Psicología en el ámbito asistencial: intersecciones con el ámbito judicial

Cuando el psicólogo trabaja en un dispositivo de salud mental, hay dos grandes áreas donde el psicólogo realiza su labor asistencial: Por demanda espontánea ó por pedido de otros organismos.

Vemos que en la asistencia de demanda espontánea que llegan al Equipo Interdisciplinario de Salud mental pueden haber situaciones tales como:

1) Emergencias en salud mental, donde hay un riesgo vital inminente. Son situaciones tales como:

- Paciente que ingresa con cuadro de sobreingesta de psicofármacos y alcohol

- Paciente que ingresa tras haberse arrojado de un segundo piso.

- Paciente que ingresa luego de haberse prendido fuego. 

En todos estos casos, el manejo en primera instancia es clínico, porque hay que estabilizar al paciente desde lo orgánico. Luego, será evaluado por el equipo de Salud Mental. 

2) Urgencias en salud mental, donde la situación es crítica pero no hay riesgo vital.

- Un paciente que ingresa con un cuadro de excitación psicomotriz.

- Paciente que ingresa con intento de ahorcamiento, intento de caída al vacío, etc.

- Paciente que ingresa con episodio de ataque de pánico.

- Paciente que ingresa con cuadro de consumo problemático de sustancias.

- Paciente que ingresa con cuadro de descompensación psicótica.

3) Situaciones clínicas diversas. Ej, un paciente que consulta por ansiedad. pero también:

- Menor que denuncia en el colegio malos tratos por parte de algún familiar.

- Paciente que solicita hablar por angustia asociada a problemas vinculares.

Estas últimas dos son situaciones clínicas que pueden tener conexión con lo legal, porque en CABA cada vez que un niño refiere un maltrato por parte de una persona adulta, hay un protocolo que implica la llamada al Consejo de Niños, niñas y adolescentes, una evaluación por parte del equipo de salud mental, un informe, etc. 

Otras situaciones que llegan a los centreo tienen que ver con oficios judiciales, intervenciones solicitadas por otros organismos relacionados (OVD, CDNNYAy otros).

Muchos psicólogos creen que lo anterior es lo único que van a hacer en una guardia de salud mental. La asistencia, no obstante, puede estar pedida por otros organismos, como el fuero civil, el penal y el Consejo de Niñas, Niños y adolescentes ó la Oficina de Violencia de Género. Muchas veces el trabajo asistencial se encuentra articulado con otros organismos, como el caso de las internaciones involuntarias con el fuero civil, las intervenciones con las infancias, intervenciones en abuso sexual.

Incluso hay situaciones que ocurren únicamente en el ámbito de demanda espontánea que requiere interacciones con el ámbito civil. Toda nuestra práctica está atravesada por leyes, que muchas veces se desconocen.

Evaluación del estado mental del paciente al momento de la consulta

Habiendo descartado causas orgánicas, el psicólogo procede a evaluar las funciones mentales del paciente: conciencia, memoria, atención, pensamiento, sensopercepción, timia, sueño, orexia, juicio.

La valoración de estas funciones son competencia del equipo de salud mental. De un análisis adecuado de las mismas depende un diagnóstico lo más certero posible, aunque presuntivo, que guía nuestra práctica y las intervenciones terapéuticas (en la guardia) que se determinen necesarias al caso.

La elaboración de un diagnóstico en Salud Mental requiere de una mirada interdisciplinaria. La mirada psiquiátrica, psicológica y social integradas son fundamentales.

Luego de la evaluación, se determina qué paso a seguir:

Las internaciones involuntarias están regladas por el artículo 20 de la ley de Salud mental 26657. Es para los casos de personas con riesgo inminente para si o para terceros que no acepta ser internada voluntariamente, sin contención interna o externa, cuando ya han fallado todas las demás intervenciones. 

Estos son los pasos en caso de una internación voluntaria:

ARTICULO 16. — Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, debe cumplir con los siguientes requisitos:

a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra;

b) Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar;

c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. Sólo se considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con comprensión de la situación, y se considerará invalidado si durante el transcurso de la internación dicho estado se pierde, ya sea por el estado de salud de la persona o por efecto de los medicamentos o terapéuticas aplicadas. En tal caso deberá procederse como si se tratase de una internación involuntaria.

Actualmente, para cualquier internación se necesita sí o sí de dos profesionales y uno de ellos tiene que ser psicólogo o psiquiatra. Ej: Un médico y un psicólogo; un trabajador social y un psiquiatra. El punto b) es fundamental, hay que buscar información sobre la red del paciente, tienen que ser datos concretos (donde viven, teléfonos), que permiten externar luego. Cuando no hay datos, un dispositivo en la Policía que se llama Búsqueda de personas. 

En cuanto a las internaciones involuntarias:

ARTICULO 20. — La internación involuntaria de una persona debe concebirse como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Para que proceda la internación involuntaria, además de los requisitos comunes a toda internación, debe hacerse constar:

a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación. Se debe determinar la situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer párrafo de este artículo, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relación de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales deberá ser psicólogo o médico psiquiatra;

b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento;

c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera.

Informe de 10 horas: Cada vez que se hace una internación, dentro de las primeras 10 horas hay que hacer un informe que se eleva por vía jerárquica al Juzgado de turno (7.30 a 13.30 hs). No es la obligación del equipo de Salud Mental cuándo el Juzgado recibe el informe. Los Juzgados controlan la legalidad de lo que va sucediendo en una internación. Si la internación pasa a ser voluntaria, si el paciente se externa, si se escapa, si se le da el alta, son todas situaciones que hay que avisarle al Juez.

El juzgado que sea sorteado continuará controlando que lo que suceda en esa internación involuntaria esté dentro de parámetros legales. Se incluyen los equipos del órgano de revisión para dicha tarea. Todo lo que ocurra en esa internación debe ser informado por vía jerárquica hospitalaria.

Los jueces, en algunas ocasiones, pueden internar gente, en dos ocasiones:

ARTICULO 23. — El alta, externación o permisos de salida son facultad del equipo de salud que no requiere autorización del juez. El mismo deberá ser informado si se tratase de una internación involuntaria, o voluntaria ya informada en los términos de los artículos 18 ó 26 de la presente ley. El equipo de salud está obligado a externar a la persona o transformar la internación en voluntaria, cumpliendo los requisitos establecidos en el artículo 16 apenas cesa la situación de riesgo cierto e inminente. Queda exceptuado de lo dispuesto en el presente artículo, las internaciones realizadas en el marco de lo previsto en el artículo 34 del Código Penal.

Veamos qué dice el art. 34 del CP:

Artículo 34. No son punibles:

1. El que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, por alteraciones morbosas de las mismas o por su estado de inconsciencia, error o ignorancia de hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones.

En caso de enajenación, el tribunal podrá ordenar la reclusión del agente en un manicomio, del que no saldrá sino por resolución judicial, con audiencia del ministerio público y previo dictamen de peritos que declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se dañe a sí mismo o a los demás.

En estos casos, el Juez dicta una medida de seguridad, que puede ser una internación en PRISMA en Ezeiza. En la realidad, el Juez puede enviar a la persona a cualquier lugar, como el Borda o el Ramos Mejía. 

Otra de las razones por la que un Juez puede internar es cuando una internación se judicializa mediante un amparo, supongamos si una clínica no quiere aceptar a un paciente con indicación de internación. La clínica va a recibir una internación judicial. En este caso, no es el Juez quien la indica, sino que obliga al hospital a la medida de salud previamente indicada por los profesionales de la salud.