Este mail es para documentar que en mi carácter de (vinculo o representación legal), doy mi consentimiento para que (nombre y apellido del menor) inicie evaluación psicológica y/o eventual tratamiento y dejo expresado que he recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizara , al que presto voluntariamente mi consentimiento, entiendo que puedo retirar el presente consentimiento en cualquier momento, comunicándoselo esto al profesional Sr. xxxxLicenciado en Psicología, M.N. Xxx– M.P.Xxxx, quien está habilitado para la prestación de consultas psicológicas y/o evaluación y/o tratamientos. Los datos relacionados con mi atención psicológica siguen la reglamentación de la Ley de Derechos del Paciente 26.529; Ley de Protección de Datos 23.526; Res. 282/2020 Superintendencia de Servicios de Salud y Ley 27.553. Manifiesto la veracidad de los datos personales aportados por mí para la confección de mi historia clínica. Me comprometo a mantener actualizados mis datos. CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO
Protocolo de contacto: Si deseo contactarme con el profesional, lo haré mediante el número telefónico 1164349917 en los horarios establecidos.
Servicios psicológicos prestados: El profesional me ha brindado información detallada y completa sobre el tratamiento y aceptando las condiciones del mismo, comprometiéndome a cumplirlas. El no cumplimiento de las mismas quedará a mi exclusivo cargo y bajo mi exclusiva responsabilidad, pudiendo ser motivo de interrupción del tratamiento.
Limitaciones de la psicoterapia en línea: Entiendo que la atención a distancia es diferente en algunos aspectos con las “entrevistas presenciales”, pero que igualmente es un proceso terapéutico. Comprendo que dicha terapia no es apropiada si estoy experimentando una crisis o tengo pensamientos auto y/o heteroagresivos; la atención psicoterapéutica no es un sustituto de la medicación, en el caso que estuviera tomando o comenzara a tomar.
Emergencias: La psicoterapia online no es, ni cubre servicios de emergencia. En el caso de una emergencia, debo llamar al número de emergencia en mi zona, o contactar a una unidad móvil de crisis, o llamar a mi centro de atención local, o contactar a mi médico, o ir al departamento de emergencias de cualquier hospital, o si tuviera obra social llamar al número de emergencias previsto por éste.
Política de comunicación: Las comunicaciones se llevarán a cabo mediante: plataforma de videoconferencia y/o llamadas telefónicas seguras. Entiendo que soy responsable de salvaguardar cualquier comunicación electrónica que descargue, imprima o acceda y que no reenviaré, daré, o copiaré (total o parcialmente) mensajes de correo o comunicaciones electrónicas de mi terapeuta tratante a ninguna otra persona, excepto con el acuerdo. Entiendo que la mensajería de uso personal presentada electrónicamente no es 100% segura. Las entrevistas on-line las llevaré a cabo en un entorno de privacidad en la que, salvo acuerdo, no habrá terceras personas participantes y se garantizaré evitar interrupciones. El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por mí, en el momento en que lo considere oportuno, informándole de esta situación al profesional que conduce el tratamiento. Esto lo consignará como interrupción de tratamiento.
Procedimiento en caso de fallas tecnológica: Tengo presente que las sesiones online dependen de la conectividad que interviene tanto en el equipo desde el cual me conecto, así como la compañía que me provee de internet. Si en las entrevistas se dan interferencias o cortes, de manera transitoria o continua que impidan la terapia, deberán ser solucionadas por mi proveedor de servicios. Toda incidencia no atribuible al equipo y servicios del profesional, no serán su responsabilidad y por lo tanto la entrevista, salvo acuerdo con el profesional, se dará por realizada o se pospondrá según se establezca en ese momento. Al solicitar y aceptar entrevistas online soy consciente que en esta realidad mediada por la tecnología debo garantizar mi acceso a la conexión.
Pago por el servicio: Se me informó el honorario del servicio, número de sesiones semanales estimadas, pudiendo el honorario ser modificado con acuerdo de ambas partes. El medio de pago será el acordado con el profesional. Cuando la comunicación no es fluida o se interrumpe por ser un problema de mi conectividad, está aclarado en el acuerdo inicial sobre en qué circunstancias se abonan y en cuáles no. Si es problema del profesional, no se procederá al cobro.
Citas canceladas y/o no realizadas: Si cancelo mi turno, avisándole de forma fehaciente al profesional, con menos de 24 horas de anticipación o me pierdo una entrevista programada, abonaré igualmente esa entrevista. Si me conecto más tarde de la hora acordada, utilizaré el tiempo restante y abonaré la tarifa completa por esa entrevista. La ausencia a 2 (dos) entrevistas seguidas sin que medie aviso aclaratorio por mi parte de la intención de continuar con el tratamiento, podrá ser interpretada como un abandono del tratamiento y el profesional podría disponerse de ese horario, dándolo por finalizado.
Documentación requerida: Entiendo que si necesito documentación, es decir, informe, o formulario a ser completado por el profesional, o licencias, o para cualquier tercera parte, tendré que acordar con el profesional y pagar la tarifa que está asociada a sus honorarios.
Confidencialidad y Secreto Profesional: Respecto de la confidencialidad y el secreto profesional, la ley protege las comunicaciones entre el usuario/paciente y el profesional, sin embargo estoy en conocimiento que hay excepciones tales como: la obligación de denunciar sospechas de cualquier tipo de abuso o descuido de un niño, niña o adolescente o persona de edad avanzada o discapacitadas, denunciar las acciones de las personas con riesgo inminente de daño a sí mismos y/o a terceros, y las órdenes judiciales. La confidencialidad se respeta en todo momento. Ninguna información será comunicada, directa o indirectamente, a un tercero sin mi consentimiento informado y por escrito, a menos que lo exija la ley. Comprendo que la confidencialidad de la terapia en línea no se puede garantizar de la misma manera que la confidencialidad de las entrevistas en persona, por eso mismo tomaré medidas para proteger la confidencialidad durante la terapia en línea mediante el uso de una plataforma que se adhiera a toda la legislación de protección de la privacidad, desde un entorno privado y sin distracciones.
Firma:
Aclaración:
DNI:
Firma:
Aclaración:
DNI:
No hay comentarios.:
Publicar un comentario