La urgencia en la clínica ¿Cómo abordarla?

El sábado 6/3/21, la Lic. Elizabet Susella dictó el Taller Clínico Virtual, titulado "La urgencia en la clínica ¿Cómo abordarla?". A continuación, las notas del taller:

La primera herramienta para abordar una urgencia es que el analista no entre en urgencia, tanto si es el paciente que la trae, como si ésta se produce en el marco de un tratamiento. Para eso, hay que incorporar la dimensión de la pausa para ese escenario que no admite espera.

Lo segundo, es que se debe pasar de la urgencia clínica a la emergencia del sujeto. Este es el abordaje que veremos. ¿Pero qué es una urgencia subjetiva? En la obra de Freud y lacan no hay un desarrollo conceptual de la urgencia, aunque podemos tomar de ellos herramientas que nos permitan pensarla y trabajar con pacientes que tienen una urhencia.

En 1895, en El Proyecto..., leemos a la urgencia como aquella que se origina a partir de una descarga interna que genera displacer y necesita de la intervención ajena para pacificarla. El niño depende del Otro, porque en su estado primordial de desamparo no puede realizar ninguna acción específica sin un agente externo.  

En 1920, en Más allá del principio del placer, la urgencia está ligada a las excitaciones que por su intensidad rompen la barrera anti estímulos. Ante un acontecimiento exterior, que podemos definir como traumático, provoca sin ninguna duda una perturbación enorme en la economía energética del organismo y pondrá en acción todos los medios de la defensa. Algo del exterior anima a la pulsión de muerte y se vuelve contra el yo. Podemos decir que se trata de la ruptura de la homeostasis con que la vida transcurría, quebrando el equilibrio con el que se venía transitando la vida y todo lo que era parte de ella: la relación con los otros, lo cotidiano, el día a día.

Para Lacan, es lo imposible de soportar para un sujeto que ya nada divierte. Esta referencia la dio en unas charlas en Santán, aunque luego habló de otras cosas. Se trata de un momento donde el sujeto no se reconoce y está en suspenso todas las referencias que le permiten habitar el mundo. 

Las coordenadas que se utilizan para un paciente en urgencia no son las mismas que en otro momento de un análisis. Para Élida Fernandez, la urgencia es un punto límite en donde el sujeto no puede escapar. Ante ese riesgo, apela y convoca a un Otro y llama a una intervención (y no a una interpretación). La urgencia es del sujeto.

En el momento de urgencia, hubo una ruptura de la cadena significante, de manera que el sujeto no puede ser representado. No está marcado por lo simbólico, por lo que interpretar en ese momento desaloja. Podemos decir que en ese momento, el sujeto está por fuera del discurso y de la significación. 

Habitualmente nombramos urgencias a las situaciones donde se ponen en juego el cuerpo y la acción, como el acting out y el pasaje al acto. También hay presentaciones que nombramos como urgencias, donde hay irrupción desbordante de la angustia. Otras presentaciones son la pérdida del sentido de la vida, posiciones melancólicas (más identificados al objeto y al borde de caerse), los brotes psicóticos. Lo importante es ubicar que todas estas son respuestas ante la situación de urgencia, en donde el sujeto no encuentra salida y respondió como pudo.

Los llantos y alaridos que no se articulan en el decir se transforman en un llamado si el analista está dispuesto a significarlo de esa manera. En La urgencia dicha, Ricardo Seldes dice: "Dichoso el caso en que la urgencia encuentra como partenaire a un analista". Critica al paradigma cientificista que hace desaparecer al sujeto en pos de los rótulos.

En la urgencia encontramos dos peligros: uno externo y uno interno, pues se trata de una situación traumática. Lo que Freud calificó como exigencia pulsional y angustia realista y la situación económica en ambos casos es la misma. La excitación es tan intensa que rompe la cadena de protección antiestímulos. 

En la urgencia se nos convoca a lograr una nueva estabilidad. Lo que urge se presenta como actual, agudo, pero es importante señalar que tiene una historia. El horizonte aquí es armar esa trama, que está en ese momento interrumpida, para que el sujeto tenga allí lugar en la cadena significante. ¿Pero cómo hacerlo?

Cuando hablamos de emergencia en psicoanálisis, siempre hablamos de la emergencia de un sujeto, término diferente al campo médico. Es el analista quien propicia esta emergencia desde el modo en que aborda el encuentro con la urgencia. Propiciar la emergencia subjetiva es posibilitar una pregunta por la causa de dicha urgencia, es decir, acompañar a quien consulta a subjetivar esa urgencia que lo trajo. En el momento de urgencia, la situación se le presenta al paciente como ajena, extraña, sin lazo. Lo importante aquí es que a la emergencia se le pueda poner un texto, que se subjetive. 

Para esto, vamos a tener que inventar. La urgencia convoca a la invención cada vez el dispositivo para poder abordar a la urgencia. Muchas veces la puerta entrada es por la vía de la construcción freudiana, como leemos en Construcciones en Psicoanálisis. Ahí es claro como el analista presta palabras y es el analista quien arma la cuestión, para que luego se pueda hacer otro trabajo.

Dada la suspensión de la cadena significante propia del momento de urgencia, debemos saber que en ese caso la persona llega en posición de objeto. Está aplastado, arrasado, extrañado como sujeto. Es la apuesta a la emergencia subjetiva la que va a permitir que se salga de la urgencia. Por eso el abordaje propuesto es ir de la urgencia hacia la emergencia del sujeto. 

En el medio de la urgencia subjetiva y la emergencia, ubicamos la intervención analítica. Que de la urgencia surja la posibilidad de un tratamiento será cuestión de hacer pasar un texto sin palabras a un texto que las tenga, porque en realidad el texto de la urgencia es un texto sin palabras, pero es uno que tenemos que leer. Eso que está dicho sin palabras debe ser leído, ubicando algunas cuestiones y que entre una dialéctica y salga por lo simbólico.

No existe "El Dispositivo" para atender urgencias, aunque podamos dar algunas orientaciones. Esto es porque cada urgencia es singular y no hay cura para la urgencia, porque está planteada como una manifestación subjetiva. Aunque la urgencia sea ruidosa o muda, es el modo habla del paciente, es una manifestación subjetiva. Intentamos leer la urgencia, acompañar a quien sufre a armar la escena que hay detrás de ella. Ricardo Seldes dice:

"¿Sabemos lo que hacemos en la atención de la urgencia? Por definición no sabemos lo que hacemos en nuestra docta ignorancia. Si algo sabemos es por los efectos, los efectos de una práctica orientada. El tema es saber si estamos bien orientados."

En tanto que en la urgencia se toca algo de ese desamparo que hablamos antes, lo que se percibe en los pacientes es un estado de mucha invalidez cuando llegan a la situación de urgencia al que el analista debería acercarse del modo más amoroso y cercano posible. Pensemos que vienen con los lazos rotos y muchas veces fueron expulsados hasta por sus mismos familiares. Necesitamos crear un lazo de confianza para que ese paciente pueda hablar y propiciar esta emergencia subjetiva, esta lectura que viene después.

La urgencia finaliza cuando se produce la subjetivación de aquello que al paciente le resultaba ajeno. Es decir, cuando aparece la dimensión del inconsciente. Ante la urgencia, podemos afirmar, la respuesta es el inconsciente, lo singular de cada quien.

Las intervenciones del analista necesitan de un trabajo previo para que se pueda trabajar, de un modo más propiamente analítico, no estar adherido a la teoría. Otelo dice que en la urgencia se nos queman los papeles. Es necesario un trabajo interdisciplinario y apelar a la red del paciente. Atender una urgencia solo es muy difícil. El analista debe preguntarse si eso que puede ofrecer (consultorio, por ejemplo) alcanza ó si hace falta algo institucional. 

También hay que ver de quién es la urgencia, que a veces puede ser más de la familia que de quien consulta. También a veces hay que hablar con quien deriva, pensar la frecuencia de las entrevistas, si es necesario trabajar con la familia. Estas cuestiones se piensan cada vez, se prueban y se corrigen.

A veces hay un pedido de la familia de volver todo a como estaba antes, lo cual es imposible porque lo que estaba antes fue lo que propició este resultado. En todo caso, uno volverá con una lectura de lo que pasó. Por eso es importante no entrar nosotros en urgencia. Los pacientes vienen en un tiempo de concluir y los analistas debemos apostar al momento de comprender, que solo va a ser posible si no nos apuramos.

En algunas ocasiones, con los pacientes de urgencia hay que entrar por otros lados y no ir a lo que pasó, porque esta se le presenta como ajena y no tiene nada para decir. Incluso se enojan, por eso hay que entrar por otro lado para no confrontarlos con ese agujero regresivo. En Testimonios sobre Winnicott, Mannoni cuenta una situación de urgencia y dice:

"Lo importante es ubicar desde dónde habla el sujeto y en ocasiones, por quiénes es hablado. A veces alcanza con un poco de humor ó con una palabra concerniente a las cosas comunes de la vida, es decir, despegarnos de la vivencia persecutoria que hay en ese momento para desdramatizar esa situación y lograr que el discurso vuelva a partir de otros lugares"

Mannoni relata el caso de un hombre que amenazaba con tirarse de la Torre Eiffel con su bebé. Se movilizaron su psiquiatra, los bomberos, la policía y tal despliegue no hizo más que aumentar las amenazas que este hombre profería. Llegó una joven externada del hospital que pasaba por ahí y le dijo que tuviera cuidado con las corrientes de aire, que el bebé podía tomar frío. El hombre, automáticamente, baja sin ningún tipo de resistencia. La mujer entró por otro lado y mediante un efecto sorpresa, rompió esta cuestión de que no había otra salida. 

Si llega un paciente que acaba de cortarse, por ejemplo, uno no va a preguntarle por qué se cortó y cómo fue. Uno puede centrarse en cualquier otro detalle como para que el paciente pueda empezar a hablar. 

El riesgo en la urgencia

Quienes trabajan con urgencias, deben saber que las posibilidades de que un paciente pueda suicidarse o pasar algo del orden del pasar al acto existen. El analista no debe creerse omnipotente. ¿Pero cómo diferenciar el riesgo cierto e inminente, que pone en riesgo la integridad física propia y/ó de terceros (criterio de internación) del riesgo que no es del orden de lo inminente?

Existe un documento del Ministerio de Salud que se llama Lineamientos para la atención del intento de suicidio en adolescentes. Hay un apartado allí que sirve para pensar esta cuestión, donde habla de la responsabilidad legal que tiene el profesional tratante. Dice que la responsabilidad es de obligación de medios y de procesos y no de resultados. Es decir, nosotros estamos obligados a instrumentar medios y procesos posibles, pero no tenemos responsabilidad de resultados. También indica que está prohibido para los profesionales de la salud prometer la curación. Esto es importante porque los familiares también vienen con esa demanda. Uno si puede prometer trabajar para cambiar la situación en la que está. De esta manera, el profesional que hizo todo lo que tuvo a su alcance no es el responsable si el paciente se suicida, cosa que puede pasar aunque el profesional esté a la altura de la situación.

En ese documento del M.S., dice que:

Se promueve la atención en servicios de salud “amigables” , que favorezcan el establecimiento de una relación de confianza y seguridad, de manera tal que los/las adolescentes puedan recurrir en casos de necesidad. Es fundamental privilegiar la escucha y no intervenir desde la sanción moral. Un aspecto esencial de la asistencia es tener en cuenta el interés superior del niño, niña y adolescente, y el respeto por sus puntos de vista en todo momento (Convención de los Derechos del Niño arts. 3, 12; Ley N° 26.061, arts. 1, 3, 24).

Muchas veces cuando el paciente llega luego de un pasaje al acto, hay mucha sanción moral. "¿A vos te parece lo que hizo con tantas personas que quieren vivir?". Esta posición es siempre en el analista, pero en estos casos es aún más importante.

Las situaciones de urgencia nos llevan a evaluar el riesgo y a actuar en consecuencia. Cuando uno evalúa riesgo, se le da al paciente y a los familiares todas las herramientas que podemos y hacemos constar todo lo que hicimos en la historia clínica. Hay que tomarse muy en serio la cuestión de la historia clínica, que muchas veces se toma como poco importante. Élida Feráandez un día dijo que muchas veces la historia clínica es la primera novela familiar que tuvo un paciente. El paciente puede pedirla y es importante tener esto en cuenta cuando se la redacta. 

Las maniobras ante el riesgo de un paciente son que lo vengan a buscar, sobre todo si el riesgo del paciente es cierto pero no inminente, de manera que no se puede internar. Ahí hay que orientar a la familia con que el paciente quizá no se puede quedar solo, dar la indicación de que vayan a la guardia si ocurre algo, si tienen obra social que tengan a mano el número del servicio de emergencias. 

La idea es armar algo de la continuidad, es decir, que luego de este sufrimiento insoportable hay un mañana. Para decidir las medidas a tomar, es fundamental pensar en lo cierto y lo inminente del riesgo, cosa que es difícil. 

- Uno puede ver si el paciente sigue sostenido en alguna escena ó si no la hay. También ver si uno puede armar una escena posible. 

- ¿Hay lazos con otros? 

- Ver la presencia de angustia desbordante (que puede ser encauzada) ó si más bien se trata del anodadamiento subjetivo, donde ya se trata de la nada subjetiva. Acá no hay fórmula, es agudizar bien el oído, preguntar, tomarse el tiempo. 

- Cuando un paciente dice que se va a matar, ¿Con qué afecto lo está diciendo? Puede ser angustiado, enojado, apagado... Hay que evaluar desde donde lo dice.

El analista no tiene que asustarse al preguntar por las ideas suicidas. Piensan que van a darle la idea de hacerlo y es al revés. Cuanto más palabra haya, menos posibilidad de que pase a la acción. 

La marca de la internación, que no es cualquiera, debe estar totalmente justificada y es un acto del que no hay vuelta atrás. El recurso de la internación debería ser el último. La misma ley de salud mental dice que la internación debe indicarse cuando diera mayores beneficios que el resto de las intervenciones realizables en el entorno familiar. En el art. 15 agrega que debe ser lo más breve posible y siempre fundada en criterios terapéuticos interdisciplinarios. La internación va por el lado del cuidado, no es un castigo.

Cuando el paciente llega después de un acting, muchas veces los familiares dicen que quiere llamar la atención. Entonces, quiere decir que el paciente no encontró un lugar en el Otro. Hasta que no lo encuentre, va a insistir y eventualmente puede pasar al acto. 

En ocasiones, el analista debe intervenir desde el lugar del amo. A veces este es el único modo en volver a ordenar algo. A veces las instituciones producen este ordenamiento y es la que funciona como función paterna, porque a veces con el analista se arman cuestiones más especulares.