Un paciente es internado y la familia le pide al psiquiatra/psicólogo la historia clínica, ¿tiene obligación de dársela? Leí esta pregunta en un foro de psicólogos, que generó un intenso debate acerca de diversas cuestiones éticas... Y reveló que algunos necesitan retomar los apuntes de Ética Profesional.
Por empezar: si, estás obligado a dársela si ocurre el caso que la colega preguntó. La Historia Clínica pertenece al paciente por Ley 26.529 (Derechos del Paciente con los Profesionales e Instituciones de Salud) capitulo IV, artículo 14 sobre la historia clinica:
ARTICULO 14. — Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.
Además del paciente, otras personas pueden solicitar la historia clínica.
ARTICULO 19. — Legitimación. Establécese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clínica:
a) El paciente y su representante legal;
b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla;
c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.
A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y demás consideraciones que resulten menester.
Por extraño que parezca, varios profesionales de la salud mental no se molestan en llevar una historia clínica bien elaborada de sus pacientes, excepto cuando se las piden en las instituciones donde trabajan. Generalmente, se limitan a llevar anotaciones personales sobre diversos aspectos de los casos que no tienen la formalidad que se espera para esta clase de documentos: tachaduras, flechas, resaltados.
Esas notas, aún algunos profesionales se sorprenden, no es una historia clínica.
¿Cómo confeccionar la historia clínica?
La historia clínica se construye desde el primer día que se recibe al paciente. El profesional debería tener constancia de los datos personales del paciente: nombre y apelido, su fecha de nacimiento, DNI, domicilio, celular, ocupación, nivel de estudios, fecha de inicio del tratamiento y quién lo derivó.
Si se trata de un menor, debe constar el consentimiento informado de tratamiento psicológico para menores de edad, firmado por el padre o la madre.
Debe constar el motivo de consulta, pero de manera general: angustia, depresión, desarraigo, duelo, conductas compulsivas, fobias, trastornos de la alimentación, trastorno del estado de ánimo, trastornos en el cuerpo, conflictos con la sexualidad, problemas familiares, problemas depareja, problemas laborales, problemas en el estudio, conflictos interpersonales, u otros.
En cuanto a su contenido, colocar la fecha y un comentario general sobre lo hablado en la sesión, que no exceda de unos pocos renglones y que no revele ningún dato que pudiera violar el secreto profesional. Por ejemplo:
21/05/2020 - Juan habla sobre algunos aspectos que le disgustan acerca de su familia. A su vez, cuenta que en su trabajo lo están exigiendo más que antes. Refiere problemas para dormir.
Para tener una idea, conviene relatar las historias clínicas como si la estuviera leyendo un familiar directo del paciente. La historia clínica es un documento en el que solo deberían constar generalidades y que, llegado al caso, el profesional que corresponda te pida un informe.
Conviene también registrar las faltas del paciente, para mostrar la adherencia o no al tratamiento.
21/05/2020 - Ausente. Llama para avisar que se dormido.
28/05/2020 - Ausente. Manifiesta haberse olvidado de que tenía sesión.
Finalmente, de ser posible, es conveniente que al abandonar el tratamiento el paciente o al hacer una derivación, esto quede por escrito.
En las instituciones, puertas adentro, se recomienda que en las historias clinicas no hacer mención de ilícitos o de ideación suicida. En las historias clínicas, menos es más. No se trata del informe que uno le hace a otro profesional a sobre cerrado: una vez que la historia clínica sale de nuestro consultorio, perdemos el control sobre ella.
Ficha para historias clínicas en niños.
Fecha de realización: Institución/Consultorio:
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Nacionalidad:
Estudios Cursados:
Ocupación actual:
Estado Civil:
Nombre del Cónyuge o Pareja: Edad:
Estudios:
Ocupación:
Otros matrimonios:
Hijos: (Detalle nombre y edades)
1-
2-
3-
4-
Vive con:
Familia de descendencia:
Nombre Madre: Edad:
Estudios:
Ocupación:
Nombre Padre: Edad:
Estudios:
Ocupación:
Hermanos: (Detallar nombres y edades)
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2-
3-
Derivado por:
Tratamientos Anteriores:
Medicación:
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