Consentimiento informado de tratamiento psicoterapéutico - atención remota

SE HACE SABER AL PACIENTE: 

En relación a la situación de emergencia sanitaria provocada por el avance del CORONAVIRUS (COVID-19), y como consecuencia del reconocimiento de PANDEMIA declarado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y en cumplimiento al aislamiento obligatorio decretado por el Gobierno Nacional de la República Argentina (DNU 297/2020) con carácter excepcional se realizara el tratamiento bajo la modalidad “Terapia atención remota”, durante el plazo de vigencia del aislamiento obligatorio. 

El/la paciente y/o sus representan legales….......................................................

DNI/CI/LC Nro………………………, manifiesta la veracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia clínica, y que ha recibido información suficiente acerca del tratamiento que realizará , al que presta voluntariamente su consentimiento de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuación: 

A) CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO 

1.- Se realizará un tratamiento Psicológico Individual (Orientación Psicoanálisis)

2.- Se garantiza la confidencialidad y el debido secreto profesional con respecto a la información recibida en el transcurso del tratamiento; romper el secreto profesional sólo puede justificarse con justa causa, de acuerdo a lo establecido en los códigos de ética y leyes vigentes. 

3-De acuerdo al vigente escenario de emergencia sanitaria mundial, los profesionales psicólogos nos vemos obligados a posibilitar y facilitar el acceso a la salud, adoptando en la contingencia la modalidad virtual de atención clínica en pos de brindar asistencia en salud mental. Los mismos derechos y obligaciones garantizados y contraídos en la atención presencial, aplicarán a la modalidad virtual, cualquiera sea su medio de aplicación (telefónica, video llamada, foros virtuales, etc.).

CUESTIONES RELATIVAS A LA MODALIDAD DEL TRATAMIENTO 

a).- Las entrevistas con el profesional tratante se llevaran a cabo con un ritmo semanal de entrevistas, salvo que por algún motivo se torne necesaria otra periodicidad. Dichas entrevistas tienen una duración promedio de 45 minutos, pudiendo haber variaciones según lo que acontezca en su transcurso de cada entrevista. 

b) - El paciente y/o sus representantes legales se responsabiliza/an a seguir las indicaciones que el profesional actuante realice en los términos de una eventual inter-consulta psiquiátrica y/o médica, siendo causa de interrupción del tratamiento no acceder a dicha intervención.

Firma del paciente 

Aclaración: 

DNI: 

Dirección: 

Email: 

Celular: 

Firma y sello del profesional actuante