Hiperhidrosis en la neurosis: ¿Es posible pensarla (y tratarla) como un efecto psicosomático?

Resumen: Existen algunos tipos de hiperhidrosis que funcionan como una defensa que desplaza la vergüenza hacia el cuerpo, hiperactivando su componente simpático y evitando la vivencia subjetiva de caída o exposición. En este sentido, convierte una escena de evaluación simbólica (vergüenza) en un fenómeno corporal más inmediato (sudor), que organiza la situación en torno al cuerpo y no al yo.

Introducción

Hace unos días, en un contexto no clínico, conocí a un hombre de 31 años, abogado que me contó que pasó por una operación para tratar su hiperhidrosis. Relató que luego de pasar por el procedimiento, el sudor compensatorio le obliga a usar una camiseta debajo de la camisa, sumado al dolor toráxico, por el que tiene que consumir pregabalina. Todo esto hizo, en su opinión, que ese fuera el peor error de su vida. 

Personalmente, me soprende cuán poco difundida está esta condición y cuál es la respuesta que se suele dar desde los espacios terapéuticos.

A nivel internacional, alrededor del 3% de la población presenta hiperhidrosis, aunque otros trabajos ubican la prevalencia entre 2,8% y 4,8%. No he encontrado, ante la fecha, estudios poblacionales formales de prevalencia a nivel nacional en Argentina.

La hiperhidrosis es un trastorno caracterizado por una producción de sudor excesiva, superior a la necesaria para regular la temperatura corporal, que aparece de manera persistente o recurrente y puede interferir significativamente en la vida cotidiana.

Puede presentarse de forma localizada —afectando principalmente palmas de las manos, plantas de los pies, axilas o rostro— o de manera generalizada. En muchos casos no existe una causa médica identificable (hiperhidrosis primaria), mientras que en otros puede estar asociada a enfermedades, fármacos o alteraciones metabólicas (hiperhidrosis secundaria).

Desde el punto de vista fisiológico, implica una hiperactividad del sistema nervioso simpático, responsable de la estimulación de las glándulas sudoríparas. Sin embargo, su intensidad suele aumentar en situaciones de activación emocional, como la ansiedad o la exposición social, lo que evidencia la estrecha relación entre el cuerpo y los procesos psíquicos.

Más allá de su dimensión orgánica, la hiperhidrosis puede tener un impacto subjetivo significativo, generando malestar, evitación de situaciones sociales y afectación de la imagen de sí, por lo que su abordaje requiere considerar tanto los aspectos médicos como los psicológicos.

La pregunta del título es sugestiva: ¿Es la hiperhidrosis un fenómeno psicosomático? No siempre, pero adelantamos que muchas veces, existe un componente psicológico que la empeora. En esta entrada, voy a exponer un caso y algunos aportes teóricos que aprendí para tratarlo. 

Un paso previo: ¿Qué es el fenómeno psicosomático?

Todo efecto psicosomático implica una ganancia funcional del síntoma dentro de la economía psíquica, a consta de una dependencia de la vía somática. Obviamente, no es un beneficio consciente ni deliberado. El síntoma corporal puede sustituir una experiencia psíquica que sería más difícil de tramitar, como la vergüenza intensa, angustia sin representación o la caída narcisista. En lugar de eso, aparece algo “en el cuerpo”.

En línea con Sigmund Freud, el cuerpo permite una vía de descarga, especialmente cuando la elaboración psíquica es insuficiente.

A diferencia de los síntomas de conversión, el fenómeno psicosomático no se presta al desciframiento en el sentido clásico. Mientras que en la conversión el síntoma se organiza como una formación sustitutiva susceptible de interpretación —portadora de un sentido que puede ser desplegado en el trabajo analítico—, el efecto psicosomático presenta una opacidad significativa: no remite de manera directa a una cadena representacional ni se deja traducir fácilmente en términos simbólicos.

En este punto, la distinción introducida por Sigmund Freud entre neurosis actuales y psiconeurosis resulta orientadora. En las primeras, el síntoma responde más bien a una descarga somática de excitación con escasa mediación psíquica, lo que limita las posibilidades de interpretación en términos de sentido inconsciente.

Desde la enseñanza de Jacques Lacan, esta diferencia puede pensarse como una falla en la inscripción significante: el fenómeno psicosomático no se articula como metáfora ni como formación del inconsciente, sino que aparece más bien como una marca directa sobre el cuerpo (signo), por fuera de la lógica del desciframiento.

Por esta razón, la posición del analista se modifica. Ya no se trata primordialmente de interpretar para revelar un sentido oculto, sino de sostener un trabajo de construcción, orientado a delimitar las condiciones de aparición del fenómeno, ubicar su inserción en la economía del sujeto y, eventualmente, posibilitar alguna forma de ligadura psíquica allí donde predomina la descarga

Se trata, en suma, de una tarea más ardua, en la medida en que no hay un texto a descifrar, sino más bien un fenómeno a situar y construir en su lógica, para que algo del orden de la simbolización pueda advenir.

Un caso de hiperhidrosis: ¿Una defensa ante la vergüenza?

Varios años atrás recibo un paciente varón de 19 años en el consultorio, enviado por su familia, ante su anuncio de que piensa realizarse una operación, específicamente una simpatectomía torácica endoscópica (STE). El paciente relata que él investigó por internet sobre este procedimiento, y dice que se trata de una cirugía mínimamente invasiva en la que se interviene el sistema nervioso simpático, que es el que controla la sudoración.

El paciente comenta que está harto de su hiperhidrosis: se queja que no puede utilizar ropa de colores porque la transpiración de sus axilas mancha su ropa con grandes aureolas de sudor, lo que lo obliga a utilizar colores como azul oscuro, blanco o negro. Lo domina la urgencia: dice que esa operación la va a hacer de todas formas, pues tiene el dinero para hacerlo. Ante la pregunta del analista de los riesgos de la operación, el paciente refiere que existen algunos "como la caída del párpado y sudor compensatorio". El analista, sin entrar en la urgencia, le propone acompañar al paciente a la primera consulta médica que tendrá, diciéndole "dos pares de orejas escuchan mejor que uno". 

El día de la cita con el doctor, en un hospital privado, el paciente es revisado y ambos (paciente y analista) son informados sobre la operación: el cirujano accede al tórax con pequeñas incisiones (endoscopía), identifica la cadena simpática y la corta. El objetivo es interrumpir la señal nerviosa que produce la sudoración excesiva. El médico informa, sin embargo, un posible efecto secundario notorio: la sudoración compensatoria. Es decir, tras la cirugía algunos pacientes sudan en otras zonas del cuerpo (espalda, abdomen, piernas), lo que puede ser leve… o a veces más molesta que el problema original.

El doctor también informa acerca de otras posibles complicaciones, menos frecuentes, pero no imposibles. Una es el llamado Síndrome de Horner, que ocurre cuando se afecta una parte más alta de la cadena simpática. Aparece así ptosis (caída del párpado), miosis (pupila más contraída) y a veces menor sudoración en esa mitad de la cara. Este síndrome puede ser transitorio y en algunos casos permanentes.

Finalmente mencionó otro efecto secundario más frecuente (aunque generalmente leve o transitorio), que es el dolor en el tórax, con sensación de opresión y neuralgia intercostal (dolor tipo “corriente” o quemazón). Esto ocurre por la irritación de nervios intercostales y la manipulación quirúrgica. Aunque en la mayoría de los casos mejora con el tiempo, a veces puede cronificarse.

Toda esta información angustia al paciente, y el médico le ofrece un tratamiento localizado, que el paciente acepta: una loción que no se vende comercialmente, sino que pareciera ser un preparado. El prospecto de la loción es esta:

Se trata de una solución de cloruro de aluminio hexahidratado (generalmente al 20%) en alcohol que obstruye temporalmente los conductos de las glándulas sudoríparas, reduciendo la producción de sudor.

Esta loción contenta parcialmente al paciente, dando tiempo al análisis a trabajar. Se empieza a historizar el síntoma médico. Apareció por primera vez a los 12 años del paciente, al notar transpiración axilar estando en la escuela. Refiere que su padre lo padeció en su juventud, pero que con la edad disminuyó. El paciente sabe que su padre, en su juventud, debía cambiarse de camisa dos veces al día. Algo similar habría ocurrido con su abuela paterna, de manera que el paciente está convencido de que se trata de algo genético.

Sin embargo, en el análisis se cierne un enigma. Resulta que en este caso, la sudoración no aparece cuando el paciente está solo en su casa o en un ambiente familiar íntimo. Tampoco aparece cuando duerme. Solo aparece más profusamente en situaciones sociales.

💙Dato clínico: aunque existe la hiperhidrosis primaria con base neurobiológica (hiperactividad simpática de las glándulas sudoríparas), también está muy documentado que se agrava en situaciones sociales, aumenta con autoobservación y aparece en momentos de exposición. Es decir, hay un claro enganche con lo psíquico, especialmente con afectos sociales como vergüenza, ansiedad social y/o sensación de evaluación.

No toda hiperhidrosis es psicosomática en sentido estricto y en la clínica conviene siempre considerar:

• inicio (¿desde cuándo?)
• situaciones de aparición. Lo interesante clínicamente es cuándo aumenta o disminuye, no solo que exista.
• generalizada vs localizada (palmas, axilas, cara)
• historia del paciente

El paciente dispone de una cierta fama en las redes sociales por su actividad, de ahí su sufrimiento. Por su trabajo, debe utilizar ropa del llamado "canje". Utilizando su ingenio, comenta cómo logra superar transitoriamente el problema: "Tomo las toallas de papel descartables, las estiro; apilo cinco de ellas, las doblo para formar un rectángulo que vuelvo a doblar y las recorto dándoles una forma circular. Hago lo mismo, para tener 2 iguales..."

Pilas de toallas dobladas por la mitad

Comenta que ideó un truco para fijar sus apósitos: toma unas pantimedias del color de su piel, recorta 3 círculos, cuidando que sean suficientemente delgados. Forma una hilera y los enlazo con el nudo "ligada de vaquero" o "presilla de alondra"... 

Finalmente, introduce un brazo por cada extremo de los anillos de los extremos. Paso el anillo del medio por atrás de su cuello, que ahora sujeta a los otros 2 con firmeza:

Finalmente, coloca las toallas de papel recortadas, colgándolas por sus mitades, con la cara curva hacia adelante: de esta manera, falta la parte que debería adivinarse a través de su camisa. Tampoco se ven las cuerdas, pues son de su mismo color de piel y son demasiado delgadas para que se perciban.

El ingenio del paciente, sin embargo, no lo tranquiliza del todo: "Temo el día que eso se sepa, que alguien se dé cuenta". En términos yoicos, el paciente se refiere a lo que intenta ocultar de su cuerpo y el extraño invento; no obstante el analista puede puntuar "eso" para ver si se abre a otra cuestión. Porque en todo este asunto hay algo clave: el sudor expone (se ve, se nota) pero al mismo tiempo protege. ¿De qué manera? Desplazando la vergüenza (lo narcisista/simbólico) hacia el cuerpo (lo orgánico/visible). ¿Cuál es la ganancia? Convertir una escena de evaluación simbólica (vergüenza) en un fenómeno corporal (sudor), de manera que la problemática se organiza en torno a algo que concierne al cuerpo y no al yo. Es más soportable plantear “tengo un problema corporal” que meterse en “qué soy para el otro”.

En el caso que estamos viendo, algo de la vergüenza sí se expresa, pero de forma corporal, menos elaborada y simbolizada. Por eso él dice "Temo el día que eso se sepa".

Al puntuar el analista "eso", el paciente logra salir del relato de las toallas de papel. El paciente relata por primera vez un gusto sexual poco frecuente, pero no ilegal ni inmoral. No se trata de un fetiche que comporte una fijeza innegociable, sino de "un ingrediente más que si está, me hace pasarla mejor". Lo interesante no es cuál es esa satisfacción, sino cómo él la califica: "Es ridículo, tonto". El paciente ubica que por su nivel de exposición social, en realidad teme alguien podría saber (o hacerle saber a los demás) sobre su gusto sexual tonto. Historiza una escena traumática donde sus padres descubrieron sus gustos por el historial de la red, que él vivió de manera humillante. A estas alturas, ya se está trabajando con el síntoma analítico.

Hiperhidrosis: tras la pista de la vergüenza

La vergüenza aparece cuando el sujeto se siente expuesto a la mirada del Otro, particularmente en un punto donde algo de sí queda al descubierto, desajustado respecto del ideal o directamente fallado. No es solo “sentirse mal”, sino sentirse visto en falta. Las coordenadas de la vergüenza ocurren cuando se es visto en una falla respecto del ideal, bajo la mirada del Otro.

La vergüenza implica siempre una escena, incluso si es fantasmática. Hay una fuerte relación con el ideal del yo: aparece cuando el sujeto no está a la altura de lo que “debería ser”. A diferencia de la culpa (que remite más a la ley y a la transgresión), la vergüenza remite a la imagen y el valor de sí ante los demás.

Tiene un componente corporal muy marcado: rubor, querer esconderse, bajar la mirada.

En Sigmund Freud la vergüenza no aparece como un afecto central teorizado de forma aislada (como sí lo hace con la angustia o la culpa), pero está muy presente de manera transversal, especialmente en relación con la sexualidad, la represión y la constitución del yo.

En los Tres ensayos sobre la teoría sexual, Freud ubica la vergüenza junto con otros afectos como el asco, la moral y la repugnancia. Todos ellos funcionan como “diques anímicos” frente a las pulsiones sexuales. Es decir: la vergüenza no es primaria, sino que aparece como formación reactiva frente a lo pulsional. 

💙Dato clínico: La vergüenza indica que algo del orden sexual está en juego, incluso si no aparece de manera evidente.

Para Freud, la vergüenza está íntimamente ligada a la represión: Surge cuando una representación o excitación pulsional, entra en conflicto con las exigencias del yo y debe ser rechazada. La vergüenza funciona como señal afectiva de ese conflicto. No es solo “me da vergüenza”, sino: “hay algo en mí que no debería mostrarse”.

Freud también trabaja mucho la dialéctica exhibicionismo ↔ vergüenza. En textos como los Tres ensayos... y casos clínicos, muestra que el deseo de mostrarse (pulsión escópica) está en tensión con la vergüenza como freno. Esto ya anticipa lo que después vas a encontrar más desarrollado en Lacan: la relación con la mirada del Otro.

En Introducción del narcisismo, aunque no la teoriza directamente, se desprende que la vergüenza aparece cuando hay una herida narcisista, una caída respecto del ideal del yo. Ej: sentirse “menos”, quedar en evidencia, no estar a la altura.

¿Qué diferencia a la culpa de la vergüenza? La culpa está ligada al superyó y a la transgresión de la ley y puede ser inconsciente (algo raro en los afectos). La vergüenza es siempre consciente, está más ligada al yo, a la imagen, a lo visible. Suele implicar una escena (real o fantasmática) de exposición.

Clave clínica: La vergüenza es un afecto que funciona como defensa frente a lo sexual reprimido, ligado a la exposición del yo y a la caída respecto del ideal.

La clave de afecto de la vergüenza

La vergüenza es un afecto, en la medida que "afecta al cuerpo". 

En Inhibición, síntoma y angustia, Sigmund Freud retoma, de manera sintética, una concepción del afecto que se inscribe en la mejor tradición del Proyecto de psicología. A partir de allí, es posible formalizar el afecto como una estructura compuesta, más que como un fenómeno unitario.

Un afecto puede entenderse como la articulación de los siguientes componentes:

1. Percepción (interna o externa)
   Se trata del registro de un estímulo, ya sea proveniente del mundo exterior o del propio cuerpo. Este momento inaugura el circuito afectivo.
2. Disparo
   Consiste en una activación central del aparato psíquico, un punto de puesta en marcha que puede pensarse —en continuidad con el Proyecto— como una función análoga a la “neurona llave”: aquello que abre o desencadena el proceso.
3. Clave de afecto
   Corresponde a la dimensión somática del afecto: una serie de inervaciones y procesos neurosecretorios que se despliegan en el cuerpo más allá del sistema nervioso central. Se trata de una verdadera “cascada” de respuestas corporales que configuran la firma fisiológica específica de cada afecto.
4. Afecto percibido (afecto-conciencia)
   Es la inscripción del circuito en la conciencia (sistema percepción-conciencia). A través de esta descarga en “C”, el aparato psíquico se “anoticia” del afecto, es decir, el afecto deviene experiencia subjetiva.

Estos cuatro componentes constituyen, en conjunto, la estructura del afecto. Habitualmente, se tiende a identificar el afecto únicamente con su manifestación consciente (punto 4), pero es fundamental subrayar que el afecto es el proceso completo que articula percepción, activación, respuesta corporal y registro consciente.

Freud describió explícitamente los tres últimos momentos de esta secuencia. La inclusión de la percepción como primer término permite completar el circuito y darle una formulación más precisa.

Asimismo, Freud sostuvo que el afecto, en sentido estricto, es siempre consciente. En el inconsciente no encontramos afectos como tales, sino disposiciones a afecto, lo que denominó “cuota de afecto” (tal como desarrolla en Lo inconsciente). Esta categoría sigue siendo válida para pensar aquello que, sin devenir aún experiencia consciente, conserva la potencia de producir afecto.

En este marco, utilizaremos el término afecto (o afecto propiamente dicho) para referirnos siempre a la estructura completa de estos cuatro componentes.

Por último, los afectos pueden distinguirse en primarios y secundarios:

• Los afectos primarios presentan un predominio económico, es decir, están más directamente ligados a la descarga y a la dinámica de la excitación.
• Los afectos secundarios implican un mayor entramado representacional y una mediación psíquica más compleja.

Sin embargo, tanto unos como otros responden siempre a esta estructura cuádruple, que permite abordar el afecto no como un dato inmediato, sino como un proceso articulado entre cuerpo, aparato psíquico y conciencia.

A nivel del sistema nervioso, muy suscintamente participa la amígdala (detección de amenaza social), la corteza prefrontal medial (evaluación del yo en relación al otro) y la ínsula  (percepción interoceptiva, sentir “me arde la cara”, etc). 

En cuanto a la clave de afecto somática de la vergüenza, se trata de un afecto bastante particular porque no es puramente de activación ni puramente de inhibición, sino una mezcla bastante específica entre ambos sistemas: SN simpático y parasimpático.

La interevcnción del Sistema Nervioso Simpático (SNS) (activación) emparenta a la vergüenza con ansiedad/excitación:

• Vasodilatación facial, el rubor
• Aumento leve de frecuencia cardíaca
• Sensación de calor
• Sudoración (a veces)

Por otro lado, la participación del Sistema Nervioso Parasimpático (SNP) (inhibición) en la vergüenza la acerca más a estados de retirada o colapso leve:

• Disminución del tono postural
• Tendencia a bajar la mirada
• Inhibición motora (quedarse “chico”, retraerse)
• A veces enlentecimiento o bloqueo del habla.

Lo distintivo no es solo qué sistemas participan, sino cómo se combinan: Activación simpática + inhibición parasimpática simultánea. Esto produce esa experiencia tan característica de “me prendo fuego” (activación) sumada a “me quiero hundir / desaparecer” (inhibición). La vergüenza es uno de los afectos más visibles corporalmente.

La vergüenza en el "verse viendo(se)"

En El ser y la nada, Sartre plantea que la vergüenza no es simplemente un afecto interno, sino una experiencia estructural: la vergüenza es vergüenza de sí ante otro.

Pero el punto clave es este: el sujeto se experimenta como objeto bajo la mirada del otro, es decir: se ve a sí mismo como visto. Ejemplo clásico: el sujeto es sorprendido espiando por una cerradura. En un primer tiempo, el sujeto está absorbido en la acción; después, se ve a sí mismo como objeto visto.

Maurice Merleau-Ponty, sin trabajar la vergüenza de forma tan directa como Sartre, aporta algo clave: el cuerpo es siempre visible para otros y potencialmente visible para sí como visible. Él introduce una dimensión: el sujeto puede habitar su propio cuerpo como expuesto. Esto refuerza la estructura reflexiva de la vergüenza: no es solo “me ven”, sino “puedo verme siendo visto”.

Lacan no usa esa fórmula exacta, pero está muy cerca en su teoría de la mirada, donde diferencia el ojo (visión) de la mirada (objeto a). En la vergüenza, el sujeto queda capturado como objeto en el campo del Otro. En el Seminario 11, la mirada implica que el sujeto es mirado desde un punto que no controla.

Lecturas diferenciales con las neurosis actuales

En textos como Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de «neurosis de angustia», Freud describe a la crisis de angustia con: sudoración, palpitaciones, disena, mareos, etc.

Acá la lógica es distinta, porque no hay mediación simbólica elaborada (neurosis actual), sino una descarga somática directa de excitación. 

En estos casos, donde el ataque EQUIVALE a la angustia, predomina el SNS puro. La descarga es más masiva, el ataque se da en un corto tiempo y hay sensación de desborde, de peligro sin forma clara. El cuerpo está en hiperactivación sin escena organizada.

Por otro lado, no menor, estos ataques ocurren durante un breve período de tiempo (minutos).

Desbordes pulsionales y falla en la estructura

Freud conceptualiza a la pulsión a partir del ensamblaje de una serie de términos, de cuatro elementos, como son la meta, el objeto, el empuje y la fuente. Ese ensamblaje indica entonces que la pulsión se localiza y distribuye en el sujeto en función del modo en que el significante desnaturaliza el cuerpo introduciéndolo, por ende, en una economía política de goce.

Hay momentos o hay circunstancias en la vida de un sujeto, momentos incluso de la práctica misma de psicoanálisis, donde el psicoanalista se las ve con ciertas manifestaciones que podríamos englobar dentro de lo que llamamos los desbordes pulsionales.

Ya la idea misma de desborde conlleva suponer la operación de un cauce, de algo que de alguna manera encausa, una serie de rieles vía los cuales la satisfacción en el sujeto se ordena en función de las coordenadas de esa economía política que mencionamos antes.

Los desbordes pueden corresponder a determinados momentos en la vida del sujeto, por ejemplo, ese momento de borde (precisamente) donde se trata de la verificación de aquellos emblemas fálicos que el sujeto se llevó del tránsito edípico.

Pero también podemos encontrarnos con que hay desbordes que son la consecuencia de que algo del ensamblaje de la pulsión se ha conmovido. O sea que el desborde vendría testimoniar de una falla, o de una interrupción en el funcionamiento de aquellos rieles que ordenaban y distribuían la satisfacción en el cuerpo del sujeto.

Con lo cual el desborde pulsional es el efecto de que algo a nivel de la estructura significante del Otro cesa en su operación, y esa falla o interrupción conmueve la función litoralizante del borde.

La Culpa como Brújula: Entre el Deseo y el Impulso de Goce

 La culpa no es solo un malestar, sino un operador clínico esencial. Para el analista, funciona como un GPS que revela cómo el sujeto se posiciona frente a dos territorios en tensión: el deseo y el goce.

El Doble Sentido de la Falta. En su seminario sobre la ética, Lacan explora la ambigüedad del término francés faute, que significa simultáneamente "culpa" y "falta". Esta dualidad sugiere que la experiencia de sentirse culpable está intrínsecamente ligada a cómo el sujeto gestiona el vacío o la falta que lo constituye.

La Deuda con el Deseo

La famosa sentencia lacaniana —"solo se es culpable de haber cedido en su deseo"— abre un interrogante clínico profundo. ¿Qué significa "ceder"?

• El dilema del Otro: ¿Se siente culpa por cumplir el deseo del Otro o, por el contrario, el sujeto asume la culpa como un acto de libertad para trascender esa demanda externa?

• El margen de libertad: Ese "su" deseo implica un espacio subjetivo donde el individuo se juega su propia verdad, más allá de las determinaciones impuestas.

El Goce y la Transgresión

Más adelante, la culpa se vincula con el goce. Aquí, la culpa testimonia un "empuje" del sujeto hacia los límites. Lacan plantea que existe un goce en la transgresión misma: aunque por estructura es imposible atravesar el límite absoluto, el sujeto encuentra satisfacción en el intento de forzar ese borde.

Conclusión: El Litoral Clínico

En última instancia, la culpa habita el litoral —esa frontera borrosa— entre el deseo y el goce. Su valor diagnóstico es inmenso: nos muestra que un sujeto solo puede sostener su lugar en el deseo si logra ponerle un freno al empuje desmedido del goce. Es, en esencia, el punto donde el sujeto se pone en juego.

El duelo como operación subjetiva: entre la pérdida y la falta

 El problema del duelo en el sujeto —sus distintos estatutos y sus diversas modalidades a lo largo de la historia— ha sido una cuestión que no solo ocupó a los abordajes clínicos del sufrimiento psíquico, sino también a múltiples campos que interrogan la estructura de la vida humana: los estudios culturales, la etnografía, la antropología y la filosofía.

En su núcleo, el duelo pone en juego la posibilidad de elaborar una pérdida. Sin embargo, reducirlo a una mera contingencia vital sería empobrecer su alcance. Más profundamente, el duelo implica una serie de operaciones mediante las cuales el sujeto puede tramitar simbólicamente una falla que no es accidental, sino que afecta a la propia estructura del lenguaje y, por lo tanto, a su posición como sujeto.

Desde esta perspectiva, el psicoanálisis establece una articulación fundamental entre el trabajo de duelo y el trabajo analítico. Un análisis deviene, en este sentido, un trabajo de duelo en la medida en que confronta al sujeto con la necesidad de asumir la pérdida de aquello que creyó ser… para el Otro.

Podría decirse que el sujeto se dirige al analista en busca de aquello que le falta, pero que, a través de la torsión transferencial, se encuentra más bien con lo que no hay. Este encuentro con la falla —que puede formularse como un “No hay”— va delineando clínicamente las distintas modalidades mediante las cuales el sujeto responde, muchas veces intentando obturar ese vacío.

Es precisamente en ese punto donde se juega la posición subjetiva en el duelo dentro de un análisis. Por eso, se trata de un trabajo que implica necesariamente un cierto grado de dolor y angustia, en tanto la pérdida en cuestión concierne a aquello que pone en evidencia la falta en ser del sujeto.

La pregunta que queda abierta —y que orienta tanto la clínica como la reflexión— es: ¿qué se pierde cuando cae esa ilu

¿Qué son las perturbaciones de la demanda descriptas por Diana Rabinovich?

 La noción de “perturbaciones de la demanda” en Diana Rabinovich es muy interesante porque nombra un conjunto clínico que no encaja del todo en las estructuras clásicas (neurosis, psicosis, perversión), sino que apunta más bien a dificultades en la entrada misma al dispositivo analítico.

¿Qué quiere decir “perturbación de la demanda”? Rabinovich usa este término para referirse a presentaciones clínicas donde falla o está alterada la demanda analítica.

Es decir, el paciente no llega con una pregunta. No hay una demanda de saber sobre su síntoma. No aparece la división subjetiva que motoriza el análisis.

En lugar de eso, encontramos sujetos que se presentan desde el ser (“soy bulímico”, “soy así”) y no desde el conflicto. No se implican en lo que les pasa y muchas veces no consideran su síntoma como problema propio.

Si lo llevamos a la práctica cotidiana, probablemente uno lo reconozca rápido: pacientes que “no enganchan”, sesiones donde “no pasa nada” o donde todo queda del lado del hacer o del cuerpo. Ahí no es que “falta técnica”, sino que la operación todavía no es analítica en sentido pleno, sino previa.

Posición subjetiva: el sujeto como objeto

Un punto central en Rabinovich es que estos pacientes no llegan como sujetos, sino en posición de objeto. Esto implica que se ofrecen al Otro (médico, familia, institución). Están más bien tomados por la demanda del Otro que produciendo una propia, hay una especie de alienación al deseo del Otro.

En la clínica de la obesidad, por ejemplo, el sujeto puede consultar por otra cosa, sin implicarse en su propio cuerpo, como si ese cuerpo fuera “de otro”.

Estas perturbaciones tienen una consecuencia técnica clave: dificultan la instalación de la transferencia. La transferencia, en términos lacanianos, requiere una suposición de saber, sostenida por una pregunta del sujeto. Pero acá no hay pregunta, no hay enigma ni hay sujeto dividido.

Por eso Rabinovich plantea que hace falta un trabajo previo a la transferencia.

Rabinovich ubica estas presentaciones en relación con la pulsión. Hay una satisfacción pulsional que no se cuestiona, un plus de goce al que el sujeto no quiere renunciar. Esto las acerca a fenómenos como acting-out, pasaje al acto y las impulsiones. En sus términos, esa ganancia de goce debe perderse para que el análisis pueda comenzar propiamente.

No son estructuras clínicas

Esto es clave: las “perturbaciones de la demanda” no son una estructura. Son más bien un modo de presentación clínica, una posición subjetiva inicial, un obstáculo en la entrada al análisis. Suelen aparecer en:

• Trastornos alimentarios
• Adicciones
• Acting-outs reiterados
• Consultas traídas por terceros
• Pacientes “sin queja propia”

Quehacer del analista

Rabinovich es bastante precisa y, al mismo tiempo, muy clínica en este punto: con estos pacientes no se trata de interpretar la transferencia, sino de producir las condiciones para que exista.

Es un desplazamiento técnico fuerte respecto de la práctica más “clásica”.

En la línea de Jacques Lacan, Rabinovich retoma que la transferencia no es algo dado, sino que hay que producirla. En las perturbaciones de la demanda, decíamos, no hay suposición de saber, no hay pregunta ni hay sujeto dividido. Por lo tanto, no hay transferencia propiamente dicha, sino apenas condiciones precarias o fallidas.

Un riesgo técnico importante sería suponer transferencia donde no la hay, lo que llevaría a interpretaciones que no tienen efecto, o que incluso refuerzan la posición de objeto del paciente.

Rabinovich insiste en que no hay que anticipar el dispositivo analítico. Es decir, no interpretar el inconsciente y no apuntar directamente al deseo, porque todavía no hay sujeto en posición de producirlos.

Entonces, ¿qué hace el analista? Opera para que aparezca la demanda. Rabinovich retoma una idea clave de Lacan: con la oferta, se crea la demanda” Es decir, primero hay que ofrecer un lugar de sujeto, para que luego aparezca la demanda.

Esto implica, inicialmente, no responder a la demanda del Otro (familia, institución, medicina), sino despegar al sujeto de ese lugar de objeto. El analista no se ubica como quien sabe, ni quien cura, sino como alguien que introduce una falta en el circuito de satisfacción.

Rabinovich propone una serie de intervenciones que podríamos llamar “pre-transferenciales”:

a. Introducir un corte en la inercia. No seguir el discurso tal como viene, no completar sentido ni responder de manera adaptativa. Esto apunta a producir un vacío, donde algo del sujeto pueda emerger.

b. No obturar con sentido. Estos pacientes muchas veces hablan desde el cuerpo, desde la acción, o desde identificaciones rígidas. Interpretar ahí sería tapar la falta que todavía no apareció. Entonces, el analista debe sostener el no-saber, en lugar de llenarlo.

c. Descompletar la demanda del Otro. Si el paciente viene traído, derivado o respondiendo a exigencias externas, el trabajo es separarlo de esa demanda. Esto puede implicar no alinearse con padres, médicos, etc. ni reforzar el “tenés que cambiar”.

d. Crear una mínima implicación subjetiva. El objetivo inicial no es interpretar el síntoma, sino que algo del tipo “¿qué tengo que ver yo con esto?” pueda aparecer. Ese es el primer índice de transferencia en germen.

Existe un punto muy fino, y es que la transferencia solo se instala si hay una pérdida de goce. Mientras el sujeto esté completamente tomado por la satisfacción pulsional, no hay lugar para el análisis.

Entonces, ciertas intervenciones apuntan a hacer vacilar esa satisfacción, no a interpretarla directamente.

La fórmula clave: “oferta que crea demanda”

Dijimos que en estos pacientes hay una falla en la articulación demanda–deseo: la demanda queda capturada por el Otro y el sujeto queda del lado de objeto a encarnado. El trabajo analítico, entonces, apunta a producir un pasaje de “ser objeto del Otro” a “interrogar el deseo propio”

Decíamos que Rabinovich retoma una fórmula de Jacques Lacan: “con la oferta, se crea la demanda”. Esto es fundamental, porque el analista ofrece un lugar de palabra distinto. No responde como el Otro habitual e introduce una diferencia. Y a partir de eso, puede surgir algo que antes no estaba: la demanda propia.

En síntesis clínica

Con estos pacientes, el trabajo transferencial no es:

❌ interpretar

❌ develar el inconsciente

❌ trabajar el deseo directamente

Sino:

✔️ producir la transferencia

✔️ generar una demanda

✔️ separar al sujeto del lugar de objeto

✔️ introducir una falta donde hay saturación de goce

Perturbaciones de la demanda y presentaciones en clave de goce

Cuando en el seminario La angustia Jacques Lacan construye su cuadro de los afectos —a partir del tríptico freudiano “inhibición, síntoma y angustia”— delimita una zona de la práctica que puede pensarse bajo el sintagma “perturbaciones de la demanda”, tal como lo formula Diana Rabinovich.

Se trata de presentaciones clínicas en las que no está viabilizada la posición del objeto causa de deseo —como sí ocurre, por ejemplo, en la histeria—, sino que el sujeto comparece más bien en una posición próxima al plus de gozar.

El material clínico, en estos casos, no aparece organizado en torno a un síntoma. Por el contrario, predomina una cierta indeterminación: el sujeto no sabe bien qué le pasa, pero su discurso está dominado por la queja y la penuria como hechos clínicos fundamentales.

Podemos englobar estas presentaciones bajo el sesgo de las impulsiones —incluyendo también las caracteropatías, siguiendo a Rabinovich—. La impulsión señala justamente la dimensión impulsiva del síntoma: ese componente pulsional que funciona como núcleo.

Ahora bien, ese núcleo de goce tiene una particularidad decisiva: no llama a la interpretación. No se dirige al Otro, no entra de suyo en transferencia; es, más bien, el analista quien debe ir en su búsqueda. Este núcleo aparece recubierto por la envoltura formal del síntoma, es decir, por la metáfora significante, pero sin quedar plenamente capturado por ella.

Por eso, más que del síntoma, estas presentaciones hablan de una oposición fantasmática del sujeto: lo que se pone en forma es el valor de tapón del plus de gozar como respuesta.

De allí se desprende una consecuencia técnica central: el trabajo analítico no puede comenzar directamente como interpretación de un síntoma ya constituido. Requiere un tiempo previo.

Se trata, en primer lugar, de producir en el sujeto un efecto de división, que haga posible la emergencia de una pregunta. Casi en la línea de esa “histerización del discurso” que Jacques Lacan sitúa como condición de entrada en análisis.

Fallas en la constitución del cuerpo como soporte narcisista: ¿Cómo intervenir?

En la clínica contemporánea es frecuente encontrarse con pacientes en los que el cuerpo no funciona como un soporte estable de la identidad, sino como un territorio inestable, fuente de angustia, rechazo o extrañeza. Pensemos en muchos adolescentes, pero también en adultos. En estos casos, no se trata simplemente de una insatisfacción con la imagen corporal, sino de fallas en la constitución del cuerpo como soporte narcisista.

Desde una perspectiva psicoanalítica, el cuerpo no es un dato biológico inmediato, sino una construcción. A partir de desarrollos como los de Sigmund Freud y, de manera más sistemática, Jacques Lacan, se puede afirmar que el cuerpo se constituye en la intersección de tres registros:

• el organismo (lo biológico),
• la imagen (lo especular),
• y la inscripción simbólica (el lugar que ese cuerpo tiene en el deseo del Otro).

El narcisismo, en este marco, implica que el sujeto pueda reconocerse en una imagen unificada de sí mismo, investida libidinalmente, que le otorgue consistencia y valor. Sin embargo, este proceso depende de condiciones estructurales: fundamentalmente, de que el Otro (figuras parentales) haya ofrecido una mirada que unifique, nombre y valore ese cuerpo.

Cuando esto falla —ya sea por miradas descalificantes, exigencias de perfección, inconsistencias afectivas o intrusiones— el cuerpo puede no llegar a constituirse como una superficie integrada y habitable. En lugar de ser soporte del yo, deviene un lugar de conflicto. 

Fenómenos clínicos característicos

Las fallas en este nivel se manifiestan en una serie de fenómenos que, aunque pueden parecer heterogéneos, comparten una misma lógica estructural:

1. Extrañeza o rechazo corporal. El sujeto puede experimentar su cuerpo como ajeno, defectuoso o incluso monstruoso. No se trata de una simple distorsión cognitiva, sino de una certeza vivida, muchas veces impermeable a la argumentación. 

2. Fragilidad narcisista extrema. La autoestima no se sostiene de manera autónoma, sino que depende fuertemente de la mirada del Otro. La falta de reconocimiento, el desinterés o la distancia afectiva pueden desencadenar verdaderas caídas subjetivas. 

3. Oscilaciones entre idealización y desvalorización. El cuerpo puede ser objeto de intentos de idealización (cirugías, dietas extremas, control estético), seguidos de vivencias de fracaso absoluto. No hay mediación posible: o perfección o desecho. 

4. Conductas de regulación del cuerpo. Aparecen prácticas como vómitos, consumo de sustancias, evitación del espejo, descuido extremo o, por el contrario, hipercontrol. Estas conductas no deben leerse solo como síntomas conductuales, sino como intentos de tratar un malestar estructural con el cuerpo. 

5. Dependencia del Otro para la consistencia subjetiva. El cuerpo y el valor propio quedan subordinados a un Otro significativo (pareja, familia). Cuando ese Otro falla, el sujeto pierde consistencia, lo que puede llevar a angustia intensa, acting outs o retraimiento.

¿A qué se deben estas fallas?

Estas manifestaciones no son contingentes, sino que remiten a condiciones específicas en la constitución subjetiva. 

Cuando el niño no es mirado como valioso, o es mirado bajo una lógica de exigencia, crítica o descalificación, la imagen corporal no se consolida como fuente de unidad y valor.

Ambientes donde el error no es tolerado tienden a producir sujetos que no pueden investir libidinalmente sus producciones ni su cuerpo, ya que todo lo que no alcanza un ideal es vivido como fallido.

Situaciones donde el Otro es excesivamente invasivo o, por el contrario, ausente o impredecible, dificultan la estabilización de una imagen corporal coherente.

Cuando ciertas experiencias no logran ser ligadas simbólicamente, el cuerpo queda como lugar de inscripción directa de la angustia.

En estos cuadros, el problema no radica en “cómo el sujeto se ve”, sino en que no hay un cuerpo suficientemente constituido como soporte del yo. Por eso, las intervenciones clínicas no pueden limitarse a cuestionar creencias o interpretar significados ocultos, sino que apuntan, en primer lugar, a construir condiciones de habitabilidad del cuerpo y de sostén narcisista.

Un caso

 Particimos de un caso: mujer de 48 años, cuyo eje central del caso es una subjetividad organizada por la mirada y el valor. Hay un hilo que atraviesa todo: “Soy horrible”, “Soy inútil”, “No soy nada”, “Soy un gasto”, “Soy un cero a la izquierda”. Esto no es solo autoestima baja, sino una posición subjetiva de desecho, fuertemente ligada a la mirada del Otro y al valor en relación al deseo del Otro. La paciente no tiene consistencia propia si no está sostenida por el deseo de su pareja.

En su historia encontramos una escena donde su madre tira su dibujo “porque no es perfecto”. Habitualmente, esta madre corregía las tareas ya corregidas por el docente. Refiere varias escenas de humillación y exigencias de perfección por parte de esta madre. La lógica resultante es “Si no es perfecto, no vale, es desecho”.

La paciente no terminó el secundario, no trabaja formalmente (es ama de cjasa). El tratamiento logra llegar a ciertos puntos de estabilización con algunas actividades que la paciente va realizando,donde hay algo en común: aparece un hacer propio, separado de Fernando. El problema es que eso nunca se sostiene, porque rápidamente vuelve la lógica de “No me va a salir”, “Soy una inútil” Y se cae.

En cierto momento ocurre un fuerte movimiento de descompensación fuerte, casi bordeando lo psicótico en relación al cuerpo (aunque no necesariamente estructura psicótica). El analista, quien reconoció haber estado agotado (Nota: el agotamiento del analista es un buen punto a desarrollar), no logró sostener la transferencia y alojarla en un momento crítico, aunque muchas de sus intervenciones a lo largo de tres años lograron alojarla. No obstante, si el Otro falla, ella se cae; Y cuando se cae, se retira.

En en el trabajo de SUPERVISIÓN que se elabora esta pregunta: ¿Cómo operar cuando con sujeto con un cuerpo no simbolizado? Porque más allá de la dependencia extrema al Otro, estos casos muchas veces tienen riesgo autodestructivo (alcohol, vómitos, ideación).

Quehacer del analista

Como hemos hecho muchas veces, veamos primero qué evitar especialmente:

❌ Interpretaciones sobre el deseo inconsciente en momentos de crisis.

❌ Cuestionar directamente su percepción corporal

❌ Intervenciones que la dejen sola frente a decisiones (ej: separación)

❌ Exceso de derivación médica sin sostén transferencial

❌ Confrontaciones del tipo “eso no es así”

La regla de oro es bajar el nivel de interpretación clásica del tipo “¿quién la ve así?”, “eso viene del Otro”, tampoco confrontar al paciente con “eso no es así en la realidad”. Esto suele producir rechazo, cierre o vivencia de intrusión. ¿Por qué? Porque el problema no es un sentido reprimido, sino una falla en la constitución.

Entonces: menos desciframiento y más construcción.

Cuando el cuerpo no está simbolizado, el trabajo no es interpretarlo, sino bordearlo. Estamos en el terreno de las "intervenciones de borde".

Ejemplo clínico con la paciente del caso. Ella dice “Soy deforme”. En lugar de cuestionar eso, se podría intervenir así: “Eso aparece sobre todo cuando estás mal con tu pareja”, “Ahí tu cuerpo se vuelve imposible de habitar”

Con este tipo de intervenciones, no se discute la certeza, pero introduce condiciones de aparición para que el paciente empiece a recortar el fenómeno.

En estos casos, es muy importante localizar desencadenantes (más que causas). No ir a “por qué sos así”, sino a cuándo aparece. En el caso que vimos era clarísimo que la distancia con la pareja le ocasionaba una caída narcisista y la vivencia del cuerpo monstruoso. Intervenciones posibles serían: “Cuando él se aleja, esto se intensifica”, “Ahí es donde más te cuesta estar en tu cuerpo”. Esto va armando un pequeño orden donde antes había caos.

Otro aspecto central es la construcción de apoyos narcisistas. Estos pacientes no tienen sostén interno suficiente, entonces hay que ayudar a construirlo. Pero ojo: no desde lo motivacional (“vos podés”), sino desde lo clínico. Ejemplo: cuando aparecen actividades que ayudan a la paciente, en vez de dejarlo pasar o solo celebrarlo, se puede intervenir “Ahí hay algo tuyo que funciona”, “Eso no depende de tu pareja” ó “Ahí no sos un desastre”. Esto inscribe una excepción a su lógica de inutilidad.

En los casos donde el Otro aparece de manera muy determinante, se pueden realizar intervenciones que "separan sin romper". Apuntamos a una separación simbólica, no conviene ir a “tenés que separarte” ó “es una relación tóxica”, porque eso puede desorganizar más. No obstante, el analista puede marcar la función que cumplen los otros del paciente. Ejemplos: “Cuando él no está, todo se te cae”, “Es como si él sostuviera algo en vos”, “Pero al mismo tiempo eso te hace depender demasiado”. Esto introduce una lectura sin exigirle que renuncie.

El trabajo con el cuerpo en estos casos no es con su imagen, sino habitabilidad. El objetivo no es que la paciente “se vea linda”, la brújula apunta hacia algo mucho más básico: que pueda habitar el cuerpo sin angustia extrema. Buscamos pequeñas consistencias, microarmados, no grandes cambios, sino cosas como sostener una actividad, ir a un lugar o mantener un hábito. Todo eso, al ser marcado, construye el yo.

En estas presentaciones, la regulación de los acting outs no van por el lado de la moralización, sino por su lectura funcional. ¿Cuándo aparecen?

¿Qué podemos decir sobre la transferencia? En estos casos, el analista no es solo intérprete, es también un punto de apoyo narcisista. El punto, sin embargo, es que el analista no se vuelva un salvador o garante total. El analista debe organizar, cuando no simplemente alojar. Si pudiéramos dar una fórmula clínica, en esta ocasión sería: menos verdad, más sostén; menos interpretación, más localización; menos profundidad, más consistencia.