Si bien los psicofármacos tienen un aspecto beneficioso, también tienen muchas interacciones y efectos adversos y lo mejor es que cualquier psicofármaco se dé enmarcado en la relación médico-paciente, que haya un control, un seguimiento, que se indique por una causa determinada, con una evaluación en el tiempo y cuándo sería bueno comenzar a retirarlo.
Con estos fármacos ansiolíticos, sedantes e hipnóticos, hubo un cambio desde 1960 a partir de que se comenzaron a usar las benzodiazepinas. Antes se utilizaban otros fármacos que eran más peligrosos, como los barbitúricos, el hidrato de cloral. A estos había que administrarlos con mucho cuidado, por la posibilidad de muerte.
En 1960 apareció la primera benzodiazeptina, el metaminodiazepóxido, que ya no se utiliza. Tres años después apareció el diazepam, que actualmente se sigue utilizando. Dentro de este grupo de fármacos, las benzodiazepinas son el grupo de fármacos más importante y utilizado, pero también hay otros fármacos que son utilizados como sedativos, ansiolíticos e hipnóticos:
- Buspirona
- Zoplicona
- Zolpiden
- Zaleplón
- Barbitúricos- Pregabalina
- Algunos antidepresivos.
- 𝛽 bloqueantes
- Agonistas de alfa 2
- Antihistamínicos
- Agonistas melatoninérgicos.
De esta manera, el grupo de fármacos con este efecto es bastante amplio, pese a que las benzodiazepinas sean el grupo más característico.
Anatómicamente, la región sobre la cual actúan estos fármacos es el sistema límbico. El sistema límbico en una región cerebral formada por distintos sectores:
El punto principal sobre el que actúan es la amígdala, que tiene que ver con el sueño y los trastornos de ansiedad. La amígdala tiene conexión con distintos sectores del cerebro, como el córtex prefrontal, el hipocampo y los mencionados en la imagen. El sistema límbico está implicado en las reacciones de miedo y preocupación.
BENZODIAZEPINAS
Neurotransmisión gabaérgica: El receptor GABA permite que ingrese cloro a la neurona, lo que la hiperpolariza (la hace más negativa), lo cual hace que no genere un potencial de acción. El GABA es el neurotransmisor inhibitorio por excelencia. Las benzodiazepinas potencian las acciones del GABA. Actúan sobre receptor GABA, inhibiendo a la neurona.
En este cuadro están los principios activos con el nombre de la droga y los nombres comerciales.
De acuerdo a la dosis de las benzodiazepinas, estas serán ansiolíticas, sedantes o hipnóticas. A menor dosis, tenemos el efecto ansiolítico; aumentándola, pasa a ser sedativa. Si se la aumenta más, es hipnótica, permite el sueño. Además, las BZD se utilizan como relajantes musculares, anticonvulsivantes, para el tratamiento para el síndrome de abstinencia (como en el caso del alcoholismo). Se los utiliza para la sedación prequirúrgica, como drogas de abuso y frecuentemente ocurren casos de sobreingesta medicamentosa.
El mecanismo de acción de las BZD ocurre cuanto estas potencian las acciones GABA, uniéndose a un receptor específico y actuando como moduladores alostéricos positivos. Las BZD aumentan la afinidad del receptor por el GABA, de manera que al ingresar cloro a la neurona, la inhabilitan. Al haber gran abundancia de receptores GABA en el cerebro donde las BZD interactúan, ejercen su acción en distintas funciones.
Los receptores GABA se encuentran en el cerebro y en la médula espinal, entonces vamos a tener los distintos efectos según el sitio donde el fármaco BZD actúe:
Ataxia significa falta de coordinación. De manera que cuando uno administra una BZD, tiene que saber que actuará en todos estos lugares.
Elección de benzodiazepinas
Debido a que las BZD tienen todas el mismo mecanismo de acción, su elección se basará en los aspectos farmacocinéticos y en su potencia.
FARMACOCINETICA
Recordemos que la farmacocinética es lo que el cuerpo le hace al psicofármaco.
ADMINISTRACION: vías de ingreso. Pueden ser:
ORAL: comprimidos- gotas. Para pacientes con dificultades para deglutir.
SUBLINGUAL: comprimidos. Alprazolam, clonazepam, lorazepam. Tanto la vía oral como la sublingual generan un efecto placebo significativo.
INTRAMUSCULAR: lorazepam, zona glútea. NO diazepam, por absorción errática. Puede ser deltoides.
INTRAVENOSA: tratamiento de convulsiones, sedación prequirúrgica. No se utiliza normalmente, por el riesgo de paro cardiorrespiratorio. Se usa en el contexto de personal especializado.
RECTAL: solo el diazepam, indicado solamente para el tratamiento de convulsiones.
DISTRIBUCION: atraviesan barrera hemataoencefálica, placenta, y tejido glandular mamario (leche materna). Las BZD tienen alta unión a las proteínas y poseen alta liposolubilidad. Rápidamente atraviesan membranas y llega al líquido céfalorraquídeo.
VIDA MEDIA DE ELIMINACION: varía según la droga. De ella depende la distribución de la dosis diaria (cantidad de tomas al día).
METABOLISMO: es hepático. Lorazepam es el único que no se modifica la dosis en enfermedad hepática (ej. cirrosis) o en pacientes ancianos, porque el Lorazepam no necesita pasar por el hígado para metabolizarse.
EXCRECION: principalmente renal y 10% por heces.
Los fármacos con vida larga como el diazepam tienen el riesgo de producir acumulación, aún tratándose de las mismas dosis. El diazepam, al tener un comienzo de acción largo y una vida larga, no están tan asociados a generar una dependencia.
El resto de las BZD tienen un comienzo de acción intermedio. El bromazepam y el clonazepam tienen un comienzo de acción lento.
POTENCIA:
Es la dosis necesaria del fármaco necesaria para lograr el mismo efecto. Las BZD tienen distinta potencia.
Alta potencia: clonazepam, alprazolam, lorazepam, midazolam
Baja potencia: diazepam
En el siguiente cuadro están las dosis equivalentes (una dosis mínima, ansiolítica), donde por ejemplo, alguien que toma 0,5 g de alprazolam equivale a que tome 5 mg de diazepam.
EFECTOS ADVERSOS
Sedación excesiva, Somnolencia, Disminución atención, Disminución concentración, Alteración de la memoria (anterógrada, no recuerda lo que pasa a partir de la toma de la BZD), alteración coordinación motora, Depresión respiratoria, Depresión del estado de ánimo. Relajación muscular (se usa diazepam para estos casos, que puede generar debilidad y situaciones de riesgo en ciertos trabajos).
Otros: aumento de peso, cefaleas, trastorno de la función sexual, irregularidad menstrual, debilidad, disartria (hablar mal), nauseas, vómitos, visión borrosa, nistagmus (movimiento de los ojos), molestias epigástricas, reacciones alérgicas.
Efecto paradojal: Es frecuente, por lo que hay que estar advertido. Implica desinhibición de conductas agresivas, aumento paradójico de la ansiedad o el insomnio. En niños, ancianos, o pacientes con daño cerebral.
Efecto resaca, Boca seca.
TOLERANCIA:
Es la necesidad de aumento de dosis para obtener el mismo efecto. Con el tiempo, la dosis que se le da a un paciente ya no es suficiente para generar el mismo efecto, por lo que se aumenta la dosis. Normalmente se comienza con dosis bajas y se sube la dosis progresivamente en función de lo que el paciente necesita. Algunos pacientes no desarrollan tolerancia.
2 semanas para efecto sedante
5 semanas para efecto hipnótico
Si una persona toma BZD por mucho tiempo, el efecto que tiene sobre esa persona no es lo mismo que si se le diera a otra persona por primera vez.
DEPENDENCIA:
La dependencia física se evidencia mediante la aparición de un síndrome de abstinencia, si se retira la medicación de golpe.
La dependencia psíquica puede aparecer en personas con tendencia al abuso de sustancias. Puede haber riesgo de intoxicación aguda.
SUSPENSION BRUSCA: síntomas de la discontinuación
La suspensión brusca da lugar a un conjunto de síntomas: “síntomas de discontinuación”, por lo que el retiro de las BZD debe ser gradual.
Recurrencia: reaparición lenta de los síntomas originales. No disminuyen con el tiempo. El paciente debe reiniciar el tratamiento.
Rebote: retorno temporario y más intenso de los síntomas originales. Aparición rápida.
Abstinencia: recurrencia de los síntomas originales sumada a la aparición de síntomas nuevos como taquicardia, hipertensión arterial, insomnio, hipersensibilidad a la luz, los olores; agitación, irritabilidad, u otros. Desaparece a lo largo de 1-3 semanas. En riesgo creciente, tenemos al diazepam, al clonazepam, alprozalam, midazolam y lorazepam.
RETIRO DE BENZODIAZEPINAS
Disminuir un 25% de la dosis por semana. EN 4 semanas se retira completamente. En algunos casos es necesario prolongar este lapso de tiempo.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hay que tener cuidado por el efecto de las BZD sobre la respiración. Evaluar otra opción.
- Antecedentes de adicción a drogas. Porque las BZD tienen potencial adictivo.
- Enfermedades hepáticas. Elegir Lorazepam, porque no se metaboliza en el hígado.
- Pacientes ancianos debilitados. Tener cuidado con la dosis de BZD, porque está asociado a las caídas por debilidad muscular.
- Pacientes que realicen tareas peligrosas ó que requieran alerta o coordinación física.
- Personas que deben tomar decisiones nocturnas. Por la somnolencia. Atención con el tema del manejo.
Contraindicadas totalmente en:
- miastenias graves. Es una enfermedad que compromete la fuerza muscular, incluso lo respiratorio (diafragma).
- apnea del sueño, pues hay que ver si ese insomnio no está asociado a la apnea del sueño.
- hipersensibilidad al medicamento.
PREGABALINA
Es un psicofármaco que se utiliza como ansiolítico, pero también para cuestiones asociadas al dolor, por lo que se utiliza para la fibromialgia. Actúa a nivel cerebral y en la médula espinal.
El mecanismo de acción es diferente a las BZD. Es un bloqueante de los canales de calcio voltaje dependiente al unirse a la subunidad 𝛂2𝜹
Atenúa la entrada de calcio, lo que reduce la liberación de diversos neurotransmisores excitatorios, entre ellos glutamato, noradrenalina (SN Simpático), y a nivel medular de la Sustancia P (un NT implicado en el dolor). Al disminuir estos neurotransmisores excitatorios, producen la inhibición.
Aparece bajo algunos de estos nombres comerciales: Gavin, Kabian, Linprel, Lyrica, Neuristan, Plenica, Prebictal, Principia, etc.
No produce dependencia física ni tiene potencial adictivo. Tampoco tolerancia.
ABSORCIÓN: Administración oral exclusivamente. Se absorbe más rápido en ayunas.
DISTRIBUCIÓN: No se une a proteinas.
METABOLIZACIÓN: Prácticamente no se metaboliza.
EXCRECIÓN: Vía renal.
EFECTOS ADVERSOS: mareos, somnolencia, sedación. Trastornos psiquiátricos (irritabilidad, despersonalización). Edema periférico. Angioedema. Aumento de peso. Visión borrosa. Aumento de CPK (enzima muscular). Descenso de plaquetas.
PRECAUCIÓN Y CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES.
- Hipersensibilidad. No se puede saberlo previamente.
- Intolerancia a la galactosa, deficiencia de Lapp, o mala absorción de glucosa-galactosa.
PRECAUCIONES:
- Aumento ligero de ideación suicida, principalmente en paciente en tratamiento por epilepsia.
- Población anciana, por el riesgo de caídas.
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Miopatía (alteración de los músculos) o aumento de CPK.
- Retirarla gradualmente, al menos una semana (insomnio, dolor de cabeza, náusea y diarrea).
ANTIEPILÉPTICOS
ZOPICLONA
MECANISMO DE ACCIÓN: Mediada por alguno de los sitios de unión a BZD del complejo receptor GABA. Sólo efecto hipnótico.
FARMACOCINETICA: Absorción oral. Pico plasmático en 30 a 90 minutos. Unión baja a proteínas. Metabolismo hepático. Excreción renal. Vida media 3,5 a 5,6 hs.
ESZOPICLONA
MECANISMO DE ACCIÓN: Interactúa con varios subtipos del receptor GABAa. Sólo efecto hipnótico.
FARMACOCINETICA: Similar a Zopiclona.
ZOLPIDEM
MECANISMO DE ACCIÓN: Unión selectiva a receptores de tipo BZD 1. Sólo efecto hipnótico.
FARMACOCINETICA: Absorción oral, disponible también en forma sublingual. Alta unión a proteínas, metabolismo hepático. Excresión renal. Vida media: 2,4 hs.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario