Características estructurales de la organización límite de la personalidad: su diagnóstico

Los síntomas y rasgos patológicos dominantes en la estructura límite de la personalidad son puntos importantes que se obtienen en la entrevista inicial con el paciente, cuando se explora la vida social e interpersonal, el trabajo, la familia, sus relaciones sexuales y de pareja, sus amigos, las formas de recreación. Allí encontramos:

Ansiedad:	Ansiedad crónica, difusa y libre y flotante.
Neurosis polisintomáticas.	2 o más de los siguientes: fobias múltiples, síntomas obsesivos compulsivos, síntomas de conversión raros o crónicos, reacciones disociativas (estados de ensoñación histéricos y fugas, amnesias, trastornos de consciencia), tendencias paranoides e hipocondríacas.
Tendencias sexuales perversas polimorfas	Desviaciones sexuales manifiestas con varias tendencias perversas. Formas primitivas de los fines genitales, como orina y defecación. Cuanto más inestables las relaciones objetales, más debiera considerarse una organización límite de la personalidad.
Estructuras de personalidad pre-psicóticas clásicas	Personalidad paranoide, personalidad esquizoide, personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con tendencias hipomaníacas.
Neurosis y adicciones por impulsos	Erupciones repetitivas y crónicas de impulsos que gratifican necesidades instintivas egodistónicas. Episodios empujados por el impulso, como drogadicción, alcoholismo, obesidad y cleptomanía.
Trastornos de carácter.	Carácter caótico e impulsivo. Las estructuras de personalidad antisocial presentan una organización típica de personalidad límite.

Carencia de una identidad integrada: el síndrome de difusión de la identidad.

La difusión de la identidad aparece como un concepto pobremente integrado de sí mismo y de otros. Se experimenta:

• Vacío crónico.

• Autopercepciones contradictorias.

• Conductas contradictorias que no pueden integrarse afectivamente.

• Percepciones huecas, insípidas y empobrecidas de los demás.

• Incapacidad para trasmitir interacciones con otros.

• Incapacidad de empatía.

Estructura neurótica	Estructura límite	Estructura psicótica.
Todas las imágenes del sí mismo (buenas y malas) se integran en conceptos comprensivos del sí mismo y de los demás.	Hay diferenciación entre representaciones de sí mismo y los objetos para mantener las fronteras del yo. Pero no puede integrar los aspectos “bueno-malo” de sí mismo y los objetos.	Hay falta de diferenciación entre las representaciones del sí mismo y de los objetos.

La disociación de los objetos entre buenos y malos protegen al amor y a la bondad de la contaminación por el odio y la maldad.

En la entrevista estructural, vamos a encontrar una historia enormemente contradictoria, comportamientos y emociones contradictorios. Es difícil ver al paciente como un ser humano total. Las descripciones que el paciente da sobre las personas significativas de su vida aparecen desintegradas y burdamente contradictorias, pareciéndose más a caricaturas que a personas reales. En la entrevista estructural somete a prueba la integración de sí mismo y de los objetos.

Calidad de las relaciones objetales: Está íntimamente relacionado con lo que venimos viendo. La estabilidad y profundidad de las relaciones del paciente con otros se manifiestan según:

• La calidez, dedicación, interés y tacto.

• Empatía, entendimiento.

• Capacidad de mantener la relación cuando es invadida por el conflicto o frustración.

• Nuestra experiencia de nosotros mismos es consistente pese al tiempo y personas diferentes.

Estructura neurótica	Estructura límite	Estructura psicótica.
R.O apropiadas, según los puntos de arriba.	Poca capacidad de evaluación realista de los demás, que aparecen distorcionados. Fracasa la empatía, relaciones caóticas o huecas, relaciones contaminadas por conflictos pre-genitales.	Como la prueba de realidad se perdió, las relaciones están gravemente distorsionadas.

Mecanismos de defensa.

Para diferenciar la estructura, es de suma utilidad evaluar los mecanismos de defensa. Estos surgen en la interacción clínica entre paciente-diagnosticador.

Estructura neurótica	Estructura límite	Estructura psicótica.
Defensa centrada en la represión y en operaciones defensivas de alto nivel.	Operaciones defensivas primitivas, en especial el mecanismo de escisión.

En la organización límite, estos protegen al yo de conflictos mediante la disociación y manteniendo aparte las contradicciones de sí mismo y los demás. La interpretación de la escisión y otros mecanismos integra al yo y mejora el funcionamiento inmediato del paciente. Esta mejora, no obstante, es temporal.

En la organización psicótica, los mecanismos protegen al paciente de la desintegración entre los límites de sí mismo y el objeto. La interpretación de sus defensas produce mayor regresión en el funcionamiento del paciente.

Entonces, teniendo en cuenta si mejoró inmediatamente o si produjo mayor regresión, uno puede diferenciar una estructura límite de una psicótica.

Mecanismo	Descripción	Cómo detectarlo
Escisión.	Causa que los objetos se disocien en completamente buenos y completamente malos. Lo bueno y lo malo puede cambiar abruptamente.	Cambios repentinos en la apreciación del entrevistador, en la del paciente en sí mismo. Reacciones contradictorias.  Cuando uno le señala la contradicción, aumenta la ansiedad.
Idealización primitiva	Se aumenta patológica y artificialmente la calidad de bondad o maldad de un objeto. Se crean imágenes poderosas, no realistas y completmente buenas.	El diagnosticador es tratado como una figura ideal, endiosada, de quien el paciente depende de forma no realista. O puede ser visto como un aliado contra los objetos malos, también poderosos y no realistas.
Formas tempranas de proyección, como identificación proyectiva	1) por proyección, se le atribuye a otro un impulso del paciente reprimido mientras el paciente experimenta ese impulso. 2) Temor a la persona a la que se le proyectó el impulso. 3) Necesidad de controlar a la otra persona bajo influencia de ese mecanismo	El paciente acusa al entrevistador de una cierta reacción hacia él, una reacción que el paciente trata de inducir en el entrevistador por su propio comportamiento. Interpretarla hace diferenciar entre el trastorno paranoide de la personalidad (límite) de una esquizofrenia paranoide (psicosis).
Negación.	Se niegan 2 áreas de conciencia emocionalmente independientes. Refuerza la escisión.	Completa falta de interés, ansiedad o reacción emocional a conflictos o peligros inmediatos.
Omnipotencia y devaluación.	Son derivaciones de la escisión. El yo se infla para volverse grandioso, mientras se desprecia y degrada emocionalmente a los demás objetos. Aparece mucho en las personalidades narcisistas.	Todo lo bueno parece estar en el paciente y lo malo en los demás.

Pruebas de realidad.

Es la capacidad de diferenciar el sí mismo del no-si-mismo. O la capacidad de diferenciar lo intrapsíquico de la percepción y los estímulos. También, es la capacidad para evaluar de manera realista los propios afectos, conductas y pensamientos de acuerdo  las normas sociales. Clínicamente, la prueba de realidad se reconoce por:

• Ausencia de delirios y alucinaciones. Si los tuvo en el pasado, ahora debe poder evaluarlos plenamente, sintiéndose extrañado por esos fenómenos.

• Un afecto o emoción con un contenido bizarro. Observamos esto cuando no hay presencia de delirios ni alucinaciones. Uno evalúa si el paciente puede empatizar con lo que le dice el entrevistador sobre la interacción con el paciente y así diferenciar una organización límite de una psicótica. 

• Capacidad de empatía y clarificar conductas que a los demás le parezcan inapropiadas. Al interpretar las defensas en la interacción paciente-entrevistador, hay que fijarse si la persona mejora en funcionamiento (límite) o si se deteriora (psicosis).

La prueba de realidad nos permite diferenciar a las psicosis de las organizaciones neuróticas y límite.

Estructura neurótica	Estructura límite	Estructura psicótica.
Se mantiene la prueba de realidad. Hay capacidad para evaluarse a sí mismo y a los demás en forma realista y profunda.	Se mantiene la prueba de realidad. Pero ocurren alteraciones en relación con la realidad y los sentimientos de realidad.	La capacidad de prueba de realidad se pierde.

Integración del superyó.

Puede evaluarse al estudiar el grado en el que el paciente se identifica con valores éticos y tiene a la culpa normal como a un regulador principal. Uno puede evaluar el funcionamiento del paciente según los principios éticos, si se abstiene de la explotación, manipulación o maltrato; si es honesto e íntegro moralmente sin un control externo.

Estructura neurótica	Estructura límite	Estructura psicótica.
Bien integrado, aunque severo. Aparecen regulaciones del autoestima mediante sentimientos de culpa grave cuando la integración del yo es patológica.	Deterioro en la integración del superyó, tienen precursores no integrados del mismo: representaciones de los objetos, sádicas e idealizadas.

Este criterio no es tan confiable como los anteriores. Pero junto al análisis de las relaciones objetales, permiten obtener criterios pronósticos del análisis estructural. También, nos permite indicar o contraindicar un tipo de tratamiento.

Estructura límite de la personalidad y sus predominios

Hay 3 tipos de pacientes dentro de esta clasificación, en función de ciertas características o predominios:

• Predominio neurótico. De alto funcionamiento, la adaptación es myor porque el yo está menos difuso. Como las defensas están bien utilizadas, parecen neuróticos graves, poli-sintomáticos. Pero al profundizar, salta la disociación.

• Predominio perverso. De funcionamiento medio. Son pacientes sin demanda y sin demasiada angustia. Tienden a las adicciones como al alcohol o el juego.

• Predominio psicótico. De bajo funcionamiento, son los más comprometidos.

Estos pacientes tienen dificultades con lo cotidiano. Y en los 3 casos:

• Conservan la prueba de realidad, pero hay fallas según la gravedad del funcionamiento.

• Presentan difusión de la identidad: el yo no está bien delimitado. Estos pacientes son claramente regresivos y los puntos de fijación son 2: anal (1ª) y oral (2ª). 

• Los 3 tienen defensas primitivas, principalmente la escisión del yo. 

Punto de fijación	Defensas.
Oral	Las defensas subsidiarias a la escisión son la disociación, idealización, control omnipotente, proyección – introyección. Estos pacientes se manejan con objetos parciales. El control omnipotente, por ejemplo, intenta controlar a los objetos malos y a los buenos para retenerlos. Corresponde al predominio psicótico.
Anal	Transformación en lo contrario, vuelta hacia sí mismo, negación maníaca (se altera el sentimiento de lo que está sucediendo), devaluación del otro, identificación proyectiva inductora (no toleran el interior del otro, se mete en la vida del otro para manipularlo e inocularle sentimientos). Estas y las anteriores corresponden al predominio perverso.
Fálico	Aislamiento, formación reactiva, desplazamiento, racionalización, somatización. El predominio neurótico utiliza estas y las anteriores.
“Alto nivel”	Sublimación, supresión, altruismo, anticipación, ascetismo, humor, intelectualización.

Los 3 tienen síntomas:

• Ansiedd paranoide y poca presencia de ansiedad depresiva.

• Polisintomáticos: varios síntomas del tipo neurótico, pero es una fachada. Aparecen fobias, obsesiones, fobias, histeria, hipocondría, somatizaciones. Consultan por estos síntomas y no por su ansiedad crónica, difusa y flotante. Esto es una neurosis polisintomática.

• Adicciones, tendencia.

• Ideación suicida.

• Acting out por disminución de la capacidad simbólica y fallas del juicio de la realidad.

• Síndrome de vacío: nadie está vacío por dentro, sino que tiene objetos malos. Al negarlos, siente que está vacío por dentro.

• La sexualidad es con falta de cuidados. El otro es un objeto de satisfacción. La sexualidad es pre-edípica o perversa polimorfa.

• Obsesidad.

• En los predominios perversos, el yo y superyó es lábil.