de las conductas, sentimientos y pensamientos del paciente.
♣ Lo que aporta el paciente en esta colaboración es:
Datos brutos: manifestar sus pensamientos, sentimientos y deseos.
La aportación del terapeuta consiste en indicar al paciente que datos recoger y como utilizarlos en el marco de la terapia.
♣ Lo que aporta el terapeuta en esta colaboración es:
indica al paciente qué datos recoger y cómo utilizarlos en el marco de la terapia.
Cada paso es progresivo y con ellos se profundiza y desarrolla la colaboración.
Al principio, con la guía y estimulo del terapeuta, el paciente aprende a reconocer y registrar las interpretaciones negativas automáticas que hace de sus experiencias.
A partir de aquí terapeuta – paciente comienzan a analizar esos datos y busca patrones específicos de pensamiento automático.
a) que eventos ambientales producen los pensamientos negativos?
b) estos pensamientos describen el hecho real?
c) Que tipo de errores de lógica comete el paciente en la visión que tiene del mundo, de si mismo, de los demás y de su futuro?
d) Generaliza excesivamente a partir de eventos negativos?
e) Pasa por alto las vivencias positivas?
f) Existen temas recurrentes en estas cogniciones?
g) evalúa en todo los casos su competencia y cómo lo ven los demás?
- Para promover el rapport y la colaboración es importante la forma con que el terapeuta le hace ver sus pensamientos y creencias.
Autentificación de los datos introspectivos:
El terapeuta anima al paciente a identificar, observar y evaluar sus pensamientos de una manera objetiva.
Los pensamientos (o cogniciones) del paciente se entienden como eventos psicológicos que puedan reflejar con mayor o menor exactitud las circunstancias o situaciones reales.
En muchas ocasiones, estas cogniciones idionsicraticas de los depresivos son estereotipadas y su contenido gira en torno a temas recurrentes, tales como “soy incompetente” o “nunca me sale nada bien”.
Cuando el terapeuta logra identificar estos temas, atrae sobre ellos, con mucho tacto, la atención del paciente.
Juntos, ambos, comienzan a formular hipótesis sobre que tipo de supuestos subyacen a estos temas (si no lo hago todo a la perfección, significa que soy un fracasado) . De este modo, el paciente aprende a identificar estos supuestos y a evaluar si son validos o lógicos.
Investigación de los Supuestos Subyacentes: Exige un esfuerzo conjunto, el terapeuta le pide al paciente que busque evidencias (normalmente a partir de experiencias recientes) a favor y en contra de cada uno de los supuestos o creencias. O también le puede pedir al paciente que intente aplicar estos supuestos a otras personas, con el fin de determinar si esta aplicándose a si mismo un conjunto especial de reglas que no aplicaría a los demás.
Es importante que el terapeuta no se precipite en etiquetar algunas de estas creencias como “obviamente ilógica” o “claramente ridícula”
Lo indicado es un comportamiento diplomático gentil, empatito, objetivo y lógico.
Diseño de Experimentos: Investigar la validez de un determinado supuesto consiste en diseñar un experimento o tarea para someter a una prueba empírica dicho supuesto.
1º lugar: se debe especificar la pista o el supuesto que van a someter a prueba, por Ej.: “si me muestro asertivo con otra persona, esta me rechazara”.
El terapeuta expone una hipótesis concreta a partir de esta regla general. La hipótesis se formulara en términos operativos y terapeuta-paciente pueden diseñar un experimento para probar la predicción hecha a partir de la regla general.
Asignación de tareas para Casa: El terapeuta puede fomentar la colaboración terapéutica animando al paciente a planificar por si mismo las tareas para casa. Cada tarea se presenta como un experimento: una oportunidad para averiguar algo más acerca de las situaciones con las que el paciente se enfrenta normalmente.
A menudo, los pacientes interpretan el trabajo en casa como una prueba de su valía personal, de sus capacidades, o de su grado de motivación, o bien pensar que lo que se persigue es que lleven a cabo sus tareas con la máxima perfección.
Técnicas Terapéuticas “No-Colaborativas”:
- Solo en un trabajo de colaboración entre terapeuta y paciente se debe modificar las conceptualizaciones erróneas y las conductas desadaptativas
- Los cambios serán duraderos si el paciente conoce el fundamento de las técnicas utilizadas.
- El hecho de ser un trabajo colaborativo hace que el paciente no se sienta manipulado.
Por todo esto rechazamos aquellas técnicas que no permitan que el paciente conozca el propósito de los métodos empleados, así como su participación voluntaria y activa en los procedimientos.
Reacciones de “transferencia” y “contratransferencia”:
El paciente depresivo suele ser manipulador, pasivo, indeciso y producir sentimientos de frustración en el terapeuta, al mismo tiempo que el paciente se sentirá criticado. Suele abandonar el tratamiento en estos casos.
Para que esto no suceda El terapeuta debe afrontar directamente las reacciones negativas que surjan en el ámbito de la terapia.
Tratando de identificar y corregir las distorsiones cognitivas del paciente que contribuyen a hacerlo positivo, falto de iniciativa y “oposicionistas”, terapeuta y paciente están caminando ya hacia la solución de los diversos problemas que influyen sobre las frustraciones de ambos.
El terapeuta debe subrayar que el trabajo en equipo es un medio para resolver los problemas del paciente, no un fin en si mismo.
TRANSFERENCIA POSITIVA (“amor e idealización hacia el terapeuta”) suele entorpecer el tratamiento. Ve al terapeuta como un salvador y pone demasiadas expectativas en él. Se deben señalar estas distorsiones para evitar la frustración.
TRANSFERENCIA NEGATIVA:
muchas veces esta técnica estructurada produce en los pacientes sensación de coerción y control.
No se debe sermonear, exigir, moralizar ni enjuiciar.
SITUACIONES QUE DEBILITAN LA COLABORACIÓN en la depresión
a) el terapeuta puede creer la visión negativa de su paciente.
b) se sitúa sin una posición objetiva y científica y se “filtra” dentro de la construcción distorsionada del paciente acerca de la realidad.
c) en lugar de tomar sus interpretaciones negativas como hipótesis que han de ser comprobadas empíricamente, el terapeuta supone acepta las cogniciones negativas.
En este caso el terapeuta suele ver al paciente como un “perdedor nato” quedando atrapado en la visión pesimista de su paciente.
A fin de mantener una actitud objetiva, pero empática, el terapeuta debe recordar que los puntos de vista negativos del paciente son solamente cogniciones y creencias, han de someterse a prueba antes de ser confirmados o refutados.
En la práctica real, son comunes las recaídas durante el tratamiento. Sobre todo en las fases finales de la terapia.
El terapeuta deberá informar al paciente de la posibilidad de fluctuaciones negativas, muy al comienzo del tratamiento.
Las recaídas proporcionan al paciente una valiosa oportunidad para aplicar las técnicas y habilidades que ha aprendido en la terapia.
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