¿Cómo pensar la inhibición en la psicosis?

En Causa Clínica tuvo lugar la conferencia: "Cómo pensar la inhibición en la psicosis?" en torno al tema de la inhibición, dictada por Élida Fernandez, exponente en el tratamiento de las psicosis.

La inhibición en la neurosis es una limitación funcional del yo, que consiste en una renuncia: el yo se inhibe para evitar un conflicto con el ello, inhibiendo pulsiones sexuales ó agresivas.

Tratándose de la inhibición en la psicosis, la autora advirtió sobre el riesgo de traspolar livianamente conceptos que se utilizan en la neurosis a la psicosis, por ejemplo "fantasma en la psicosis", pase en la psicosis, etc. Esto hace perder la especificidad de cada estructura.

Habiendo considerado eso, ella dice que hay que considerar dos estatutos de la inhibición en la psicosis: 

• la propia de la estructura y 
• la que se logra en un tratamiento (caso por caso, uno a uno).

Ilustra con un caso: Juan.

Un hombre de 19 años la consulta derivado por su psiquiatra, porque tiene muchas alucinaciones y porque manifestó que quiere matar a su padre. 

Transferencia: cuando llega a la consulta, venía de tratamientos anteriores y se burlaba de lo que le havbían dicho sus anteriores psicólogos. Juan le dice "Mirá, si me vas a decir alguna pelotudez de esas que me dijeron o me vas a decir que algo no me gusta, chiflo, llamo a la barra brava de Huracán y vienen y te rompen toda la biblioteca". la analista se ríe y le dice "Bueno, me voy a cuidar porque yo a mis libros los quiero mucho, así que para que no llames a la barra brava de Huracán, yo te voy a avisar cuando vaya a decirte algo que pueda no gustarte". la relación desde ahí fue muy fluída.

Juan escucha vovces que lo perturban y le dicen "Sos puto". Cuando la analista le pregunta si tiene alguna idea de por qué las voces le dicen eso, él responde con un relato: cuando tenía 8 años, su primo 10 años mayor lo obligó varias veces a hacerle sexo oral. Juan recurrió a su padre, quien al escuchar la historia le pegó una cachetada y le dijo "Sos puto".

El padre de Juan trabajaba en la empresa del hermano y no podía romper la relación con él por temas económicos y por su sometimiento a este hermano.

Juan escribe varias formas de matar al padre, así que la analista le propone citar a su padre y a él, los dos juntos. El padre concurre a la entrevista y la analista le pide que Juan cuente la historia que le contó a la analista. Juan la cuenta y el padre admite que que eso fue así y que pese a que se sintió mal, no podía terminar la relación con su hermano por depender económicamente de él. Le pide perdón a si hijo porque cree que le hizo mucho daño. 

En un principio, Juan se siente muy aliviado y se reconcilia con el padre. Un tiempo después, Juan cambia de perseguidor y al que quiere matar es al primo. Comienza a elucubrar sesión tras sesión venganzas contra este primo: puñales, emboscadas, etc. La analista le propone redactar juntos una carta. 

Cuando la carta fue terminada, él la envió con copia a los tíos y a la familia, muy contento por poder compartir nuevamente las navidades con su familia, ya que no iba por lo que sucedió. La carta armó un escándalo que separó a ambas familias, cosa que el padre soportó, aunque siguió trabajando con el hermano sin tener más relación. Juan estaba contentísimo.

Un día, Juan concurre al consultorio con mala cara, sin responder a las preguntas y le dice a la analista "Vos le contás a mis enemigos todo lo que yo hago con vos". la analista le dice "Si vos pensás eso, no podemos trabajar más juntos, porque yo me manejo con el secreto profesional, pero si vos pensás que yo soy capaz de traicionarte, no vamos a poder seguir". Juan entonces dice "Ah no, me equivoqué, debe ser el psiquiatra".

La pregunta es: Cuando Juan acepta citar al padre y renuncia a matarlo, cuando acepta redactar la carta y no pegarle al primo, cuando se queda en silencio toda una sesión por creer que la analista lo traicionó... ¿Qué lugar ocupa la analista ocupa en cada inhibición? La última inhibición es propia de su estructura al sentirse traicionado. 

¿Puede el analista remendar los diques que no hubo, los juicios morales inexistentes, los pensamientos anticiparorios de las consecuencias del acto que no tenía?

Si pensamos en la manía, con sus pensamientos obscenos, desmesurados, fuera de tiempo y lugar, excesoos... ¿No hay una desinhibición propia de la estructura? La hipótesis de Élida Fernandez es pensar las inhibiciones y su ausencias en el devenir del tratamiento en la psicosis hay que recurrir al concepto de superyó.

Freud en El Malestar en la cultura revisa lo que había dicho acerca del superyó en El yo y el ello. En el primer texto Freud consideraba que el superyó era un heredero de la autoridad paterna, pensando que a mayor autoridad paterna, mayor superyó y visceversa:

Esta complicación depende de dos factores: de la disposición triangular de la relación de Edipo y de la bisexualidad constitucional del individuo. 

El caso más sencillo toma en el niño la siguiente forma: el niño lleva a cabo muy tempranamente una carga de objeto, que recae sobre la madre y tiene su punto de partida en el seno materno. Del padre se apodera el niño por identificación. Ambas relaciones marchan paralelamente durante algún tiempo, hasta que, por la intensificación de los deseos sexuales orientados hacia la madre, y por la percepción de que el padre es un obstáculo opuesto a la realización de tales deseos, surge el complejo de Edipo,

(...)

De este modo podemos admitir como resultado general de la fase sexual, dominada por el complejo de Edipo, la presencia en el «yo» de un residuo, consistente en el establecimiento de estas dos identificaciones enlazadas entre sí. Esta modificación del «yo» conserva su significación especial y se opone al contenido restante del «yo» en calidad ideal del «yo» o «superyó». 

Pero el superyó no es simplemente un residuo de las primeras elecciones de objeto del Ello, sino también una enérgica formación reactiva contra las mismas. Su relación con el Yo no se limita a la advertencia: «Así -como el padre-debes ser», sino que comprende también la prohibición: «Así -como el padre- no debes ser: no debes hacer todo lo que él hace, pues hay algo que le está exclusivamente reservado.»

Esta es la doble faz del superyó-ideal del yo, que en este texto están fusionados. Más adelante dice:

El superyó conservará el carácter del padre, y cuanto mayores fueron la intensidad del complejo de Edipo y la rapidez de su represión (bajo las influencias de la autoridad, la religión, la enseñanza y las lecturas), más severamente reinará después sobre el Yo como conciencia moral, o quizá como sentimiento inconsciente de culpabilidad

En El malestar en la cultura, Freud descubre que el superyó es paradojal: sus órdenes son imposibles de cumplir y cuanto mas el sujeto trata de cumplir esas exigencias, más feroz aparece éste. Esto hace separar al superyó del ideal del yo.

El superyó demanda y genera culpa en el sujeto y no hay nada que lo tranquilice. No se trata de que a mayor autoridad paterna más superyó, sino que al revés: a mayor autoridad paterna, menor superyó. El superyó en este texto es resultado de dos factores: el desvalimiento del ser humano y su dependencia durante la infancia y el hecho de la interrupción del desarollo libidinal en el periodo de latencia.

Freud se preguntó de dónde venía la agresión del superyó, por su calidad agresiva que no tiene que ver con la conciencia moral. Melanie Klein trabaja sobre esto e incluso las opone. Por eso los criminales tienen más superyó y menos conciencia moral.

Freud está hablando en este texto sobre el sentimiento oceánico de fusión con la madre. Dice Freud:

Me sería imposible indicar ninguna necesidad infantil tan poderosa como la del amparo paterno. Con esto pasa a segundo plano el papel del «sentimiento oceánico», que podría tender, por ejemplo, al restablecimiento del narcisismo ilimitado

Freud se pregunta cuál es el origen de la agresión del superyó.

Bajo el imperio de la necesidad, el niño se vio obligado a renunciar también a esta agresión vengativa, sustrayéndose a una situación económicamente tan difícil, mediante el recurso que le ofrecen mecanismos conocidos: incorpora, identificándose con ella, a esta autoridad inaccesible, que entonces se convierte en super-yo y se apodera de toda la agresividad que el niño gustosamente habría desplegado contra aquélla. El yo del niño debe acomodarse al triste papel de la autoridad así degradada: del padre. Se trata, como en tantas ocasiones, de una típica situación invertida: «Si yo fuese el padre y tú el niño, yo te trataría mal a ti.»

La agresividad del superyó se debe a la no función de la autoridad paterna. Es totalmente paradojal:

En efecto, se comporta tanto más severa y desconfiadamente cuanto más virtuoso es el hombre, de modo que, en última instancia, quienes han llegado más lejos por el camino de la santidad son precisamente los que se acusan de la peor pecaminosidad.

(...)

Otro hecho del terreno de la ética, tan rico en problemas, es el de que la adversidad, es decir, la frustración exterior, intensifica enormemente el poderío de la consciencia en el super-yo; mientras la suerte sonríe al hombre, su conciencia moral es indulgente y concede grandes libertades al yo; en cambio, cuando la desgracia le golpea, hace examen de consciencia, reconoce sus pecados, eleva las exigencias de su conciencia moral, se impone privaciones y se castiga con penitencias

(...)

la conciencia moral es la consecuencia de la renuncia instintual; o bien: la renuncia instintual (que nos ha sido impuesta desde fuera) crea la conciencia moral, que a su vez exige nuevas renuncias instintuales.

El supeyó habla de un padre degradado. No se trata de la severidad recibida por el niño, sino la falta de autoridad paterna, de un padre degradado.

Cuando Lacan abordó el superyó, partió de este texto freudiano. En el Seminario 7: La ética del psicoanálisis, Jacques Lacan afirma que «la interiorización de la Ley [...] nada tiene que ver con la Ley. Es posible que el superyó sirva de apoyo a la conciencia moral, pero todos saben bien que nada tiene que ver con ella en lo que concierne a sus exigencias más obligatorias»

Freud había dicho que la moral debía ser kantiana, recordamos. "Haz de tu conducta aquello que pueda ser elevado a la categoría de universal". Por lo tanto, nada del superyó tiene que ver con esta ley tiene que ver con esto. Para Lacan, el superyó es lo no legislado por el padre. Está dentro de la ley como lo no legislado por el padre (sem. I y II).

Lacan dice que "El superyó es coercitivo y el ideal del yo exaltante". (Sem 1, p. 160). Para Jacques Lacan, en su Seminario 1, "el superyó es coherente con el registro y la noción de ley, es decir, con el conjunto del sistema del lenguaje, en tanto este define la situación humana más allá de lo puramente biológico". También agrega que el superyó tiene un caracter incensato, ciego, de puro imperativo, de simple tiranía.

Agrega:

"El superyó tiene relación con la ley, pero es a la vez una ley insensata, que llega a ser el desconocimien~o de la ley. As~ es como actúa siempre el superyó en elneuróuco. ¿No es debIdo acaso a que la moral del neurótico es una moral insensata, destructiva, puramente opresora, casi siempre antilegal, que fue necesario elaborar la función del superyó en el análisis? 

El superyó es, simultáneamente, la ley y su destrucción. En esto es la palabra misma, el mandamiento de la ley, puesto qu~ sólo queda su raíz. La totalidad de la ley se reduce a algo que m siquiera puede expresarse, como el Tú debes, que es una palabra privada de todo sentido. En este sentido, el superyó.acaba por identificarse sólo a lo más devastador, a lo ma~ fasc~~ante de las primitivas experiencias del sujeto. Acaba por Idenuf¡car~ se a lo que llamo la figura feroz, a las figuras que podemos vincular con los traumatismos primitivos, sean cuales fueren, que el niño ha sufrido." (p. 161)

En la clase 9 del seminario 26, Lacan le pasa la palabra a  Alain Didier-Weil. Se trata de una clase muy compleja que no vamos a abordar, Pero dice:

(...) habría un primer superyó del cual la función sería ordenar al sujeto "no dirás una palabra", un segundo superyó del cual la función sería enunciar "no dirás dos".,. —ustedes ven, es fácil— y un tercero del cual la función sería "no dirás tres".

Vemos que el superyó ordena callar, lo que se relaciona con la inhibición. Pensemos en la sesión muda de Juan, que siempre había sido muy expresivo.

Alain Didier-Weil continúa:

Escuchen efectivamente por otra parte a ciertos esquizofrénicos que cualifican a esa mirada que llega de todas partes, son mirados por los animales, por todas las personas que cruzan en el subterráneo, por el sol, por las estrellas. Él problema es que esa mirada medusante, esa mirada que sería el superyó más feroz, el más arcaico que hay, qué no da la posibilidad de una palabra, dado que bajo la mirada del Otro dice: "Sé todo de ti, no tienes nada que decir, porque mi mirada funciona como ese saber absoluto", el sujeto no está ya en la dimensión de una suposición cualquiera en su relación al Otro.

Les haría remarcar, eso vale la pena incluso de ser señalado, es que esa mirada en el psicótico, en oposición al superyó que en el neurótico participa, en todo caso en la Traumdeutung, participa del Inconsciente, la censura es inconsciente en parte, y es debido a eso que Freud la ha aislado muy tardíamente, Les haría remarcar que Freud en principio aisló el superyó como tal en el psicótico en "Introducción al Narcisismo", y si leen ese texto, verán que esa presencia superyóica que aísla en el psicótico es una presencia mirante.

Está de un modo muy preciso en Freud, describe en el delirio de influencia o en esa instancia que es una instancia que vigila, que no cesa de observar, que no despega en absoluto el ojo, es una dimensión de una presencia que no aguarda una palabra del Otro, dado que pone al Otro, al psicótico, en posición, no de hablar, sino de mostrarse(se montrer), y esa es la dimensión monstruosa (monstrueuse) de la monstración (monstration) 

Superyó fascinante, ¿cual es la diferencia entre el superyó fascinante y el superyó medusante ? Diría que el superyó fascinante, está limitado en el espacio y en el tiempo, es decir que el sujeto puede desprenderse de esa mirada fascinante, el sujeto, no es imposible que la quebrante en la temporalidad. Dicho esto, en el marco espacial, en el espacio, en la mirada fascinante, el sujeto es mirado desde un lugar que él ve, que es localizable.

En los delirios paranpoicos es muy común que el paciente se sienta observado por los vecinos, escuchado por la radio, aparatos que leen y vigilan sus pensamientos.

El sufrimiento del paciente psicótico tomado por el delirio es atroz, muchos intentos de suicidios y pasajes al acto son para poder terminar con las voces, o con aquello que "sabe todo de él". Exige trabajo en equipo, con psiquiatras, AT. 

El analista corre el riesgo de caer, transferencialmente, en el lugar de perseguidor o erotómano del paciente. La transferencia que admiten es la del otro con minúscula, el semejante, no la del gran Otro. Lacan dice que es como en La Ética de Aristóteles, en el tratado sobre la amistad. Aristóteles refiere allí que amigos son los que caminan juntos con un mismo objetivo. Con un paciente psicótico es bienvenido decir "Enseñame tal cosa", porque el analista se corre del lugar del Otro. A veces es imposible.

Hay inhibiciones que aparecen en los pacientes psicóticos que hay que preservar. Por ejemplo, una inhibición para tener pareja, aunque el ideal les diga que deben conseguir. Como la respuesta que pueden dar no es fálica, la respuesta a la intromisión del otro puede ser terrible.

Colette Soler, cuando se le pregunta por el lugar del analista en la psicosis, habla de que la función del analista es también poner la prohibición que no está puesta. Se le puede marcar las cosecuencias de ciertos actos, si las pensó. 

El oro y el cobre en psicoanálisis: ¿Cuál es la importancia de las intervenciones en lo imaginario?

Mg. Lucas Vazquez Topssian

En el texto “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica” (también traducido como “Los caminos de la terapia psicoanalítica”), conferencia pronunciada por Freud en el Congreso Psicoanalítico de Budapest de 1918 y publicada en 1919, hay una famosa frase:

“Es muy probable que en la aplicación de nuestra terapia a las masas nos veamos precisados a alear el oro puro del análisis con el cobre de la sugestión directa...”

Y continúa diciendo que, aun cuando esa futura psicoterapia popular incorporara elementos sugestivos o incluso hipnóticos, sus ingredientes más eficaces seguirían siendo los tomados del psicoanálisis propiamente dicho.

Lo interesante es el contexto. Freud está pensando en algo que hoy llamaríamos una extensión social del psicoanálisis. Señala que el análisis, tal como se practicaba entonces, estaba prácticamente restringido a personas con recursos económicos. Imagina un futuro en el que existan instituciones o dispositivos accesibles para los sectores populares y se pregunta cómo habría que adaptar la técnica.

La metáfora alude a que el oro es el análisis riguroso, basado en la interpretación, el trabajo con las resistencias y la transferencia, mientras que el cobre implica procedimientos más directos, sugestivos, educativos o de apoyo, que Freud no consideraba el núcleo del psicoanálisis pero que podrían ser necesarios en ciertos contextos asistenciales amplios.

Este pasaje fue muy citado en los debates sobre psicoanálisis e instituciones públicas, la psicoterapia psicoanalítica, los dispositivos comunitarios y las intervenciones en hospitales y salud mental.

De hecho, muchos autores posteriores tomaron esta frase para justificar que el trabajo institucional no tiene por qué reproducir el encuadre clásico del consultorio privado, siempre que conserve una orientación analítica.

Evidentemente, Freud parece haber reconocido que si el psicoanálisis quería llegar a las masas, probablemente deba combinarse con otros recursos, como la sugestión. No obstante, él insistió en que el valor terapéutico principal seguirá viniendo del "oro" del descubrimiento freudiano.

La sugestión como "mala palabra"

Existe una lectura simplificada según la cual "lo imaginario es malo" y "lo simbólico es bueno", cuando en realidad, la cuestión es mucho más compleja.

Durante los años cincuenta, en el contexto de su "retorno a Freud", Jacques Lacan dirigió una fuerte crítica a los desarrollos postfreudianos de la llamada Psicología del Yo, representada por autores como Heinz Hartmann, Ernst Kris y Rudolph Loewenstein.

La crítica no se dirigía al registro imaginario en sí mismo, sino al hecho de que estos autores orientaban la cura hacia el fortalecimiento del yo, entendido como instancia adaptativa y racional. Desde la perspectiva lacaniana de esa época, el yo estaba teorizado precisamente como una formación imaginaria, efecto del estadio del espejo y sede del desconocimiento (méconnaissance). Por eso Lacan desconfíó de las intervenciones dirigidas a robustecer identificaciones yoicas o promover adaptaciones normativas.

En ese contexto, muchas veces se produjo una lectura según la cual intervenir en lo imaginario equivaldría a reforzar defensas y alejar al sujeto de la verdad de su deseo. De esta manera, se privilegió tanto la interpretación significante que toda intervención de sostén, reconocimiento, validación o acompañamiento quedó sospechada de ser meramente imaginaria.

Apareció entonces una especie de ideal técnico: interpretar, cortar, producir equívocos, pero evitar cualquier operación que pudiera entenderse como apoyo narcisista.

Esta posición encuentra cierto fundamento en textos tempranos de Lacan, especialmente cuando opone la palabra plena a las capturas imaginarias de la relación dual. Sin embargo, llevada al extremo puede generar una clínica empobrecida, incapaz de reconocer las necesidades estructurales de determinados pacientes.

A medida que avanzó la enseñanza de Lacan, la articulación entre los registros se volvió más compleja. Lo imaginario dejó de aparecer únicamente como un ámbito de engaño para convertirse en uno de los tres registros indispensables de la experiencia subjetiva.

Particularmente en los desarrollos sobre el nudo borromeo, ningún registro puede pensarse aislado de los otros. Lo imaginario cumple funciones de consistencia, de estabilización y de sostén de la imagen corporal.

Desde esta perspectiva, ciertas intervenciones imaginarias adquieren un valor clínico fundamental, por ejemplo, a la hora de ofrecer una imagen más habitable del sujeto. Ciertas intervenciones en lo imaginario prestan identificaciones transitorias, sostienen una consistencia narcisista cuando esta se ve amenazada, favorecen ligaduras cuando predominan fenómenos de fragmentación y correctamente utilizadas, funcionan como un punto de apoyo para que luego sea posible un trabajo simbólico.

Esto se vuelve particularmente importante en la clínica de las psicosis, de los estados límite y de las presentaciones con fragilidad narcisista importante. En estos casos, una intervención exclusivamente interpretativa puede resultar ineficaz o incluso desorganizadora.

Algunas intervenciones de sostén, reconocimiento o apuntalamiento imaginario podrían pensarse, más que como una traición al psicoanálisis, como parte de esas "aleaciones del oro y el cobre" técnicas que en ciertas situaciones clínicas e institucionales vuelven necesarias. Ahí Freud y el último Lacan quedan bastante más cerca de lo que a veces se supone.

Psicosis: ¿Desencadenamiento, desestabilización o descompensación? Distinciones.

En la clínica de las psicosis, especialmente en la orientación lacaniana, desencadenamiento y desestabilización no son sinónimos, aunque a veces se superponen.

Desencadenamiento

El desencadenamiento psicótico se refiere a la irrupción manifiesta de la psicosis. Es el momento en que una compensación que sostenía al sujeto deja de funcionar y aparecen fenómenos psicóticos evidentes.

Clásicamente implica la emergencia de fenómenos como:

• Delirios.
• Alucinaciones.
• Fenómenos de influencia o automatismo mental.
• Trastornos profundos de la significación.
• Ruptura importante con la realidad compartida.

En los primeros seminarios de Lacan, el desencadenamiento suele pensarse ligado al encuentro con un significante que convoca la función paterna allí donde esta está forcluida. El ejemplo paradigmático es el caso Schreber.

Podríamos decir que el desencadenamiento es un acontecimiento estructural visible, una especie de "antes y después" en la economía subjetiva.

Desestabilización

La desestabilización es un concepto más amplio y menos dramático. Se refiere a la pérdida o debilitamiento de una solución que mantenía cierto equilibrio subjetivo, pero sin que necesariamente aparezca una psicosis franca desencadenada.

Puede manifestarse mediante:

• Angustia creciente.
• Perplejidad.
• Insomnio.
• Retraimiento social.
• Fenómenos elementales discretos.
• Inhibición importante.
• Conductas extrañas o erráticas.
• Incremento de identificaciones imaginarias compensatorias.

El sujeto comienza a perder apoyos, pero todavía puede no haber construido un delirio ni presentar alucinaciones manifiestas.

Una diferencia clínica importante

Podría pensarse que:

Desestabilización	Desencadenamiento
Pérdida de equilibrio subjetivo	Irrupción manifiesta de la psicosis
Puede ser parcial o transitoria	Supone una ruptura más decisiva
No requiere delirio ni alucinaciones	Frecuentemente aparecen fenómenos psicóticos claros
Puede resolverse con nuevas compensaciones	Suele exigir una reorganización subjetiva más profunda

A partir de las elaboraciones de Jacques-Alain Miller sobre la llamada psicosis ordinaria, la noción de desestabilización adquiere mucha relevancia.

Muchos sujetos psicóticos nunca presentan un desencadenamiento clásico. Lo que se observa son pequeñas descompensaciones, caídas de identificaciones, problemas laborales o amorosos repetidos. También fenómenos corporales extraños ó episodios de angustia masiva.

En estos casos se habla más de desestabilizaciones sucesivas que de un gran desencadenamiento.

Dato clínico: clínicamente suele ser útil preguntarse: ¿Qué era lo que estabilizaba al sujeto y qué se perdió?

A veces una pareja, un trabajo, una práctica religiosa, una rutina obsesiva, una identificación profesional o incluso un síntoma pueden cumplir una función de estabilización.

Cuando ese soporte cae, puede haber una desestabilización. Si no se encuentra una nueva solución, esa desestabilización puede progresar hacia un desencadenamiento.

Por eso, en muchos casos, la desestabilización puede pensarse como un momento previo o una forma atenuada del proceso, mientras que el desencadenamiento designa la irrupción franca de la psicosis.

Desde una perspectiva clínica, especialmente en pacientes contemporáneos, suele ser más frecuente encontrar desestabilizaciones que desencadenamientos espectaculares. De hecho, buena parte del trabajo consiste en localizar qué arreglos, identificaciones o invenciones sostienen al sujeto para no precipitar una descompensación mayor.

Descompensación

Descompensación es un término más amplio que los otros dos y, estrictamente hablando, no pertenece exclusivamente a la teoría lacaniana de las psicosis sino al vocabulario psiquiátrico general.

En términos generales, una descompensación es la pérdida de un equilibrio clínico previamente existente. Por eso puede hablarse de descompensación psicótica, neurótica, depresiva, de la personalidad, etc. No implica por sí misma una estructura determinada.

Cuando hablamos de una psicosis, la descompensación suele referirse al momento en que las defensas o estabilizaciones dejan de funcionar adecuadamente y aparecen síntomas o dificultades nuevas.

Ahora bien, esa descompensación puede tener distintos grados:

Descompensación leve

• Aumento de la angustia.
• Insomnio.
• Conductas extrañas.
• Aislamiento.
• Fenómenos elementales discretos.

Descompensación grave

• Delirio constituido.
• Alucinaciones.
• Agitación.
• Pasaje al acto.
• Internación.

Por eso puede decirse que todo desencadenamiento es una descompensación, pero no toda descompensación es un desencadenamiento.

Una forma de ordenarlos

Podríamos pensarlo así:

Estabilización

↓

Desestabilización

↓

Descompensación

↓

Desencadenamiento (en algunos casos)

Esto en la clínica real no siempre ocurre de manera lineal.

Por ejemplo: Un sujeto pierde un trabajo que funcionaba como sostén. Comienza a sentirse extraño, angustiado y confundido → desestabilización. Empieza a aislarse, deja de dormir y aparecen fenómenos de significación personal → descompensación. Finalmente desarrolla un delirio persecutorio estructurado → desencadenamiento.

Pero también puede suceder que encuentre una nueva solución antes del desencadenamiento y el proceso se detenga.

En la orientación lacaniana contemporánea, muchos analistas reservan desencadenamiento para un acontecimiento estructural preciso y utilizan descompensación para referirse a un deterioro clínico más descriptivo.

Por eso es frecuente escuchar formulaciones como:

"Se trata de una psicosis estabilizada que atraviesa una descompensación, sin evidencia de un desencadenamiento franco."

Es decir, el sujeto empeoró clínicamente, pero no necesariamente se produjo la irrupción abierta de la psicosis.

Si lo pensamos desde la lógica de la compensación, la pregunta clínica suele ser: ¿qué solución perdió el sujeto y qué nueva solución puede construirse?. Esa pregunta suele orientar más la dirección del tratamiento que decidir si el fenómeno debe llamarse desestabilización o descompensación.

Psicosis y tratamiento: del rechazo freudiano a la invención lacaniana

 La posición de Sigmund Freud respecto de la aplicación del psicoanálisis a la psicosis fue, en términos generales, restrictiva. Consideraba que el tratamiento analítico difícilmente podía operar allí, en la medida en que el psicótico no establecería transferencia en el sentido clásico.

Será Jacques Lacan quien, desde temprano, cuestione este límite. No niega la transferencia, sino que la redefine: en la psicosis no adopta la forma del Sujeto Supuesto Saber propia de la neurosis, sino que responde a otra lógica. A partir de esto, ya no se trata de pensar una “cura” en sentido estricto, sino de abrir la posibilidad de un tratamiento, orientado por distintas vías.

Una primera orientación consiste en ubicar como eje del trabajo analítico la construcción de un síntoma. Es decir, propiciar en el sujeto algún punto de anclaje que permita cierta estabilidad, supliendo la ausencia de ese operador estructural que, en la neurosis, cumple la función de sostén: el Nombre del Padre.

Una segunda perspectiva —cada vez más relevante en la clínica contemporánea— apunta a favorecer la inserción del sujeto en el lazo social. En este enfoque, el acento no recae tanto en el valor restitutivo del delirio, sino en las condiciones que posibilitan una circulación sostenida en los discursos.

Ambas orientaciones no son excluyentes. De hecho, pueden articularse: uno de los modos privilegiados mediante los cuales un sujeto logra inscribirse en el lazo social es a través de un síntoma. Esto abre una pregunta decisiva para la clínica:  ¿bajo qué condiciones un síntoma puede hacer lazo?

Lo que irrumpe en la Psicosis

 Cuando el mundo invade: el origen estructural de la Psicosis

La Psicosis se estructura a partir de la forclusión del Nombre del Padre, es decir, la ausencia del significante que organiza lo simbólico.

Cuando ese significante no ha logrado inscribirse, el lenguaje, el cuerpo y el lazo con el Otro se habitan de un modo singular.

El mundo puede sentirse invasivo, desorganizado o cargado de sentido absoluto.

Ante esto, el sujeto recurre a invenciones que le permitan sostenerse.


Fenómenos Elementales: cuando algo irrumpe sin mediación

Los fenómenos elementales son manifestaciones tempranas que dan indicios de una estructura psicótica.

Pueden presentarse como voces, alucinaciones, automatismos mentales o certezas que irrumpen sin mediación simbólica ni articulación con el discurso.

No son signos aislados: señalan la estructura y pueden anticipar un desencadenamiento.


¿Qué distingue a la certeza en la Psicosis?

La certeza es una forma de verdad que no admite duda. En la psicosis, se impone con total convicción, sin necesidad de demostración ni articulación significante. A diferencia de la creencia, que puede ponerse en cuestión, la certeza psicótica organiza la posición del sujeto frente al mundo. 

No se interpreta como un síntoma: se escucha como brújula de la posición subjetiva.

¿Cómo se manifiesta el cuerpo cuando lo simbólico no alcanza?
 

El cuerpo puede volverse el lugar donde se inscribe el goce pulsional cuando no hay representación posible en el lenguaje.

Algunas manifestaciones posibles de esta inscripción son:

— Sensaciones fragmentarias
— Afectaciones intensas
— Fenómenos de extrañeza

El analista no traduce ese decir corporal: lo aloja, lo escucha y se deja enseñar por él.

¿Qué escucha el analista en el delirio?

El delirio es una construcción subjetiva que puede operar como una solución frente a la irrupción del goce pulsional. Tiene una lógica propia que el analista escucha sin corregir ni desmontar. 

Al decir de S. Freud, el delirio es un "intento de curación" que da forma a lo que irrumpe sin sentido, buscando restituir cierta organización ante la forclusión del Nombre del Padre.

¿Qué hacer frente a un Desencadenamiento?
 

El desencadenamiento psicótico se produce cuando un significante estructurante —como el Nombre del Padre— falta en lo simbólico, y un acontecimiento actualiza esa ausencia. 

Lo que irrumpe entonces es un goce pulsional no simbolizado, sin bordes, que desborda al sujeto. 

La intervención analítica se orienta por una presencia activa pero no intrusiva, que permita reinstaurar cierta consistencia. 

En ocasiones, será necesario articular con otros dispositivos —incluida la medicación— para localizar algo del goce y hacer posible el lazo.

¿Cuál es la Posición del Analista en el Tratamiento de la Psicosis?

Al decir de J. Lacan, el analista en la psicosis se ubica como testigo: presente, atento, sin imponer sentido ni empujar al sujeto a producirlo.

Desde esa posición, puede abrirse un tratamiento posible, donde el sujeto invente sus propios modos de anudamiento entre cuerpo, lenguaje y lazo.

La melancolía en Lacan como rechazo del inconsciente

Hablábamos acá de las melancolizaciones en distintas estructuras clínicas.

En cuanto a la melancolía y a la manía, Lacan (1984) las sitúa claramente en el campo de las psicosis, como dos expresiones distintas de los efectos de la forclusión. Entonces, ¿podemos mantener un estatuto particular a la melancolía y a la manía, o debemos considerarlas como una forma evolutiva de la psicosis? Este tema queda abierto a discusión, sabiendo de antemano que en la variedad de los casos, tomados uno por uno, no implica la existencia autónoma de una entidad nosológica.

Por otro lado, Colette Soler afirma que Lacan: "(...) hizo de la forclusión, en tanto es rechazo del Inconsciente, la causa primera de la psicosis." "Como psicosis, la melancolía no se desencadena tanto por el encuentro de un padre, como por el de una pérdida. Esta pérdida (...) produce estragos: la mortificación del organismo sigue el vector de la muerte." (León, E., 1997)

En términos generales puede decirse que en relación a la melancolía, Lacan sigue un camino diferente al de la psiquiatría clásica, como también del tomado por Freud. En principio no jerarquiza el afecto de la tristeza sino que otorga relevancia a lo que llama "el filo del mortal lenguaje" y a la función del objeto a y el goce.

En el Seminario sobre La angustia (Harari,1993) Lacan se interesa por dar precisión a la relación del narcisismo con el objeto, a lo que forma parte de la estructura del fantasma ($<>a): "Como este objeto está habitualmente enmascarado tras la imagen narcisista, el melancólico necesita pasar a través de su propia imagen para alcanzar dicho objeto (...) cuya caída lo conducirá a la precipitación suicida." Se trata pues de la representación del mito de Narciso.

Con respecto a la manía, Lacan la atribuye a la falta de intervención del objeto a del fantasma ($<>a); el sujeto, sin la mediación del fantasma, queda atrapado en la extrema dispersión de sus pensamientos. Un excelente ejemplo de lo que ocurre en la manía y en la melancolía puede apreciarse en la película australiana "Shine", en la cual el actor Geoffrey Rush representa al notable virtuoso del piano David Helfgott actuando una extraordinaria demostración de una fuga de sus ideas, y consecuentemente, de su discurso, aparen­temente disparatado y vertiginosamente fugaz.

En "Televisión" (2001) Lacan escribe: "En cuanto a la manía es la falta de función del objeto a, es la no extracción de este objeto, lo que provoca, con el rechazo de todo desciframiento del goce por el Inconsciente, el retomo en lo real, de un goce que invade y sacrifica el organismo."

Ahora bien, ¿cómo asociar el pasaje al acto y el rechazo del Inconsciente? Para explicarlo, Miller (León, 1997) ha subrayado el binario lacaniano: "acto del Inconsciente". Por otra parte, ha querido destacar el componente real del síntoma (bedeutung), refiriéndose con ello a aquella parte del síntoma que es imposible de ser representada por el lenguaje y cuya causalidad última es asexuada, en todo caso autoerótica, lo más éxtimo, y en tanto tal, lo más íntimo, el objeto a.

A partir de los años 70, el síntoma se convierte en Sinthome, es decir, en una nueva forma de goce particular de cada sujeto. De acuerdo a la topología lacaniana de los nudos, el sinthome se convierte en el cuarto nudo que sostiene a los otros tres (simbólico, real, imaginario). El sinthome, como expresión de goce, es silencioso, no demanda interpretación puesto que no está dirigido al Otro. No es algo que el sujeto pueda dialectizar.

En la melancolía, precisamente el sinthome está situado en lo real, el sujeto identificado plenamente al desecho, al objeto, "no puede perderse." "Donde hay un agujero por ahí se lanza (...) el melancólico es un sujeto engullido por un objeto que es imposible perder." (Bassols en León, E.: 1997)

En relación al sentimiento de tristeza, Lacan acuñó una frase en "Televisión" (2001) que se ha hecho célebre: "La tristeza se la califica de depresión, pero ella no es un estado del alma, es simplemente una falta moral como lo expresó Dante, al igual que Spinoza: un pecado, es decir, una cobardía moral que sitúa al pensamiento como su resorte último."

Por otro lado, Serge Cottet (León, 1997) señala el carácter anti-lacaniano de los discursos que valorizan "un estado del alma" y esgrime para ello dos razones: un estado del alma es una manifestación tanto psíquica como somática. Con esto se refiere a la unidad del funcionamiento corporal, tal como lo recuerda Lacan en "Televisión" (2001). La segunda razón se refiere a que los estados del alma no son confiables para el abordaje de lo real. De ahí que el afecto (senti-miento) es tramposo en la medida que su causa se confunde con el objeto que nos afecta, en consecuencia, el Inconsciente no parece ser convocado.

Lo que la melancolía revela es el abandono del sujeto por el Otro (A) en una especie de "dejar plantado" como lo describe Schreber, especialmente en el caso de la melancolía delirante. "Nada más atroz que este dolor eterno que acompaña al más extremo desprecio de sí mismo, identificado al desecho..."

Cottet (León, 1997) retoma la melancolía o psicosis melan­cólica en un artículo reciente que forma parte de La Cause Freudienne, dedicada a la depresión. En dicho ensayo, Cottet escribe: "Comencemos por la psicosis que otorga a esta clínica del vacío o del hueco un apoyo real que, justamente, suspende toda traducción en términos de sentimientos." Luego se pregunta si toda tristeza es una cobardía moral y si todo dolor moral es un goce, "sin distinción, seriación, discriminación". Ante el Otro que se ausenta, la experiencia analítica demuestra que su falta determina abandono y cobardía. Al respecto, Cottet agrega: "Por el contrario, el rechazo del Inconsciente en la melancolía induce a una culpabilidad delirante cuya queja misma hace al goce." A la vez nos aporta un dato clínico importante: los duelos patológicos testimonian la imposibilidad de separar la pérdida de un objeto de la falta radical del Otro. Y que no es azarosa en tales casos la muerte real del padre, como sucede en el caso del pintor Cristóbal Haitzmann, desarrollado por Freud (1922) en "Una Neurosis Demoníaca del Siglo XVII".

En 1953, Lacan precisa que la metáfora paterna sustituye al Nombre (el Nombre del Padre) en el lugar primeramente simbolizado por la operación de la ausencia de la madre. Esta frase indica expresamente una encrucijada entre el momento del fort-da, o sea, de la simbolización primordial de la ausencia materna, y la metáfora paterna, que sustituye el Deseo de la Madre por el Nombre del Padre así simbolizado.

Fabien Grasser (2001) se pregunta cómo articular la forclusión del Nombre del Padre con el rechazo de esta simbolización primordial, con el rechazo de esta "primera vibración de esta onda estacionaria de renuncia" (Lacan, 1984, pp. 177) al objeto, con el rechazo de ese sacrificio suicida del yo original. En la psicosis no melancólica, el sujeto realiza el objeto del fantasma materno: él es quien colma el deseo materno conservando el objeto del goce del Otro. Aquí, el Otro no desaparece, el deseo materno está en el lugar y está satisfecho. No obstante, en la melancolía, el sujeto no logra completar al Otro materno; el deseo materno desaparece, el sujeto abandona ese objeto que odia por tener que depender de su goce. Rechaza el objeto de goce del Otro.

En este punto podemos encontrar allí una relación con "la muerte de la Cosa originaria", esa simbolización primera, así como la del sujeto, que desaparece en el instante de su nominación significante, "constituyendo la eternización de su deseo" (Op.cit., p.307). Si se trata del sacrificio de la parte narcisista del sujeto subordinado al sacrificio simbólico mismo, es en todo caso el rechazo de esa muerte, al mismo tiempo que el rechazo de la simbolización del objeto lo que sólo deja por resto esa parte narcisista del hoy. Hay rechazo del objeto pero sin simbolización y, en el lugar del objeto del fantasma que produce lógicamente la operación simbólica, sólo queda una imagen que el sujeto melancólico intentará atravesar en el acto suicida para alcanzar su ser, a. (Harari, R., 1993).

El objeto abandonado por el sujeto en la melancolía, aquél cuya sombra puede caer sobre el yo, viene en lugar del das Ding, la Cosa siempre perdida, aquella que lo alienaba. Ese sujeto se identifica con el odio hacia esa Cosa, mejor dicho, la vertiente narcisista de su yo se identifica con la mismísima Cosa perdida. Sin embargo, Laurent (1988) recuerda que la melancolía implica también una segunda condición, la del destino de "la identificación con el padre muerto en la psicosis", identificación de la cual, según Freud, el superyo es heredero, la forclusión del Nombre del Padre, condición de retomo del goce propio de la Cosa sobre el yo. Entonces, en ausencia del goce fálico que falta, la identidad sexual y la relación entre los sexos, surge este goce devastador.

En la psicosis no melancólica, hemos dicho que el objeto está lejos de ser abandonado. Existe una especie de pacto entre el Otro del goce -la madre primordial- y el sujeto que porta su objeto a, de tal forma que ningún encuentro impone un llamado al Nombre del Padre. Desde entonces, la metáfora delirante paranoica, la identificación esquizofrénica a un significante amo, bastan para construir o reparar una significación que sustituya la significación fálica. Pero es sabido que la elisión de esta significación conlleva el desencadenamiento del goce sobre ese objeto no separado del sujeto.

En la melancolía no hay objeto, es abandonado. Tampoco hay pacto con el Otro. Unicamente la imagen narcisista puede taponar el goce, a condición de que sea ejemplar para el ideal. La menor imperfección que surja en esta situación de carencia del Nombre del Padre y del goce fálico deja pasar un goce que proviene de una parte del yo mismo, del superyó. Este goce se estrella, entonces, sobre lo que se sustituía al objeto abandonado, a das Ding, para disolver esa imagen. Es muy probable que es el momento preciso en que el sujeto melancólico se encuentra en la necesidad de "pasar a través de su propia imagen, de poder alcanzar ese objeto a cuyo pedido se le escapa..." (Lacan, J. en Harari, 1993). "El intenta reunirse con a, ese ser opaco que le vuelve del momento que ya no lo había hecho desaparecer por no ser más que un significante todavía no representado por un segundo, en el momento de la primera operación simbólica, la alienación" (Lacan, 1963, p. 819). En el caso de la psicosis no melancólica, ese objeto no es opaco, puesto que es bien localizado por el Otro.

Así, el sujeto que siente el dolor engendrado por la separación del objeto, para él imposible, intenta develar ese objeto tratando de reunirse con él en el acto suicida.

La ética del bien decir

Tanto en Freud, como con Lacan más tarde, la vivencia depresiva es encarada con una inversión dialéctica: la depresión plantea una cuestión ética.

Ya en su Carta 73 a Fliess, Freud planteaba que la ética consistía en continuar diciendo más allá del impedimento de los "estados de humor" que hacen obstáculo al avance de su análisis. Dichos estados impiden el acceso hacia lo que su intuición lo empuja: hay algo en él en reserva. Así, los elementos depresivos hacen obs­táculo al inconsciente y a una exigencia ética: el buen decir.

El trastorno del humor sigue siendo el símbolo cardinal de la depresión. El humor oscila con una adecuación o inadecuación de la relación del sujeto con su mundo. Oscila del buen humor que nos da la impresión que va más allá de nosotros mismos, al humor triste con el sentimiento de los límites de sí reducidos a la estrechez del cuerpo que se fija, del mismo modo que los "movimientos articulados a la palabra". En el límite de la posibilidad de moverse, Lacan sitúa el dolor, "dolor petrificado" que no deja de evocar la melancolía.

Guy Briole (1996) expresa del humor que es una variación de lo transitorio y de la fijeza que toca el corazón mismo del ser. No marca diferencia. La tinta del humor no deja huella tal como lo que no cesa de no inscribirse, lo real. El humor escapa al decir que de sí mismo no escapa, en ese sentido, empuja a la verborrea o a callarse.

Los dos polos extremos de la oscilación del humor no conciernen sólo a la psicosis (maníaco depresiva). Así para todo sujeto, por ser sujeto del inconsciente, hace de él un conjunto vacío que trata de completarse, ya sea del lado significante, ya sea del lado del objeto. En este sentido, los trastornos del humor dan cuenta de lo que ocurre en esas oscilaciones.

En los dos polos del humor, faltan las palabras para decirlo. Todo lo informulable se sitúa en la falla del buen decir. De este modo, sólo puede decirse la variación del humor.

El humor se diferencia de la angustia por el hecho que no está desplazada como el afecto, sino que se le encuentra siempre en el mismo lugar. La angustia, dice Lacan, es lo que no engaña, es certeza de su lazo al objeto. Las variaciones del humor, así como la inhibición, estarían ligadas, más bien, a las relaciones del sujeto con su falta.

Este punto de vista es el que sostiene Freud en "Lo Perecedero" (1915b). Allí destaca dos actitudes con respecto de lo efímero: por un lado rebelarse y por el otro, el estado doloroso que conduce a la desvalorización y a la desinvestidura previa. Este estado de duelo anticipado es común a los seres humanos cuando toman conciencia de lo fugaz de los objetos que conforman su mundo. La angustia del futuro se articula a la depresión, que se refiere al pasado.

La angustia ante el peligro de la pérdida se acompaña de la depresión de la pérdida realizada. La referencia es entonces a lo que ha sido y ya no es. Puede decirse que en la angustia es "lo que viene" mientras que en la depresión "ha llegado."

Briole (1996) propone que hacer una clínica de la depresión en relación a estos dos signos cardinales que son el humor y la inhibición implica, al menos en el caso del sujeto neurótico, hacer una clínica del deseo.

En conclusión, es en la falta de palabras donde la depresión encuentra su existencia. En la clínica se comprueba que el sujeto encuentra siempre razones para explicar sus variaciones de humor, efecto de un encuentro que es siempre el encuentro con la falta, de donde surge un agudo sentimiento de impotencia. Ante la impotencia, el sujeto no encuentra muchas veces otra salida que la de "hacer algo." La imposibilidad de la palabra se acompaña del imperativo de hacer. La vivencia depresiva es lo que se manifiesta cuando el síntoma ya no se sostiene como arreglo estructural ante el desfallecimiento de la metáfora paterna. La depresión es la manifestación de la cara real del síntoma, es precisamente en la falla del síntoma donde ésta se aloja. Se trata de recubrir el síntoma para que el efecto de separación no se obtenga. El "yo no sé" del sujeto neurótico se recubre en este caso con el "yo no digo" del deprimido.

Comentario Final: Es un hecho que la melancolía ha sido siempre, en mayor o menor grado, adscrita a la depresión. Hoy en día la psicosis melancólica ha perdido la precisión de su diagnóstico clínico al quedar adosada en "la Depresión", ese significante unlversalizado por los intereses del mercado.

Desde Lacan decimos que el rechazo del deseo y el no querer saber nada sobre su inconsciente es la clave de la posición subjetiva del deprimido. La apuesta teórica de la melancolía se funda sobre un rechazo forclusivo definitivo de la falta: "Sin falta y sin deseo, el melancólico pasa de la exultación de estar ilusoriamente colmado a la desesperación de haberlo perdido todo." (Juranville, 1993: p. 41)

Decimos que la depresión es uno de los recursos empleados por el sujeto para no afrontar el riesgo del deseo. El deseo inconsciente, motor de la vida psíquica, imprime su huella en cada uno de nuestros actos y elecciones. Si bien es cierto que todo sujeto se encuentra en cierta medida dividido respecto a su deseo, el ser incapaz de reconocerlo de manera directa o el no poder apropiarse de él tiene un efecto. Ciertamente, la relación del ser hablante con su deseo es siempre conflictiva.

En otras palabras, la depresión es un modo de renuncia frente al deseo y un no querer hacerse cargo del conflicto que implica. Por ello, Lacan supone que se trata de una cierta cobardía moral que se expresa en la falta de entereza del sujeto para enfrentar la vida.

La investigación ha demostrado que dar la espalda al inconsciente tiene su precio. El sentimiento de culpabilidad que afecta con frecuencia al deprimido lo lleva en ocasiones a buscar procurarse un castigo por una falta que desconoce. Esta culpa no siempre se refiere al daño cometido a otros; muchas veces estamos en falta con nosotros mismos, nos traicionamos cuando traicionamos el deseo que nos habita.

Así del mismo modo que decimos que la depresión es un obstáculo al deseo, podemos afirmar que el deseo es el mejor remedio contra la depresión.

Bibliografía

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Marucco, N. (1986) La melancolía: el ocaso de una pasión. Revista de psicoanálisis, XLIII, 4. México.

Fobias en las psicosis: cuando el miedo sostiene una defensa frente al Otro

 Por Lucas Vázquez Topssian

La fobia ha sido pensada clásicamente como una formación neurótica: un síntoma que condensa el deseo y el peligro, organizando la angustia alrededor de un objeto fobígeno que permite cierto control sobre lo intolerable. Sin embargo, en la clínica psicoanalítica también encontramos fenómenos fóbicos en las estructuras psicóticas, y su lógica difiere notablemente de la neurosis. En lugar de representar un sustituto de lo reprimido, en la psicosis la fobia puede operar como un recurso defensivo frente a un Otro sin mediación simbólica.

En la neurosis, el objeto fóbico —como el célebre caballo del pequeño Hans— toma el lugar de un significante paterno reprimido. Mediante la fobia, se sostiene una distancia con aquello que causa angustia, pero dentro de un marco simbólico organizado por la metáfora paterna. El objeto fóbico tiene así un valor representacional, es decir, se inscribe en una cadena de sustituciones significantes.

Pero en la psicosis, como planteó Lacan en su Seminario 3, no hay represión sino forclusión: el significante del Nombre-del-Padre no ha sido inscrito en el campo del Otro. El resultado es un desencadenamiento que pone al sujeto ante un goce intrusivo, invasivo, sin ley ni mediación. En este contexto, la aparición de una fobia puede cumplir una función crucial: no como sustituto, sino como suplencia precaria, como borde simbólico que introduce un límite al empuje del goce del Otro.

En algunos casos psicóticos, el objeto fóbico permite sostener una separación con el campo del Otro, funcionando como un “pararrayos” frente a la irrupción del real. No se trata de un objeto que remita a una cadena de significantes, sino de un punto de tope, de anclaje topológico. Su función es menos representacional que estructurante.

Desde esta perspectiva, la fobia en la psicosis no debe interpretarse ni “hacer hablar”, como en la clínica neurótica. Por el contrario, muchas veces conviene respetar su función estabilizadora, sostener su valor defensivo, y evitar intervenciones que desarmen lo poco que anuda. Tal como han desarrollado autores como Maleval o Soler, el trabajo analítico con psicosis debe orientarse a favorecer invenciones suplementarias que permitan mantener cierta estabilidad subjetiva frente a un real sin bordes.

La fobia, entonces, en tanto fenómeno clínico, no se agota en el campo de la neurosis. Cuando aparece en la psicosis, lejos de ser un síntoma a tratar directamente, puede ser la forma singular que el sujeto ha encontrado para sostener una distancia mínima y vital con un Otro que amenaza con volverse absoluto. Y en esa función, el miedo —tan temido— puede volverse, paradójicamente, un aliado del sujeto.

Psicosis, Locuras y Desestabilizaciones

 7 Notas para la Práctica

1. ¿Por qué resulta imprescindible e indispensable realizar un Diagnóstico Diferencial de Estructura?

Realizar un diagnóstico diferencial de estructura en psicoanálisis resulta un qué-hacer de enorme responsabilidad clínica porque esta diferenciación es -nada más ni nada menos- la que orienta las intervenciones del analista. Esta labor es compleja porque implica, por parte del analista, una escucha y una lectura de gran precisión y agudeza. 

Desde esta perspectiva afirmamos que es un proceso en donde debemos evitar los apresuramientos y así, siguiendo las enseñanzas del maestro S. Freud decimos: “El analista no debe con sus intervenciones ir a la carrera”.


2. ¿Cuáles son los Ejes principales que nos permiten distinguir entre Neurosis, Psicosis y Locuras?

• Los Mecanismos Psíquicos Diferenciales

- El mecanismo psíquico constitutivo de la Neurosis es la Represión (Verdrángung)
- El mecanismo psíquico constitutivo de la Psicosis es el Rechazo/Forclusión (Verwerfung)
- El mecanismo psíquico constitutivo de las Locuras es el mismo que en la Neurosis -la Represión-. Pero en las Locuras lo que se pone en juego es un duelo insoportable porque lo que se ha perdido es tan importante que al sujeto le resulta imposible de tramitar.

3. a) Estructura Psicótica
El Rechazo/Forclusión (Verwerfung) ¿De qué se trata? 

La Forclusión es el mecanismo psíquico que opera en la estructura psicótica. Consiste en el rechazo del significante de la ley (Nombre del Padre) a nivel Inconsciente (Registro de lo Simbólico). Dicho significante retorna, entonces, desde el Registro de lo Real (Delirios y/o Alucinaciones). 

4. Los delirios y las alucinaciones en la Psicosis ¿Cuál es su función?

El delirio y/o alucinación tiene como función, al decir de J. Lacan, “Un esfuerzo de curación” frente a una desestabilización producida en el sujeto cuya estructura es psicótica. 
La desestabilización ocurre cuando dicho sujeto se ve confrontado a responder con el significante del Nombre del Padre que se haya forcluido de su estructura psíquica. 

El delirio es el invento, la creación, de una nueva realidad que le permite al sujeto poder sostenerse en el vacío simbólico, acontecido por la Forclusión del significante del Nombre del Padre.

5. b) Locuras
El duelo insoportable imposible de tramitar 

Sigmund Freud realiza un gran descubrimiento clínico: la Neurosis también puede enloquecer (entrar en locura).
Sin embargo, entre estas Locuras Neuróticas y la Psicosis hallamos una gran distinción clínica: las locuras, a diferencia de la psicosis, consisten en una desestructuración global y transitoria de la vida psíquica, sin que el sujeto haya sufrido la ausencia de Inscripción (Forclusión) del significante del Nombre del Padre.

6. ¿Cuál es la Causa que origina la Locura en una Estructura Neurótica?
 
La Causa que origina la Locura en la Neurosis es accidental, esto quiere decir que no obedece a un orden estructural fallido como en el caso de la psicosis. Frente a un acontecimiento traumático de enorme magnitud y dolor extremo (como por ejemplo la muerte de un hijo) pueden fracasar los mecanismos neuróticos habituales (como la represión y la formación de síntomas) produciéndose así en el sujeto una caída catastrófica de su subjetividad por no poder tramitar la pérdida.  

El sujeto neurótico que "enloquece" de manera transitoria puede, por ejemplo, delirar y/o alucinar (acunar al hijo muerto). 

7. c) Desestabilizaciones
Diferencias Clínicas Fundamentales

Un cuadro de Desestabilización puede ocurrir tanto en la Neurosis como en la Psicosis. Este es el motivo por el cuál reiteramos que resulta imprescindible realizar una precisa Diferenciación Diagnóstica para orientar nuestras Intervenciones: 

- Si la desestabilización se produce en un sujeto psicótico (delirio y/o alucinación) hay, al decir de J. Lacan, “un tratamiento posible”, pero lo que siempre tendremos que considerar para orientarnos en nuestras Intervenciones es que la estructura psíquica de dicho sujeto carece de la Inscripción del Significante Fundamental (Nombre del Padre, el significante de la Ley). 

- Si la desestabilización se produce en un sujeto neurótico (caída catastrófica de la subjetividad) es a causa de un acontecimiento traumático inmenso que el aparato psíquico no puede procesar con sus mecanismos habituales (represión y formación de síntomas). Por este motivo el sujeto puede presentar “fenómenos locos”: confusiones, desorganizaciones y hasta delirios y/o alucinaciones. Sin embargo, orientaremos nuestras Intervenciones teniendo en cuenta que el sujeto posee la Inscripción del Significante del Nombre del Padre.