Antidepresivos tricíclicos

Los ATC son los antidepresivos tradicionales, los primeros que se empezaron a utilizar y que aparecieron en 1950. Su droga patrón es la Imipramina.

Presentan una estructura central de 3 anillos y una cadena lateral. Actúan inhibiendo la recaptación neuronal tipo I de monoaminas. Se los divide en:

Aminas terciarias: IMIPRAMINA

                             AMITRIPTILINA

                             CLORIMIPRAMINA

                             DOXEPINA

                             TRIMIPRAMINA

Aminas secundarias: DESIPRAMINA

                                 NORTRIPTILINA

                                 PROTRIPTILINA 

Son “drogas sucias” porque ejercen acciones sobre otros receptores (bloqueo de H1, M1, Alfa 1) generando efectos adversos además de accionar sobre la neurotransimisión noradrenérgica y serotoninérgica.

Son muy riesgosos en sobredosis llegando a ser letales (la muerte ocurre por arritmias cardíacas)

Presentan interacciones farmacológicas peligrosas.

Farmacocinética.

Absorción: Vía oral, rápida y completa. El pico plasmático ocurre de 1 a 8 hs. Es importante saber que el primer paso hepático disminuye con las comidas. Esto tiene que ver con la acción anticolinérgica que tienen estos AD, que retardan el vaciado gástrico y disminuyen la motilidad intestinal. Por eso, no está recomendado darlo con las comidas.

Distribución: Alta unión a proteínas plasmáticas (mayor al 90%). Atraviesa placenta y pasa a la leche materna (no recomendado en embarazadas ni madres lactantes). Se distribuyen por el cerebro, hígado, miocardio y riñón.

Metabolismo: Hepático. Cadena lateral por desmetilación (1 A2). El núcleo hidroxilación y conjugación con glucurónico.

Excreción: renal.

Acá vemos una diferencia entre la vida media de los diferentes tipos de AD tricíclicos en horas:

Efectos adversos:

SNC: sedación (disminuye el sueño REM, sueños vívidos y pesadillas), temblor (rápido, fino y persistente en lengua y extremidades superiores), convulsiones (cuidado con epilépticos, ptes con trastornos de la alimentación, daño cerebral), viraje a la manía o hipomanía (depresivos bipolares 10-15%), agravamiento de cuadros psicóticos, insomnio, inquietud, síntomas extrapiramidales, trastornos cognitivos.

ANTICOLINÉRGICOS: sequedad bucal (dosis dependiente, los pacientes se quejan de un sabor metálico, los pacientes pueden consumir agua, caramelos y chicles sin azúcar), constipación (dosis dependiente), visión borrosa, aumento de la presión intra ocular, retención urinaria y delirium.

CARDIOVASCULARES: Hipotensión ortostática, taquicardia, arritmias.

SEXUALES: disfunción sexual (principalmente la clorimipramida, imipramida), entumecimiento testicular, eyaculación dolorosa o retrógrada, aumento de la libido, priapismo, orgasmos espontáneos con el bostezo.

METABÓLICOS Y ENDÓCRINOS: aumento del apetito y del peso, SIHAD (sindrome que produce una adecuada producción de la hormona antidurética), hiperprolactinemia, sudoración, parestesias, dermatitis, rash cutáneo, hepatotoxicidad, fotosensibilidad, alopecia, agranulocitosis.

Interacciones

Farmacodinámicas:

- Potencia el efecto anticolinérgico de antipsicóticos, antihistamínicos, antiparkinsonianos.

- Potencia el efecto de los depresores del SNC.

- Con ISRS puede producir un síndrome serotoninérgico (es grave, tiene una tríada de disfunción autónomica, alteración del estado mental y alteraciones neuromusculares). El paciente aparece alterado, ansioso, confuso. Presentan fiebre, diarrea, aumenta el ritmo cardíaco, suda, vomita, midriasis. En lo neuromuscular vemos ataxia, temblor, hiperreflexia, mioclonías y rigidez. 

- Con IMAO, síndrome serotoninérgico y reacción hipertensiva

- Con cocaína (crisis hipertensiva). Con anfetaminas disminuye su eficacia (por no poder entrar al terminal presináptico por medio de la recaptación).

- Con antiepilépticos hay que aumentar la dosis debido a que los antidepresivos son proconvulsivantes.

- Con litio causan temblor, neurotoxicidad.

- Drogas antihipertensivas antagonizan el efecto.

- Con antipsicóticos se potencia la cardiotoxicidad.

También hay que ver con qué drogas se dan los antidepresivos, porque:

- Aumentan la cantidad de AD libre por desplazamiento de su unión a proteínas: difenilhidanotoína, fenilbutazona, ACS, escopolamina, fenotiazidas, cloranfenicol, haloperidol, ISRS.

- Aumentan su (Antidepresivos Tricíclicos) por inhibición de su metabolismo: metilfenidato, difenhidramina, omcimetidinaeprazol, esteroides, ACO, bupropión, AP, ácido valproico, inhibidores de la proteasa, ketoconazol, floconazol, jugo de pomelo.

- Disminuyen su (Antidepresivos Tricíclicos) por inducción de su metabolismo: barbitúricos, benzodiacepinas, carbamazepina, difenilhidantoina, oxibutirinica, rifampicina, tabaquismo.

- Los Antidepresivos tricíclicos disminuyen el metabolismo de: fenobarbital, anfetaminas, guanetidina.

Contraindicaciones:

Absolutas (no se pueden dar):

- Infarto agudo de miocardio reciente.

- Trastornos graves en la conducción cardíaca.

- Glaucoma de ángulo cerrado.

- Hipersensibilidad (alergia al medicamento).

Relativas (mejor evitarlo, aunque se pueden dar evaluando riesgo-beneficio:

- Cardiopatías y trastornos del ritmo cardíaco.

- Hipertrofia prostática.

- Glaucoma de ángulo abierto.

- Dificultad respiratoria.

- Epilepsia.

- Trastornos hepáticos renales.

- Hipertensión arterial

- Diabetes.

- Íleo paralítico.

- Cuadros confusionales.

Forma de uso

Iniciar de forma lenta y progresiva. 

Dosis de 25 a 50 mg/d de imipramina. Aumentar de a 25 mg cada 24 ó 48 hs. Esperar 4 semanas y volver a aumentar.

Síndrome de rebote colinérgico: ocurre al suspender de manera brusca el antidepresivo. Causa hipersalivación, diarrea, calambres abdominales, urgencia miccional, cefaleas y sudoración.

Síndrome "tipo gripal". Ocurre ante una disminución abrupta, en 24 hs. Ansiedad, agitación, insomnio, sueños vívidos, fiebre, sudoración, mialgias, cefaleas, mareos, náuseas y vómitos. También se reportaron cambios paradójicos en el humor.

Por todo esto, el retiro de antidepresivos, luego de un uso prolongado, debe ser en forma paulatina, a una velocidad no superior a 25-50 mg cada 2 ó 3 días.