La evaluación del riesgo suicida

Uno de los momentos más complejos y movilizantes en la clínica ocurre cuando el paciente expresa o presenta indicadores de que podría suicidarse. En estos casos, no alcanza con intervenir desde la intuición clínica o desde opiniones infundadas ("El que avisa no lo hace", "Es un acting out"). La gravedad de este fenómeno exige que el profesional de la salud esté a la altura, sabiendo hacer una evaluación de riesgo para orientar su intervención.

En esta entrada, vamos a presentar una matriz de evaluación del riesgo suicida que combine indicadores observables, juicio clínico y criterios de intervención, de modo que el profesional pueda utilizarla tanto en las entrevistas habituales como cuando un paciente presenta un cambio brusco en su estado.

Hay una precaución conceptual importante: no es posible predecir con precisión si una persona va a intentar suicidarse mediante una puntuación. Las escalas existentes pueden ordenar la información, pero no reemplazan la evaluación clínica ni permiten descartar el riesgo cuando la puntuación es baja.

En la práctica, distinguimos tres planos:

1. Riesgo basal: antecedentes, vulnerabilidades y condiciones relativamente estables.

2. Riesgo agudo: qué cambió recientemente, qué está ocurriendo hoy y si existe posibilidad de una conducta inminente.

3. Capacidad de sostén y protección: qué recursos reales tiene el paciente, a quién puede recurrir y qué posibilidades hay de mantenerlo seguro.

La distinción entre riesgo basal y agudo es especialmente importante: un paciente puede tener numerosos factores históricos de riesgo y estar clínicamente estable, mientras que otro, sin antecedentes conocidos, puede atravesar una crisis aguda que requiera intervención urgente.

Para tener idea de qué evaluar en cada caso, propondremos una ficha de elaboración clínica propia, inspirada en los dominios de evaluación del protocolo SAFE-T, la C-SSRS y las recomendaciones NICE. No es una escala validada ni una prueba psicométrica, por lo que no conviene sumar los puntos para producir una probabilidad de suicidio. Su función es evitar omisiones y ayudar al profesional a fundamentar las decisiones clínicas.

1. Ideación suicida actual

❑  Deseo de morir o no despertar

❑  Pensamientos de suicidio

❑  Frecuencia, duración e intensidad de los pensamientos

❑  Dificultad para apartar esos pensamientos

2. Intención y planificación

❑  Intención actual de actuar sobre esos pensamientos

❑  Existencia de un plan concreto

❑  Acceso a medios potencialmente letales

❑  Conductas preparatorias o despedidas recientes

3. Antecedentes

❑  Intentos de suicidio previos

❑  Intentos recientes o de mayor gravedad médica

❑  Autolesiones y episodios de conducta impulsiva peligrosa

❑  Antecedentes familiares de suicidio

4. Estado clínico actual

❑  Desesperanza intensa o sensación de no tener salida

❑  Agitación, angustia extrema o pérdida de control

❑  Intoxicación, abstinencia o aumento del consumo

❑  Síntomas psicóticos, manía o alteración grave del juicio

5. Desencadenantes y cambios recientes

❑ Ruptura, duelo, humillación o conflicto grave

❑  Pérdidas económicas, laborales, jurídicas o vinculares

❑  Empeoramiento brusco del estado clínico

❑  Alta reciente, interrupción del tratamiento o pérdida de sostén

6. Protección y posibilidad de sostén

❑  Vínculos disponibles y efectivamente accesibles

❑ Disposición a pedir ayuda y aceptar acompañamiento

❑  Razones personales para vivir y proyectos significativos

❑  Posibilidad concreta de reducir el acceso a medios letales

❑  Acceso a atención urgente y continuidad terapéutica.

Esta ficha resulta útil para explorar, pero no sustituye el registro de las respuestas del paciente, la formulación clínica ni la decisión sobre las medidas de seguridad.

¿Cómo ponderar los indicadores? 

Como no todos los factores tienen el mismo peso clínico, conviene distinguir tres grupos.

Factores históricos o relativamente estables

• Intentos previos, especialmente si fueron recientes o médicamente graves.

• Antecedentes de trastornos mentales y episodios de descompensación.

• Historia de violencia, trauma o pérdidas significativas.

• Antecedentes familiares de suicidio.

Factores dinámicos

• Ideación suicida actual, intención y planificación.

• Aumento reciente de desesperanza, agitación o impulsividad.

• Consumo de sustancias, intoxicación o alteración del juicio.

• Acceso a medios letales.

• Ruptura de vínculos, pérdidas recientes y empeoramiento clínico.

• Desorganización, síntomas psicóticos o una crisis que el paciente siente que no puede soportar.

Factores protectores

• Vínculos significativos y disponibles en la práctica, no solamente en teoría.

• Capacidad de pedir ayuda y de comunicar un empeoramiento.

• Participación en el tratamiento y posibilidad de sostener el contacto clínico.

• Proyectos, valores y razones personales para continuar viviendo.

• Acceso efectivo a acompañamiento, atención de urgencia y reducción del acceso a medios peligrosos.

No hay que "restar" automáticamente los factores protectores a los factores de riesgo. Una persona puede tener hijos, pareja, trabajo y tratamiento, y aun así presentar un riesgo agudo importante. Los factores protectores deben examinarse por su disponibilidad real y su capacidad de mitigar el riesgo actual.

¿Qué preguntar en la entrevista?

No alcanza con preguntar «¿pensaste en suicidarte?». Si la respuesta es afirmativa, ambigua o aparecen señales preocupantes, conviene profundizar sin rodeos y con una actitud no punitiva ni culpabilizante. Veremeos a continuación algunas preguntas orientativas para adultos.

Sobre el deseo de morir

• «¿Te pasó de sentir que no querías seguir viviendo o que preferirías no despertarte?»

• «¿Pensaste en quitarte la vida?» 

Sobre la actualidad y la intensidad

• «¿Cuándo fue la última vez que te pasó? ¿Te está pasando ahora?»

• «¿Con qué frecuencia aparece? ¿Sentís que podés apartar esos pensamientos o te absorben?» 

Sobre la intención

• «¿Sentís que podrías llegar a hacerlo?»

• «¿Pensaste cómo o cuándo hacerlo? ¿Tenés acceso a aquello que pensaste utilizar?» 

Sobre la conducta

• «¿Hiciste algo para prepararte o estuviste cerca de llevarlo a cabo?»

• «¿Alguna vez intentaste suicidarte? ¿Qué estaba pasando entonces y qué esperabas que ocurriera?» 

Sobre el sostén

• «¿Qué te ayudó a no actuar hasta ahora?»

• «¿A quién podrías recurrir hoy si esto empeorara?»

• «¿Qué necesitaríamos hacer para que estés a salvo durante las próximas horas?»

Estas preguntas se corresponden con los dominios explorados en SAFE-T y C-SSRS: ideación, intensidad, intención, planificación y conducta suicida previa.

Una cuestión técnica: se debe explorar por separado el deseo pasivo de morir, la ideación suicida activa, la intención y las conductas preparatorias. No son equivalentes. Tampoco tomaría la negación verbal como prueba suficiente de ausencia de riesgo si existen datos contradictorios, cambios conductuales o información colateral preocupante.

¿Cómo establecer la urgencia clínica?

En lugar de convertir los indicadores en una suma, usaría una formulación de riesgo y un nivel de respuesta necesario. Los niveles siguientes son orientativos, no categorías predictivas validadas. 

Seguimiento ambulatorio con medidas preventivas. Puede ser apropiado cuando no hay indicios de intención actual, plan inminente ni conducta preparatoria, el estado clínico permite una evaluación fiable y hay condiciones concretas de sostén.

Intervención: acordar un plan de seguridad, identificar señales de alarma, reforzar apoyos y establecer seguimiento según las necesidades clínicas. No equivale a declarar que el riesgo es nulo.

Evaluación urgente y reevaluación estrecha. Por ejemplo, ideación creciente, planificación sin intención declarada, antecedentes relevantes junto con un deterioro actual, escaso sostén o dudas importantes sobre la capacidad del paciente para mantenerse seguro.

Intervención: evaluación clínica ampliada, consulta con psiquiatría o equipo de crisis, reducción del acceso a medios peligrosos, participación de una persona de confianza cuando corresponda y definición explícita del seguimiento. Si no puede garantizarse una contención suficiente, corresponde escalar la atención.

Emergencia: posible riesgo inminente: Por ejemplo, intención actual de actuar, plan viable con acceso a medios, conducta preparatoria reciente, intento en curso o reciente, o una desorganización grave que impida sostener la seguridad.

Intervención: evaluación de emergencia inmediata. No dejar al paciente solo mientras se organiza la asistencia, procurar un entorno seguro, activar el servicio de emergencias y gestionar una evaluación presencial urgente. No confiar únicamente en una promesa de que no se hará daño.

Un paciente no necesita reunir todos los indicadores de una categoría para requerir una respuesta urgente. Si hay una señal crítica, la decisión debe basarse en el conjunto del caso y en la posibilidad real de mitigar el riesgo. Las recomendaciones NICE advierten expresamente contra el uso de categorías globales o escalas para decidir por sí solas quién recibe tratamiento o quién puede ser dado de alta.

¿Qué situaciones merecen especial atención?

Hay algunos fenómenos clínicos que no deben dejarse pasar por alto:

• Un intento previo: es uno de los antecedentes más relevantes, pero no determina por sí solo el riesgo actual.

• Un cambio brusco respecto del funcionamiento habitual: más aislamiento, desesperanza, agitación, impulsividad o abandono de actividades.

• La combinación de desesperanza, intoxicación y acceso a medios letales: puede reducir la capacidad de autocontrol y aumentar la urgencia.

• Las conductas preparatorias: despedidas inusuales, arreglos finales o acciones dirigidas a llevar a cabo un plan.

• La pérdida repentina de un sostén importante, especialmente cuando se suma a una crisis ya existente.

• La discrepancia entre el discurso y la conducta: negar ideación mientras se observan preparativos o un deterioro significativo.

No se debe considerar la calma repentina como un indicador suficiente por sí solo. Lo relevante es reconstruir qué cambió, cómo lo explica el paciente y si hay otros signos convergentes. Tampoco asumiría que la mejoría aparente de un síntoma equivale a una disminución del riesgo.

Plan de seguridad: qué debería incluir

Ante riesgo identificado, el plan debe ser concreto, colaborativo y accesible para el paciente. Puede contener:

1. Señales personales que anuncian una crisis.

2. Estrategias que pueda utilizar para atravesar los primeros momentos.

3. Personas y lugares que ayuden a reducir el aislamiento.

4. Personas de confianza a quienes comunicar el riesgo explícitamente.

5. Profesionales, servicios de urgencia y vías de acceso a ellos.

6. Medidas concretas para restringir el acceso a medios potencialmente letales.

Sobre este último punto, no debe confundirse con un «contrato de no suicidio»: pedirle al paciente que prometa que no se hará daño no demuestra que esté seguro ni reemplaza las intervenciones necesarias.

Documentación en la historia clínica

Para que la evaluación sea útil en la continuidad asistencial y defendible desde el punto de vista profesional, dejar asentados:

• Fecha, hora y motivo de la evaluación.

• Ideación actual y reciente, intención, planificación y conductas preparatorias.

• Antecedentes de intentos y autolesiones.

• Factores históricos, desencadenantes y cambios clínicos recientes.

• Factores protectores y disponibilidad efectiva de apoyos.

• Información de terceros, cuando se haya obtenido, y su relevancia.

• Formulación del riesgo agudo y basal, con las incertidumbres que persistan.

• Decisiones tomadas, consultas realizadas, derivaciones y medidas de seguridad acordadas.

• Seguimiento previsto y qué hacer si el riesgo aumenta.

La evaluación debería repetirse ante un intento o una conducta nueva, un incremento de la ideación, un cambio clínico importante o una transición asistencial; no solamente en la primera entrevista.

La idea central es que la ficha no responda mecánicamente «cuánto riesgo tiene», sino algo clínicamente más útil: qué señales de peligro existen ahora, qué podría hacer que la situación empeore, qué condiciones permitirían reducir ese riesgo y qué intervención necesita hoy este paciente.

La demanda de análisis y el valor significante de las coyunturas de la vida

En reiteradas ocasiones, la práctica analítica confronta al analista con una demanda cuyo motivo manifiesto parece no coincidir del todo con aquello que impulsa la consulta. Recuerdo, por ejemplo, una consulta inicialmente motivada por el dolor de una separación amorosa que, al poco tiempo, viró hacia una pregunta de otro orden: «¿Por qué aguanté tanto?». La pregunta que se abre entonces es si la consulta está comandada por el dolor de la separación o si, más bien, es el exceso implicado en ese aguantar lo que adquiere valor para el sujeto.

La escucha analítica debe poder alojar esta aparente discrepancia, teniendo en cuenta que la demanda no necesariamente coincide con aquello que se pide de manera explícita. Se trata de seguir los hilos que se desprenden de esa diferencia para, a partir de ellos, ir aislando los significantes que ordenan la vida amorosa del sujeto. No me refiero aquí al campo de los sentimientos, sino a la modalidad de la demanda y a las formas en que esta circula entre el sujeto y el Otro, más allá de los vínculos con los otros concretos que le proporcionan su marco contingente.

Una coyuntura particular de la vida puede precipitar la consulta con un analista. Sin embargo, su eficacia clínica no reside necesariamente en el acontecimiento considerado en sí mismo, sino en el valor significante que adquiere para quien lo atraviesa. Si retomamos el ejemplo inicial, podríamos preguntarnos: ¿qué dimensión de la separación se puso en juego a partir de esa circunstancia contingente? ¿Qué se actualizó para el sujeto en ese encuentro con la pérdida?

La separación constituye una de las operaciones implicadas en la causación del sujeto y en su advenimiento como sujeto deseante. A través de ella, la falta en ser del sujeto se articula con la falta en el Otro, abriendo la pregunta por el lugar que aquel ocupa en el deseo de este. En esta operación, el sujeto se confronta con aquello que no puede colmar en el Otro ni encontrar allí como respuesta definitiva acerca de su propio ser. No resulta casual que la separación participe, en la elaboración lacaniana, de la constitución del fantasma, en tanto este ofrece una respuesta a la pregunta por el deseo del Otro y por la posición del sujeto respecto de él.

De este modo, el analista se sirve de la coyuntura histórica que el sujeto presenta como motivo de consulta, no para detenerse en la reconstrucción del acontecimiento ni para atribuirle un sentido de antemano, sino para interrogar aquello que, a través de los significantes y sus repeticiones, insiste en el discurso. La tarea consiste en delimitar qué de la relación con el deseo del Otro pudo haberse conmovido en esa circunstancia y qué coordenadas de esa relación se actualizan en las metonimias del deseo.

Así, el acontecimiento que precipita la consulta puede constituir una vía de acceso a una pregunta que lo excede: no solamente qué se perdió en una separación, sino qué lugar ocupaba el sujeto en el deseo del Otro, qué sostuvo durante tanto tiempo esa posición y qué se vuelve interrogable cuando ya no puede sostenerse del mismo modo.

El material clínico en psicoanálisis: entre la transferencia y la lectura del analista

La obra de Freud nos ofrece una serie de grandes historiales clínicos, en los que el autor reconstruye y elabora su experiencia con determinados pacientes. En ellos es posible reconocer una organización que, en ocasiones, recuerda a la de una historia clínica médica, en tanto incluye elementos anamnésticos y reconstrucciones de la historia del padecimiento. Sin embargo, el historial freudiano excede ampliamente esa descripción: en él, la transferencia ocupa un lugar central y constituye una dimensión fundamental de la experiencia analítica.

Podríamos pensar que esta modalidad de transmisión de la casuística conserva las huellas tanto de la formación médica inicial de Freud como del contexto histórico en el que comenzó a delimitarse el campo psicoanalítico. No obstante, existe una diferencia fundamental entre la perspectiva freudiana y la medicina. Para Freud, el síntoma no se reduce a un signo de enfermedad que deba ser descifrado desde una posición exterior a la experiencia. El analista, en cambio, participa de esa experiencia y ocupa una posición decisiva en la lectura de aquello que allí se produce.

En Lacan encontramos una modalidad de transmisión diferente. A lo largo de casi treinta años de enseñanza, las referencias a su propia práctica clínica aparecen de manera fragmentaria y relativamente escasa. En ocasiones, incluso, las viñetas clínicas quedan parcialmente veladas entre desarrollos conceptuales de mayor alcance, lo que exige un trabajo de lectura que permita situar su función en la argumentación.

Esta diferencia nos conduce a una pregunta fundamental: si tomamos en consideración la distancia entre el psicoanálisis y la medicina, ¿cómo podemos definir el material clínico en psicoanálisis?

No se trata de suponer que el analista sale en busca de un material preexistente, oculto detrás de los dichos del paciente, que su intervención se limitaría a revelar. Si así fuera, la tarea analítica quedaría reducida a una operación de descubrimiento: bastaría con retirar aquello que encubre una realidad clínica ya constituida de antemano.

Por el contrario, si reconocemos el lugar constitutivo de la transferencia, debemos considerar que el material clínico emerge de la lectura que el analista realiza del discurso en el marco de la experiencia analítica. No se encuentra, por lo tanto, enteramente constituido con anterioridad a esa experiencia, ni puede separarse de las condiciones transferenciales en las que adquiere su valor.

Esta perspectiva introduce una dificultad insoslayable: si el material clínico no es independiente de la lectura del analista, ¿qué lugar queda para la objetividad? El riesgo de que esa lectura quede subordinada a las concepciones, los prejuicios o los intereses de quien escucha no puede descartarse. Sin embargo, reconocerlo no implica renunciar a la especificidad del conocimiento clínico, sino interrogar las condiciones que orientan su producción.

Es precisamente en este punto donde adquiere relevancia la ética del psicoanálisis. Lejos de garantizar una supuesta neutralidad absoluta, esta ética impone al analista la responsabilidad de interrogar su propia posición y de sostener una orientación que no se confunda con sus ideales personales ni con la imposición de un sentido previo. En este marco, la función del deseo constituye una referencia central para delimitar una práctica en la que la lectura clínica no se convierta en la confirmación de aquello que el analista ya esperaba encontrar.

Cómo encontrar un buen trabajo utilizando IA

En esta suerte de "Banco IA" que estamos formando, esta vez vamos a ver cómo utilizar esta tecnología para encontrar trabajos para los que un psicólogo (o su paciente) ya está preparado, que pagan más que aquellos a los que se está aplicando.

1. El análisis completo

Para buscar los 5 trabajos para los que mejor encajas, con salarios reales.

Prompt: «Tengo un título universitario en [carrera], obtenido en [año]. Mis habilidades: [lista]. Mi experiencia: [empleos, prácticas, proyectos o ninguna]. Qué disfruto hacer: [tus intereses]. Vivo en [ciudad] y estoy dispuesto a trabajar [remoto, híbrido o mudarme].

Busca en internet los 5 trabajos para los que mejor encajo, ordenados por salario, con el rango salarial real en mi zona al comenzar y después de 5 años».

2. Puestos que desconocés

Para evaluar trabajos para tu carrera que nunca pensaste buscar.

Prompt: «Enumera 10 trabajos en los que contratan a personas con un título en [carrera], pero que no incluyen mi carrera en el nombre del puesto. Para cada uno, dime qué se hace en el día a día, el salario habitual en [ciudad] y por qué mi título me califica para ese puesto».

Los trabajos mejor pagados suelen ser los que nunca se te ocurriria buscar.

3. Verificación salarial

Cifras con fuente, no suposiciones.

Prompt: «Busca datos salariales actuales para [puesto] en [ciudad o remoto]. Dame los rangos para nivel inicial, intermedio y sénior, e indica la fuente de cada cifra. Si las fuentes discrepan, dime cuál es más confiable y por qué».

⚠ATENCIÓN⚠: Nunca aceptes una cifra salarial que no tenga una fuente verificable.

4. Cerrá las brechas

Lo que te falta y cómo conseguirlo rápido y barato.

Prompt: «Para [tu mejor opción del prompt 1], dime exactamente qué me falta para conseguir el puesto frente a quienes ya lo ocupan. Ordena las brechas según su importancia y, para cada una, dame la forma más rápida y económica de cerrarla, idealmente gratis y n menos de 3 meses>.

5. Una evaluación realista

Evaluamos qué podés conseguir ya y qué tomará más tiempo.

Prompt: «Sé honesto. Según todo lo que te he contado, ¿cuáles de estos trabajos podría conseguir realmente en los próximos 3 meses, cuáles me tomarían entre 1 y 2 años y cuáles no son realistas para mí? No suavices la respuesta y dime qué acción aumentaría más mis posibilidades».

6. Mejora tu hoja de vida

Para enfocar tu CV en lo que buscan los reclutadores.

Prompt: «[Adjunta tu hoja de vida o CV]. Reescríbela para [tu mejor opción], usando únicamente cosas que realmente he hecho. Destaca primero lo que buscan los reclutadores para este puesto, añade las palabras clave que utilizan para filtrar candidatos y dime qué líneas eliminar porque me perjudican».

Los desbordes de los niños de 0 a 5 años: ¿Cómo pueden intervenir los padres?

Para esta entrada, vamos a hacer pie l enfoque de Supernanny y su método S.O.S., de la especialista en crianza Jo Frost. La sigla significa Step Back, Observe, Step In: dar un paso atrás, observar e intervenir.

La idea central es que, ante una rabieta, el adulto no debe quedar atrapado en una escalada emocional con el niño. Primero tiene que tomar distancia de su propia reacción, observar qué está sucediendo y después intervenir de manera deliberada.

¿Cómo propone intervenir ante una rabieta?

1. Step Back — Dar un paso atrás.

   El adulto evita reaccionar impulsivamente, gritar, discutir o ceder simplemente para que termine el episodio. Se toma un momento para regularse y no alimentar la escalada.

2. Observe — Observar.

   Se pregunta qué desencadenó la rabieta: una frustración, un límite, cansancio, hambre, un cambio de actividad o una dificultad para expresar lo que siente. También observa qué sucede después y cómo responde el entorno.

3. Step In — Intervenir.

   El adulto sostiene el límite con claridad y consistencia. Si la rabieta está vinculada a obtener algo, procura no convertir el grito en el medio para conseguirlo. Si hay riesgo de que el niño se lastime o lastime a otro, interviene para garantizar la seguridad.

Este método se inscribe en la propuesta de Jo Frost de establecer rutinas, límites previsibles y refuerzos positivos, sin recurrir al castigo físico. 

¿Qué hacer concretamente durante el desborde?

Imaginemos que un niño quiere seguir jugando, el adulto le dice que es hora de bañarse y el niño comienza a gritar y tirarse al piso.

• No entrar en una negociación interminable. El límite puede mantenerse sin repetirlo veinte veces.

• Hablar poco y con calma. «Sé que querés seguir jugando. Ahora es hora de bañarse».

• No retirar el límite solo para detener el llanto. Pero tampoco tratar toda expresión de angustia como una conducta manipuladora.

• Reconocer la recuperación. Cuando el niño comienza a calmarse, retomar el contacto y valorar ese cambio, sin reproches innecesarios.

Una precisión importante: el enfoque de Frost incluye estrategias conductuales, pero el método S.O.S. no equivale a ignorar indiscriminadamente al niño. Si está desbordado emocionalmente, puede necesitar la presencia tranquila del adulto, aunque este no ceda a su demanda.

Una distinción: ¿Rabieta o desregulación?

Desde una perspectiva clínica con niños, conviene diferenciar dos situaciones que superficialmente pueden parecer iguales:

Rabieta orientada a una demanda	Desregulación emocional intensa
El niño protesta ante una negativa o un límite.	El niño parece perder temporalmente la capacidad de organizar su conducta.
Puede persistir porque descubre que gritar modifica la respuesta adulta.	Puede estar asociada a frustración intensa, agotamiento, sobrecarga sensorial o dificultades de regulación.
Se beneficia de límites consistentes y de no reforzar la conducta problemática.	Necesita primero seguridad y corregulación; el aprendizaje se trabaja cuando recupera la calma.

No son categorías excluyentes, porque una rabieta puede comenzar como protesta y terminar en un desborde que el niño ya no controla bien.

Mi lectura del método: 

Su aporte más valioso es que obliga al adulto a salir de la reacción automática y a observar la secuencia de la conducta. 

Su límite aparece cuando se interpreta todo desborde como una estrategia para conseguir algo: ahí se corre el riesgo de responder con retirada o disciplina cuando el niño necesita ayuda para regularse.

Un llamado a dejar de culpar a la época actual por los obstáculos de la clínica

No hace falta tener demasiada casuística para constatar que hay presentaciones clínicas en las que el padecimiento no aparece inicialmente organizado como un síntoma interpretable. Cuando algunos analistas hablan de una actualización de las neurosis, suelen referirse a una clínica en la que parecen cobrar mayor protagonismo:

• Las actuaciones y las dificultades para poner en palabras el padecimiento.

• Las presentaciones centradas en el cuerpo, la angustia o la inhibición, sin una formación sintomática claramente articulada.

• Las modalidades de goce que se repiten sin que el sujeto formule una pregunta sobre ellas.

• Las dificultades para establecer una transferencia basada en el desciframiento de un síntoma.

• La exposición de una posición fantasmática en los vínculos, en lugar de una formación de compromiso que pueda interpretarse.

En una orientación lacaniana, esto suele describirse mediante fórmulas como el debilitamiento de la función del síntoma, el predominio del acto o la presentación directa del fantasma.

El caso es que estas descripciones no son necesariamente nuevas. La actuación, la compulsión, la angustia sin elaboración, la repetición y las dificultades para asociar libremente tienen una larga historia en la clínica psicoanalítica, que obviamente está lejos de terminar por tratarse de lo real de la clínica. 

Freud no descubrió únicamente pacientes que llegaban con un síntoma perfectamente constituido, dispuesto a ser descifrado. También se encontró dewde el comienzo con resistencias, compulsiones, satisfacciones sustitutivas y fenómenos que obstaculizaban el trabajo analítico.

En la historia posterior del psicoanálisis, muchas de estas nociones se fueron desplazando. Se las vinculó con la pobreza de asociaciones, la escasa elaboración fantasmática y las manifestaciones somáticas. Es decir, lo que en Freud constituía una categoría etiológica específica terminó convirtiéndose, en algunas elaboraciones posteriores, en una especie de modelo para pensar diversas modalidades contemporáneas de sufrimiento.

Ahora bien: ¿Quién no ha asistido a algún seminario donde se apele al infundado sensacionalismo de "La época actual produce sujetos cuya estructura neurótica se caracteriza por una menor elaboración simbólica y un predominio del fantasma"?

Esta tesis, que implica una comparación del pasado con el momento actual, me parece ambiciosa, porque encierra varios problemas metodológicos. Si un analista afirma que hoy predominan las presentaciones fantasmáticas por sobre las formaciones sintomáticas, habría que preguntarle:

¿Respecto de qué población está hablando: pacientes de su consultorio, instituciones, hospitales o una población más amplia? ¿Con qué período histórico compara la clínica actual? ¿Qué criterio utiliza para distinguir una presentación sintomática de una presentación fantasmática? ¿Cómo controla que el cambio no se deba a modificaciones en la demanda de tratamiento, los dispositivos de atención o las categorías teóricas de los analistas? ¿Qué observación podría llevarlo a concluir que su hipótesis es incorrecta?

Si no podemos dar cuenta de esto, al menos habría que aclarar que la afirmación tiene valor como intuición clínica, pero no alcanza para establecer una transformación histórica.

Los analistas no reciben  (ni lo han hecho) una muestra representativa de la población: reciben a quienes consultan, a quienes son derivados y a quienes permanecen en tratamiento. Si cambian las condiciones sociales de consulta, las modalidades de demanda o los criterios de derivación, la casuística del consultorio puede modificarse sin que haya cambiado la distribución de las estructuras clínicas en la población.

La literatura psicoanalítica reciente siguió discutiendo cómo pensar las llamadas presentaciones actuales, desde las manifestaciones corporales hasta las compulsiones, las crisis de angustia y las actuaciones. Pero encontrar estas manifestaciones en la clínica no equivale a demostrar que son históricamente más frecuentes.

Entre muchos analistas, corre una especie de idea sesgada de que «todo pasado fue neurosis de transferencia», de manera que existe el riesgo de que cada generación reconstruya retrospectivamente la clínica anterior a partir de su propia manera de concebir el padecimiento. Tenemos que admitir que las categorías con las que observamos la clínica también determinan qué diferencias advertimos y cuáles dejamos de percibir.

¿No podría ser que la propia teoría lacaniana de los discursos y del goce esté llevando a algunos analistas a leer como novedad histórica fenómenos que siempre estuvieron presentes, pero que antes se conceptualizaban de otra manera?

Me parece legítimo que un analista diga: «En mi práctica encuentro más pacientes que llegan con actuaciones y menos con síntomas que puedan interrogar desde el comienzo». Es una observación situada, pero es discutible que de allí concluya: «La neurosis contemporánea ya no se organiza alrededor del síntoma, sino alrededor de la mostración del fantasma». En esa formulación se ha pasado de una observación sobre la demanda y la presentación clínica a una tesis general sobre la organización del padecimiento.

Ahora bien, ¿y si efectivamente hubiera una transformación en la relación del sujeto con el Otro?

Porque bien podríamos mantener abierta la cuestión sin dar por demostrada la hipótesis de época. Es históricamente plausible y puede investigarse si las condiciones sociales en las que se construyen los vínculos, las identificaciones y las demandas. Otra cosa es que ese cambio produzca una modificación general de la relación subjetiva con el Otro y el goce. 

La pregunta es interesante: ¿La clínica contemporánea presenta nuevas formas de subjetividad o el psicoanálisis contemporáneo observa una diversidad de presentaciones que antes no llegaban, o no llegaban del mismo modo, a sus dispositivos de atención? No hay que negar a priori la hipótesis histórica, pero si evitar que funcione como explicación automática de cualquier diferencia clínica.

Para sostenerlo habría que especificar qué entendemos por esa transformación y cómo la distinguimos de las diferencias sociales, culturales e institucionales entre las poblaciones estudiadas.

Habrá que ponerse a investigar...

La posición fantasmática en la entrada en análisis

Escuchamos con frecuencia que una de las particularidades de la clínica psicoanalítica reside en el caso por caso. Esto supone que la praxis analítica no admite estandarizaciones ni se orienta por curas-tipo. De allí puede desprenderse aquella indicación freudiana de suspender el saber previo, de poner entre paréntesis lo que el analista cree saber, para evitar que ese saber se convierta en un obstáculo para la escucha. La posición analítica exige, en este sentido, una condición que no se agota en cierta disposición: requiere, fundamentalmente, una apertura.

¿Apertura a qué? A la posibilidad de leer el modo singular en que un sujeto se aproxima al análisis, lo cual excede ampliamente el motivo manifiesto de consulta. La presentación clínica tampoco puede reducirse a la gravedad o a la intensidad del padecimiento que aqueja a quien consulta. Me interesa, en cambio, interrogar algunas coordenadas estructurales que permitan situar las distintas modalidades de esa presentación.

La estructura del fantasma no articula simplemente dos términos, sino que pone en juego dos posiciones. Lo decisivo es que tanto el sujeto dividido ($) como el objeto a pueden leerse como posiciones que conciernen al sujeto en su relación con el Otro y con el deseo. Con esta formulación, Lacan se distancia de la relación cognoscente entre un sujeto que conoce y un objeto conocido, para situar una lógica en la que el sujeto puede quedar dividido por el significante o bien ocupar el lugar de objeto causa del deseo del Otro.

Estas dos posiciones ofrecen coordenadas para pensar el modo en que alguien se dirige a un analista. En ocasiones, la entrada en análisis se produce desde la división subjetiva: la demanda se organiza alrededor de una pregunta, de un no saber que concierne al propio sujeto. Algo de su padecimiento se vuelve enigmático y reclama una lectura. Esta modalidad favorece la instalación de la transferencia, en tanto hace posible la suposición de un saber en el analista.

Pero no siempre alguien llega al análisis desde esa posición. En ocasiones, la presentación clínica parece estar dominada por la posición de objeto a. Allí nos encontramos con una dificultad particular: la palabra no termina de ponerse en marcha y la pregunta subjetiva permanece ausente o no logra constituirse. En lugar de un sujeto que interroga su padecimiento, encontramos a alguien capturado por irrupciones, desbordes o situaciones que parecen imponérsele sin mediación.

En estos casos, la dificultad no consiste únicamente en poner en palabras aquello que sucede, sino en hacer posible una modificación de la posición desde la cual el sujeto llega. Antes de que pueda desplegarse una pregunta sobre su implicación en el padecimiento, quizá sea necesario un trabajo preliminar que permita producir las condiciones para el advenimiento de la división subjetiva. No se trata de forzar una pregunta allí donde todavía no puede formularse, sino de construir las condiciones para que algo de lo que irrumpe como acontecimiento o padecimiento pueda devenir interrogable.

La distinción no pretende establecer dos tipos fijos de pacientes ni convertir las posiciones fantasmáticas en categorías diagnósticas de presentación. Se trata, más bien, de coordenadas para orientar la escucha: ¿desde qué lugar se dirige alguien al analista?, ¿qué relación mantiene con el saber y con su propio padecimiento?, ¿qué condiciones transferenciales están dadas y cuáles será necesario producir? Tal vez sea allí donde la singularidad del caso por caso encuentre una de sus expresiones más precisas: no en la mera diversidad de los síntomas, sino en la posición desde la cual cada sujeto puede —o todavía no puede— hacer de su padecimiento una pregunta.