Consciencia del inconsciente en el proceso psicoterapeútico de la paranoia y su adecuación psicosocial

Si bien las contribuciones al concepto de paranoia se inician con Kart L. Kahlbaum en 1863 (1), posteriormente Kraepelin lo definió como el: 

desarrollo insidioso de un sistema permanente y firme de delirios que surge en razón de causas internas y que está acompañado de la perfecta preservación del pensamiento, voluntad y acción claras y ordenadas. Las alucinaciones están ausentes y, aunque la enfermedad siga un curso crónico, no se observa deterioro de la personalidad. 

A esta definición de Kraepelin se unen Koller y Mayer definiendo cinco puntos: 

1.Etiología interna 

2.Delirios de persecución 

3.Convicción delirante de celos o de grandeza 

4.En ausencia de un trastorno afectivo primario (debemos de reseñar la aportación del Dr. Alonso Fernández en cuanto a las depresiones paranoides). Profesor Asociado del Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid Memorias del congreso La psiquiatría en el siglo xxi: realidad y compromiso 424 

5.El encapsulamiento de síntomas en un “modus vivendi” del paciente 

Pronto aparece la disidencia respecto del origen no endógeno sino psicogénico, encabezado por Gaupp, Kretschmer, Matussek y Jaspers, enriqueciendo Kretschmer el concepto de personalidad previa del paranoico (sensible, tierna y autoafirmativa) y rastreando el desarrollo de la enfermedad delirante como el resultado irreversible de la experiencia e historia del paciente, de sus ideas y de sus emociones (2, 3). 

Jaspers acuña el concepto de “comprensibilidad” y distingue entre proceso y desarrollo, de gran utilidad en la práctica psiquiátrica posterior (4). Desde la perspectiva psicoanalítica hemos de reseñar las aportaciones de Freud, quien describe cómo el paranoico magnifica de una manera exagerada el conocimiento de los impulsos propios y ajenos y, a través del caso Schreber, describe desde sus raíces el desarrollo de un sistema delirante a través de las fases de negación, deformación y proyección en la relación ambivalente con el padre o sus sustitutos y sus temores a la castración (5). Así mismo Lacan, en su tesis doctoral (1932) correlaciona la paranoia con la evolución de la personalidad y el narcisismo secundario (6). 

Los trabajos de Gatian de Clérambault, en 1942, respecto a la escisión del Yo y el automatismo mental, con sus substanciosas observaciones clínicas, son muy importantes para entender desde la doble vertiente teórico-práctica a estos pacientes (7). 

Los trabajos de Johanson en 1964 perfilan en la génesis de la paranoia la enfermedad orgánica aguda o crónica o la intoxicación como causa obvia e inmediata en algunos casos y más remota en otros (8). Desde el punto de vista cognitivo, la dualidad “todo o nada” existente en el proceso de pensamiento. Y en las vertientes conductistas, hablaríamos de las pautas de comportamiento basadas en el recelo, la suspicacia… que lo único que expresan es el tipo de pensamiento existente en el paranoico (9). 

Si bien en 1952 la primera clasificación del DSM-I introduce la paranoia, las clasificaciones DSM-IV – TR (10) y CIE-10 (11) junto el arsenal ideológico reseñado anteriormente, son las bases conceptuales de que disponemos los profesionales de la salud mental para entendernos en el día a día con el enfermo paranoico y, si bien la ayuda de los psicofármacos es de gran utilidad, y prácticamente imposibles de usar, sólo la comprensión del “proceso morboso” puede ayudar a sanar al paciente o a que conviva con su patología más adecuadamente en su nivel social. 

¿Cómo posicionarnos psicoterapéuticamente ante el paciente paranoico? 

Desde un enfoque dinámico, nos encontramos con un ser humano cuya fórmula de armonizar sus necesidades internas y la realidad externa es negar ambas. Este mecanismo mental, si podemos modificarlo, va a dar lugar a un “rico mundo inconsciente” que, en un proceso de años, podemos “limar” suficientes contenidos como para definir un modelo psicoterapéutico en la paranoia. 

No vamos a negar que la experiencia que compartimos los colegas habitualmente es sombría, desalentadora y difícil si el paciente logra sanar, y menos dura, pero frustrante, si no modificamos el continente mental cuyos contenidos pueden adaptarse más flexiblemente, pues esto supone que hemos fallado en psicoterapia. 

En este proceso terapéutico nos podemos ayudar en primera instancia de antipsicóticos a pequeñas dosis a fin de modificar la angustia y, cuando aparecen fases depresivas, con antidepresivos, si bien el paciente es muy resistente a las intervenciones psicofarmacológicas, pero los nuevos antipsicóticos tienen mejor aceptación y, sólo en base a una buena relación médico-paciente, se crea la suficiente confianza para apoyarse en el arsenal psicofarmacológico. Sería así como “Doctor te voy a dar un voto de confianza o te hago un favor”. 

A nivel psicológico, cuando aparecen estos pacientes a consulta, los equiparo con “bebés sobrecargados”. Son remitidos por profesores, abogados o sacerdotes con el fin de establecer un diagnóstico, es decir, ponerles su identidad, pero todos ellos vienen referidos por una autoridad que nos transfiere la “vivencia de agobio” en la relación con el paciente, su “voracidad” y la impotencia para saciar dichas necesidades, junto “al recelo”. 

Otras veces, los pacientes mentalmente más avanzados, llegan conscientes de que han roto varios procesos psicoterapéuticos y, proyectando la impotencia o la denigración en el anterior terapeuta: “Era un perverso”, idealizan la nueva relación psicoterapéutica, apareciendo inmediatamente en transferencia “el desafío” del control y en contratransferencia una serie de sentimientos y necesidades tan intensas que nos hace sentir la impotencia del bebé para saciarlas y la forma de restituirse en la Omnipotencia del Delirio (Dualidad: Nada – Todo, Blanco – Negro, Si – No) (12). 

Mi técnica se basa en generar una alianza terapéutica sobre tres pilares: el primero es la sinceridad, el segundo la escucha de todo el material preverbal del paciente, “el paciente debe sentirse querido por el terapeuta”, “querido por si” no por lo que represente. Si este proceso no es sincero, si el terapeuta miente en su capacidad de amar al paranoico, pronto éste va a descubrirlo y el tratamiento es abortado, esta vez no por las dificultades del paciente, sino por las limitaciones del terapeuta, que también las tenemos, pero que en la psique del enfermo significa acumular una desesperanza. Diría que el paciente paranoico obliga a una actitud vocacional, con él hemos de ir más allá de “lo profesional”, y nos enfrenta con nuestra capacidad de amar al enfermo y no desesperarnos. 

El tercer pilar es la pulcritud interpretativa en el modelo mixto dinámico-cognitivo. Dualidad del todo o nada a fin de poder crear un continente mental más amplio, con espacios intermedios, donde caben otros matices de la experiencia mental a la cual el paciente nunca ha llegado. 

Cuando la alianza es sólida, empiezo a mostrar cómo sus deseos, temores, anhelos y necesidades modifican su aparato mental en todo o nada, transformando su vida en una gran dificultad para satisfacer sus necesidades diarias y sentirse “contento”. (Creo un vínculo entre emoción y pensamiento). 

De esa manera indirecta suele producirse el primer insight; primero, a nivel preverbal que se expresa con manierismos “el entrecejo fruncido” y posteriormente verbalizando el propio paciente con la palabra hostilidad, como recuerdo de otras necesidades, más primarias, no resueltas y que le dejan lleno de rabia: “Soy hostil y desconfiado”. 

¿No es posible que podamos querer a alguien tan hostil?, este es de nuevo el desafío del paranoico por lo que incrementa su hostilidad hacia el terapeuta verbalizando y, a veces, actuando fantasías autodestructivas del mundo o de los demás, o restituyéndose con los delirios, la gravedad de la transferencia puede llevarle a la amenaza vedada de nuestra incapacidad como terapeutas, e incluso a denunciarnos en los tribunales. Con el fin de minimizar esta fase de tratamiento suelo hacer un comentario de “puesta, en realidad” al paciente, respecto a que “me comprometí a ayudarle y quisiera hacerlo, siempre que usted me lo permita”. Con mis palabras le restituyo en el control, baja su miedo y, en paralelo, disminuye su hostilidad. 

Un comentario de esta índole suele ir seguido de varias faltas en las sesiones ¿Descanso o abandono para el terapeuta? y un nuevo intento de acercamiento a nosotros, desde una posición menos exigente, pero muy dolorosa psíquicamente para el paciente pues aparecen somatizaciones, que no suelen ser graves (torceduras de articulaciones, gastritis, diarreas, alergias, eccemas, etc.). 

La debilidad del YO del paranoico no solo se pone en juego con el mecanismo de defensa, delirio, negación, escisión, proyección y somatización, sino que tergiversa, falsifica o niega datos a fin de conservar el dominio de “la relación con el otro”. 

Las interpretaciones en esta fase las dirijo a relativizar el poder del terapeuta, a mostrar nuestra limitación, es decir establecer un “espacio gris”. Desde donde se puede tolerar “ser engañado” “ser manipulado” y poder diferenciar entre mi intención de ayuda o la suya en obstruir sus propios sentimientos. Reintroyección de la capacidad de pensar, al servicio del Yo a cerca de lo verdadero, lo cierto y alejamiento del superyo sádico con el que funcionan dichos pacientes. Quizás éste sea el primer gran momento difícil del desarrollo psicoterapéutico. 

En éste momento se despliega la envidia, sin recurrir a negarla, puede reconocer el paciente como le ha influido disminuyendo su capacidad de amar. Para el paciente es un momento muy doloroso mentalmente y hay que cuidarnos mucho de no mostrar nuestro triunfo (volveríamos a la paranoia), hemos de mostrar la profunda necesidad que supone ser humanos y depender de otros iguales para cubrir nuestras necesidades. Dicha interpretación suele seguirse de verbalizaciones por parte del paciente de las múltiples formas de satisfacer sus necesidades hasta ese momento: 

• Seducir al otro con las propias capacidades. 

• Paralizar al otro en sus capacidades. 

• Poseerlo como un objeto. 

• Vivir el propio YO a través de los deseos de quien paralizo y poseo. 

• Robarle, mentalmente, sus contenidos para saciar sus necesidades. 

Aparece la consciencia de un mecanismo muy agresivo como modelo de relación narcisística primaria y por el contrario el insight que en esta relación psicoterapéutica se ha sentido más libre, no exigido y que posee un matiz distinto, (ambos insight son los pilares del cambio psicoterapéutico) y la interpretación debe mantenerse como un filo de navaja que introduzca el conflicto señalado cognitivamente, de manera flexible y sutil. 

En este momento la transferencia en el aquí y ahora con nosotros puede resolver la forma de relación de objeto narcisista y va seguida de la alegría en descubrir “algo nuevo con el terapeuta”, una forma nueva de estar con los otros, apareciendo el temor de perder algo bueno. 

En esta dualidad de “tener–perder” lo bueno surge la duda, que enloquece de nuevo al paciente y nos confiere con el paciente otro espacio terapéutico donde sólo la credibilidad del terapeuta, acumulada a lo largo de los años de tratamiento, es el punto que tranquiliza al paciente en la duda y, desde este nuevo espacio, se proyecta hacia el sistema social (familia, trabajo…). Verificará el paciente 1.000 veces que no le engañamos (no sería una duda sino la evidencia). Entiende como ha ido enfrentando sus sentimientos de minusvalía, desarrollando su envidia ante su necesidad, en lugar de mostrarlas, sus dudas, transformadas en certezas, sus maneras infantiles de enloquecer para no sentir dolor, evitando las formas adultas de depender, ahora está mas gris (sin triunfos), está más triste, puede plantearse su desconfianza ante el amor, sentir pena y entristecer, pero va ganando su batalla a enloquecer “delirio”. 

El proceso posterior de psicoterapia es una nueva vuelta por todo el camino inicialmente labrado pero ahora, diríamos dentro de una analogía agraria, corresponde al proceso de sembrar sentimientos y emociones que le hacen sentir y entender menos intensamente la envidia y más su narcisismo primario al servicio de reformular su identidad “ya no es papá, ni son los profesores, a quienes admiro, y quienes gratifican todas mis necesidades y que me fallan” “ambivalencia”. Ahora es el terapeuta, bien masculino o si es femenina en su parte masculina, a quien puedo querer porque me demostró comprensión y entendimiento pero ¿las tengo todas conmigo?. La introyección de este nuestro insight, va seguido de los recelos propios y una nueva pregunta ¿Cómo me quieren los demás?, A esta altura del tratamiento hemos podido conseguir y estabilizar la diferenciación entre el Yo - No Yo, y mantener razonablemente una duda en la cabeza, sin delirar, ya que el paciente comienza a elegir como expresarse y con quien quiere expresarse, y esto va seguido de sentimientos de tranquilidad. Es en este momento donde las necesidades básicas se unen a la erótica, apareciendo los tan nombrados “núcleos homosexuales” de los pacientes paranoides. Situación técnicamente más complicada si el paciente y el terapeuta comparten analogías de género. Dentro de la analogía agraria, la semilla ha germinado y el campo tiene una rápida siembra que permite dar nuevas vueltas psicoterapéuticas, cuyo objetivo es mejorar las relaciones interpersonales del paciente. En este sentido, no hay nada que añadir a todas las transformaciones clásicas descritas en el delirio propio de cada paciente paranoide. Finalmente dichas características: envidia, odio, erotización y desconfianza se centran a nivel laboral y social en competitividad, pero ya no es ciega, dolorosa y delirante, como al comienzo del tratamiento, sino “colaboradoramente recelosa” (13, 14, 15). 

Finalmente entramos en la fase más profunda, la de los automatismos mentales seguidos o no de alucinaciones sensoriales. Voy correlacionando este material con su hipersensibilidad “El bebé primitivo” que necesita quitarse los miedos al vacío llenándose de olores, sonidos, sensaciones (recreo mental de una madre arcaica) o activarse lingüísticamente o motrizarse con sus automatismos, autoafirmarse activamente en su identidad más profunda, en su capacidad de expulsar. 

En este momento los nuevos anticompulsivos realizan el papel de protección y nos permiten una nueva vuelta para colocar estos contenidos mentales en los nuevos contextos. Posteriormente retiro los anticompulsivos y el paciente queda consciente de sí, serenado, con ciertos rasgos de personalidad “llamados paranoides”, pero con criterio sobre “su delirio sufrido” y sin necesidad de recurrir a este sistema para llenar el vacío de su identidad. 

Referencias bibliográficas 

1. Manschreck, Theo C. Trastornos delirante y psicótico compartido. Tratado de Psiquiatría Kaplan. Volumen II. Intermédica, 2005, pág. 961-978. 

2. Fuentenebro, Filiberto. Estados paranoides. Volumen II, capítulo 35. Interamericana. Megraw Hill. Madrid. 1990. 1041-1056 3. Alonso Fernández. Psicosis esquizofrénicas. Fundamentos de la psiquiatría actual. Paz Montalvo. Madrid. 1969. 308-412.

4. Jaspers. Los complejos sintomáticos de la vida psíquica “loca”. Psicopatología general. IV parte. Ed. Fondo de cultura económica. México. 1996 5. Freud, Sigmund. Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia autobriográficamente descrito. Obras Completas. Tomo XIII. Historiales clínicos. Iztaccihuatl S.A. México 1977. 

6. Lacan, J. De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. Madrid. 1ª edición. Siglo XXI.1976. 

7. Gaeton Gatian de Clerambault, Gaëton. Automatismo mental y paranoia. Buenos Aires. Polemos.1995. 

8. Barcia, D. Trastornos delirantes crónicos. Tratado de Psiquiatría. Vol.II. Madrid. Aran. 2000. 315-322. 

9. Saphiro, D. Estilos mentales. Psique. 1976. 96-114 10. DSM-IV-TR. Manual de diagnóstico diferencial. Barcelona. Masson. 1996. 11. CIE 

10. Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor. Madrid 12.León, Beatriz de- Bernardi, Ricardo. Contratransferencia. Buenos Aires. Polemos. 2000. 

13. Ogden, Thomas H. La matriz de la mente. Madrid. Tecnipublicaciones. 1989. 14. Bion, W.R. Una teoría del pensamiento. Volviendo a Pensar. Buenos Aires. Horne.Paidos. 1989. 151-164. 

15. Toledo Ruiz, E. “Fenómenos no verbales y verbales. En Psicoterapia dentro de un modelo psotkleiniano”. Revista de psicopatología. 16 (

Fuente: Ana E. Toledo Ruiz (2006) "Consciencia del inconsciente en el proceso psicoterapeútico de la paranoia y su adecuación psicosocial" - V Congreso Internacional de la Asociación Psiquiátrica de Jalisco, Colegio Médico, A.C. 423 XIV Congreso Internacional del Instituto de Psiquiatras de la Lengua Española La psiquiatría en el siglo xxi: realidad y compromiso