Sobre psicoterapia 1904 [1905]: Punteo del texto

 Poco antes (1895), en colaboración con Breuer, yo había publicado los Estudios sobre la histeria, donde intenté introducir un nuevo modo de tratamiento de las neurosis. 

Nuestros Estudios tuvieron éxito; las ideas que ahí sustentábamos acerca del efecto producido por los traumas psíquicos a través de la retención de afecto, la concepción de los síntomas histéricos como resultados de una excitación trasladada de lo anímico a lo corporal, ideas para las cuales habíamos creado los términos de «abreacción» y «conversión». 

No puedo decir lo mismo del procedimiento terapéutico que propusimos a nuestros colegas simultáneamente con nuestra doctrina, el cual todavía hoy sigue luchando por su reconocimiento. 

Permítanme ustedes, entonces, que defienda aquí la causa de la psicoterapia y ponga de relieve lo que en ese juicio adverso ha de tildarse de incorrecto o de erróneo.

En primer lugar, les recordaré que la psicoterapia no es un procedimiento terapéutico moderno. Al contrario, es la terapia más antigua de que se ha servido la medicina. Pueden averiguar ustedes los métodos de que se valía la medicina primitiva y la de los antiguos. Se verán precisados a clasificarla en buena parte como psicoterapia; con miras a la curación, se inducía en los enfermos el estado de «crédula expectativa», que todavía hoy nos presta idéntico servicio. 

En segundo lugar, les llamaré la atención sobre lo siguiente: los médicos no podemos renunciar a la psicoterapia, aunque más no sea porque la otra parte que debe tenerse muy en cuenta en el proceso terapéutico -a saber: los enfermos- no tiene propósito alguno de hacerlo. Un factor que depende de la disposición psíquica de los enfermos viene a influir, sin que nosotros lo busquemos, sobre el resultado de cualquier procedimiento terapéutico introducido por el médico. Casi siempre lo hace en sentido favorable, pero a menudo también en sentido desfavorable. Hemos aprendido a aplicar a este hecho la palabra «sugestión», y Moebius nos ha enseñado que la falta de confiabilidad de que acusamos a tantos de nuestros métodos de curación se retrotrae justamente a la influencia perturbadora de este poderoso factor. Nosotros, los médicos, todos ustedes, por tanto, cultivan permanentemente la psicoterapia, por más que no lo sepan ni se lo propongan; sólo que constituye una desventaja dejar librado tan totalmente a los enfermos el factor psíquico de la influencia que ustedes ejercen sobre ellos. 

Y en tercer lugar, señores colegas, los remitiré a una experiencia conocida de antiguo: ciertos trastornos, y muy en particular las psiconeurosis, son mucho más accesibles a influencias anímicas que a cualquier otra medicación. No es un dicho moderno, el de que a estas enfermedades no las cura el medicamento, sino el médico; vale decir: la personalidad del médico, en la medida en que ejerce una influencia psíquica a través de ella. 

«Yo sé que lo físico suele influir sobre lo moral».

Hemos desarrollado la técnica de la sugestión hipnótica, la psicoterapia basada en la distracción mental, en el ejercicio, en la suscitación de afectos adecuados. No menosprecio a ninguna de ellas, y en condiciones apropiadas las aplicaría. Si yo en realidad me circunscribí a un solo procedimiento terapéutico, el método que Breuer llamó «catártico» y yo prefiero calificar como «analítico», no fueron sino motivos subjetivos los que me decidieron a ello. Me es lícito aseverar que el método analítico de la psicoterapia es el de más penetrantes efectos, el que permite avanzar más lejos, aquel por el cual se consigue la modificación más amplia del enfermo.

Hace ya ocho años que no practico la hipnosis con fines terapéuticos (salvo intentos aislados), y suelo rechazar esas derivaciones con el consejo de que debiera practicar por sí mismo la hipnosis quien confíe en ella. En verdad, entre la técnica sugestiva y la analítica hay la máxima oposición posible: aquella que el gran Leonardo da Vinci resumió, con relación a las artes, en las fórmulas per via di porre y per via di levare. 

La técnica sugestiva busca operar per via di porre; no hace caso del origen, de la fuerza y la significación de las síntomas patológicos, sino que deposita algo, la sugestión, que, según se espera, será suficientemente poderosa para impedir la exteriorización de la idea patógena. La terapia analítica, en cambio, no quiere agregar ni introducir nada nuevo, sino restar, retirar, y con ese fin se preocupa por la génesis de los síntomas patológicos y la trama psíquica de la idea patógena, cuya eliminación se propone como meta. 

En todos los casos graves, vi cómo la sugestión introducida volvía a desmoronarse, y entonces reaparecían la enfermedad misma o un sustituto de ella. Además, reprocho a esta técnica que nos impide penetrar en el juego de las fuerzas psíquicas. Por ejemplo, no nos permite individualizar la resistencia con que los enfermos se aferran a su enfermedad, mostrándose refractarios a la curación; y la resistencia es lo único que nos posibilita comprender su conducta en la vida.

Otro error muy difundido: el de que la técnica para buscar las ocasiones de la enfermedad y para eliminar sus manifestaciones mediante esa exploración es fácil y obvia. 

No me asombraría que un enfermo así tratado extrajera más perjuicios que beneficios. En efecto, el instrumento anímico no es fácil de tocar. A raíz de esto no puedo menos que acordarme de lo que dijo un neurótico mundialmente famoso, que por cierto jamás estuvo bajo tratamiento médico, pues vivió sólo en la fantasía de un dramaturgo. Aludo al príncipe Hamlet, de Dinamarca. El rey envía a dos cortesanos, Rosenkrantz y Guildenstern, para que lo espíen, le arranquen el secreto de su desazón. El se defiende; aparecen unas flautas en el escenario. Hamlet toma una y pide a uno de sus martirizadores que toque en ella; es, dice, tan fácil como mentir. El cortesano se rehúsa, pues no sabe tocar nada; y como no puede moverlo a que haga el intento, Hamlet le espeta al fin: «¡Pues ved ahora qué indigna criatura hacéis de mí! Querrías tañerme; (... ) pretendéis arrancarme hasta el corazón de mi secreto, extraer desde la nota más grave hasta la más aguda de mi diapasón; y habiendo tanta música y tanta excelente voz en este pequeño instrumento, no lográis hacerle hablar. ¡Mil diablos! ¿Pensáis que soy más fácil de pulsar que una flauta? ¡Tomadme por el instrumento que os plazca, y por más que me sacudáis no sacaréis de mí sonido alguno!».

Por algunas de mis observaciones ustedes habrán colegido que la cura analítica lleva consigo muchas peculiaridades que la alejan del ideal de una terapia. El investigar y examinar no apunta a resultados rápidos, y la mención de la resistencia los prepara para esperar cosas desagradables. Este punto es el único decisivo; si con el procedimiento más trabajoso y prolongado puede conseguirse mucho más que con el breve y fácil, el primero estará, a pesar de todo, justificado. 

En realidad, sólo he podido desarrollar y poner a prueba mi método terapéutico en casos graves o gravísimos; al comienzo, fueron mi material únicamente enfermos en quienes se había ensayado todo sin éxito y que habían estado internados durante años. Apenas he podido reunir experiencia suficiente para decirles cómo se comporta mi terapia en el caso de afecciones más leves, que aparecen de manera episódica y vemos curarse también espontáneamente a raíz de las más diversas influencias. La terapia psicoanalítica se creó sobre la base de enfermos aquejados de una duradera incapacidad para la existencia; y estándoles destinada, su triunfo consiste en que pudo devolverles a un número significativo de ellos, duraderamente, esa capacidad. Frente a este resultado, todo gasto se vuelve mínimo. No podemos disimular ante nosotros mismos lo que solemos desmentir ante el enfermo: para el individuo que la padece, una neurosis grave no tiene menor importancia que una caquexia, una de las grandes enfermedades mortales.

Además de la enfermedad, es preciso tomar en cuenta el valor de una persona en otros campos, y debe rechazarse a los enfermos que no posean cierto grado de cultura y un carácter en alguna medida confiable. Ahora bien, la psicoterapia analítica no es un procedimiento para tratar la degeneración neuropática; al contrario, encuentra en esta su límite. Tampoco es aplicable a personas que no se sienten llevadas a la terapia por su padecer, sino que sólo se someten a ella por orden de sus parientes. En cuanto a la propiedad de que el enfermo sea susceptible de educación para que pueda aplicársele el tratamiento psicoanalítico, deberemos examinarla todavía desde otro punto de vista.

Si se quiere actuar sobre seguro, es preciso limitar la elección a personas que posean un estado normal, pues en el procedimiento psicoanalítico nos apoyamos en él para apropiarnos de lo patológico. Las psicosis, los estados de confusión y de desazón profunda (diría: tóxica), son, pues, inapropiados para el psicoanálisis, al menos tal como hoy lo practicamos. No descarto totalmente que una modificación apropiada del procedimiento nos permita superar esa contraindicación y abordar así una psicoterapia de las psicosis.

La edad de los enfermos cumple un papel en su selección para el tratamiento psicoanalítico: por una parte, en la medida en que las personas que se acercan a la cincuentena o la sobrepasan suelen carecer de la plasticidad de los procesos anímicos de la que depende la terapia -los ancianos ya no son educables- y, por otra parte, porque el material que debería reelaborarse prolongaría indefinidamente el tratamiento. El límite inferior de edad sólo se determina según los individuos; los jóvenes que no han llegado todavía a la pubertad a menudo constituyen un terreno óptimo para la influencia terapéutica.

No se recurrirá al psicoanálisis cuando sea preciso eliminar con rapidez fenómenos peligrosos, por ejemplo, en el caso de una anorexia histérica.

Ahora tendrán ustedes la impresión de que el campo de aplicación de la psicoterapia analítica es muy restringido, pues en verdad no han escuchado de mí sino contraindicaciones. Pero sobran casos y formas patológicas en que esta terapia puede ponerse a prueba: todas las formas crónicas de histeria con fenómenos residuales, el gran campo de los estados obsesivos y abulias, etc.

Sin duda querrán preguntarme qué hay en cuanto a la posibilidad de que la aplicación del psicoanálisis resulte dañina. Sobre eso puedo replicarles que si están dispuestos a juzgar ecuánimemente este procedimiento y a concederle la misma buena voluntad crítica que dispensan a nuestros demás métodos terapéuticos, aceptarán mi opinión de que una cura analítica realizada con discernimiento no puede hacer temer daño alguno para el enfermo. Toda vez que se trata de terapias novedosas, ni siquiera los médicos están siempre exentos de tales errores de juicio.

Para concluir, señores colegas, tengo que admitir que no puedo reclamar por tanto tiempo la atención de ustedes en favor de la psicoterapia analítica sin decirles en qué consiste este tratamiento y cuáles son sus fundamentos. Puesto que debo ser breve, sólo puedo dar una referencia. 

Esta terapia se basa entonces en la intelección de que unas representaciones inconcientes -mejor: el carácter inconciente de ciertos procesos anímicos- son la causa inmediata de los síntomas patológicos. 

Pero también pueden escoger otro punto de vista para comprender el tratamiento psicoanalítico. El descubrimiento y la traducción de lo inconciente se realizan bajo una permanente resistencia de parte del enfermo. La emergencia de eso inconciente va unida a un displacer, y a causa de este el enfermo lo rechaza una y otra vez. Y bien; ustedes intervienen en este conflicto que se libra en la vida anímica del paciente; si logran moverlo a que, acepte algo que hasta entonces había rechazado (reprimido) a consecuencia de la automática regulación del displacer, habrán conseguido realizar con él cierto trabajo educativo. En términos generales, pueden concebir el tratamiento psicoanalítico como una pos-educación de esa índole para vencer resistencias interiores. 

Ahora bien, en ningún punto es más necesaria esa pos-educación en los neuróticos que en lo que atañe al elemento anímico de su vida sexual. Es que en ninguna parte la cultura y la educación han provocado daños tan grandes como aquí, y, aquí justamente, como la experiencia se los mostrará, se hallarán las etiologías de las neurosis susceptibles de ser dominadas; el otro elemento etiológico, el aporte constitucional, nos es dado como algo inmutable. Pero esto plantea al médico un importante requerimiento. No sólo tiene que ser él mismo un carácter íntegro -«En cuanto a lo moral, eso va de suyo», también tiene que haber superado en su persona la mezcla de lubricidad y mojigatería con que, por desdicha, tantos otros suelen abordar los problemas sexuales.

La privación y la abstinencia sexuales son apenas uno de los factores que entran en juego en el mecanismo de la neurosis; si sólo existiera ese factor, la consecuencia no sería la enfermedad, sino el libertinaje. El otro factor, igualmente indispensable y que se olvida con excesiva facilidad, es la repugnancia sexual del neurótico, su incapacidad para amar: el rasgo psíquico que he llamado «represión». Sólo a partir del conflicto entre ambas aspiraciones se produce la contracción de la neurosis, y por eso el consejo de la práctica sexual sólo rara vez, en verdad, puede calificarse como un buen consejo en el caso de las psiconeurosis.