En esta ocasión vamos a ver cómo puede presentarse una psicosis bajo una apariencia neurótica. Para ello, vamos a referirnos al artículo de Gustav Bychowski, que se publicó originalmente como Obsessive compulsive façade in schizophrenia, en el International Journal of Psycho-Analysis, vol. 47, 1966, pp. 189-197; la traducción francesa apareció en 1967 y la versión castellana en la Revista de Psicoanálisis 24, pp. 341-359.
Bychowski observó pacientes cuya presentación clínica puede hacer pensar inicialmente en una neurosis obsesiva: rituales, compulsiones, pensamientos repetitivos, conductas destinadas a neutralizar algo peligroso, etc. Pero, por debajo de esa organización aparentemente obsesiva, encuentra fenómenos que corresponden a una organización psicótica.
Lo central es que “fachada” no significa simplemente que el paciente tenga síntomas obsesivos además de una esquizofrenia. La palabra façade es entonces muy precisa: la sintomatología obsesivo-compulsiva puede constituir una especie de cobertura o defensa frente a una desorganización psicótica más profunda. De hecho, trabajos posteriores que retoman a Bychowski señalan justamente que los síntomas obsesivos prolongados pueden proteger frente a la emergencia manifiesta de una esquizofrenia.
De esta manera, tenemos un primer dato clínico: el síntoma obsesivo no sería necesariamente un signo de que estamos ante una neurosis obsesiva.
Un caso
Uno de los casos presentados por Bychowski es el de un joven, denominado A., cuya conducta central es una masturbación compulsiva, realizada varias veces al día.
Pero lo interesante no es simplemente la compulsión sexual.
El paciente presenta una cadena bastante extraña de asociaciones: mujeres, animales sacrificados, cerdos, carne, mataderos, etc. Determinadas imágenes desencadenan una excitación que debe ser descargada mediante la masturbación. Incluso realiza gestos mágicos destinados a neutralizar los efectos peligrosos de aquello que acaba de hacer o desear.
Ahí aparece algo que permite diferenciarlo de una neurosis obsesiva más clásica.
La compulsión no funciona solamente como una formación de compromiso entre deseo y prohibición. Está intentando mantener a raya algo mucho más primitivo y desorganizador.
Bychowski encuentra, según las reconstrucciones del caso:
- regresión;
- mecanismos de defensa psicóticos;
- clivaje del yo;
- proyección;
- componentes oral-sádicos muy primitivos;
- predominio de una satisfacción autoerótica;
- dificultad para establecer una relación sexual objetal efectiva.
Y esto último es fundamental, porque el paciente puede fantasear sexualmente con una mujer, pero no puede efectivamente dirigirse hacia una mujer como objeto sexual. Frente al objeto real aparece inhibición, timidez y dificultad para establecer una relación genital.
La sexualidad queda entonces desplazada hacia el circuito autoerótico-compulsivo.
Entonces, ¿qué función cumple la compulsión en este caso? La compulsión tiene una función defensiva y estabilizadora. En este caso, hay una excitación pulsional extremadamente desorganizada. El sujeto no dispone de recursos yoicos suficientes para tramitarla, entonces construye una secuencia compulsiva que permite contenerla.
Si fuera una neurosis obsesiva, la lógica sería otra: el paciente tiene un deseo y hace un ritual para neutralizar la culpa.
Por eso el síntoma obsesivo puede funcionar como una especie de barrera contra la psicosis manifiesta. Es decir, paradójicamente, aquello que desde afuera parece una enfermedad obsesiva puede estar cumpliendo una función de protección contra una desorganización mayor.
Esta lectura es recogida posteriormente en la literatura psicodinámica sobre psicosis: Bychowski es citado precisamente para sostener que determinados síntomas obsesivos pueden impedir o retrasar el desarrollo manifiesto de una esquizofrenia.
Si uno toma el concepto de Bychowski sin quedar atrapado en su metapsicología del yo, puede formular una pregunta: ¿qué diferencia hay entre un síntoma obsesivo que pertenece a una neurosis obsesiva y una organización obsesivo-compulsiva que funciona como suplencia en una psicosis?
Dos casos pueden parecerse muchísimo en cuanto a rituales, prohibiciones, dudas, etc, pero ero la función estructural puede ser completamente diferente.
En la neurosis obsesiva, el síntoma se articula con el conflicto, la defensa, el deseo y la castración.
En los casos de Bychowski, en cambio, el fenómeno obsesivo aparece como una tentativa de organizar una experiencia pulsional que amenaza con desbordar las coordenadas yoicas.
De esta manera, no toda apariencia obsesiva implica una estructura obsesiva. La obsesión puede ser una forma de estabilización de la psicosis, una determinada configuración obsesivo-compulsiva puede ser precisamente lo que mantiene al sujeto relativamente organizado. Esto último no es exactamente una formulación de Bychowski en términos lacanianos, pero permite leer su hallazgo desde otra perspectiva.
En la clínica, si uno elimina brutalmente el síntoma sin comprender su función, podría incluso quitar una defensa que estaba sosteniendo cierta estabilidad. Esto explica por qué el título utiliza “fachada” y no simplemente “síntomas obsesivos en la esquizofrenia”. La fachada es simultáneamente lo que oculta la psicosis y lo que la contiene.
