Modelo de entrevista de evaluación
Datos del paciente:
Fecha: / /
Nombre y Apellidos:.....................................................................................................................
Fecha de ingreso:.................................................................................................................... ....
Fecha del alta: / /
Dirección:.....................................................................................................................................
Teléfono:........................................................Edad:.......................
Nivel de estudios:.........................................................................................................................
Prescripciones médicas post-infarto de miocardio:
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Evaluación de los factores de riesgo coronario
1. Antecedentes familiares:
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2. Presión arterial:
3. Colesterol:
4.Obesidad:
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5. Hábitos dietéticos:
Antes del infarto de miocardio, ¿seguía algún tipo de dieta especial?
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Desde que padeció el infarto de miocardio, ¿sigue la dieta prescrita por su medico?
Estrictamente (5)
En gran medida (4)
Aproximadamente (3)
Prácticamente no (2)
En absoluto (1)
¿Tiene algún problema para seguir Ia dieta prescrita por su médico? (Señalar cuáles son los problemas y calificar en una escala de 0-10 el grado de malestar que generan)
Dudas acerca de cuál es la dieta adecuada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ansiedad, mal humor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Otras 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Consumo de tabaco:
¿Cuándo comenzó a fumar?
.................................................................................................
N° de cigarrillos/día en el momento inmediatamente anterior a Ia ocurrencia del infarto de miocardio.
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¿Ha vuelto a fumar desde que padeció el infarto de miocardio?
SI NO
Actualmente, ¿cuántos cigarrillos fuma al día?
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El hecho de tener que abstenerse de fumar, ¿le genera problemas (ansiedad, mal humor...)?
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Grado de malestar subjetivo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Práctica de ejercicio físico:
Ejercicio físico habitual pre-infarto de miocardio (frecuencia y tipo de ejercicio realizado):
Tipo:......................................................................Frecuencia:..............................................................
Desde que padeció el infarto de miocardio, ¿realiza el ejercicio físico recomendado par su medico?
Todos los días (4)
Algunos días (3)
Pocos días (2)
Nunca (1)
¿Tiene algún problema para la realización de la práctica de ejercicio físico recomendada por su médico? (indicar razón y grado de malestar).
Resulta una actividad desagradable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No tengo tiempo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No dispongo de lugar adecuado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Otros 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. Estrés (Señale los resultados de los test )
Vulnerabilidad al estrés:...........................................................................................................
Habilidades de enfrentamiento al estrés:.................................................................................
9.Patrón de Conducta Tipo A y Hostilidad (Señale los resultados de los test sobre tipo A y hostilidad)
Características tipo A.: .............................................................................................................
Escala de Hostilidad:................................................................................................................
Evaluación subjetiva del nivel de funcionamiento general
10. Grado de autonomía 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11. Grado de capacidad física 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12. Grado de capacidad para el trabajo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
13. Estado general de salud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Evaluación de variables relacionadas con el ámbito familiar
14. Situación familiar (estado civil, hijos y edades de estos, personas que conviven en el domicilio familiar)
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15. Circunstancias estresantes en el ámbito familiar:
¿Existe alguna situación, circunstancia o problema familiar que le genere especial tensión o malestar?(Indicar cuáles y qué grado de malestar generan en una escaIa 0-10).
16.Cambios post-infarto de miocardio en La actitud de los familiares
A raíz de su infarto, ¿ha notado algún cambio en la actitud de sus familiares hacia usted?
...............................................................................................................................................................
¿Le molestan estos cambios?
Nada (1)
Poco (2)
Considerablemente (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Evaluación de variables relacionadas con el área laboral
17. Actividad laboral desempeñada pre-infarto de miocardio:
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18. Percepción de estrés laboral pre-infarto de miocardio. (Señalar los resultados del Indice de percepción de estrés laboral).
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19. Señale los resultados de estresores laborales:
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20. Situación laboral actual:
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21.Percepción de estrés laboral actual (si ya se ha reincorporado)
........................................................................................................................................................
22. Expectativas de reincorporación (si aún no se ha reincorporado)
1 2 3 4 5
Evaluación de variables relacionadas con el área social
23. A raíz del infarto, ¿ha reducido sus actividades sociales?
Nada (1)
Poco (2)
Considerablemente (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
24. ¿Qué grado de malestar subjetivo le produce el abandono de estas actividades?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
25. ¿Cuáles son las actividades que ha abandonado a este respecto?
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
26. ¿Cuáles son las razones que lo han Ilevado a este abandono?
Falta de apetencia
Sentirse incómodo porque otros puedan tratarle de manera diferente a coma lo hacían antes
Creer que no debe seguir ese ritmo de vida
Otras (indicar cuáles)
27. Actualmente, ¿a qué suele dedicar su tiempo de ocio?
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28. Apoyo Social: Señalar los resultados de la escala de apoyo social
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Evaluación de las variables relacionadas con el funcionamiento sexual
29. A raíz del infarto, ¿se ha reducido su nivel de actividad sexual?
Nada (1)
Poco (2)
Considerablemente (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
30. ¿Qué grado de malestar subjetivo le producen estos cambios?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
31. En el futuro, ¿cree que el infarto afectará su vida sexual?
Nada (1)
Poco (2)
Considerablemente (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
32. ¿Cuáles cree que son las razones de estos cambios?(menor apetencia, miedo, intolerancia al esfuerzo físico...).
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Evaluación de variables relacionadas con el estado emocional
33. Ansiedad: (Señalar los resultados de la escala de ansiedad)
34. Depresión: (Señalar los resultados de la escala de depresión)
35. Frecuencia de consumo de tranquilizantes
Muy a menudo (4)
Algunas veces (3)
Pocas veces (2)
Nunca (1)
Evaluación de las variables relacionadas con la actitud hacia la enfermedad
36.Grado de sensibilización ante el infarto de miocardio (Señalar resultados de la escala)
37. Locus de control de Ia salud: (Señalar resultados de la escala)
38. Conocimiento sobre la enfermedad: (Señalar resultados de la escala)
Conocimiento de Estilo de Vida Cardíaco
Errores de información cardíaca
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