El ataque de pánico: diferencias con la angustia señal

Los ataques de pánico parecen estar catalogados en el DSM "a la Borges". Borges se burlaba mucho del hombre que intenta ordenar lo real en clasificaciones aparentemente exhaustivas. En el Emporio celestial de conocimientos benévolos, Borges divide a los animales en:

“a) pertenecientes al Emperador, b) embalsamados, c) amaestrados, d) lechones, e) sirenas, f) fabulosos, g) perros sueltos, h) incluidos en esta clasificación, i) que se agitan como locos, j) innumerables, k) dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello, l) etcétera, m) que acaban de romper el jarrón, n) que de lejos parecen moscas.”

Es decir, toda clasificación tiene un aspecto burlable. En particular con los ataques de pánico, pueden ser los momentos de miedo terrible de un psicótico que escucha una alucinación, o los verdaderos ataques de pánico, en donde hay una inundación de angustia y que no pertenece a la estructura psicótica. O también puede pasarle a perverso al que se le cayó su escena y momentáneamente se descoloca.

Lo que hoy intentaremos hacer, evitando hacer la tontería que Borges delata en sus clasificaciones, trabajar con la estructura neurótica y entender las diferencias entre el ataque de pánico y la angustia. A lo largo de toda la obra de Freud, encontramos que él se ocupó de la angustia. Se trata de un afecto, de algo real que se siente en el cuerpo erógeno.

La primera teoría de la angustia en Freud dice que la representación incompatible con las aspiraciones yoicas preconscientes se reprimen y desde lo primariamente reprimido aspiraba la representación incompatible y desde lo preconsciente se hacía fuerza hacia el inconsciente. La libido ligada a esa representaciń aparecía en el preconsciente suelta, sin unirsea una representación, como angustia. Esto lo vemos en la clínica, cuando a un sujeto se le pregunta qué lo angustia, no sabe qué contestar. El afecto, finalmente, es la economía libidinal, algo real desprendido de las representaciones. El paciente también puede desplazar esa angustia a otra representación y es capaz de decir que se angustia por algo que es desproporcionado.

La última teoría de Freud, de 1915, no aboliciona a la primera, sino que ambas se articulan. En Inhibición, síntoma y angustia Freud hace la correción de que es la angustia la que prepara la represión. Se trata de la angustia señal, que es un afecto desagradable, producto del montante libidinal, sobre el yo. La anhustia hace que el sujeto tenga la noción de que algo no anda y que hay que hacer algo. El sujeto, ante la angustia, puede encontrar una solución ó retroceder hacia la formación de un síntoma, cosa que vimos en la conferencia del año pasado con Juanito, que estabiliza la angustia con la fobia al caballo. Los síntomas tienen pequeños restos diurnos, al igual que el sueño. El síntoma resuelve a la angustia estabilizándola, pero a un alto precio.

Si bien la angustia es desagradable, pero los ataques de pánico nos demuestran que puede ser peor no haberla sentido. La angustia señal es una alerta, prepara una solución.

El prefijo pan, presente en palabras como pandemia, panteísmo, Panamericana y pánico, hace referencia al dios Pan, un dios griego y también significa, aproximadamente, "todo". Además, aproximadamente significa "para todo el tiempo". Por ejemplo, para pandemia es pan (todos) y demos (pueblo).

La característica del dios Pan era ser un dios del todo goce, de la corte de Dionisios, de la Bacanal. Es hijo de Zeus y de Hibris (la desmesura). Tiene la potencia de Zeus y la desmesura de Hibris. Ante su presencia, las ninfas y los muchachos jóvenes huían porque no había forma de ecapar de sus ímpetus de goce, que podían ser de rapto, violación, violencia o muerte. No había forma de escapar cuando él llegaba, sin pedir permiso.

De esta palabra viene pánico. El pánico aparece cuando no podemos huir de una voluntad de goce, que puede venir de diferentes lados como los padres, los trabajos, una situación social, etc. La pregunta aquí es por qué aparece una angustia masiva y no la angustia señal, que da tiempo para pensar o retroceder a un síntoma. La angustia del ataque de pánico es masiva, inunda al sujeto y no deja pensar, ni resolver nada. El mito de Pan está muy bien hallado, porque algo o alguien produce una masa de angustia que no da tiempo de alarma, de buscar solución de acto o una solución sintomática. La inhibición y el síntoma son respuestas subjetivas para intentar una solución a un problema.

Durante mucho tiempo se pensó que los pacientes con ataque de pánico eran inanalizables. El dispositivo analítico clásico es el que se aplica al adulto que padece una neurosis de transferencia, o sea el dispositivo clásico de atención flotante, la regla de asociación libre para hacer la lectura del inconsciente y de la historia infantil y la otra escena donde se han armado los puntos de detención de la subjetividad. En realidad, la asociación libre no es tan libre, porque está consternida con la asociación-fin, que es a donde se dirige la asociación  en cuanto se sale de la consistencia lógica del preconciente. Lo que aparece en un sueño o fallido es la asociación fin inconsciente del que dice otra escena donde aparece la verdad del sujeto. 

El dispositivo analítico clásico no es efectivo para los niños, los adolescentes jóvenes ni los psicóticos... ni para los ataques de pánico. Pensemos a la angustia señal como una pinchadura en el caño, que no es lo mismo que una inundación del ataque de pánico. El sujeto está tan inundado que no podría acostarse en un diván y hablar de qué le pasa. Los pacientes con ataque de pánico no suelen poder hablar, ó hablan a través del cuerpo: taquicardia, taquipnea, sensación de muerte inminente, certeza de peligro. Es diferente a la hipocondría, porque esta última se queja tranquilamente. Recordemos que en las Conferencias de introducción al psicoanálisis, (conferencia 25, Tomo XVI Amorrortu) Freud decía que:

"Los enfermos no saben decir qué es eso ante lo cual se angustian y, mediante una equívoca elaboración secundaria, lo enlazan con las fobias que tienen más a mano, como morir, enloquecer, sufrir un síncope."

Es decir, primero aparece el despliegue de la angustia y después, como elaboración secundaria, la interpretación en la consciencia de que si estamos así es porque algo muy grave debe estar a punto de pasarnos.

La medicación en estos casos no tiene nada de malo, siempre que esté acompañada de la situación dialógica (de palabra) entre un analista que no aplique el mecanismo analítico clásico. Esto sencillamente no funciona, hasta que el paciente no resuelva su situación panicosa. 

La clínica psicoanalítica descubrió que en el momento que debería haber habido angustia, no la hubo. En las infancias y adolescencias de estos sujetos el sujeto estaba sobreadaptado y no emitió señales de angustia. Es como si el caño no hubiera goteado ante de reventar. Lo que uno suele ver, sin ponerlo como universal, es que el sujeto no tuvo señales de angustia cuando hubiera debido tenerla. De alguna forma se sobreadaptó a situaciones que no eran normal de sobreadaptarse. Por ejemplo, los niños que actúan como adultos o como sostén de sus padres. 

Los ataques de pánico aparecen ante situaciones que no requerían semejante explosión ni a ese montante de angustia, como por ejemplo en un trabajo con un jefe demandante. Lo que sucede es que estas situaciones son deja-vú de la demanda que sufrieron antes. La angustia que no apareció en la infancia y en la primera adolescencia aparece toda junta frente a una situación trivial. A veces ni siquiera hay una situación, el paciente puede estar tranquilo y de repente estalla algo retenido desde la infancia o adolescencia.

Entonces, el primer punto es no poner a estos pacientes como inanalizables porque no soportan el dispositivo de estar frente a un analista callado que le pide que asocie algo que no puede. Freud, en sus inicios, no consideraba a estos pacientes capaces de comercio asociativo, que significa que el paciente espontáneamente empieza a hablar de sus padres, su infancia, etc. Freud ubica a estos cuadros como neurosis actuales, porque se quedan en el presente. Son pacientes que no pueden dejar de hablar de lo que les pasa ahora. Para Freud, estos cuadros se debían a energía sexual retenida. Es cantidad psíquica retenida, pero no solo sexual, sino que desde la infancia no pudo expresrse. 

Lo segundo es que hay que explicar, cosa que no se hace en las neurosis de transferencia. Hay que preguntar qué pasó, cómo fue, antes cómo era. Hay que intervenir mucho, no desde la propia subjetividad (metiendo sus palabras y su ética), sino intentando que aparezca la subjetividad del paciente. Es el analista el que tiene que iniciar el comercio asociativo, insertando lo simbólico a esa masa a de cuerpo con ideas de realidad de muerte inminente.

No hay que esperar a que el dispositivo clásico funcione, como uno no lo esperaría en la clínica con niños. Tampoco hay que esperar que el pacien te hable y es el analista que mediante la pregunta interviene. En la carta de 52 Freud hablaba de las relaciones de continuidad y contigüidad, huellas no elaboradas en el inconsciente (donde ya hay una elaboración), es decir, con predominancia del ello. Es el analista que tiene que llevar toda esa carga donde hay relaciones causales. El analizante, en el inconsciente, ya armó relaciones causales que luego en el análisis se van a releer. 

También se puede hablar con la familia, que en general le restan importancia al asunto. Nosotros apostamos a eso que falta en la verdad subjetiva de ese paciente. Si la familia no está a tono con la situación, hay que explicarles que el paciente está sufriendo por algo que vale la pena escuchar.

El paciente no debe adaptarse al dispositivo, sino que es el analista que debe adaptar el dispositivo a la subjetividad del paciente. En el mito del lecho de Procusto, en el camino hacia las Pitonisas que dieran solución a una pregunta, estaba el lecho de Procusto. Allí los hacía acostar en el lecho; si el consultante era más largo que el lecho, les cortaba las piernas. Si era más corto, lo estiraba para que diera la medida. Finalmente, solo entraba en el templo los que daban la medida justa. ¡No apliquemos nosotros el lecho de Procusto! Aparentando dar algunas explicaciones, intervenir dando un mapa, hacer una consulta al psiquiatra parece antianalítico, pero si el analista guarda las reglas del arte y no incluye su propia subjetividad, puede dar escalones para que paciente llegue a la causa del ataque de pánico, que está en la otra escena. Más tarde, el paciente el paciente podrá entrar, si lo desea, en un análisis clasico.

Fuente: Notas de la conferencia dictada por Silvia Amigo, el 18/5/21, titulada "El ataque de pánico: diferencias con la angustia señal"