¿Cómo diferenciar la epilepsia de una pseudocrisis?

Las personas que no tienen epilepsia, e incluso algunas que sí la tienen, pretenden a veces haber tenido crisis.  Estas pseudocrisis o crisis ficticias se inventan la mayoría de las veces para atraer la atención y la simpatía o para evitar responsabilidades.  Las crisis inventadas deberían tener muy poco efecto si pudiesen ser reconocidas como lo que son, pero es difícil determinar si una crisis es verdadera o no, aun cuando el observador esté familiarizado con la epilepsia.  Incluso los neurólogos experimentados sólo pueden identificar las crisis en tres de cada cuatro casos".

Las crisis ficticias ocurren tanto en los niños como en los adultos.  En las mujeres se dan un poco más que en los hombres, pero son comunes en ambos sexos.  Se inician, por lo general, entre los 22 y los 32 años.  Las personas con pseudocrisis presentan una incidencia mucho más alta de la media de enfermedades psiquiátricas, incluyendo enfermedades depresivas e intentos de suicidio en sus familias.  Los individuos con crisis imaginarias tienen también a menudo problemas sexuales, como impotencia o exhibicionismo.  Aunque las pseudocrisis se llaman habitualmente crisis histéricas o reacciones de conversión, términos que sugieren un trastorno emocional o del pensamiento, no son necesariamente causadas por un problema psiquiátrico.  Son ante todo una respuesta aprendida a ciertas situaciones y responsabilidades, una técnica que bruscamente deja el control en las manos de la persona que tiene el ataque.  Puede convertirse en un arma potente con la que manipular a la familia, los amigos y los extraños que no lo sospechen.

Las pseudocrisis tienen también sus desventajas.  La persona que las tiene se expone innecesariamente a los riesgos de los tests diagnósticos, así como a los efectos secundarios de los anticonvulsivos en la sangre, el hígado, los riñones y el sistema nervioso.  Diane, la joven esposa de un atareado y brillante ejecutivo, tenía convulsiones generalizadas cada vez más frecuentes y rebeldes a la terapia anticonvulsiva.  Ella y su marido aceptaron estudios altamente invasivos del cerebro, e incluso la cirugía cerebral, si era necesaria, como un último esfuerzo para el control de las crisis.  En el vuelo transcontinental hacia el centro de diagnóstico donde había de ser intervenida, tuvo una crisis que sólo remitió con una dosis masiva de medicación intravenosa.  Durante la investigación, su marido se mantuvo constantemente a su lado.  Las extensas pruebas efectuadas en el centro de diagnóstico no revelaron actividad epiléptica verdadera.  Las pseudocrisis de Diane le valieron muchas atenciones de parte de su familia y de los médicos, pero en una institución menos cuidadosa hubiera tenido que hacer frente a una serie de técnicas que comportan riesgos considerables.  Incluso si a última hora hubiese rechazado la cirugía, los estudios diagnósticos, justificados por la aparente severidad de las crisis epilépticas que ponían en peligro su vida, la hubieran expuesto a riesgos injustificables para la evaluación de lo que se demostró ser un problema psiquiátrico.

Si la familia se da cuenta de que los ataques son imaginarios, la persona que ha desarrollado la pseudocrisis para evitar el conflicto puede hallarse más implicada en él.  Las crisis del paciente pueden hacerse más severas mientras la familia trata de desacreditar la epilepsia como un problema real.  Si la familia no sabe que las crisis son inventadas, puede dedicar tiempo y esfuerzo considerables en el intento inútil de eliminarlas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS PSEUDOCRISIS

Nadie sin epilepsia debería exponerse a los riesgos de una medicación anticonvulsiva, y cualquiera que finge crisis para hacerse la vida más fácil necesita ayuda psiquiátrica para desarrollar técnicas menos destructivas en sus relaciones con los amigos y familiares.  Dado que muchas personas con pseudocrisis no son médicamente cultas, sus crisis muestran rasgos que pueden hacer cuestionable su autenticidad.  Pero antes de abandonar el intento de controlar las crisis con medicación, el médico debe estar muy seguro de que los episodios son fingidos.  Establecer esto es a menudo muy difícil, incluso con la ayuda de registros de la actividad cerebral.  Sin embargo, existen algunos principios fiables a seguir para determinar si las crisis son auténticas.

Las crisis ficticias, como las verdaderas, tienen características que se repiten una y otra vez.  En cada persona con pseudocrisis, los mismos síntomas y la misma conducta ocurren en la misma secuencia con cada episodio.  El patrón que adopta la pseudocrisis varía algo con las diferentes culturas y períodos históricos, pero la similitud es mayor que la variabilidad.  Durante el siglo XIX, eran comunes movimientos semejantes a los de animales; actualmente, el tipo más común de pseudocrisis implica movimientos de las extremidades.

Tres de cada cuatro pacientes con pseudocrisis no responden o responden de un modo raro a los estímulos verbales durante sus ataques.  Alrededor del 80 % tienen movimientos anormales, y el 70 % presentan náuseas, calambres, dolores abdominales, mal sabor de boca u otros síntomas relacionados con la boca o el tracto gastrointestinal.  Alrededor de un tercio tienen un cambio aparente en su patrón de respiración, y casi la mitad hablan, gruñen, gimen, sollozan, tosen, profieren zumbidos o hacen otro tipo de ruidos no verbales durante el ataque.

La conducta semivoluntaria es evidente en más de la mitad de los pacientes que tienen pseudocrisis.  Los síntomas, antes, durante o después de la crisis ficticia, incluyen desvanecimientos, dolor de cabeza, cambios visuales, sentimientos de despersonalización, accesos de calor, cambios auditivos y otros cambios corporales totales menos fáciles de describir.  Los fenómenos motores más frecuentes incluyen gesticulación, posturas raras de las extremidades y el tronco, temblores, espasmos y agitación de las piernas.  La conducta violenta es rara, pero los pacientes pueden correr, gritar, hacer adrede gestos obscenos o movimientos masticatorios.  Son comunes los sofocos, las náuseas, los chasquidos o lamedura de los labios y la hiperventilación.  Esta conducta anormal, por lo general, dura más que los fenómenos similares que ocurren en las crisis epilépticas verdaderas.

Una pseudocrisis es difícil de distinguir de una crisis parcial compleja (psicomotora), a menos que el paciente esté conectado a un electroencefalógrafo en el momento del episodio.  De más ayuda que lo que ocurre durante la crisis es lo que ocurre después de ella.  Como en muchas crisis parciales complejas auténticas, los anormales movimientos del paciente pueden incluir o progresar a movimientos tónico-clónicos de las extremidades y de todo el cuerpo, pero contrariamente a lo que le ocurre a la víctima de una crisis auténtica, el paciente poco sofisticado con pseudocrisis puede responder de modo pertinente y hablar sin dificultad a los pocos segundos de la fase.

EPILEPSIA Y PSEUDOCRISIS

Los pacientes que han tenido crisis auténticas durante varios años son los más hábiles para fingir crisis, pero es precisamente de estos pacientes que se supone que tienen crisis verdaderas hasta que la evidencia de las pseudocrisis es abrumadora.  De los pacientes con crisis rebeldes al tratamiento, entre el 8 y el 20 % tienen tanto pseudocrisis como crisis verdaderas.  Las crisis ficticias se dan en pacientes con todo tipo de trastornos epilépticos.  A veces no hay historia de problemas psicológicos, y las personas allegadas al paciente se ven a veces obligadas a aceptar que las crisis son auténticas.  El beneficio secundario proporcionado por la pseudocrisis es absolutamente obvio, pero el hecho de que el paciente se beneficie de algún modo de la actividad crítica no prueba que las crisis sean inventadas.

Si todos los ataques de un paciente son simulados, un electroencefalograma obtenido durante la crisis indica, por lo general, que es ficticia.  El trazado es normal excepto por la actividad eléctrica generada por la actividad muscular cuando el paciente se mueve.  Pero la obtención de tales trazados para descubrir las verdaderas crisis puede ser imposible en un paciente cuidadoso.  Un modo de hacer más fáciles de detectar las pseudocrisis es usar un equipo de registro que acompañe permanentemente al paciente, La monitorización continua del paciente, en especial si se combina con el vídeo, hace posible observar y analizar varios episodios.  El estudio de estos episodios recurrentes habitualmente permite al médico decir cuáles de ellos son verdaderos.

Detectar pseudocrisis en un paciente que además tiene crisis verdaderas es más difícil.  Alrededor del 90 % de los pacientes presentan ondas cerebrales anormales en el electroencefalograma efectuado en el intervalo entre verdaderas crisis (período interictal).  Por tanto, durante la pseudocrisis o inmediatamente después de ella se observa a menudo un electroencefalograma anormal, y esto hace difícil el diagnóstico en estos pacientes.  Pero varios trazados normales obtenidos inmediatamente después de las crisis hacen muy sugestiva la idea de un trastorno epiléptico simulado.

FAMILIARES CON CRISIS IMITADAS

En los parientes de una persona con epilepsia aparecen a veces crisis imitadas.  En realidad, los familiares que han presenciado las auténticas crisis pueden imitarlas de modo muy convincente. Los niños son especialmente proclives a representar la actividad epiléptica que han presenciado en sus padres o en sus hermanos.  La epilepsia ficticia se convierte en un juego para algunos niños, o en un modo de atraer su parte de atención.  Los adultos rara vez imitan las crisis sufridas por uno de sus hijos.  Dado que los parientes próximos de una persona con epilepsia tienen un riesgo más elevado que la población general de desarrollar crisis, cualquier actividad epiléptica en hermanos o hijos de las personas con epilepsia debe ser considerada auténtica hasta que la evidencia en contra sea abrumadora.

Fuente: Artículo de Richard Lechtenberg, La EPILEPSIA Y LA FAMILIA, Ed. Herder, 1989.