Un paciente adicto severo recién se estabiliza en su abstinencia cuando por medio de sus propios mecanismos defensivos va replicando lo que en su anterior consumo empleó como defensa. Todos usamos mecanismos defensivos, pero los mecanismos defensivos de los drogodependientes son cercanos a las psicosis, o directamente y psicóticos y por tanto muy endebles en fracasar.
El tipo de sustancias específicas que el adicto consume no son por azar. Ellas revelan los mecanismos de defensa que el paciente necesita para parchar ciertos aspectos que le desagradan de sí mismos y de su entorno. Por ejemplo, no es lo mismo un paciente adicto a la codeína o tramadol que un paciente que intenta regularse con ansiolíticos junto a la cocaína para sostener distintas fases en su seudo-funcionalidad adictiva.
Se trata de pacientes que permanecen largo tiempo desmintiendo y reprimiendo sus conflictos, hasta que de pronto colapsan emocionalmente en una Posición Depresiva (toman en cuenta el daño causado a sus seres queridos) y oscilan a la Posición Esquizo-paranoide (culpando a los demás).
Cuando no desean recordar, reconocer daño al prójimo, angustiarse por el quiebre de su imagen narcisista maniaca, se comportan defensivamente con evitación, desmentidas, racionalización, proyección delirante, etc: las mismas que en cada sustancia ejercía el mismo efecto en cada uno de ellos.
Otro objetivo importante con los pacientes con drogodependencia severa es trabajar para modificar el Ideal del Yo. La drogadicción (sobretodo en cocaína) los lleva construir un Ideal delirante tal que, incluso egresados del tratamiento, lo ocultan y se convierten motores de futura recaída, en cuanto no se cumplen sus ideales maníacos: ser millonarios, tener muchas mujeres hermosas, etc.
En resumen, el trabajo debe realizarse apuntando al Yo y sus funciones ejecutivas de memoria (producto del daño cognitivo severo por consumo), junto al Ideal del Yo. Este trabajo es importante para edificar la capacidad de tolerar la frustración. El adicto se frustra casi como un bebé: no aguanta nada de nada, todo es al aquí y ahora, no hay noción de postergación mínima temporal.
En adicción severa se debe trabajar con el repertorio de conductas adictivas. Vale decir: manipular, robar, culpabilizar, victimizarse. Todo su accionar es elección a corto plazo pues no pueden tolerar ninguna frustración. Solo pueden dañar a otro, no saben lo que es compartir, carecen de empatía la mayoría de las veces.
La adicción severa, a este nivel, no tiene cura. En este nivel de fijación tóxica, no tiene cura, solamente rehabilitación y tratamiento. Es tal como Diabetes o tener VIH, si se realiza tratamiento se puede vivir una vida relativamente "normal" , sin los fenómenos que se suelen ver en este tipo de pacientes: vender sus zapatos para consumo, evitar situación de calle por meses: comer en la basura, robar a sus hijos, golpear a la pareja, lesiones graves, exposición a nuevos riesgos de ataques cardiacos, pérdida de más piezas dentales, contagio de de ETS (ni contagiar a otros), etc. Esto se debe a que la ruta adictiva trazada se podría amurallar o desviar por otra, pero no se cura totalmente y siempre se deberá reconocer los Factores de Riesgo en cada nuevo contexto donde el paciente se desenvuelva.
Como ejemplo de lo dicho anteriormente, tenemos a los pacientes que llevan 13 y hasta 15 años sin consumir nada. Si ellos no actualizan con el tiempo sus factores de riesgo (propios y particulares por cada paciente) y se confían frente a ellos, pueden poco a poco dirigirse hacia la ruta adictiva que ya está trazada desde su pasado.
Hay que tener en cuenta que la recaída en los pacientes que llevan varios meses con abstinencia, no es ir directamente a la sustancia. Antes de que ocurra aquello, comienzan a aparecer los signos que anuncian el consumo problemático: nula tolerancia frustración, envidia, egoísmo, manipulación, fantasías maniacas, daño a prójimo, etc. Cuando se manifiestan, es cuando ya nuevamente están en riesgo próximo al consumo. Cuando se tiene recaída, es casi imposible retroceder a continuar su consumo si no se acude a tratamiento (ambulatorio o residencial).
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