Por Lic. Patricia Martínez Llenas
Ante la sospecha de maltrato físico no demostrado como en la sospecha de abusos sexuales en que la víctima no puede declarar por falta de madurez, equilibrio emocional suficiente o estar coaccionada, el objetivo ees rastrear la presencia del TEPT (Trastorno de estrés postraumático DSM IV 309.81) en el menor; los rasgos emocionales de depresión y ansiedad endógena; los niveles de aislamiento y falta de recursos sociales; las formas comportamentales que indiquen victimización o identificación con el agresor.
El TEPT es uno de los cuadros más severos por el impacto que produce en el desarrollo del menor (A.P.A. 1997) siendo éste de manifestaciones diferenciadas según: a) el impacto traumático sea puntual, como sería una violación o un atentado, o sea crónico como pasaría en el maltrato o en los abusos sexuales (Terr 1996) b) sea el menor víctima directa o sea padecido de forma vicariante (presenciado en un tercero).
Se ha observado, con el transcurso de los estudios longitudinales, que dicho impacto, y consiguiente trastorno emocional, no tiene una naturaleza transitoria, forzando de forma directa el desarrollo ulterior del menor (Gurwitch 1998). El TEPT aparece incorporado en el DSM III en 1980. El DSM IV lo subdivide en dos tipos A y B en que ya se establecen criterios separados para adultos y niños, especialmente en niños de corta edad (Scheeringa 1997, A.P.A. 1998). En situaciones altamente traumáticas la prevalencia del TEPT en el niño es del 24 al 70 %, dejando huellas psicopatológicas en la edad adulta (Shaw 1996).
En el niño de 0 a 5 años el malestar psicológico del menor se traduce en intranquilidad, comportamentalidad y fijaciones o regresiones de las fases evolutivas puesto que la expresión verbal es muy escasa. De los 3 a los 6 años el niño tiende a encerrarse y negarse a hablar de sus experiencias traumáticas. Es sobre los 7 - 9 años que el niño es ya capaz de dar una cronología fidedigna de los acontecimientos y hasta los 12 años a veces el niño no es capaz de dar una narrativa coherente. Podemos encontrarnos por añadidura con adolescentes que recurran con mucha más facilidad a la manifestación comportamental que a la explicitación verbal (Ottino 1998).
Los síntomas en adultos del TEPT sufren la siguiente reconversión en el niño: Reexperimentación o flashbacks del suceso traumático en los niños, se expresan a través de las pesadillas recurrentes, sueños terroríficos y en el juego repetitivo y monótono que representa el hecho traumático, así como en la imitación estereotipada de acciones, frases o gestos que utiliza el maltratador.
Evitación o embotamiento: En el niño el embotamiento se presenta en forma de alteraciones de la memoria (Terr 1995, APA 1995). Síndrome de la falsa memoria (Kaplan y Manicagasavar 2005). O en la reducción de intereses, sensación de desapego y restricción de los afectos (Gurwitch 1998).Inhibición en el plano relacional e intelectual (Schmit 2002, Palanca 2005). Los miedos sobredimensionados serían un ejemplo de la evitación (Terr 1995).
Aumento de la activación o arousal: La vemos en los ataques de ira, en las crisis agresivas, en las dificultades de concentración, en los estados de hipervigilancia (Gurwitch 1998). Estados de alta hiperactividad que se pueden confundir con TDA+H.
Otra forma de expresión la podemos encontrar habitualmente manifestaciones de estados mixtos emocionales: fases de enorme irritabilidad con cambio rápido a fases de ensimismamiento y repliegue afectivo muy frecuente en los niños de corta edad. Otras manifestaciones muy importantes: Podemos observar retrasos en la instauración de las capacidades o regresiones en el desarrollo psicoevolutivo en el área esfinterial, del sueño, del lenguaje que pueden tener gravedad. Descompensaciones psicosomáticas que gestionan biológicamente lo que no puede gestionar el aparato mental (Gurwitch 1998, Márquez 2000).
Quejas somáticas. Presencia de ansiedad y depresión. Sospecha de maltrato físico o abuso sexual en que la víctima no es capaz de declarar o está coaccionada: La víctima de abuso sexual y/o de abusos físicos, si tiene conciencia y edad suficientes, se halla coaccionada no sólo por maltratador sino muchas veces por el otro progenitor, o por ambos, en caso de que el abuso lo haya perpetrado otro familiar que no sea uno de los padres, incluso esta coacción para evitar el escándalo puede producirse aunque el perpetrador sea un conocido. Puede haber una intimidación física y/o psicológica, estableciéndose una "ley del silencio" por el bien de la familia (Perrone 1997). Existe un falta de empatía con la víctima (Lafortune 2001).Las madres pueden tener una actitud ambivalente hacia este hijovíctima (Guerra Arabolaza 2001).
Riesgo de lesión emocional y cronificación en situaciones insidiosas como un proceso judicial de custodia de los hijos y régimen de visitas cuando el motivo de separación es violencia de género:
En estos procesos tan penosos la actuación de la Justicia es, en muchas ocasiones, muy lenta que tienen más en cuenta los derechos de paternidad de un padre con una condena penal por violencia de género que los derechos del menor, absolutamente inocente.
El menor tiene derecho a una protección no sólo fisica sino también emocional. Tiene derecho igualmente a ser protegido de influencias e instigaciones de un padre sobre el otro para modificar el concepto que el hijo tiene de él (Síndrome de Alienación Parental SAP de Gardner 1992). Sloane en el 2005 habla de que la presencia del TEPT en niños será mayor cuánto más crónico sea el maltrato, cuanto más joven sea el menor, más próximo esté de la violencia y cuanto más conocido sea el agresor (Osofsky 1995).
4 Valoración del maltrato psicológico en una situación de bullyng escolar: El menor que viva en una situación de maltrato, propia o en una situación vicariante, está expuesto a un ciclo de la violencia semejante al descrito por numeroso autores en la violencia de género: se reproducirán los fenómenos del síndrome de Estocolmo (identificación con el agresor) descrito por Walker en 1979 y el mecanismo de generalización descrito por Salberg en el 2000 (repetición de conductas semejantes a las que están establecidas en el seno de la familia) como posicionarse como víctima de sus iguales tanto en el colegio como en situaciones laborales (mobbing). Mímesis con los roles del maltratador o de la víctima: Bullyng (Olweus 1978, Jeammet 2002).
Enumeración de las secuelas psicológicas del maltrato; manifestación según la edad de la víctima menor 1a Infancia de los 0 a los 5 años: TEPT tipo A: Somatizaciones, bajada defensiva en que el niño se enferma de forma continuada durante semanas y meses. Hiperactividad física, conductas exploratorias en las que el niño no disfruta de lo que descubre. Irritabilidad ensimismamiento: el niño tiene conductas de oposición y protesta combinadas con momentos de repliegue como chuparse el dedo escondido en el regazo de la madre, tras un mueble, en su cama. Dichas conductas pueden oscilar muy deprisa de unas a las otras. Trastorno en el desarrollo del lenguaje: retraso evidente. Trastorno de la conducta del sueño: pesadillas, terrores nocturnos en los que llora o chilla y tiene una gran angustia de separación. Regresión de la conducta esfinterial: en caso de haberla superado evolutivamente (aproximadamente los 2 años y 6 meses) pueden aparecer nuevos episodios, si todavía no tiene esta edad puede haber un incremento de los episodios enuréticos y/o encopréticos nocturnos y aparición de episodios diurnos de ambas conductas.
2a Infancia, de los 6 a los 10 años. TEPT tipo A:
Conductas impulsivas, falso TDA+H (trastorno por déficit de atención con hiperactividad). Inhibición relacional. Aislamiento social. Síntomas de ansiedad (crisis de angustia: ahogos, dolor pectoral). Depresión. Sentimientos de culpa. Bullyng: puede ser víctima o agresor en el colegio con sus iguales. Inhibición intelectual con fracaso escolar. Pensamiento mágico y conductas ritualizadas cuando se relaciona con el maltratador. Imitación dramatizada o caricaturizada de los comentarios y actitudes del maltratador.
Adolescencia. TEPT tipo B:
Evitación, reexperimentación, hiperactivación en aquellas situaciones que evoquen la situación violenta y traumática. Ansiedad endógena. Embotamiento afectivo, disociación. Depresión: alteración de la autoestima, desconfianza en sus propios procesos de pensamiento, inhibición intelectual y relacional. Trastornos del comportamiento: conductas de riesgo: conductas autolíticas, marginalidad, drogas, promiscuidad. repetición de los patrones de maltrato fuera de la casa como víctima o agresor: bullyng, mobbing. repetición de los patrones relacionales vividos en casa: violencia de género con la madre o con la pareja. Violencia con los hermanos, con los profesores. Tipos de personalidad: Personalidades evitativas o anacásticas o dependientes. TLP (Trastorno límite de la personalidad) en el caso que el maltrato sea crónico.
Recordemos qué es el Trastorno por Stress Postraumático según el DSM IV: Criterios para el diagnóstico de F43.1
Trastorno por estrés postraumático (309.81)
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:
1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.
Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma
2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible
3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico
4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:
1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma
3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas
5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás
6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)
7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. dificultades para conciliar o mantener el sueño
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses
Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.
National Institute of Child Healt and Human Development, 9190 Rockville Pike, Bethesda MD 20892
No hay comentarios.:
Publicar un comentario