Anorexia mental y bulimia nerviosa. El cuerpo conmocionado.

Hoy abordaremos una patología, que por su aparición temprana y su gravedad, requiere de su internación: la anorexia nerviosa. Se trata de un cuadro que requiere de la interdisciplina de profesionales tal como médicos nutricionistas, endocrinólogos, y psicólogos. En este sentido, la internación es eficaz si no se limita a ser un acto médico.

La anorexia mental se manifiesta en la pubertad. Desde el psicoanálisis, la pubertad es un tiempo de corte y de pasaje. Esto lo encontramos en la antropología a la manera de rituales de pasaje. Implica un tiempo de corte lógico y cronológico, donde deben producirse una serie de inscripciones psíquicas para que el sujeto llegue a decirse "soy uno diferente al otro". Justamente, para el psicoanálisis el sujeto es diferencia y se constituye en esa diferencia con el Otro.

La pubertad es un tiempo que interpela al joven con todo lo que la sociedad le demanda en su ingreso a la comunidad adulta. Se trata de la condición de la adolescencia y de la producción de esas inscripciones psíquicas que son la condición del pasaje hacia la adolescencia. Sumamos el empuje pulsional, los cambios hormonales que impactan en los caracteres secundarios.

El adolescente es desmesurado. Es un tiempo de actings, ciertos derrapes que no son en sí mismos una patología. Se trata de una desadaptación sana y esperable de un sujeto a que se lo conmina a responder a ciertas temáticas. Distinto es el caso que vamos a ver hoy: jóvenes que no pueden avanzar en ese pasaje, o renuncian antes de comenzar. Algunos adolescentes, lo hacen en condiciones de riesgo extremo.

La anorexia mental es una de las respuestas a las transformaciones que se suceden en la pubertad. Por eso es importante la intervención temprana, porque es la oportunidad de hacer con el paciente un reordenamiento de los elementos que promovieron esa gravedad, permitiendo las operaciones psíquicas que permitan una salida diferente. La anorexia, para el sujeto, es una salida y un recurso creacional del sujeto, aunque en ella se evidencie la pulsión de muerte. El psicoanalista no considera que haya un origen que marque un destino ineludible, así que apuesta a crear lo nuevo sobre lo ya determinado. En ese sentido, es una apuesta en contra de la neurosis de destino, cosa muy propia del psicoanálisis y no de otras terapéuticas.

En esta otra entrada, vimos que la anorexia es un síndrome (conjunto de síntomas) y diferenciamos las anorexias orgánicas, de las anorexias en la neurosis, en la psicosis y el cuadro que hoy nos interesa, que es la anorexia mental. Debemos realizar el diagnóstico diferencial para orientar el tratamiento.

Cuando una anorexia se presenta como comorbilidad de estructura en la neurosis, vamos a ver que el paciente dispone de muchos recursos subjetivos, además de la anorexia. Son pacientes que admiten su problema y sufren por ello. Es decir, son sintomáticas. Como cualquier neurótico, no encuentran la causa en las representaciones de la consciencia y piden ayuda terapéutica, pudiendo establecer un vínculo transferencial. Son casos con las dificultades de las neurosis, egodistónicas.

En la anorexia mental, vamos a encontrar algo diferente: 

- Aparición en la pubertad, por ejemplo, a los 12 años.

- Es la única respuesta que el sujeto tiene para las demandas de este tiempo.

- Son estados de extremo enflaquecimiento, se disminuye la grasa y la musculatura corporal por la negativa perseverante, incesante e innegociable a ingerir alimentos ó líquidos.

- Esa vaciación es condición de existencia para el sujeto.

- Desequilibrios electrolíticos, que el médico detecta, por ejemplo la caída de potasio.

- Bloqueos edocrinológicos, como amenorreas primarias (no llegan a la menstruación) o secundarias.

- En todos los casos, los pacientes no consideran a su condición como sintomática. No refieren malestar subjetivo, sino que se trata de una solución.

- La modalidad transferencial es refractaria al tratamiento, porque no registran ningún problema. El analista debe ser prudente y paciente para establecer ese vínculo, que es caso por caso.

La bulimia nerviosa comparte la filiación de estar en los trastornos de la conducta alimentaria, pero es diferente a la anorexia nerviosa. Debemos respetar estas diferencias. En la bulimia vamos a encontrar que el paciente engulle todo el día vorazmente, alimentos en gran cantidad y diversidad, que pueden estar cocidos o crudos. Posteriormente, se vomita esos alimentos, hasta que no haya más. Lo que la anorexia y la bulimia tienen en común es su carácter incesante y que se trata del único recurso que tiene el sujeto. La anorexia purgativa es distinta. Se trata de cuando la anoréxica comió algo y luego la purgan. 

Como vemos, en la anorexia mental y en la bulimia nerviosa no se trata de los ideales de belleza sociales o culturales. No se trata de pacientes que busquen incitar el deseo del Otro, sino que se sostienen en el no-deseo. Ese es el no deseo de comer que está detrás de todo este cuadro, la completa ausencia de cualquier estado que connote deseo de alguna otra cosa. 

El recorrido que hicimos en la entrada anterior nos permite situar que esta no es una patología actual. Tampoco vamos a encontrar distorsión de la imagen corporal en la anorexia mental. No es que la paciente se vea gorda; es más, ni les interesa el espejo. Su actividad está en restar masa corporal. El tema del espejo lo vamos a encontrar más en las anorexias histéricas, donde siempre les falta o les sobra algo. Esto lo podemos encontrar en la distinción que Freud hace en el Manuscrito G, entre la anorexia nervosa (del lado de la melancolía, donde no hay enlace psíquico entre el trauma y la escena actual) de las anorexias histéricas. En la anorexia nervosa, hay pérdida de libido y dolor por ello, pero no duelo. Estos términos freudianos, sumamente actuales, requieren un estudio.

La intervención temprana en estos casos, intentan cortar con esa continuidad para que haya una novedad. 

Más allá de lo médico, dentro de lo psicoanalítico, encontramos distintas situaciones de gravedad. Cuando hablamos de "anorexias graves" o de otras situaciones graves, nos referimos a distintas modalidades clínicas que adquiere el padecimiento psíquico que no se ha podido organizr según esas inscripciones inconscientes. El empuje pulsional de este tiempo, más la ausencia de estos recursos psíquicos -responde de modo fantasmático- deviene en vivencias en el cuerpo: marcas mudas, acting out, que dan cuenta de una operación psíquica que no ha sido realizada.

La anorexia mental da cuenta que algo ha fallado en la constitución de las marcas primordiales. Sin embargo, no presentan signos que sugieran que se trate de cuadros psicóticos. La pregunta es de qué manera se articulan estas formaciones al campo de la neurosis. Decíamos que la transferencia en estos casos es complicada, porque no se deriva en neurosis de transferencia y no tienen articulación discursiva. Se trata de un puro dolor sin argumentación. 

Fundamentos de estructura

Freud detalla, al abordar las series complementarias, la cosntitución del sufrimiento humana. La historia, la herencia filogenética, juegan sus cartas en la pubertad. Esto, que también está en Introducción al narcisismo, nos habla que la historia parental, embebida en una cultura y en un contexto social, está encarnada en el imaginario de los padres y tiene un efecto estructurante en la organización psíquica de cada sujeto y en la constitución del narcisismo del hijo. Los efectos estructurantes no son decisivos ni definitivos.

Las afecciones de un niño armadas en la primera vuelta infantil del Edipo, estarán íntimamente ligadas a las afecciones del narcisismo parental infantil. El encuentro con los padres es una oportunidad para rescatar esos núcleos duros de la historia. Para el analista es un pivote, una caja de herramientas con la que contamos para construir una historia transferencial con el paciente donde se pueda introducir la novedad. El analista intenta producir ciertas operaciones con el niño, que le permita otra salida ante esos agujeros en la historia.

Freud introdujo la noción de que cuerpo y sujeto no son realidades distintas. El niño adquiere la imagen de su cuerpo y la aprehensión de sí mismo en la experiencia de verse en un espejo. Los padres le asignan atribuciones a ese niño y en esa experiencia el niño inviste la pantalla en el acto de tomar como objeto de amor el nuevo objeto que ve allí, que es su propio cuerpo. Ese cuerpo está representado tal como fue significado en el deseo parental. O sea, el niño tiene una fuente de información sobre sí mismo que le viene desde el exterior. La primera modalidad de existencia de un sujeto no está en el nivel biológico, sino en el lugar que ocupó en el deseo de sus padres. Esto orienta al sujeto en la aprehensión de sí mismo y del otro. Mientras cuerpo y psiquismo son equivalentes, hay que diferenciar cuerpo de organismo. El cuerpo y el psiquismo, en estos casos, se encuentran conmocionados. El niño queda capturado especularmente en las especulaciones de los padres y esto es generalmente intrusivo.

Los primeros velos que los padres ofrecen son intrusivos, pero necesarios. De es eimaginario parental se originan los mitos de origen, la novela familiar del neurótico. Se tratan de sentidos erógenos, de los que los padres no saben nada. En esta masa de sentido, el sujeto debe recortar una zona de sin-sentido para restarse de ese imaginario especular. De lo contrario, el niño queda a merced de otra ley, que es la ley del superyó, que conmina a ajustarse a ese sentido sin resto o a caer en el desamparo. La anorexia responde restando masa corporal, restando el cuerpo en lo real, porque no hay inscripción psíquica para restarse. 

Los padres, que desconocen todo esto, aparecen en el consultorio y preguntan qué tienen que ver. Una de las demandas más escuchadas es cómo conectarse deseantemente con su hijo. Los padres, que muchas veces son juzgados, sufren por esto y nosotros tenemos que abrir a su historia.

En la anorexia mental, comer es una demanda superyoica, una intrusión de goce que complica nuestras intervenciones, porque en las instituciones estan todos angustiados: los padres, los médicos, todos quieren que la paciente coma. Aún existen tratamientos que son brutales, que muchas veces terminan en el suicidio. Nosotros no debemos perdernos, porque son pacientes hipervigilantes a cualquier nueva intrusión de tratamiento. ¿Por dónde hacer las operaciones necesarias, fundadas en su realidad? ¿Cómo independizarlo de la mirada del Otro? ¿Qué ven los padres cuando ven a su hijo? La anorexia busca una visualización, porque los padres no ven allí un sujeto, sino figuras idealizadas. Hay que sacar al paciente de esos sentidos para que articule sus propios mecanismos psíquicos.

Fuente: Notas de la conferencia "Anorexia mental y bulimia nerviosa. El cuerpo conmocionado", a cargo de la Lic. Fabiana Barroso.