Nombre: ...................................................................................... Fecha: .................................
Edad: ................................ Sexo: ................................. Curso: ................................................
HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupación, antecedentes).....................................................................................
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Madre (edad, ocupación, antecedentes).................................................................................
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Hermanos (edad, sexo, características relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos muertos)....................................................................................................................................
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Antecedentes familiares o psiquiátricos por interconsulta o tratamiento.............................
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¿Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales, conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? ¿Cuáles? ......................
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HISTORIA PRENATAL
¿Hubo dificultades en la concepción? ......................................................................................
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¿El embarazo transcurrió bajo vigilancia médica? ...................................................................
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Durante el embarazo, la madre tuvo:
Anemia.......... Hipertensión.......... Toxemia.......... Trastornos renales.......... Trastornos cardíacos.......... Hemorragias.......... Sarampión.......... Vómitos.......... Accidentes.......... Problemas emocionales.......... Amenaza de aborto.......... Otras enfermedades (descripción) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Medicación tomada durante el embarazo por indicación médica ..........................................
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Sin indicación médica..............................................................................................................
Ingesta de alcohol, drogas, otros.............................................................................................
HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto.......................................
Lugar del parto (domicilio, clínica, hospital)...........................................................................
¿El parto fue natural o inducido? .............................................................................................
¿Estuvo anestesiada la madre durante el parto? .......................................................................
¿Es gemelo? ¿Nació el primero? ..............................................................................................
¿Nació con el cordón alrededor del cuello? .............................................................................
¿Tuvo problemas de respiración? ............................................................................................
¿Lloró enseguida? ....................................................................................................................
¿Tenía color normal? ...............................................................................................................
¿Fue usado oxígeno? ................................................................................................................
Si se practicó, ¿cuáles fueron los resultados del test de Apgar? .............................................
¿Cuánto pesó al nacer? .............................................................................................................
¿Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente después del parto, cuáles? .................
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¿Tuvo problemas el niño, cuáles? ............................................................................................
¿Cuándo el niño dejó la maternidad? .......................................................................................
Cuando el niño es llevado al hogar, ¿Su actividad era normal? ..............................................
HISTORIA DEL DESARROLLO
¿Cuándo el niño pudo darse la vuelta por sí mismo? ..............................................................
¿Cuándo pudo permanecer sentado al ponerle así? ..................................................................
¿Cuándo se sentó sin ayuda? ....................................................................................................
¿Cuándo gateó? ........................................................................................................................
¿Cuándo se levantó y se sostuvo de pie? ...............................................................................
¿Cuándo empezó a andar solo? ..............................................................................................
¿Qué problemas ha tenido para la marcha? .............................................................................
¿Cuándo comió solo? ...............................................................................................................
¿Cuándo aprendió a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos? .........................................
¿Cuándo aprendió a usar el baño, orinar y defecar, día y noche? ............................................
¿Qué dificultades encontró en este aprendizaje? ......................................................................
¿Cuándo empezó a hablar? (palabras, frases).........................................................................
¿Su lenguaje era claro y correcto? ¿Cómo evolucionó? ..........................................................
¿Es diestro o zurdo? .................................................................................................................
Otros aportes que se consideren relevantes............................................................................
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
¿Ha tenido problemas de alimentación? ..................................................................................
¿Ha tenido algún trastorno intestinal agudo? (diarrea, cólicos, otros)...................................
Ha padecido: Peste cristal.......... Rubéola.......... Parotiditis.......... Varicela.......... Difteria.......... Alergias.......... Traumatismos craneales.......... Meningitis.......... Encefalitis.......... Otras enfermedades.......... Hospitalizaciones.......... Intervenciones quirúrgicas.......... Intoxicaciones..........
¿Ha tenido problemas del sueño? ¿Los tiene ahora? ...............................................................
¿Su sensibilidad y percepción auditiva parecen normales? .....................................................
¿Ha tenido problemas en los ojos? ...........................................................................................
¿Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? .............................................................................
¿Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? .................................
Frente a los medicamentos ¿ha reaccionado en forma especial?. Indique.....................................................................................................................................................................................
¿Acusa problemas neurológicos como: Dolor de cabeza ........... Vómitos.......... Equilibrio.......... Visión doble.......... Entumecimiento.......... Otros..........
Otros datos importantes............................................................................................................
HISTORIA PSICOSOCIAL
¿Qué dificultades ha tenido y tiene ahora en la educación del niño (a)? ................................
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¿Qué dificultades ha tenido y tiene el niño en sus relaciones y juegos con otros niños? ........
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¿Qué problemas se le notan en su conducta alimenticia? ........................................................
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¿Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ..........................................................
¿Qué le gusta más hacer? .........................................................................................................
¿Qué cosas lo enfurecen? .........................................................................................................
¿Es hábil en actividades que precisan poco control psicomotor? ............................................
¿Es hábil en actividades que requieran un alto control psicomotor? .......................................
¿Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? ...........................................................
¿Lanza o recoge pelotas, objetos? ............................................................................................
¿Le cuesta mantener la atención? .............................................................................................
¿Parece demasiado impulsivo? ................................................................................................
¿Le falta autocontrol? ..............................................................................................................
¿Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)? .................................................................
¿Lo considera demasiado inquieto, difícil de controlar, o hiperactivo? ...................................
¿Se excita fácilmente al jugar? .................................................................................................
¿Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ............................................
¿Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ...................
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¿Aparentemente, tolera las frustraciones? ...............................................................................
Aportes significativos ...............................................................................................................
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HISTORIA EDUCACIONAL
¿Ha asistido a Sala Cuna? .......... ¿Presentó alguna dificultad? ...............................................
¿Ha asistido a Jardín Infantil?. Tuvo problemas de adaptación u otros? ................................
¿Cómo se integró a la escolaridad básica? ...............................................................................
¿Ha cambiado de escuela? ¿ Por qué razones? ........................................................................
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¿Tuvo dificultades para incorporar las matemáticas? ..............................................................
¿Cómo cree Ud. que se relaciona con sus compañeros y profesores del curso? ......................
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¿Cómo han sido sus relaciones en los años anteriores (compañeros, profesores, otros)? ........
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¿Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psicólogo, psicopedagogo, u otro especialista por dificultades en el proceso escolar o social? ....................................................
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¿Actualmente está en tratamiento con algún especialista? .......................................................
¿Cómo ha sido y es actualmente su rendimiento académico? .................................................
¿Considera Ud. que va a gusto a la escuela? (sí, no). ¿Por qué? .............................................
Aporte relevante en relación al contexto escolar.....................................................................
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ACTIVIDADES RECREATIVAS
¿El niño juega en la casa? ¿Qué tipo de entretención desarrolla? ...................................................................................................................................................
¿Practica algún deporte? ..........................................................................................................
¿Preferentemente juega con niños de su edad, más grandes o más pequeños? .......................
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¿Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros? ................................................
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¿Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres? ...................................
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EN RELACIÓN A LA FAMILIA
Composición.............................................................................................................................
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Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separación, muerte, otras)….............
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Relaciones interfamiliares actuales...........................................................................................
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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasías, acerca del futuro del niño y la familia).....................................................................................................................................
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Nombre y firma del entrevistado(a) Nombre y firma del entrevistador(a)
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