miércoles, 5 de agosto de 2026

¿Qué es la errancia y cómo verla en la clínica?

 La errancia es uno de los conceptos más interesantes que aparecen alrededor de la clínica de las psicosis ordinarias, aunque no constituye un concepto técnico tan delimitado como la forclusión o la triple externalidad. Es un término que utilizan con frecuencia Jacques-Alain Miller y varios autores de la orientación lacaniana para describir un modo de existencia del sujeto.

En sentido amplio, errar significa "andar sin rumbo". Pero, clínicamente, no se refiere solamente a deambular físicamente, sino a una dificultad para encontrar un punto de anclaje subjetivo.

La errancia como falta de inscripción

Desde la perspectiva lacaniana, el sujeto neurótico está relativamente "anclado" por ciertos significantes: una profesión, un nombre, una historia, una posición respecto del deseo, un síntoma relativamente estable. En algunas psicosis ordinarias, esos anclajes son mucho más frágiles. El sujeto puede tener la sensación de que nada termina de fijarse.

La consecuencia es una vida que parece organizada por desplazamientos continuos. No necesariamente hay sufrimiento intenso; muchas veces el sujeto incluso vive así durante años.

La errancia puede observarse en distintos planos en la clínica.

La errancia geográfica es quizá la forma más evidente. Pacientes que cambian constantemente de ciudad, emigran repetidamente, no logran permanecer mucho tiempo en una vivienda, sienten que "en otro lugar voy a estar mejor". Cada mudanza parece prometer una solución que nunca termina llegando. No es el viaje como proyecto, sino el desplazamiento permanente.

También es muy frecuente la errancia laboral. Pacientes que pasan por numerosos trabajos, cambian de profesión, abandonan carreras, inician proyectos que dejan rápidamente y nunca encuentran un lugar donde permanecer. No siempre porque fracasen; a veces simplemente pierden toda ligazón con aquello que estaba haciendo.

Otra modalidad de errancia, probablemente la más importante, es la errancia identificatoria. El sujeto cambia continuamente de identidad. Puede modificar estilos de vestir, grupos de pertenencia, ideologías, religiones, orientación vital, nombres en redes sociales, modos de hablar. Cada identificación funciona durante un tiempo y luego cae, como si ninguna alcanzara para sostenerlo.

Las relaciones también pueden adquirir un carácter errático. No necesariamente tiene que haber promiscuidad, más bien existe dificultad para construir una continuidad. Las parejas se suceden sin que llegue a consolidarse una posición estable.

La errancia en el deseo es un punto especialmente lacaniano, lo que se ve en estos casos es que el deseo parece no encontrar objeto. Hoy una carrera, mañana otra. Después otra ciudad, otra pareja, otro proyecto espiritual. Siempre aparece la sensación de que la respuesta está un poco más adelante.

¿Es la errancia exclusiva de la psicosis?

No y esto exige ser muy cuidadoso clínicamente, porque la errancia también aparece en:

  • adolescencia;
  • crisis vitales;
  • consumo problemático;
  • trastornos de personalidad;
  • migraciones;
  • situaciones de exclusión social;
  • incluso en sujetos neuróticos.

Lo que interesa en la psicosis ordinaria es el valor estructural de esa errancia. No se trata de un momento de inestabilidad, sino en la manifestación de que falta un punto simbólico que organice la existencia.

La errancia aparece como un movimiento continuo buscando un punto de apoyo, por lo que puede pensarse que este fenómeno es casi una consecuencia de la triple externalidad. Si existe externalidad social, externalidad corporal y externalidad subjetiva, entonces resulta difícil quedar fijado a un lugar.

Suplencias ante la errancia

Muchos sujetos consiguen detener esa errancia mediante una suplencia. Por ejemplo:

  • un trabajo muy reglado;
  • una práctica artística;
  • una disciplina deportiva;
  • una pareja que funciona como organizador;
  • una creencia religiosa;
  • un hobby absorbente;
  • incluso un síntoma corporal.

Desde la última enseñanza de Jacques Lacan, estas soluciones pueden entenderse como modos singulares de hacer un nudo cuando el anudamiento estructural no alcanza a sostenerse por sí mismo.

¿Errancia o búsqueda? Distinciones.

Conviene distinguir la errancia de la búsqueda. Muchas personas cambian de ciudad, de trabajo o de intereses por curiosidad, crecimiento o circunstancias de vida. En esos casos suele haber un hilo narrativo que da continuidad a los cambios: el sujeto puede explicar por qué eligió cada paso y cómo se relaciona con sus proyectos.

En la errancia de interés clínico, en cambio, los desplazamientos tienden a ser reiterativos y poco estabilizadores. El sujeto suele experimentar que "nada termina de encajar", y cada nuevo cambio aparece como un intento de resolver algo que permanece sin nombre. No es el movimiento en sí lo que orienta el diagnóstico, sino la función que ese movimiento cumple en la economía subjetiva y su articulación con otros signos clínicos. Por eso, al igual que la triple externalidad, la errancia es un indicador de orientación clínica, no un criterio diagnóstico aislado.

Psicosis ordinarias: la triple externalidad

 La "triple externalidad" es un concepto que Jacques-Alain Miller propone en el marco de las psicosis ordinarias para orientar el diagnóstico cuando no aparecen los signos clásicos de la psicosis (delirios sistematizados, alucinaciones, desencadenamientos manifiestos, etc.). La idea fue desarrollada principalmente en el contexto de las conversaciones clínicas sobre psicosis ordinaria de finales de los años 90 y principios de los 2000.

En lugar de buscar fenómenos espectaculares, Miller propone atender a tres formas de exterioridad ("externalidad") que pueden indicar una falla en la inscripción del sujeto en el orden simbólico.

1. Externalidad social

El sujeto presenta una relación de exterioridad respecto del lazo social.

No se trata simplemente de aislamiento o timidez, sino de una dificultad para encontrar un lugar estable dentro de los discursos sociales.

Puede verse en personas que:

  • cambian continuamente de trabajo sin una razón clara;
  • no logran sostener pertenencias institucionales;
  • parecen "estar al costado" de los grupos;
  • adoptan identificaciones muy precarias o copiadas.

No es un déficit intelectual ni una fobia social necesariamente, sino una dificultad estructural para quedar incluido en una posición subjetiva estable.

2. Externalidad corporal

Aquí el problema aparece en la relación con el propio cuerpo.

En la neurosis, el cuerpo suele estar relativamente unificado por la imagen especular y por la significación fálica.

En algunas psicosis ordinarias esa unidad puede ser frágil.

Pueden aparecer fenómenos como:

  • sensación de que el cuerpo no pertenece;
  • extrañeza corporal;
  • automutilaciones sin intención suicida;
  • necesidad de tatuajes o modificaciones corporales para "hacer consistir" el cuerpo;
  • trastornos alimentarios particulares;
  • fenómenos psicosomáticos extraños;
  • sensación de descomposición o vacío corporal.

No necesariamente aparecen todos, ni de forma intensa.

3. Externalidad subjetiva

Es probablemente la más importante.

Consiste en una relación de exterioridad respecto de la propia vida psíquica.

El sujeto puede experimentar:

  • pensamientos que aparecen como impuestos;
  • emociones que siente ajenas;
  • decisiones que "le suceden";
  • dificultad para apropiarse de sus actos.

No alcanza la intensidad de un automatismo mental clásico, pero sí puede haber una sensación persistente de que algo del pensamiento o del deseo proviene "desde afuera".

Es una versión atenuada de fenómenos elementales.

*

¿Por qué "externalidad"? Porque en las psicosis ordinarias aquello que normalmente queda interiorizado mediante la metáfora paterna y la organización simbólica permanece, en cierto modo, afuera.

El sujeto necesita entonces construir soluciones particulares (lo que Miller y otros autores, siguiendo a Jacques Lacan, llamarán más tarde suplencias o sinthomes) para sostener cierta estabilidad.

La idea clínica

Miller insiste en que ninguna de estas externalidades, por sí sola, diagnostica una psicosis.

Son indicios que cobran valor cuando aparecen articulados con otros elementos, por ejemplo:

  • fenómenos elementales discretos;
  • desencadenamientos muy localizados;
  • identificaciones frágiles;
  • soluciones compensatorias muy elaboradas;
  • ausencia de conflicto neurótico típico;
  • ausencia de represión en el sentido clásico.

El diagnóstico se construye por convergencia de indicios, no por un signo aislado.

Un ejemplo clínico

Imaginemos una persona que:

  • cambia de ciudad y de empleo cada pocos meses sin un proyecto claro (externalidad social);
  • refiere que "su cuerpo no termina de sentirse suyo" y necesita realizar modificaciones corporales para poder reconocerse (externalidad corporal);
  • describe pensamientos que "aparecen solos" y que siente como si no fueran completamente propios, aunque conserva juicio de realidad (externalidad subjetiva).

No alcanza con estos datos para hablar de psicosis ordinaria, pero esa combinación puede orientar al clínico a explorar si existe una organización psicótica compensada, en lugar de asumir de entrada una neurosis o un trastorno de personalidad.

En ese sentido, la triple externalidad no es un criterio diagnóstico formal, sino una herramienta de orientación clínica. Su valor radica en ayudar a detectar modos discretos de funcionamiento psicótico allí donde no hay desencadenamientos evidentes, manteniendo siempre la prudencia diagnóstica y atendiendo a la singularidad de cada caso.

6. Cómo evaluar un problema de sueño


Antes de tratar, hay que comprender

Una de las frases más frecuentes en la consulta clínica es: "No puedo dormir."

Sin embargo, esa afirmación puede referirse a problemas muy diferentes entre sí.

Algunas personas tardan horas en conciliar el sueño. Otras se duermen rápidamente, pero se despiertan varias veces durante la noche. Algunas se despiertan a las cuatro de la mañana sin poder volver a dormir. Otras duermen muchas horas, pero se sienten agotadas al levantarse. También existen quienes creen dormir muy poco, aunque los estudios objetivos muestran una cantidad de sueño cercana a la normal.

Todas estas personas pueden expresar exactamente la misma queja inicial.

Por eso, la primera tarea del clínico no consiste en buscar una explicación, sino en describir con precisión el problema.

En medicina suele decirse que un buen diagnóstico comienza con una buena anamnesis. En los trastornos del sueño esta afirmación adquiere un valor especial: una entrevista clínica cuidadosa suele aportar mucha más información que una batería indiscriminada de estudios complementarios.

El objetivo de la evaluación no es solamente poner un nombre al trastorno, sino comprender cómo interactúan los factores biológicos, psicológicos, ambientales y conductuales en la vida de esa persona.

La entrevista clínica

La entrevista constituye la principal herramienta diagnóstica del psicólogo.

Más allá de explorar el motivo de consulta, deberá reconstruir la forma en que el paciente duerme, cómo ha evolucionado el problema y qué impacto tiene sobre su vida cotidiana.

Es importante evitar preguntas demasiado generales.

Preguntar simplemente "¿Dormís bien?" suele generar respuestas poco precisas.

En cambio, resulta mucho más útil explorar cada aspecto del sueño por separado.

Por ejemplo:
  • ¿A qué hora suele acostarse?
  • ¿A qué hora apaga las luces?
  • ¿Cuánto tiempo cree que tarda en dormirse?
  • ¿Se despierta durante la noche?
  • ¿Cuántas veces?
  • ¿Cuánto duran esos despertares?
  • ¿A qué hora se despierta definitivamente?
  • ¿Se levanta inmediatamente o permanece en la cama?
  • ¿Cómo se siente al despertar?
  • ¿Tiene sueño durante el día?
Estas preguntas permiten comenzar a diferenciar los distintos tipos de trastornos del sueño.

Reconstruir la historia del problema

Todo problema de sueño tiene una historia.

Comprender cuándo comenzó y cómo evolucionó suele aportar información tan valiosa como conocer sus características actuales.

Al reconstruir la historia conviene explorar cuestiones como las siguientes:

¿Cuándo aparecieron las primeras dificultades?

Un insomnio iniciado hace tres días probablemente requiera un abordaje diferente al de otro que persiste desde hace diez años.

¿Hubo algún acontecimiento desencadenante?

Cambios laborales, pérdidas afectivas, enfermedades, mudanzas, embarazo, nacimiento de hijos, conflictos de pareja o experiencias traumáticas pueden actuar como factores precipitantes.

¿El problema ha sido continuo o intermitente?

Algunos pacientes presentan períodos prolongados de buen descanso alternados con recaídas. Otros describen una evolución progresivamente deteriorada.

¿Qué intentó hacer para solucionarlo?

Esta pregunta suele revelar conductas que, aunque bien intencionadas, terminan perpetuando el problema: acostarse cada vez más temprano, permanecer largas horas despierto en la cama, dormir durante el día o aumentar progresivamente el consumo de hipnóticos o alcohol.

La historia clínica del sueño no busca únicamente conocer el pasado; permite comprender cómo el trastorno llegó a convertirse en el problema actual.

Los antecedentes relevantes

La evaluación también debe incluir antecedentes que puedan influir sobre el sueño.

Entre ellos se encuentran:

Antecedentes médicos
  • enfermedades respiratorias;
  • dolor crónico;
  • trastornos neurológicos;
  • enfermedades endocrinas;
  • enfermedades cardiovasculares.
Antecedentes psiquiátricos
  • ansiedad;
  • depresión;
  • trastorno bipolar;
  • trastorno por estrés postraumático;
  • consumo problemático de sustancias.
Medicación actual
Muchos fármacos alteran el sueño, ya sea favoreciendo el insomnio o produciendo somnolencia excesiva.

Consumo de sustancias
Es importante preguntar específicamente por:
  • cafeína;
  • alcohol;
  • nicotina;
  • cannabis;
  • cocaína;
  • estimulantes;
  • bebidas energizantes.
Muchas personas no consideran estos consumos como información relevante y sólo los mencionan cuando se les pregunta directamente.

La agenda o diario del sueño

La percepción subjetiva del sueño no siempre coincide con lo que realmente ocurre.

Por este motivo, una de las herramientas más útiles es la agenda del sueño, también llamada diario del sueño.

Consiste en un registro cotidiano que el paciente completa durante una o dos semanas.

Generalmente incluye:
  • hora de acostarse;
  • hora estimada de inicio del sueño;
  • despertares nocturnos;
  • duración de los despertares;
  • hora de levantarse;
  • siestas;
  • consumo de café, alcohol o medicación;
  • calidad subjetiva del sueño.
Este registro permite identificar patrones que muchas veces pasan inadvertidos durante la entrevista.

Por ejemplo, algunos pacientes convencidos de padecer un insomnio severo descubren que, en realidad, están durmiendo más horas de las que imaginaban. Otros muestran horarios extremadamente irregulares o largas permanencias en la cama que favorecen la fragmentación del sueño.

Además de aportar información diagnóstica, el diario del sueño suele convertirse en una poderosa herramienta terapéutica, ya que ayuda al paciente a observar objetivamente sus propios hábitos.

Escalas e instrumentos de evaluación

La entrevista continúa siendo la herramienta más importante, pero puede complementarse con cuestionarios estandarizados.

Entre los más utilizados se encuentran:

Índice de Severidad del Insomnio (ISI)
Evalúa la intensidad del insomnio y el grado de interferencia que produce en la vida cotidiana.

Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
Explora la calidad global del sueño durante el último mes.

Escala de Somnolencia de Epworth
Mide la probabilidad de quedarse dormido en diferentes situaciones cotidianas y resulta especialmente útil cuando existe sospecha de somnolencia excesiva.

Cuestionarios específicos
Existen además instrumentos destinados a evaluar apnea obstructiva, síndrome de piernas inquietas, cronotipo, trastornos del ritmo circadiano y otras alteraciones específicas.

Es importante recordar que ninguna escala reemplaza la entrevista clínica.

Los cuestionarios organizan la información; no interpretan al paciente.

Las preguntas fundamentales

Aunque cada entrevista deberá adaptarse a la singularidad del paciente, existen algunas preguntas que difícilmente deberían faltar en una evaluación inicial.
¿Cuál es exactamente el problema?

No alcanza con saber que "duerme mal".

Hay que precisar si existe:
  • dificultad para conciliar el sueño;
  • despertares frecuentes;
  • despertar precoz;
  • sueño no reparador;
  • exceso de sueño;
  • conductas extrañas durante la noche.
  • ¿Desde cuándo ocurre?
La duración orienta el diagnóstico y ayuda a diferenciar problemas transitorios de trastornos crónicos.

¿Qué consecuencias produce?

El diagnóstico de un trastorno del sueño no depende únicamente de la alteración nocturna.

También es necesario explorar:
  • cansancio;
  • irritabilidad;
  • dificultades de concentración;
  • problemas de memoria;
  • disminución del rendimiento laboral o académico;
  • alteraciones del estado de ánimo.
¿Qué factores lo favorecen o lo empeoran?

Conviene preguntar por:
  • horarios irregulares;
  • uso de pantallas;
  • consumo de estimulantes;
  • estrés;
  • turnos laborales;
  • ejercicio físico;
  • ambiente donde duerme.
¿Existe alguna enfermedad médica que pueda explicarlo?

Ronquidos intensos, pausas respiratorias observadas por la pareja, movimientos involuntarios, ataques de sueño o conductas complejas durante la noche obligan a pensar en trastornos específicos que pueden requerir estudios complementarios.

¿Qué significado tiene este problema para el paciente?

Esta última pregunta suele estar ausente en muchos protocolos de evaluación.

Desde una perspectiva psicológica y psicoanalítica resulta indispensable comprender cómo vive el paciente su dificultad para dormir.

Algunas personas experimentan el insomnio como una amenaza para su salud.

Otras sienten vergüenza.

Algunas viven la noche como un momento de intensa angustia.

Otras descubren que el silencio nocturno favorece la aparición de pensamientos o emociones que logran mantener alejados durante el día.

El mismo síntoma puede adquirir significados profundamente diferentes según la historia de cada sujeto.

Una mirada integradora

La evaluación de los trastornos del sueño exige una actitud clínica particular.

No alcanza con escuchar el relato subjetivo, pero tampoco basta con registrar variables fisiológicas.

El buen clínico alterna constantemente entre distintos niveles de análisis.
  • Escucha el sufrimiento del paciente.
  • Reconstruye la evolución del problema.
  • Explora hábitos y condiciones ambientales.
  • Busca enfermedades médicas.
  • Reconoce factores psicológicos.
Y, finalmente, intenta comprender cómo todas esas dimensiones interactúan entre sí.

Esa mirada integradora constituye probablemente la herramienta diagnóstica más importante de todas.

Ideas principales
  • La evaluación comienza con una entrevista clínica detallada que permita describir con precisión el problema de sueño.
  • La historia del trastorno aporta información esencial sobre factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes.
  • Deben explorarse sistemáticamente antecedentes médicos, psiquiátricos, farmacológicos y consumo de sustancias.
  • La agenda o diario del sueño es una herramienta sencilla y de gran utilidad para identificar patrones y hábitos.
  • Las escalas estandarizadas complementan la entrevista, pero no la reemplazan.
  • Además de describir el trastorno, el clínico debe comprender el impacto que tiene sobre la vida del paciente y el significado subjetivo que éste le atribuye.
  • Una evaluación adecuada integra información biológica, psicológica, conductual y ambiental antes de formular cualquier hipótesis diagnóstica o plan terapéutico.

5. ¿Qué es un trastorno del sueño?

Entrada anterior: El sueño a lo largo de la vida

Cuando dormir deja de ser una función saludable
Después de haber recorrido la fisiología del sueño, sus etapas y las variaciones normales a lo largo de la vida, estamos en condiciones de responder una pregunta fundamental para la práctica clínica: ¿cuándo un problema para dormir se convierte en un trastorno del sueño?

La respuesta puede parecer sencilla, pero no lo es.

Muchas personas duermen mal de manera ocasional. Un examen importante, una discusión de pareja, el nacimiento de un hijo, un duelo o una preocupación económica pueden alterar el sueño durante algunos días o semanas. Estas situaciones forman parte de la vida y no constituyen, por sí mismas, una enfermedad.

Por otro lado, existen personas que duermen pocas horas y funcionan adecuadamente durante el día, mientras que otras experimentan un importante deterioro aun cuando objetivamente duerman un tiempo considerado normal.

Esto nos obliga a abandonar una definición basada únicamente en la cantidad de horas dormidas.

Un trastorno del sueño no se define sólo por cómo duerme una persona, sino también por cómo esa alteración afecta su funcionamiento físico, psicológico, social y laboral.

Del síntoma a la enfermedad

En medicina y en psicología es importante distinguir entre un síntoma y un trastorno.

Un síntoma es una manifestación clínica aislada. El insomnio, la somnolencia excesiva, las pesadillas o los despertares nocturnos pueden aparecer como síntomas de múltiples enfermedades o situaciones vitales.

Un trastorno, en cambio, constituye un cuadro clínico relativamente estable, con criterios diagnósticos definidos, una evolución característica y, muchas veces, tratamientos específicos.

Pensemos en un ejemplo.

Una persona atraviesa un duelo reciente y durante dos semanas tiene dificultades para dormir. En este caso, el insomnio probablemente sea un síntoma dentro de una reacción esperable frente a la pérdida.

Otra persona lleva más de un año con dificultades persistentes para iniciar el sueño, comienza a anticipar con ansiedad la llegada de la noche, modifica toda su rutina en función del problema y presenta un marcado deterioro laboral y emocional. Aquí ya no hablamos simplemente de un síntoma, sino de un trastorno de insomnio.

Esta diferencia será esencial durante todo el curso.

El objetivo del clínico no consiste únicamente en identificar que alguien duerme mal, sino en comprender por qué duerme mal, desde cuándo, qué consecuencias produce y qué factores mantienen el problema.

¿Por qué existen distintas clasificaciones?
A medida que la medicina del sueño se consolidó como una disciplina propia, surgió la necesidad de establecer un lenguaje común que permitiera a profesionales de distintas especialidades comunicarse con precisión.

Hoy conviven tres grandes sistemas de clasificación que, aunque presentan diferencias, son ampliamente compatibles entre sí.

Conocerlos no implica memorizar listas de diagnósticos, sino comprender cómo se organiza actualmente el campo de los trastornos del sueño.

El DSM-5-TR
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5-TR), elaborado por la Asociación Psiquiátrica Americana, incluye un capítulo específico dedicado a los trastornos del sueño-vigilia.

Su principal objetivo es facilitar el diagnóstico clínico, especialmente en el ámbito de la salud mental.

El DSM agrupa los trastornos en grandes categorías, entre ellas:
  • Trastorno de insomnio.

  • Trastorno de hipersomnolencia.

  • Narcolepsia.

  • Trastornos respiratorios relacionados con el sueño.

  • Trastornos del ritmo circadiano.

  • Parasomnias.

  • Trastornos del movimiento relacionados con el sueño.

  • Trastornos inducidos por sustancias o medicamentos.

Una de las modificaciones más importantes introducidas por las últimas ediciones del DSM fue abandonar la antigua distinción entre "insomnio primario" e "insomnio secundario".

Actualmente se reconoce que el insomnio puede coexistir con otros trastornos médicos o psiquiátricos sin dejar de constituir un problema clínico que merece atención específica.

Este cambio refleja una concepción más compleja y menos reduccionista de la relación entre sueño y salud mental.

La ICSD-3
Si el DSM constituye la referencia principal para la psiquiatría, la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-3) representa el estándar utilizado por los especialistas en medicina del sueño.

Fue desarrollada por la American Academy of Sleep Medicine y ofrece una clasificación mucho más detallada.

La ICSD organiza los trastornos en grandes grupos:
  • Insomnios.

  • Trastornos respiratorios relacionados con el sueño.

  • Trastornos centrales de hipersomnolencia.

  • Trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia.

  • Parasomnias.

  • Trastornos del movimiento relacionados con el sueño.

  • Otros trastornos del sueño.

Además, incorpora numerosos subtipos y criterios específicos que suelen utilizarse en unidades especializadas y laboratorios del sueño.

Para el psicólogo clínico no resulta indispensable conocer todos estos diagnósticos con profundidad, pero sí comprender que muchas alteraciones del sueño poseen una base fisiológica claramente identificable y requieren un abordaje interdisciplinario.

La CIE-11
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), publicada por la Organización Mundial de la Salud, constituye el sistema diagnóstico utilizado oficialmente por numerosos países para fines epidemiológicos, administrativos y asistenciales.

A diferencia de versiones anteriores, la CIE-11 otorga mayor autonomía a los trastornos del sueño y evita subordinarlos exclusivamente a enfermedades médicas o psiquiátricas.

Esta decisión refleja un consenso creciente: los trastornos del sueño constituyen un campo clínico con identidad propia, aunque mantengan estrechas relaciones con múltiples especialidades.

Desde el punto de vista práctico, los diagnósticos de la CIE-11 son ampliamente compatibles con los del DSM-5-TR y la ICSD-3.

¿Las clasificaciones explican las causas?
Una pregunta importante merece ser formulada.

Si contamos con sistemas diagnósticos tan desarrollados, ¿significa eso que comprendemos completamente por qué aparecen los trastornos del sueño?

La respuesta es no.

Las clasificaciones describen y organizan los cuadros clínicos, pero no explican necesariamente su origen.

Saber que un paciente cumple criterios para un trastorno de insomnio nos permite comunicar un diagnóstico, acceder a investigaciones científicas y orientar determinadas decisiones terapéuticas. Sin embargo, todavía debemos preguntarnos:

¿Qué factores predispusieron a esta persona?
  • ¿Qué acontecimientos precipitaron el problema?

  • ¿Qué conductas o circunstancias lo mantienen?

  • ¿Qué papel desempeñan las enfermedades médicas?

  • ¿Qué lugar ocupan el estrés, los vínculos o la historia subjetiva?

En otras palabras, el diagnóstico constituye el comienzo de la investigación clínica, no su final.
Una mirada desde el psicoanálisis
El psicoanálisis ha mantenido históricamente una relación ambivalente con las clasificaciones diagnósticas.

Por un lado, ha señalado con razón que ningún manual puede agotar la singularidad de un sujeto. Dos personas con el mismo diagnóstico pueden vivir su insomnio de maneras completamente diferentes.

Por otro lado, ignorar los avances de la medicina del sueño supondría un grave error clínico.

El desafío consiste en articular ambos niveles.

Los sistemas diagnósticos permiten reconocer patrones relativamente estables, identificar factores de riesgo y orientar derivaciones cuando son necesarias.

El trabajo clínico, en cambio, exige comprender qué lugar ocupa ese trastorno dentro de la historia y de la economía psíquica de cada paciente.

No se trata de elegir entre diagnóstico o subjetividad, sino de integrar ambos.
Una mirada clínica
En la práctica cotidiana es frecuente que los pacientes consulten diciendo simplemente: "No puedo dormir".

Esa frase, por sí sola, dice muy poco.

El clínico deberá precisar:
  • ¿Se trata de dificultad para conciliar el sueño o para mantenerlo?

  • ¿Desde cuándo ocurre?

  • ¿Con qué frecuencia?

  • ¿Qué consecuencias tiene durante el día?

  • ¿Existe alguna enfermedad médica que pueda explicarlo?

  • ¿Hay consumo de sustancias?

  • ¿Se trata de un episodio aislado o de un patrón persistente?

Responder estas preguntas permitirá diferenciar un síntoma transitorio de un verdadero trastorno del sueño.

Esa diferencia orientará todas las decisiones posteriores: profundizar la evaluación, iniciar una intervención psicológica, solicitar estudios complementarios o derivar a otros profesionales.

Ideas principales

  • No toda dificultad para dormir constituye un trastorno del sueño.
  • Un síntoma es una manifestación aislada; un trastorno implica un cuadro clínico definido, persistente y con repercusiones funcionales.
  • El DSM-5-TR clasifica los trastornos del sueño principalmente desde la perspectiva de la salud mental.
  • La ICSD-3 es la clasificación más detallada y utilizada en medicina del sueño.
  • La CIE-11 incorpora los trastornos del sueño como una categoría clínica con identidad propia dentro de la clasificación internacional de enfermedades.
  • Las clasificaciones organizan los diagnósticos, pero no explican por sí mismas las causas de cada trastorno.
  • La evaluación clínica requiere integrar el diagnóstico nosográfico con la comprensión biológica, psicológica, ambiental y subjetiva de cada paciente.

Próxima entrada: 6. Cómo evaluar un problema de sueño

martes, 4 de agosto de 2026

La neurosis como defensa frente a la soledad del sujeto

 Lacan definió la neurosis como una cicatriz. No porque cierre definitivamente una herida, sino porque constituye un intento de responder a una falta que nunca termina de cicatrizar. La cuestión, entonces, no es qué cura la neurosis, sino de qué protege al sujeto.

Para responder esta pregunta podemos tomar la estructura del grafo del deseo. En el sector superior izquierdo, correspondiente al nivel de la enunciación, se ubica uno de los planteos más radicales del psicoanálisis lacaniano: no hay Otro del Otro. No existe un garante último del sentido, una instancia capaz de ofrecer la respuesta definitiva sobre el deseo, el amor o el goce. El sujeto está estructuralmente desprovisto de esa garantía.

Esta formulación supone una ruptura con la ilusión que todavía podía sostener el Otro de la verdad presente en el Esquema L. Si no hay un Otro que garantice la verdad, entonces el sujeto queda confrontado con una condición fundamental: su soledad.

En el amor, en el deseo y en el goce no existe un saber previo que indique el camino correcto. No hay una respuesta escrita de antemano ni una complementariedad asegurada con el Otro. Asumir esta ausencia de garantías constituye, paradójicamente, una de las mayores formas de libertad que puede alcanzar un sujeto. Cuando ya no espera una respuesta definitiva del Otro, sólo queda hacerse responsable de su acto.

Sin embargo, la neurosis se organiza precisamente para evitar ese encuentro con la soledad estructural. Frente a la falta en el Otro, el sujeto produce una serie de construcciones que funcionan como verdaderas coartadas. En el mismo lado del grafo, pero por debajo del significante de la falta en el Otro, Lacan sitúa el fantasma, el síntoma, el yo (moi) y el ideal.

Estas formaciones no eliminan la falta, pero la velan. Funcionan como ficciones que hacen creer que existe una explicación sin resto, una respuesta sin equívoco o una causa última capaz de ordenar la experiencia subjetiva. En otras palabras, ofrecen la ilusión de que aquello que no tiene garantía podría, finalmente, encontrar una.

Por eso pueden pensarse como coartadas: no resuelven la imposibilidad estructural, sino que la recubren. Ficcionalizan una relación que, en términos lacanianos, no cesa de no escribirse, ofreciendo la promesa de un objeto que completaría al sujeto allí donde, por estructura, no existe complemento posible.

Desde esta perspectiva, la neurosis no protege tanto del sufrimiento como de una experiencia más radical: la de quedar confrontado con que no hay un Otro que garantice el deseo, el amor o el goce. Defiende al sujeto de la intemperie que implica habitar un mundo sin garantías absolutas, donde la única respuesta posible ya no proviene del Otro, sino de la responsabilidad por el propio acto.

4. El sueño a lo largo de la vida

Entrada anterior: 3. Las etapas del sueño

Dormimos toda la vida, pero nunca dormimos igual

Hasta ahora hemos estudiado el sueño como si fuera un fenómeno relativamente estable. Sin embargo, basta observar a un recién nacido, a un adolescente y a un adulto mayor para advertir que sus formas de dormir son profundamente diferentes.

El sueño cambia desde el nacimiento hasta la vejez. Se modifican su duración, su organización interna, los horarios en que aparece, la facilidad para conciliarlo, la cantidad de despertares y hasta la proporción entre sus distintas etapas.

Estos cambios forman parte del desarrollo normal del organismo y no deben confundirse con un trastorno del sueño.

Para el clínico, conocer estas diferencias es fundamental. Una conducta completamente esperable a una determinada edad puede resultar patológica en otra. Del mismo modo, interpretar como "insomnio" un patrón de sueño propio del envejecimiento puede conducir a tratamientos innecesarios.

El sueño en los recién nacidos
Los recién nacidos son, probablemente, los seres humanos que más duermen.

Durante las primeras semanas de vida pueden dormir entre 14 y 17 horas diarias, aunque algunos superan incluso esa cantidad.

Sin embargo, este sueño difiere enormemente del sueño adulto.

En primer lugar, todavía no existe un ritmo circadiano plenamente desarrollado. El recién nacido no distingue con claridad el día de la noche y alterna períodos de sueño y vigilia distribuidos a lo largo de las veinticuatro horas.

Esta organización responde principalmente a necesidades fisiológicas inmediatas, como la alimentación.

En segundo lugar, una proporción mucho mayor del sueño corresponde al llamado sueño activo, equivalente al sueño REM del adulto. Aproximadamente la mitad del tiempo de sueño transcurre en esta etapa.

Se cree que esta elevada cantidad de sueño REM desempeña un papel esencial en la maduración del sistema nervioso, favoreciendo el desarrollo de conexiones neuronales durante una etapa de extraordinaria plasticidad cerebral.

Recién hacia los tres o cuatro meses comienza a consolidarse progresivamente el ritmo día-noche.
El sueño durante la niñez
A medida que el niño crece, la duración total del sueño disminuye lentamente y su organización se vuelve cada vez más parecida a la del adulto.

Durante la primera infancia suelen persistir las siestas diurnas, que desaparecen gradualmente en la mayoría de los niños entre los tres y los cinco años.

Es también la etapa en la que aparecen con mayor frecuencia diversas parasomnias fisiológicas, entre ellas:
  • sonambulismo;

  • terrores nocturnos;

  • hablar dormido;

  • despertares confusionales.

Estos fenómenos suelen preocupar intensamente a las familias, aunque en la mayoría de los casos forman parte del desarrollo normal y desaparecen espontáneamente con el crecimiento.

Desde una perspectiva psicológica, la infancia también constituye el período en el que el dormir adquiere un profundo significado vincular.

Dormir implica separarse temporalmente de las figuras de cuidado, tolerar la ausencia y confiar en que el mundo permanecerá relativamente estable hasta el despertar.

Por esta razón, muchos problemas de sueño infantiles no pueden comprenderse únicamente desde la fisiología, sino también considerando la dinámica familiar, las ansiedades de separación y el proceso de adquisición de autonomía.
El sueño en la adolescencia

La adolescencia representa uno de los momentos de mayor transformación del sueño.

Contrariamente a una creencia muy difundida, muchos adolescentes no se acuestan tarde simplemente porque quieran hacerlo.

Durante la pubertad ocurre un retraso fisiológico del ritmo circadiano.

La secreción de melatonina comienza más tarde durante la noche y, en consecuencia, también se retrasa naturalmente la aparición del sueño.

Este cambio biológico explica por qué numerosos adolescentes sienten sueño cerca de la medianoche, pero tienen enormes dificultades para despertarse temprano al día siguiente.

Cuando los horarios escolares obligan a levantarse muy temprano, se produce una privación crónica de sueño que puede afectar:

  • el rendimiento académico;

  • la regulación emocional;

  • la atención;

  • la memoria;

  • el estado de ánimo.

A estos cambios fisiológicos se suman factores propios de la vida contemporánea: uso nocturno de pantallas, redes sociales, videojuegos y una creciente autonomía para organizar los horarios de descanso.

El resultado suele ser una combinación de predisposición biológica y hábitos poco saludables.
El sueño en el adulto

Durante la adultez, el sueño alcanza su forma más estable.

La mayoría de los adultos necesita entre siete y nueve horas de sueño por noche, aunque existen diferencias individuales determinadas en parte por factores genéticos.

En esta etapa predominan los trastornos relacionados con:

  • el estrés;

  • las responsabilidades laborales;

  • la crianza de los hijos;

  • los cambios vitales;

  • el consumo de sustancias;

  • enfermedades médicas o psiquiátricas.

El insomnio se convierte en el problema más frecuente.

Desde una perspectiva psicológica, la adultez suele enfrentar al sujeto con múltiples demandas simultáneas. Trabajo, vínculos, proyectos, preocupaciones económicas y conflictos familiares pueden generar un estado persistente de activación que dificulta el inicio o el mantenimiento del sueño.

Resulta interesante observar que muchas personas describen el momento de acostarse como el único espacio del día en que cesan las exigencias externas. Paradójicamente, ese silencio facilita la aparición de pensamientos, preocupaciones y emociones que habían permanecido relegados durante la actividad cotidiana.

No es casual que el insomnio aparezca con frecuencia precisamente en ese momento.

El sueño en el adulto mayor
Uno de los mitos más difundidos sostiene que las personas mayores necesitan dormir mucho menos.

En realidad, las necesidades de sueño disminuyen sólo ligeramente.

Lo que cambia de manera más marcada es la calidad y la organización del sueño.

Con el envejecimiento suelen observarse:
  • mayor dificultad para iniciar el sueño;

  • despertares más frecuentes;

  • reducción del sueño profundo;

  • sueño más fragmentado;

  • tendencia a acostarse y despertarse más temprano.

También aumentan la frecuencia de las siestas diurnas y la presencia de enfermedades médicas que pueden interferir con el descanso.

Es importante destacar que estas modificaciones normales del envejecimiento no deben confundirse con trastornos del sueño que requieren tratamiento.

Además, en esta etapa cobran especial importancia enfermedades como la apnea obstructiva del sueño, el síndrome de piernas inquietas y algunos trastornos neurodegenerativos que alteran la arquitectura normal del sueño.

Desde el punto de vista psicológico, la jubilación, las pérdidas afectivas, el duelo, la disminución de la actividad social o la aparición de enfermedades crónicas también pueden modificar profundamente la experiencia subjetiva del dormir.
Dormir también refleja el momento vital

Aunque los mecanismos fisiológicos del sueño son compartidos por todos los seres humanos, la manera de dormir siempre se encuentra atravesada por la etapa de la vida que cada persona está transitando.

El sueño del recién nacido acompaña el desarrollo del cerebro.

El del niño participa de los procesos de crecimiento y de la construcción de los primeros vínculos.

El adolescente reorganiza su reloj biológico al mismo tiempo que reorganiza su identidad.

El adulto intenta sostener el descanso en medio de múltiples responsabilidades.

El adulto mayor adapta progresivamente su sueño a las transformaciones del organismo y a los cambios propios del envejecimiento.

Esta perspectiva permite comprender que el sueño nunca es únicamente un fenómeno biológico. También expresa una forma particular de habitar cada momento de la existencia.
Una mirada clínica
Conocer las características normales del sueño según la edad constituye uno de los primeros pasos de toda evaluación.

Antes de preguntarse por qué una persona duerme de determinada manera, el clínico debe preguntarse si ese patrón resulta esperable para su etapa del desarrollo.

Muchas consultas se explican por expectativas poco realistas: padres preocupados porque un lactante se despierta durante la noche, adolescentes considerados "perezosos" cuando en realidad presentan un retraso fisiológico del ritmo circadiano, o adultos mayores medicados innecesariamente por cambios normales asociados al envejecimiento.

Una buena evaluación siempre comienza diferenciando aquello que pertenece al desarrollo normal de aquello que constituye un verdadero trastorno.
Ideas principales
  • El sueño cambia significativamente desde el nacimiento hasta la vejez.
  • Los recién nacidos duermen muchas horas y aún no poseen un ritmo circadiano completamente desarrollado.
  • Durante la infancia son frecuentes diversas parasomnias que, en la mayoría de los casos, forman parte del desarrollo normal.
  • La adolescencia se caracteriza por un retraso fisiológico del ritmo circadiano que favorece horarios más tardíos para dormir y despertar.
  • En la adultez predominan los trastornos del sueño relacionados con el estrés, los hábitos, las enfermedades médicas y los problemas de salud mental.
  • En el adulto mayor el sueño suele volverse más liviano y fragmentado, aunque las necesidades totales de descanso disminuyen mucho menos de lo que suele creerse.
  • La evaluación clínica debe considerar siempre la etapa del desarrollo antes de interpretar un determinado patrón de sueño como patológico.