Unidad 1: Introducción a los cuidados paliativos desde el psicoanálisis

1. El campo paliativo y la perspectiva del sujeto

El surgimiento de los cuidados paliativos en el siglo XX responde a una necesidad ética dentro del campo médico: atender al sufrimiento del enfermo cuando ya no hay posibilidad de curación. Cicely Saunders acuña la noción de total pain, señalando que el dolor del paciente no se reduce a lo físico, sino que incluye dimensiones emocionales, sociales y espirituales.

Sin embargo, desde la perspectiva psicoanalítica, el sufrimiento no puede ser comprendido en términos de totalidad. El sujeto del inconsciente no es un individuo completo, sino una división producida por el lenguaje. Por eso, el psicoanálisis se distancia de toda mirada integradora del dolor: no se trata de “aliviar” el sufrimiento como totalidad, sino de escuchar lo singular que se juega en él.

2. El sufrimiento como formación de discurso

Freud introduce tempranamente la idea de que el dolor psíquico está ligado a la pérdida de un objeto investido libidinalmente (Duelo y melancolía, 1917). En este sentido, el sufrimiento implica una dimensión simbólica: es efecto de la ruptura de una relación con el Otro.

En el contexto paliativo, esta ruptura se radicaliza —la enfermedad y la muerte desanudan los lazos simbólicos, dejando al sujeto ante lo real del cuerpo.

En El malestar en la cultura (1930), Freud dedica un pasaje fundamental a las fuentes del sufrimiento humano.  Allí distingue tres fuentes principales de malestar —Unbehagen—, situando en primer lugar el propio cuerpo, “destinado a la decadencia y la disolución”, que impone el dolor, la enfermedad y la muerte. Aquí se encuentra lo que en cuidados paliativos se experimenta con más crudeza: la imposibilidad de escapar a la vulnerabilidad orgánica.

Otra de las fuentes de malestar es la contingencia de las fuerzas naturales. Curiosamente, Freud ubica que el sufrimiento producto de las relaciones con otros seres humanos, son “la fuente más dolorosa de todas”. Es el punto decisivo: el sufrimiento "mas penoso" proviene de los lazos amorosos, de la dependencia del otro, de la agresión y de la imposibilidad de una convivencia armoniosa.

Para Lacan, el sufrimiento no es una mera “reacción emocional”, sino una modalidad de goce. En el dolor corporal o anímico se expresa la presencia del goce en el cuerpo, ese plus que no se deja reducir al discurso médico. El analista, por tanto, no busca eliminar el dolor, sino alojar el sufrimiento en tanto decible, permitiendo que el sujeto se subjetive frente a lo imposible que atraviesa.

3. El límite de la ciencia y la función del analista

El discurso de la ciencia, que estructura la medicina moderna, se funda en la posibilidad de dominar lo real del cuerpo. En los cuidados paliativos, ese discurso llega a su límite: ya no se trata de curar, sino de acompañar.

El analista, en este contexto, introduce otro discurso: el discurso del analista (Lacan, Seminario 17), donde el saber se produce del lado del sujeto y no del amo. Su función no es responder a la demanda de alivio, sino sostener el lugar del no saber, permitiendo que el sujeto produzca un decir sobre su propio sufrimiento.

4. La muerte como real imposible

Epicuro afirma en su Carta a Meneceo:

“Acostúmbrate a pensar que la muerte nada es para nosotros; pues todo bien y todo mal reside en la sensación, y la muerte es la privación de la sensación.”

Desde esta perspectiva, la muerte no puede ser experimentada: mientras existimos, la muerte no está; cuando la muerte está, nosotros ya no somos. Por tanto, no hay experiencia posible de la muerte, ni motivo racional para temerla. El sabio, para Epicuro, es aquel que logra liberarse del temor a morir comprendiendo que el miedo se basa en una ilusión: la de poder experimentar la propia desaparición.

Esta concepción funda una ética del placer moderado, donde la serenidad (ataraxia) se alcanza al eliminar los miedos infundados, en especial el miedo a la muerte y a los dioses.

En esta línea, en el texto “Consideraciones actuales sobre la guerra y la muerte” (1915), Freud observa que la muerte es, para el inconsciente, una imposibilidad representacional: no puede ser pensada como propia. Esto no se debe a una creencia filosófica, sino a la forma en que funciona el aparato psíquico: el inconsciente no conoce la negación ni la temporalidad; por tanto, la muerte del yo no puede ser pensada ni simbolizada. Freud lo muestra con claridad: en los sueños, en la fantasía, en los deseos inconscientes, podemos representar la muerte de otros, pero nunca la propia. Allí donde el pensamiento se acerca a ella, se produce angustia o desplazamiento.

Lacan retomará esta idea en La ética del psicoanálisis (Seminario 7), al plantear que la muerte, más que un hecho biológico, es un límite de lo simbólico. Allí donde la palabra fracasa, emerge lo real. La muerte propia es un vacío de representación —lo que Lacan llamó “un real imposible”. En el dispositivo paliativo, este límite se hace presente en cada encuentro: la palabra del paciente toca lo indecible de su finitud, y el analista debe sostener ese borde sin retroceder al consuelo ni a la moral.

Implicancias para la clínica:

Epicuro busca la tranquilidad mediante el pensamiento: una operación racional que elimina el miedo.
Freud, en cambio, descubre que ni el saber ni la razón logran apaciguar el retorno pulsional de la muerte: lo reprimido retorna, la pulsión de muerte insiste.
Por eso, para el psicoanálisis, la posición frente a la muerte no es la de eliminar el miedo, sino la de asumir el límite y sostener el deseo allí donde lo real se impone.

5. Ética del deseo frente al fin de la vida

El psicoanálisis no ofrece un sentido trascendente a la muerte; en cambio, se interesa por cómo cada sujeto construye un modo singular de relación con su finitud.

La ética del psicoanálisis, según Lacan, no se funda en el bien, sino en el deseo: en sostener la posición de no ceder ante lo que causa el deseo, incluso frente al sufrimiento. El analista, al acompañar al paciente terminal, no busca “dar sentido” a la muerte, sino mantener abierta la posibilidad de un decir que la bordee.

6. Autores y referencias fundamentales

• Sigmund Freud

  • “Consideraciones actuales sobre la guerra y la muerte” (1915)

  • “Duelo y melancolía” (1917)

  • Más allá del principio de placer (1920)

• Jacques Lacan

  • Seminario 7: La ética del psicoanálisis

  • Seminario 11: Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis

  • Seminario 17: El reverso del psicoanálisis

• Jean Allouch – Erótica del duelo en tiempos de muerte seca

• André Green – sobre la presencia del vacío y la pulsión de muerte

• Cicely Saunders – concepto de total pain (para contraste interdisciplinario)