La historia clínica es un documento obligatorio (según la Ley Argentina 26.529) que le pertenece al paciente y recopila material clínico sobre el tratamiento llevado a cabo.
¿Qué incluye y cómo se escribe?
La historia clínica, a diferencia de una anamnesis médica que recopila datos formales, tiene como función registrar la evolución del paciente en tratamiento, sesión a sesión.
En la historia clínica se escriben todos los datos significativos en relación al motivo de consulta del paciente y su respectivo cuadro clínico.
Por ejemplo:
✓ “El paciente presenta una angustia desbordante, relata que esta culminó en un ataque de pánico con síntomas como ahogos, palpitaciones y falta de aire”
¡Importante!
La historia clínica debe…
. Poseer un lenguaje muy cuidado, que no resulte ofensivo o perjudicial para el paciente
. Llevar un orden cronológico, acorde al desarrollo de las sesiones
. Actualizarse después de cada encuentro con el paciente
¡Recordemos!
. La historia clínica registra los componentes objetivos del cuadro clínico del paciente.
. Por este motivo, se diferencia del cuaderno de anotaciones del terapeuta, que refleja aquello que el analista considera relevante de los decires del paciente.
. La historia clínica es obligatoria y debe guardarse por 10 años, según lo estipulado por la Ley.
. Si el paciente la solicita, se le debe entregar una copia.
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