El oro y el cobre en psicoanálisis: ¿Cuál es la importancia de las intervenciones en lo imaginario?

Mg. Lucas Vazquez Topssian

En el texto “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica” (también traducido como “Los caminos de la terapia psicoanalítica”), conferencia pronunciada por Freud en el Congreso Psicoanalítico de Budapest de 1918 y publicada en 1919, hay una famosa frase:

“Es muy probable que en la aplicación de nuestra terapia a las masas nos veamos precisados a alear el oro puro del análisis con el cobre de la sugestión directa...”

Y continúa diciendo que, aun cuando esa futura psicoterapia popular incorporara elementos sugestivos o incluso hipnóticos, sus ingredientes más eficaces seguirían siendo los tomados del psicoanálisis propiamente dicho.

Lo interesante es el contexto. Freud está pensando en algo que hoy llamaríamos una extensión social del psicoanálisis. Señala que el análisis, tal como se practicaba entonces, estaba prácticamente restringido a personas con recursos económicos. Imagina un futuro en el que existan instituciones o dispositivos accesibles para los sectores populares y se pregunta cómo habría que adaptar la técnica.

La metáfora alude a que el oro es el análisis riguroso, basado en la interpretación, el trabajo con las resistencias y la transferencia, mientras que el cobre implica procedimientos más directos, sugestivos, educativos o de apoyo, que Freud no consideraba el núcleo del psicoanálisis pero que podrían ser necesarios en ciertos contextos asistenciales amplios.

Este pasaje fue muy citado en los debates sobre psicoanálisis e instituciones públicas, la psicoterapia psicoanalítica, los dispositivos comunitarios y las intervenciones en hospitales y salud mental.

De hecho, muchos autores posteriores tomaron esta frase para justificar que el trabajo institucional no tiene por qué reproducir el encuadre clásico del consultorio privado, siempre que conserve una orientación analítica.

Evidentemente, Freud parece haber reconocido que si el psicoanálisis quería llegar a las masas, probablemente deba combinarse con otros recursos, como la sugestión. No obstante, él insistió en que el valor terapéutico principal seguirá viniendo del "oro" del descubrimiento freudiano.

La sugestión como "mala palabra"

Existe una lectura simplificada según la cual "lo imaginario es malo" y "lo simbólico es bueno", cuando en realidad, la cuestión es mucho más compleja.

Durante los años cincuenta, en el contexto de su "retorno a Freud", Jacques Lacan dirigió una fuerte crítica a los desarrollos postfreudianos de la llamada Psicología del Yo, representada por autores como Heinz Hartmann, Ernst Kris y Rudolph Loewenstein.

La crítica no se dirigía al registro imaginario en sí mismo, sino al hecho de que estos autores orientaban la cura hacia el fortalecimiento del yo, entendido como instancia adaptativa y racional. Desde la perspectiva lacaniana de esa época, el yo estaba teorizado precisamente como una formación imaginaria, efecto del estadio del espejo y sede del desconocimiento (méconnaissance). Por eso Lacan desconfíó de las intervenciones dirigidas a robustecer identificaciones yoicas o promover adaptaciones normativas.

En ese contexto, muchas veces se produjo una lectura según la cual intervenir en lo imaginario equivaldría a reforzar defensas y alejar al sujeto de la verdad de su deseo. De esta manera, se privilegió tanto la interpretación significante que toda intervención de sostén, reconocimiento, validación o acompañamiento quedó sospechada de ser meramente imaginaria.

Apareció entonces una especie de ideal técnico: interpretar, cortar, producir equívocos, pero evitar cualquier operación que pudiera entenderse como apoyo narcisista.

Esta posición encuentra cierto fundamento en textos tempranos de Lacan, especialmente cuando opone la palabra plena a las capturas imaginarias de la relación dual. Sin embargo, llevada al extremo puede generar una clínica empobrecida, incapaz de reconocer las necesidades estructurales de determinados pacientes.

A medida que avanzó la enseñanza de Lacan, la articulación entre los registros se volvió más compleja. Lo imaginario dejó de aparecer únicamente como un ámbito de engaño para convertirse en uno de los tres registros indispensables de la experiencia subjetiva.

Particularmente en los desarrollos sobre el nudo borromeo, ningún registro puede pensarse aislado de los otros. Lo imaginario cumple funciones de consistencia, de estabilización y de sostén de la imagen corporal.

Desde esta perspectiva, ciertas intervenciones imaginarias adquieren un valor clínico fundamental, por ejemplo, a la hora de ofrecer una imagen más habitable del sujeto. Ciertas intervenciones en lo imaginario prestan identificaciones transitorias, sostienen una consistencia narcisista cuando esta se ve amenazada, favorecen ligaduras cuando predominan fenómenos de fragmentación y correctamente utilizadas, funcionan como un punto de apoyo para que luego sea posible un trabajo simbólico.

Esto se vuelve particularmente importante en la clínica de las psicosis, de los estados límite y de las presentaciones con fragilidad narcisista importante. En estos casos, una intervención exclusivamente interpretativa puede resultar ineficaz o incluso desorganizadora.

Algunas intervenciones de sostén, reconocimiento o apuntalamiento imaginario podrían pensarse, más que como una traición al psicoanálisis, como parte de esas "aleaciones del oro y el cobre" técnicas que en ciertas situaciones clínicas e institucionales vuelven necesarias. Ahí Freud y el último Lacan quedan bastante más cerca de lo que a veces se supone.

Fallas en la constitución del cuerpo como soporte narcisista: ¿Cómo intervenir?

En la clínica contemporánea es frecuente encontrarse con pacientes en los que el cuerpo no funciona como un soporte estable de la identidad, sino como un territorio inestable, fuente de angustia, rechazo o extrañeza. Pensemos en muchos adolescentes, pero también en adultos. En estos casos, no se trata simplemente de una insatisfacción con la imagen corporal, sino de fallas en la constitución del cuerpo como soporte narcisista.

Desde una perspectiva psicoanalítica, el cuerpo no es un dato biológico inmediato, sino una construcción. A partir de desarrollos como los de Sigmund Freud y, de manera más sistemática, Jacques Lacan, se puede afirmar que el cuerpo se constituye en la intersección de tres registros:

• el organismo (lo biológico),
• la imagen (lo especular),
• y la inscripción simbólica (el lugar que ese cuerpo tiene en el deseo del Otro).

El narcisismo, en este marco, implica que el sujeto pueda reconocerse en una imagen unificada de sí mismo, investida libidinalmente, que le otorgue consistencia y valor. Sin embargo, este proceso depende de condiciones estructurales: fundamentalmente, de que el Otro (figuras parentales) haya ofrecido una mirada que unifique, nombre y valore ese cuerpo.

Cuando esto falla —ya sea por miradas descalificantes, exigencias de perfección, inconsistencias afectivas o intrusiones— el cuerpo puede no llegar a constituirse como una superficie integrada y habitable. En lugar de ser soporte del yo, deviene un lugar de conflicto. 

Fenómenos clínicos característicos

Las fallas en este nivel se manifiestan en una serie de fenómenos que, aunque pueden parecer heterogéneos, comparten una misma lógica estructural:

1. Extrañeza o rechazo corporal. El sujeto puede experimentar su cuerpo como ajeno, defectuoso o incluso monstruoso. No se trata de una simple distorsión cognitiva, sino de una certeza vivida, muchas veces impermeable a la argumentación. 

2. Fragilidad narcisista extrema. La autoestima no se sostiene de manera autónoma, sino que depende fuertemente de la mirada del Otro. La falta de reconocimiento, el desinterés o la distancia afectiva pueden desencadenar verdaderas caídas subjetivas. 

3. Oscilaciones entre idealización y desvalorización. El cuerpo puede ser objeto de intentos de idealización (cirugías, dietas extremas, control estético), seguidos de vivencias de fracaso absoluto. No hay mediación posible: o perfección o desecho. 

4. Conductas de regulación del cuerpo. Aparecen prácticas como vómitos, consumo de sustancias, evitación del espejo, descuido extremo o, por el contrario, hipercontrol. Estas conductas no deben leerse solo como síntomas conductuales, sino como intentos de tratar un malestar estructural con el cuerpo. 

5. Dependencia del Otro para la consistencia subjetiva. El cuerpo y el valor propio quedan subordinados a un Otro significativo (pareja, familia). Cuando ese Otro falla, el sujeto pierde consistencia, lo que puede llevar a angustia intensa, acting outs o retraimiento.

¿A qué se deben estas fallas?

Estas manifestaciones no son contingentes, sino que remiten a condiciones específicas en la constitución subjetiva. 

Cuando el niño no es mirado como valioso, o es mirado bajo una lógica de exigencia, crítica o descalificación, la imagen corporal no se consolida como fuente de unidad y valor.

Ambientes donde el error no es tolerado tienden a producir sujetos que no pueden investir libidinalmente sus producciones ni su cuerpo, ya que todo lo que no alcanza un ideal es vivido como fallido.

Situaciones donde el Otro es excesivamente invasivo o, por el contrario, ausente o impredecible, dificultan la estabilización de una imagen corporal coherente.

Cuando ciertas experiencias no logran ser ligadas simbólicamente, el cuerpo queda como lugar de inscripción directa de la angustia.

En estos cuadros, el problema no radica en “cómo el sujeto se ve”, sino en que no hay un cuerpo suficientemente constituido como soporte del yo. Por eso, las intervenciones clínicas no pueden limitarse a cuestionar creencias o interpretar significados ocultos, sino que apuntan, en primer lugar, a construir condiciones de habitabilidad del cuerpo y de sostén narcisista.

Un caso

 Particimos de un caso: mujer de 48 años, cuyo eje central del caso es una subjetividad organizada por la mirada y el valor. Hay un hilo que atraviesa todo: “Soy horrible”, “Soy inútil”, “No soy nada”, “Soy un gasto”, “Soy un cero a la izquierda”. Esto no es solo autoestima baja, sino una posición subjetiva de desecho, fuertemente ligada a la mirada del Otro y al valor en relación al deseo del Otro. La paciente no tiene consistencia propia si no está sostenida por el deseo de su pareja.

En su historia encontramos una escena donde su madre tira su dibujo “porque no es perfecto”. Habitualmente, esta madre corregía las tareas ya corregidas por el docente. Refiere varias escenas de humillación y exigencias de perfección por parte de esta madre. La lógica resultante es “Si no es perfecto, no vale, es desecho”.

La paciente no terminó el secundario, no trabaja formalmente (es ama de cjasa). El tratamiento logra llegar a ciertos puntos de estabilización con algunas actividades que la paciente va realizando,donde hay algo en común: aparece un hacer propio, separado de Fernando. El problema es que eso nunca se sostiene, porque rápidamente vuelve la lógica de “No me va a salir”, “Soy una inútil” Y se cae.

En cierto momento ocurre un fuerte movimiento de descompensación fuerte, casi bordeando lo psicótico en relación al cuerpo (aunque no necesariamente estructura psicótica). El analista, quien reconoció haber estado agotado (Nota: el agotamiento del analista es un buen punto a desarrollar), no logró sostener la transferencia y alojarla en un momento crítico, aunque muchas de sus intervenciones a lo largo de tres años lograron alojarla. No obstante, si el Otro falla, ella se cae; Y cuando se cae, se retira.

En en el trabajo de SUPERVISIÓN que se elabora esta pregunta: ¿Cómo operar cuando con sujeto con un cuerpo no simbolizado? Porque más allá de la dependencia extrema al Otro, estos casos muchas veces tienen riesgo autodestructivo (alcohol, vómitos, ideación).

Quehacer del analista

Como hemos hecho muchas veces, veamos primero qué evitar especialmente:

❌ Interpretaciones sobre el deseo inconsciente en momentos de crisis.

❌ Cuestionar directamente su percepción corporal

❌ Intervenciones que la dejen sola frente a decisiones (ej: separación)

❌ Exceso de derivación médica sin sostén transferencial

❌ Confrontaciones del tipo “eso no es así”

La regla de oro es bajar el nivel de interpretación clásica del tipo “¿quién la ve así?”, “eso viene del Otro”, tampoco confrontar al paciente con “eso no es así en la realidad”. Esto suele producir rechazo, cierre o vivencia de intrusión. ¿Por qué? Porque el problema no es un sentido reprimido, sino una falla en la constitución.

Entonces: menos desciframiento y más construcción.

Cuando el cuerpo no está simbolizado, el trabajo no es interpretarlo, sino bordearlo. Estamos en el terreno de las "intervenciones de borde".

Ejemplo clínico con la paciente del caso. Ella dice “Soy deforme”. En lugar de cuestionar eso, se podría intervenir así: “Eso aparece sobre todo cuando estás mal con tu pareja”, “Ahí tu cuerpo se vuelve imposible de habitar”

Con este tipo de intervenciones, no se discute la certeza, pero introduce condiciones de aparición para que el paciente empiece a recortar el fenómeno.

En estos casos, es muy importante localizar desencadenantes (más que causas). No ir a “por qué sos así”, sino a cuándo aparece. En el caso que vimos era clarísimo que la distancia con la pareja le ocasionaba una caída narcisista y la vivencia del cuerpo monstruoso. Intervenciones posibles serían: “Cuando él se aleja, esto se intensifica”, “Ahí es donde más te cuesta estar en tu cuerpo”. Esto va armando un pequeño orden donde antes había caos.

Otro aspecto central es la construcción de apoyos narcisistas. Estos pacientes no tienen sostén interno suficiente, entonces hay que ayudar a construirlo. Pero ojo: no desde lo motivacional (“vos podés”), sino desde lo clínico. Ejemplo: cuando aparecen actividades que ayudan a la paciente, en vez de dejarlo pasar o solo celebrarlo, se puede intervenir “Ahí hay algo tuyo que funciona”, “Eso no depende de tu pareja” ó “Ahí no sos un desastre”. Esto inscribe una excepción a su lógica de inutilidad.

En los casos donde el Otro aparece de manera muy determinante, se pueden realizar intervenciones que "separan sin romper". Apuntamos a una separación simbólica, no conviene ir a “tenés que separarte” ó “es una relación tóxica”, porque eso puede desorganizar más. No obstante, el analista puede marcar la función que cumplen los otros del paciente. Ejemplos: “Cuando él no está, todo se te cae”, “Es como si él sostuviera algo en vos”, “Pero al mismo tiempo eso te hace depender demasiado”. Esto introduce una lectura sin exigirle que renuncie.

El trabajo con el cuerpo en estos casos no es con su imagen, sino habitabilidad. El objetivo no es que la paciente “se vea linda”, la brújula apunta hacia algo mucho más básico: que pueda habitar el cuerpo sin angustia extrema. Buscamos pequeñas consistencias, microarmados, no grandes cambios, sino cosas como sostener una actividad, ir a un lugar o mantener un hábito. Todo eso, al ser marcado, construye el yo.

En estas presentaciones, la regulación de los acting outs no van por el lado de la moralización, sino por su lectura funcional. ¿Cuándo aparecen?

¿Qué podemos decir sobre la transferencia? En estos casos, el analista no es solo intérprete, es también un punto de apoyo narcisista. El punto, sin embargo, es que el analista no se vuelva un salvador o garante total. El analista debe organizar, cuando no simplemente alojar. Si pudiéramos dar una fórmula clínica, en esta ocasión sería: menos verdad, más sostén; menos interpretación, más localización; menos profundidad, más consistencia.

La intimidad bajo la mirada del Otro

¿Qué forma puede asumir la intimidad cuando un sujeto vive perseguido por una mirada que regula su hacer cotidiano?

Lacan, hacia mediados de los años sesenta, introduce un concepto decisivo: la inmixión de Otredad. Con él nombra la imposibilidad de separar al sujeto de la operación del Otro, ya que el sujeto es un efecto del significante en el campo del Otro. Dicho campo no es abstracto: debe ser encarnado, alojado en alguien que ejerce esa función.

El ingreso del niño en el deseo del Otro constituye una operación estructurante. En un primer momento, el Otro lo mira, lo nombra, lo significa; en un segundo momento, el niño puede alojarse en ese deseo y comenzar a subjetivarse. Sin embargo, ¿qué sucede cuando el Otro nunca se ausenta, cuando su mirada está siempre presente, invadiendo toda posibilidad de intervalo?

La alternancia entre presencia y ausencia del Otro es condición de la simbolización, ya que el significante sólo opera en ese hiato, en el espacio entre una y otra. Si el Otro no falta, no se produce la distancia necesaria para que surja la pregunta por su deseo —ese “¿qué quiere de mí?” que inaugura el movimiento del sujeto. La mirada constante del Otro aplasta el intervalo, sofoca la posibilidad de interrogar lo que está más allá.

En tales condiciones, el niño queda fijado como objeto de interés permanente, objeto del goce del Otro. La intimidad, entonces, no puede constituirse: todo queda expuesto, iluminado por una luz que no cesa.

Esta operación tiene consecuencias directas en el armado del fantasma, ya que éste implica siempre una mirada velada: el fantasma da a ver para ocultar el lugar desde donde el sujeto es mirado. Cuando esa función del velo falla, la mirada del Otro se vuelve intrusiva, real, y el sujeto queda sin refugio.

El resultado clínico suele ser una economía psíquica dominada por lo somático o lo económico, en el sentido freudiano: irrupciones del cuerpo, descargas, pasajes al acto, o inhibiciones que impiden la deriva por la palabra. Allí donde el Otro no falta, el sujeto no puede hablar; sólo resta el cuerpo, su gasto, su queja o su silencio.

La pasión melancólica y las patologías de borde.

 Jackes Hassoun planteó que fenómenos clínicos como la anorexia, la bulimia y la toxicomanía son equivalentes sintomáticos de la melancolía (delirios alucinatorios melancólicos descritos por Freud). Haydée Heinrich agrega al acting out en esta serie. De esta manera, la melancolía tiene diversas maneras de manifestarse, en lo que también se conoce como patologías de borde.

En estas presentaciones, el objeto perdido no ha sido situado como tal y en lugar de hacer un duelo normal por el objeto perdido, al sujeto se le impone el mandato de reencontrarlo. El desencadenamiento puede ocurrir a partir de una pérdida que no se pudo tramitar, o también puede estar presente desde siempre.

En estos casos, no aparece la depresión resignada que encontramos en "Duelo y melancolía", sino el ansia de producir encuentros fuertes, pasionales, sin intervalo. En su desesperación, aparecen todo tipo de conductas locas: actings, situaciones de riesgo, cortes, consumos problemáticos, anorexia, bulimia... En fin, todo lo que conocemos en la patología de borde.

El sujeto, en la melancolía, se aferra a la ilusión de encontrar un objeto que lo salve vía el amor pasional: aquel amor ilimitado, fusional, absoluto, que lo sacaría de la tristeza, la injusticia y la soledad. Se trata de un intento de curación de la melancolía.

En el Manuscrito E, Freud habla de una "gran añoranza por el amor en su forma psíquica-una tensión psíquica de amor; cuando esta se acumula y permanece insatisfecha, se genera melancolía".

Para Hassoun, la pasión en la melancolía es insaciable, con una estructura binaria, devoradora, donde el objeto es llamado a sostener el narcisismo desfalleciente del apasionado. Por otro lado, es un objeto insatisfactorio, aunque siempre esté presente. De estas forma, veremos sujetos adictos a personas o adictos a sustancias": anorexia, bulimia, toxicomanía.

En el amor, en cambio, está en juego la falta y la alternancia de la presencia-ausencia (fort-da).

Puede suceder que el encuentro pasional halle estabilización ó un enganche enloquecedor en lo que Freud llamó una "elección narcisista de objeto", es decir, que encuentre a alguien tan apasionado como él. Si esto fracasa, puede haber un desencadenamiento.

¿Qué denuncia esta posición? Según Hassoun, en la melancolía la madre no pudo ceder el seno. Se trata del tiempo lógico donde el objeto oral no fue dado por perdido por la madre, de manera que el destete no logró inscribir una primera pérdida por la cual realizar el duelo.

El niño solo puede ceder lo que está perdido para el Otro y en esta operación se constituye el objeto. En el caso de la melancolía, el sujeto no recibió el significante "pérdida", que es un primer duelo necesario para afrontar las futuras pérdidas.

Por otro lado, si el objeto no está perdido, no se produce la posterior matriz del objeto causa del deseo. Por ende, el sujeto no puede identificarse con el objeto en tanto perdido (y con valor fálico), sino que queda retenido en una identificación de objeto en tanto resto, que es mortífera. 

En estas coordenadas, el melancólico se empeña en encontrar una prueba de amor que revierta su certeza de no poder ser amado por nadie. Se trata de una ilusión vivida como "su última chance", que fácilmente vira hacia la decepción cuando el otro no está tan disponible como el sujeto necesita.

El desafío clínico de abordar subjetividades complejas

 Es frecuente la desorientación de los profesionales clínicos frente a pacientes cuya problemática o estructura no corresponde a una neurosis tipo. Se trata de sujetos cuya subjetividad se organiza en torno al “carácter” freudiano, con tendencia a la actuación o a una estructura yoica débil. Estos pacientes suelen presentarse con una aparente superioridad yoica que enmascara su vulnerabilidad, lo que los convierte en desafiantes y problemáticos en el contexto terapéutico.

La conexión directa entre el yo y el ello pulsional en estos casos evidencia una fragilidad en el dique de la castración, permitiendo que las pulsiones puras capturen al yo y lo mantengan en servidumbre. Esta condición se traduce en un yo rígido, carente de la flexibilidad que otorga la angustia de castración en el síntoma neurótico tipo, lo que genera rechazo social y dificultades en el vínculo terapéutico.

En este contexto, el analista desempeña un papel fundamental, actuando como una barrera protectora frente al desborde pulsional. Con paciencia, amor y ternura, el analista facilita un proceso de contención y acompaña al paciente en la construcción de nuevas posibilidades subjetivas. Este enfoque requiere intervenciones que delimiten lo permitido y lo prohibido, con preguntas que promuevan la reflexión y el movimiento interno del paciente.

La práctica con estos pacientes demanda un análisis preciso de las propias resistencias del analista, evitando respuestas especulares que personalicen las conductas transferenciales. Se trata de un desafío que confronta al analista con la complejidad de la psiquis en su tiempo primario de constitución, donde las pulsiones, desprovistas de ligaduras, se presentan en su forma más elemental.

Estos pacientes nos enseñan sobre la profundidad y las dimensiones del aparato psíquico, permitiendo verificar de manera concreta la metapsicología freudiana. A través de un abordaje cuidadoso y respetuoso, el analista no solo contribuye a aliviar el sufrimiento humano, sino que también encuentra en estos casos graves un motor para el avance teórico y clínico del psicoanálisis.

Freud, con su lúcido escepticismo respecto al bienestar absoluto, nos recuerda que es precisamente en el trabajo con las dificultades donde el psicoanálisis encuentra su mayor potencial para transformar, en la medida de lo posible, el malestar humano en una oportunidad de vida más digna.

Efectos de borde en la práctica analítica

 El tríptico de inhibición, síntoma y angustia establece una coordenada fundamental para delimitar el campo de los fenómenos clínicos en la experiencia analítica. Estos elementos organizan los fenómenos clínicos que aborda el psicoanálisis, especialmente en relación con la función y el lugar que ocupa el síntoma.

El síntoma no solo actúa como un anclaje para el sujeto, sino que, principalmente, opera como una respuesta a la castración. Al aportar un sentido o dirección, el síntoma permite que el sujeto tenga ciertas herramientas para enfrentar la castración. Aquí, la castración se entiende en un sentido sincrónico, es decir, como la castración del Otro, que constituye un elemento económico que rompe las barreras protectoras del aparato psíquico.

De esta manera, la castración no se presenta como una cualidad específica, sino como un fenómeno de orden traumático, relacionado con el impacto económico que esta tiene en el sujeto.

Más allá del papel del síntoma, la praxis analítica se enfrenta a fenómenos clínicos que, siguiendo algunas elaboraciones de Lacan, podemos considerar como efectos de borde. En la práctica analítica, aparecen frecuentemente presentaciones subjetivas o cuadros clínicos dominados por elementos que resultan difíciles de trabajar. Estos suelen estar relacionados con un componente económico en el sujeto, que presenta dificultades para su tramitación y que implica una carga penosa en su experiencia de vida.

Asimismo, estos fenómenos de borde también pueden manifestarse como profundos sin sentidos, en situaciones donde la vida del sujeto parece carecer de dirección o propósito. En estos casos, se puede interpretar una falla en la constitución de la neurosis. Normalmente, el Nombre del Padre introduce un sentido en el sujeto, pero cuando esta función falla, emerge una experiencia subjetiva marcada por la ausencia de significado.

Clínica en el borde de la neurosis, ¿Que significa?

Las problemáticas psíquicas más frecuentes en la “Clínica en los Bordes de la Neurosis son las angustias arrasadoras, los consumos problemáticos, las autolesiones, las compulsiones, los pasajes al acto y el acting out.

Cuando nos referimos a la Clínica en los Bordes de la Neurosis, hacemos alusión a pacientes cuya estructura psíquica es neurótica, pero -a diferencia de la Neurosis Clásica- su Yo, a nivel del Narcisismo, se ha constituido con severas carencias y/o privaciones -en el origen de su estructuración-.

El Narcisismo Originario, en estos pacientes, posee severos déficits constitutivos. Los sujetos, cuyo Narcisismo Originario está fallidamente constituido, están atravesados por una historia de vida en donde el Otro Primordial desfalleció en su función -por motivos siempre únicos y singulares-.

Tal como S. Freud nos lo enseña, en los tiempos tempranos de la constitución, el Otro materno o quien ocupe su lugar, deberá prestar apoyo y auxilio en tanto el infans se encuentra en un estado de total desvalimiento e indefensión (tanto a nivel físico como psíquico).

El “Holding”. Tal como sostiene Winnicott, el “Holding” de la función materna, el sostén y apuntalamiento en los tiempos iniciales de la estructuración subjetiva, permite la constitución del Narcisismo (cuerpo) y la integración de este yo-no yo al resto del psiquismo.

“Sería agradable poder aceptar en análisis solamente aquellos cuyas madres, al comienzo y durante muchos meses de vida, hubieran sido capaces de aportar ‘condiciones suficientemente buenas’. Pero esta era del psicoanálisis, se está acercando irremediablemente a su fin“ .- Winnicott (1955).

¿Por qué motivos puede desfallecer el Otro de los primeros cuidados? El Otro de los primeros cuidados puede desfallecer de su función por múltiples motivos que la clínica nos demuestra: por estar atravesando un duelo significativo, por sufrir una depresión post-parto, por algún accidente vital, por ejemplo, una enfermedad importante. Esto provoca al Otro Primordial un Estado de fragilidad psíquica.

En otros casos, se comprueba una arista muy diferente con iguales consecuencias: el Otro Primordial cae de su función porque se presenta como absoluto, omnipresente, con demasiado poco espacio para ahuecar su falta y traducirla en el plano del equívoco. Esto le provoca al Otro Primordial un Estado de dura consistencia subjetiva.

Cuando el Otro de los Primeros Cuidados no pudo aportar condiciones suficientemente buenas -al decir de Winnicott-, ya sea por un estado de fragilidad psíquica o un estado de dura consistencia subjetiva, la estructura psíquica del sujeto por-venir tendrá dificultada en gran medida el soporte narcisístico normativo. El yo del sujeto se dispondrá, así, a ser el esclavo del Ello pulsional. Nos confrontaremos -así nos lo demuestra la clínica- con sujetos melancolizados.

Sujetos que consumen a pura muerte (sustancias, sexo, objetos), otros que se precipitan con furia a través de la acción impulsiva, como así también aquellos que ante una angustia arrasadora intentan poner un límite autolesionando su cuerpo (cutting).

Pacientes que no pueden parar (compulsiones): las intervenciones sobre el superyó

Hoy vamos a ver qué hacer con los pacientes que no logran detenerse. Por ejemplo, no pueden parar de salir, o de consumir comida, droga u otras actividades compulsivas. Un fragmento del texto "Cuando no es posible detener a un sujeto" dice lo siguiente:

La elaboración de un campo ético propio psicoanálisis conlleva un trabajo de diferenciación con cualquier ética que sea del discurso del amo.

El deseo se establece entonces como la coordenada central en cuanto a la perspectiva ética que el psicoanálisis conlleva, pero el deseo en el sentido analítico del término, el que lleva la marca del impasse de lo sexual.

A partir de esto sería un error de juicio, un error de lectura, caer en la suposición de que el analista debiera orientar al sujeto hacia determinados caminos, porque aparentemente serían más “beneficiosos”. Incluso la creencia de que debiera detener al sujeto allí donde escucha que el analizante se dirige hacia un lugar o una situación que lo puede poner en alguna forma de aprieto o dificultad.

Por supuesto que la ética del psicoanálisis prescribe que el analista dirige la cura en función del lugar del deseo, o sea que orienta el trabajo en el intento de conectar al sujeto con el deseo. Pero no pocas veces la práctica analítica nos vuelve evidente que no necesariamente el sujeto va a orientarse con relación al deseo.

Si no está garantizado, y además no es obligatorio, que el sujeto se deje conducir por el deseo que lo habita, entonces puede “elegir” con relación a otras dimensiones que también están en juego: el ideal, la demanda, el goce.

Entonces, una idea equivocada de la dirección de la cura sería suponer que el analista es aquel que debiera detener al sujeto cuando no se orienta por el deseo, sino que sigue el camino “de su mal”.

De este modo se desconocería que el planteo freudiano conlleva que el hablante no es solidario de la idea de bien, y de allí los conceptos de pulsión de muerte y más allá del principio de placer.

El problema se traslada entonces hacia el analista. ¿Va a tolerar que es el sujeto quien finalmente decide hacia dónde se dirige o va a intentar introducir en la cura alguna idea de bien? Aún cuando ésta se esconda detrás de la idea del deseo.

El texto parecería advertir a los analistas sobre el posicionamiento en el lugar del amo. Es cierto que el analista conduce una cura y no al paciente, lo cual introduce a la pregunta de qué hacer con los pacientes donde las presentaciones tienen que ver con las impulsiones. Por ejemplo, consumos desmedidos, actuaciones y pasajes al acto frecuentes. Los efectos de los pacientes que no se pueden detener se ven en el cuerpo, la desubjetivación y el efecto enorme del superyó.

Hace un tiempo decíamos que el principio del placer no es el guardián de la pulsión de vida. La pulsión de vida implica la unión de partes más pequeñas que se combinan y complejizan. Esto es posible si el sujeto no se deja llevar del todo -acá está la clave- por el principio del placer, que implica mantener el nivel de tensión en el aparato lo más bajo posible.

Armando un vacío para la entrada en el dispositivo

Un paciente que no puede parar tiene la entrada al dispositivo analítico complicada. Volvamos a la anterior pregunta: ¿Cómo intervenir de manera no superyoica? Es decir, que el analista no diga algo como "Bueno, tenés que parar de salir un poquito, tomar menos...". El superyó está en la base de esta imposibilidad de detenerse y el analista debe evitar colocarse en ese lugar parental, que es justo el lugar donde el sujeto quiere fugarse. 

La cuestión es cómo dar lugar al vacío que el sujeto siente, cómo darle jerarquía a ese síntoma sin que quede como una cuestión moral.

Veamos ejemplos:

1) Cuando Lacan dice que la anoréxica "come nada", está haciendo una juntura entre lo simbólico y lo real. Ella come algo que deja un vacío y esto le dio la pauta para hablar de la dificultad de separación del objeto materno. Esta intervención no es superyoica, pues brinda existencia a algo que de otra manera no se hubiera visto. 

2) Silvia Bleichmar relata otro caso. Se trata de una jovencita inmersa en una vorágine de salidas y drogas. Silvia le dice, al modo de positivizar el vacío que la paciente le dice, le dice "Estás en deshidratación psíquica". Es una intervención al cuerpo, ella interviene armando un vacío. La droga da una sed, pierde contacto con los otros. Es interesante, porque las urgencias en los análisis hace que se tenga que intervenir rápido.

En ambos casos, las intervenciones apuntan al cuerpo, en el punto en que está tomado por el significante.

Interviniendo al superyó cuando la transferencia ya se instaló

Las intervenciones con el superyó son complicadas, porque comprometen tanto al yo como al ello. Freud describió al superyó como un Juez que mira al yo desde afuera, mientras que hunde sus raíces en el ello. De esta manera, las intervenciones al superyó implican lo pulsional del paciente, pues el ello es la sede de las pulsiones.

Al principio de la obra freudiana, con la primera tópica, el superyó aparece bajo la función de la censura. La censura, en este primer tiempo, implicaba que el yo era la sede de la moral, de manera que la censura era la conciencia moral que preservaba al yo de esas representaciones sexuales que lo asediaban. Es la primera nosología de Freud, alrededor del 1900.

El superyó aparece en 1923, en El yo y el ello. A nivel de las intervenciones, nos interesa situar que el superyó opera mirando al yo, juzgándolo y de forma sádica: la pulsión de muerte. El superyó aparece con frases que van "al todo o nada". Ej: "Todo tú has provocado esta tragedia" "Todo se perderá". Tiene la forma del imperativo categórico de Kant, con pretensión de universal.

Esta pretensión universal, en el superyó de los pacientes, van a aparecer en frases que siempre van hacia los extremos: Nadie-todos, siempre-nunca, lo peor-lo mejor. En este estado, el paciente no registra la graduación de las cosas, los grises.  

La sede de la moral, en la segunda tópica, pasa al superyó. El sujeto se debate entre algo que lo mira y otra parte que padece. La parte del yo que padece las frases del superyó está bajo el masoquismo moral. Es decir, la búsqueda de castigo a través de la compulsión a la repetición. 

Lo que está en juego, en este "todo o nada" del superyó, tiene que ver con lo que Freud refiere en la relación del superyó con el narcisismo. Es decir, el narcisismo inscribe al sujeto como "todo uno" bajo alguna identificación (Ej. su majestad el bebé). Como esa identificación hunde sus raíces en el ello, termina siendo una figura deformada y obscena.

¿Dónde operar? Sobre el narcisismo, sobre la idea de que el superyó se posiciona desde afuera. Es decir, el superyó desconoce la realidad y las circunstancias del sujeto.

Las intervenciones se pueden realizar cuando la transferencia ya está establecida. Si no se respeta este tiempo de confianza por parte del paciente, el paciente lo puede escuchar incluso en el sentido contrario de la intervención. Por ejemplo, como si el analista estuviera retando al paciente o si se estuviera riendo de él. 

Si dijimos que el superyó y el narcisismo están relacionados, debemos intervenir con una "voz trabajada". En la medida que el superyó hunde sus raíces en el ello, el analista debe usar una voz cuidadosa pero firme. Por ejemplo, el analista puede preguntar "¿usted realmente piensa que esa tragedia únicamente dependió de usted?" Algo de esto rompe con el narcisismo, porque nada depende de una sola persona. "Esta tragedia ya estaba ocurriendo mucho antes de que ud. apareciera". Claramente, estas intervenciones se dirigen a la castración, porque se trata de la relación del sujeto con la falta. Uno no siempre puede, aunque quiera o se lo autorreproche, lo que enfrenta con el duelo por la posición narcisista perdida. Esto relanza la escena analítica.

Los desbordes pulsionales

 Freud conceptualiza a la pulsión a partir del ensamblaje de una serie de términos, de cuatro elementos, como son la meta, el objeto, el empuje y la fuente. Ese ensamblaje indica entonces que la pulsión se localiza y distribuye en el sujeto en función del modo en que el significante desnaturaliza el cuerpo introduciéndolo, por ende, en una economía política de goce.

Hay momentos o hay circunstancias en la vida de un sujeto, momentos incluso de la práctica misma de psicoanálisis, donde el psicoanalista se las ve con ciertas manifestaciones que podríamos englobar dentro de lo que llamamos los desbordes pulsionales.

Ya la idea misma de desborde conlleva suponer la operación de un cauce, de algo que de alguna manera encausa, una serie de rieles vía los cuales la satisfacción en el sujeto se ordena en función de las coordenadas de esa economía política que mencionamos antes.

Los desbordes pueden corresponder a determinados momentos en la vida del sujeto, por ejemplo, ese momento de borde (precisamente) donde se trata de la verificación de aquellos emblemas fálicos que el sujeto se llevó del tránsito edípico.

Pero también podemos encontrarnos con que hay desbordes que son la consecuencia de que algo del ensamblaje de la pulsión se ha conmovido. O sea que el desborde vendría testimoniar de una falla, o de una interrupción en el funcionamiento de aquellos rieles que ordenaban y distribuían la satisfacción en el cuerpo del sujeto.

Con lo cual el desborde pulsional es el efecto de que algo a nivel de la estructura significante del Otro cesa en su operación, y esa falla o interrupción conmueve la función litoralizante del borde.

Los desbordes en la neurosis

La clínica analítica, a lo largo de los años, ha confrontado al analista a distintas modalidades de presentación subjetiva.

Fue patente una, en los momentos iniciales del trabajo de Freud, antes de 1900, y no lo es menos en nuestra actualidad. Nos referimos a una coyuntura clínica que nos confronta con determinadas modalidades de presentaciones subjetivas que están caracterizadas por alguna modalidad del desborde.

¿Qué queremos decir con esto? El desborde hace patente que algo en el sujeto se salió de cauce en el sentido de que aquello que pudiera litoralizar, encauzando, queda conturbado en su función. Y determina entonces alguna forma de desborde o de modalidad irruptiva.

Dos cuestiones serían importantes destacar de estos desbordes, puntualmente en las neurosis.

En primer lugar, cierta vacilación en el funcionamiento de algunas instancias. Nos podemos encontrar con sujetos en los cuales el síntoma es esencialmente lábil o está deficientemente constituido. O peor aún, ni siquiera está configurado en su función de parapeto y respuesta al problema económico del deseo del Otro.

También es posible pensar que los desbordes neuróticos responden a una falla en la regulación del fantasma, en la medida en la cual el fantasma, como pantalla, conlleva el funcionamiento de un marco.

Si bien los dos puntos fueron planteados como separados, es cierto que en general, los desbordes neuróticos se nos presentan como modalidades de presentación subjetivas que ponen en juego cuestiones más atinentes al fantasma que al síntoma.

Sumaria y esencialmente, cuando hablamos de desbordes neuróticos se trata de desbordes pulsionales, lo que nos llevó a conjeturar una vacilación en el funcionamiento del marco fantasmático. Cuestión que nos permite concluir con este interrogante, que nos interpela como clínicos: si el desborde es el efecto, ¿qué ha sucedido con aquellos anclajes en los cuales se apoyaba la posición del sujeto?

¿Cómo intervenir en las presentaciones clínicas en el “Borde de la neurosis”?

¿A qué se denomina “Presentaciones Clínicas en el Borde de la neurosis”?

Cuando nos referimos a la Clínica en los Bordes de la neurosis, hacemos alusión a pacientes cuya estructura psíquica es neurótica, pero -a diferencia de la neurosis clásica- su Yo (a nivel del Narcisismo) se ha constituido -en el origen de su estructuración- con severas carencias.

En la práctica clínica, se presentan, cada vez con más frecuencia, pacientes que cometen un daño hacia su propia persona, hacia su cuerpo (cortes, ingestas desmedidas, consumos problemáticos, actings out y pasajes al acto) que ponen en riesgo su vida y/o el lazo con los semejantes.

¿Qué significa un Narcisismo originario con severos déficits constitutivos?

La investigación clínica demuestra que los sujetos cuya estructura se halla en el Borde de la neurosis, fueron sostenidos de manera precaria por el Otro primordial, en tanto no le ha podido donar -por circunstancias siempre contingentes, que como analistas deberemos leer- una simbolización de sus propias demandas.

En los primeros tiempos de la estructuración subjetiva, ese Otro estuvo más atento a satisfacer las necesidades primarias y elementales del infans (comida, higiene), que a poder traducirlas de manera simbólica. No hubo, así, en tiempos instituyentes, la posibilidad de producir una hiancia, una falta, a modo del Fort-Da (presencia/ausencia) en el vínculo entre ese infans y el Otro de sus primeros cuidados.

¿Qué consecuencias tiene la carencia libidinal en el vínculo primario?

Cuando el Otro de los primeros cuidados no pudo –por razones siempre singulares- donar una simbolización suficiente como para que tenga lugar la hiancia (su duda interpretativa acerca de lo que le ocurre al niño o niña) y a cambio le ofrece lo concreto (ej. el alimento, la higiene), se produce en el futuro sujeto una severa dificultad para el armado de su inconsciente, con sus formaciones: como ejemplo paradigmático, el síntoma.

En la neurosis clásica, en cambio, el inconsciente se configura en derredor de lo que no hay a nivel concreto, de lo que falta. Esto es lo que causa el surgimiento de los significantes, las representaciones-palabras, que nunca terminarán de nombrar esa falta constitutiva que J. Lacan denominó: “objeto a” (nombre de un vacío, nódulo del inconsciente).

¿Cómo se manifiesta clínicamente un sujeto cuyo inconsciente ha sufrido un déficit en su inscripción?

Cuando las inscripciones simbólicas de un sujeto son deficitarias, a causa de la precariedad de simbolización del Otro de los primeros cuidados, será la pura acción pulsional y su satisfacción sin medida la que sustituya al inconsciente y sus formaciones (como lo es el vasto campo del síntoma, la inhibición y la angustia).

Indicadores Clínicos de las Presentaciones en el “Borde de la neurosis”

Las Presentaciones Clínicas en el Borde de la neurosis se caracterizan por la irrupción directa de la pulsión del Ello y/o los mandamientos crueles del Superyó, que causan un daño en el propio cuerpo y/o una violencia volcada hacia el exterior, a modo de descarga que no puede tramitarse a nivel del inconsciente y la palabra.

En las Presentaciones Clínicas de Borde el cuerpo del sujeto se halla verdaderamente afectado y perturbado, como así también y generalmente, sus lazos con los semejantes más cercanos.

Obstáculos severos en el lazo transferencial

Estos sujetos replican en el vínculo transferencial con el analista su desconfianza de que haya un Otro al que se le pueda adjudicar un lugar de Supuesto Saber -en tanto su Otro primordial desfalleció en su función de intérprete, porque se limitó a lo concreto de la satisfacción de las necesidades básicas-.

Estas neurosis no son –de entrada- neurosis de transferencia. La neurosis de transferencia será una apuesta del analista, como un horizonte futuro de llegada que se encontrará con sólidas resistencias por parte del paciente, debido a su desconfianza en la palabra y su compulsión a la acción.

La psicoanalista Haydee Heinrich denominó a esta circunstancia clínica de estos sujetos como poseyendo una: “falta de confianza en el significante”.

Intervenciones clínicas del analista

✅El analista se ofrecerá en su función de lector, asentada en una ética: no juzgar al paciente. 

✅Una intervención privilegiada son las “Construcciones en Psicoanálisis”. Porque permiten, en acto, historizar aquello que se presenta en el sujeto como pura acción. El psicoanalista podrá preguntar de manera activa cuando ocurrió, cómo ocurrió, dónde ocurrió. Y, fundamentalmente, le dirigirá al sujeto una pregunta: “¿Qué le ocurre en el momento de la impulsividad sin límite? Por ejemplo, cuando se corta”.

De esta manera, el analista apostará a la palabra del sujeto y, asimismo, a que pueda encontrar un sentido a sus acciones impulsivas, en tanto dicha significación está profundamente apartada de su subjetividad.

De las neurosis narcisistas a la “clínica de los bordes”

 RESUMEN En el último ordenamiento nosológico de Freud (1924/1927) encontramos ya establecidas las categorías de neurosis, perversión y psicosis, formuladas luego por Lacan como estructuras subjetivas, así como una categoría que Freud opta por diferenciar de neurosis y psicosis, llamada “psiconeurosis narcisistas”, heredera de las “neurosis narcisistas” de 1914. Si consideramos el modo en que las distintas escuelas del psicoanálisis retomaron esta categoría, nos topamos con una amplia diversidad de posiciones. Se abre así un vasto ámbito de trabajo en el marco de lo que podríamos llamar la “historia conceptual del psicoanálisis”, que entronca con una tradición en parte independiente de investigaciones en la historia de la psicopatología y la psiquiatría. Ese trabajo comprende la elucidación de los diversos ordenamientos nosológicos que se fueron articulando en el campo del psicoanálisis. Más específicamente, importa dilucidar posibles relaciones entre las “psiconeurosis narcisistas” freudianas y otros constructos utilizados con posterioridad y que dan cuenta de un campo clínico similar, para el que suele utilizarse la nominación de “clínica de los bordes”. Esa elucidación es esperable que nos lleve a precisar las referencias estructurales que manejamos a partir de Lacan, y a orientarnos en la lógica de la cura analítica en este campo.

Introducción 

Las elaboraciones freudianas fueron delimitando una serie de afecciones, de las que fue conceptualizando su operatoria específica y los modos de padecimiento propios, así como la forma en que se planteaba en cada una de ellas el conflicto central. En su último ordenamiento nosológico (1924/1927) encontramos ya establecidas las categorías de neurosis, perversión y psicosis, formuladas luego por Lacan como estructuras subjetivas, así como una categoría que Freud opta por diferenciar de neurosis y psicosis, llamada “psiconeurosis narcisistas”, heredera de las neurosis narcisistas de 1914. Allí ubica como conflicto central la tensión entre el yo y el superyó, y como paradigma de estas afecciones la melancolía, en la que esa tensión es notoria. Si consideramos el modo en que las distintas escuelas del psicoanálisis retomaron el ordenamiento freudiano -y particularmente esta cuarta categoría nosológica- nos topamos con una amplia diversidad de posiciones. Hay cierto consenso, sin embargo, en el lugar que tendrían en ese campo las alteraciones del narcisismo. Esto podría llevar a retomar la categoría freudiana, cosa que sólo algunos autores han hecho explícitamente. Hay entonces, en la literatura psicoanalítica, una variedad de denominaciones y descripciones clínicas, que parecen retomar en mayor o menor medida el constructo establecido por Freud. Se abre así un vasto ámbito de trabajo en el marco de lo que podríamos llamar la “historia conceptual del psicoanálisis”, que entronca con una tradición en parte independiente de investigaciones en la historia de la psicopatología y la psiquiatría. Ese trabajo comprende la elucidación de los diversos ordenamientos nosológicos que se fueron articulando en el campo del psicoanálisis. Más específicamente, importa dilucidar posibles relaciones entre las “psiconeurosis narcisistas” freudianas y otros constructos utilizados con posterioridad y que dan cuenta de un campo clínico similar. 

De Freud al psicoanálisis anglosajón 

El interés freudiano por el campo del narcisismo comenzó en las proximidades de 1910. En Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci (Freud, 1910), Freud utilizó por primera vez el término “narcisismo”, referido al problema de la homosexualidad masculina |Nota: esto es un error. El término aparece por primera vez en una nota al pie en "Tres ensayos"|. Un año más tarde, en su texto sobre el caso Schreber (Freud, 1911), formuló una hipótesis etiológica que ligaba la esquizofrenia a una fijación en el autoerotismo y la paranoia a una fijación narcisista. Estos antecedentes fueron retomados en la Introducción del narcisismo (Freud, 1914), donde Freud agregó a su nosología la categoría de neurosis narcisistas, a las que diferenciaba de las “neurosis de transferencia” por el retiro libidinal sobre el yo y la imposibilidad de establecer la transferencia, en ausencia de la función de la fantasía como sostén de la existencia psíquica del objeto. En Duelo y melancolía (Freud, 1915-17), Freud hizo extensiva a la melancolía la categoría de neurosis narcisistas que un año antes aplicara a paranoia y esquizofrenia, ubicando lo específico de esta afección en una identificación narcisista con el objeto perdido. La introducción de la segunda tópica (Freud, 1923) fue seguida de una reformulación nosológica (Freud, 1924) en la que Freud opuso neurosis y psicosis a partir del conflicto dominante (yo-ello en las neurosis, yo-mundo exterior en las psicosis), conservando la categoría de “psiconeurosis narcisistas” para la melancolía, en la que planteó como conflicto dominante la oposición yo-superyó. 

A partir de mediados de los años ’30, se hizo evidente la creciente delimitación de las escuelas. Los autores de la Escuela Inglesa tendieron a pensar los distintos estados patológicos como producto del tipo de defensas predominantes, y a sostener que existían distintos “repertorios defensivos” que formaban una gradación entre la patología psicótica y la neurótica, sin que existiera una frontera nítida entre ambas. Esta concepción aparentemente volvió superflua la categoría de neurosis narcisistas, que desapareció de la literatura. Sin embargo, en el año 1954, Donald Winnicott utilizó por primera vez el término “falso self” (Winnicott, 1954) para aludir a una estructura defensiva que el niño utiliza para adaptarse al medio y proteger su “verdadero self” de supuestas amenazas, a costa de una existencia desprovista de entusiasmo y de vitalidad. Sentaba así las bases para la investigación de patologías que no tomaban la forma ni de psicosis francas ni de neurosis clásicas. En 1957, Wilfred Bion desarrolló, profundizando líneas ya abiertas en la Escuela Inglesa, la idea de una “parte psicótica” y una “parte no psicótica” de la personalidad, definiéndolas como dos modos del funcionamiento mental que coexisten en mayor o menor medida en todo ser humano. Los últimos desarrollos significativos de esta escuela datan de principios de los ‘70. En Realidad y juego (Winnicott, 1971), Winnicott definió un “caso fronterizo” (borderline) como “aquél en el cual el núcleo de la perturbación del paciente es psicótico, pero éste posee una suficiente organización psiconeurótica”. Ese mismo año, Herbert Rosenfeld teorizó el “narcisismo destructivo” y sistematizó la organización narcisista, considerando el narcisismo como defensa y repliegue regresivo ante las primeras ansiedades aterradoras. Parecía legitimarse así la necesidad de considerar algún tipo de organización “intermedia” entre psicosis y neurosis, de algún modo vinculada al campo del narcisismo. 

En los trabajos de la Escuela Americana, la categoría de neurosis narcisistas está ausente. En su lugar, encontramos la consolidación de la noción de estados u organizaciones límites (borderlines), que los analistas de esta corriente vincularon más o menos explícitamente al campo del narcisismo. En 1936, Stern retomó el término psiquiátrico “borderline” (introducido 1884 por Hughes), para designar un grupo de pacientes con sentimiento difuso de inseguridad, hiperestesia afectiva y desfallecimiento de la estima de sí mismos, todo ello atribuido a una carencia narcisista fundamental. En 1952, Wolberg precisó que los pacientes “borderlines” presentan, de forma estable, en sus relaciones interpersonales mecanismos repetitivos de índole sadomasoquista y un predominio de defensas más arcaicas que las utilizadas por pacientes neuróticos y, contrariamente a los psicóticos, un criterio de realidad preservado. En 1959, Melitta Schmideberg describió los “estados límites (borderline)” como una organización “estable en su inestabilidad”, “limítrofe de las neurosis, de las psicosis psicógenas y de la psicopatía”. En 1971, Kohut propuso que los “trastornos narcisistas de la personalidad” se ubicaban entre las psicosis y cuadros “fronterizos” (que hacía equivalentes de las pre-psicosis) y las neurosis de transferencia, y atribuyó a las personalidades narcisistas una incapacidad para regular su autoestima y su necesidad de confirmar una imagen grandiosa de sí mismos, insistiendo también en el papel patógeno de las decepciones narcisistas, la ausencia de empatía y la inadecuación a las necesidades del niño por parte de los padres. En 1975, Kernberg puso el acento en que las distorsiones relacionales precoces estaban condicionadas por las características estructurales del yo, que él consideraba patológicas ya en la infancia. 

A partir de Lacan 

Los trabajos de la Escuela Francesa están desfasados en varias décadas con respecto a los de las Escuelas Inglesa y Americana, debido al peso que en esa escuela ejerció la concepción estructural de Jacques Lacan. Es significativo que hasta mediados de los ’50 Lacan hiciera varias referencias a lo que denominaba “neurosis de carácter”, donde ubicaba, por ejemplo, al Hombre de los Lobos. A partir de 1955, con su mayor acercamiento al pensamiento estructuralista, esas referencias desaparecieron, y en cambio se impuso su tripartición neurosis-perversión-psicosis. Lacan siempre mantuvo cierta ambigüedad con respecto al carácter exhaustivo o no de esa tripartición y, si bien cuestionó teóricamente las categorías de “casos-límite” o “borderlines”, discutió hasta el final de su enseñanza sus particularidades clínicas. A pesar del carácter abierto de los planteos de Lacan, sus seguidores consideraron que la lectura estructural dejaba por fuera, como conceptualmente impropia, cualquier categoría diagnóstica que no se encuadrara en las tres reconocidas en Lacan. 

Tanto es así que sólo a partir de la muerte de Lacan el tema comenzó a ser objeto de una discusión sistemática. Así, se sucedieron desde 1981 una serie de ensayos que retomaron el problema de aquellos casos ubicados en los “bordes” de la neurosis, o en una posición que directamente cuestionaba el alcance de la tripartición clásica. En 1981, Jean-Claude Maleval publicó su libro Locuras histéricas y psicosis disociativas (Maleval, 1981), en el que abogaba por el reconocimiento de un campo constituido por las locuras, como diferente de las psicosis. En 1993, y en el marco de un creciente interés en el psicoanálisis lacaniano por la clínica de los pacientes graves no psicóticos, Haydée Heinrich publicó Bordes de la neurosis (Heinrich, 1993), texto en el que definió este campo clínico en función de las categorías lacanianas, como el “borde real de las neurosis”. Heinrich incluyó allí los fenómenos psicosomáticos, los trastornos de la alimentación y las adicciones, y entre las consideraciones teóricas desarrolladas en este texto, la autora hacía mención a una falla en los tiempos del Edipo (específicamente en el tercero). En 1995 apareció el ensayo de Silvia Amigo, Clínica de los fracasos del fantasma (Amigo, 1995), llamado a ejercer una influencia considerable en los años que siguieron. Planteaba allí que, en ciertas neurosis graves, la elaboración del fantasma como respuesta a la pregunta por el lugar del sujeto en el Otro sería fallida, condicionando una serie de fenómenos clínicos distintos de las formaciones (por ejemplo, sintomáticas) de las neurosis “clásicas”, tales como las actuaciones y ciertos trastornos de la alimentación. Entre otras hipótesis, Amigo proponía que este “fracaso del fantasma” estaría en parte determinado por haber ocupado el sujeto en exceso el lugar de sutura de la castración materna, imposibilitando la distancia necesaria para elaborar su propia respuesta a la falta. En 1996 se publicó un segundo texto de Haydée Heinrich, titulado Cuando la neurosis no es de transferencia (Heinrich, 1996), en el que retomaba, utilizando los conceptos lacanianos, el tema freudiano del obstáculo a la transferencia, que había dado lugar a la categoría de neurosis narcisistas. En 1999, Jean-Jacques Rassial editó su obra El sujeto en estado límite (Rassial, 1999), en la que invitaba a repensar los “estados límites” desde una lectura lacaniana. Consideraba allí que, a partir de los últimos trabajos de Lacan, era posible otorgarle al estado límite un valor conceptual, distinguiéndolo de otros estados vecinos pero situados del lado de las neurosis, perversiones o psicosis. Para ello apelaba a la noción de “forclusión local”, postulando que la inscripción del Nombre-del-Padre fracasaba allí de modo parcial. Ese mismo año se publicó la compilación Los bordes en la clínica (Delgado, 1999), bajo la dirección de Osvaldo Delgado, que abre la discusión sobre lo que el término “bordes” podría implicar dentro de una conceptualización lacaniana del sujeto. En 2002 apareció la compilación de ensayos de Massimo Recalcati titulada Clínica del vacío (Recalcati, 2002), en la que proponía agrupar en una serie casos de psicosis y otros que no lo son, como ciertas anorexias, en torno al lugar central que en ellos ocupa la referencia al vacío. De 2005 es el libro de Élida E. Fernández, Algo es posible. Clínica psicoanalítica de locuras y psicosis (Fernández, 2005), en el que dedicaba dos capítulos a las locuras. En 2011 se publicaron dos nuevos textos que tenían como tema la cuestión de las locuras, como campo distinto tanto de las psicosis como de las neurosis “clásicas”: Las locuras según Lacan, de Pablo Muñoz (Muñoz, 2011) y No se vuelve loco el que quiere, de Alicia Hartmann (Hartmann, 2011). Significativamente, este último libro llevaba como subtítulo Vicisitudes de las afecciones narcisistas, revelando así el nexo con la interrogación freudiana. En 2013, la obra de Haydée Heinrich Locura y melancolía (Heinrich, 2013) propuso a la melancolía como paradigmática de una serie de situaciones clínicas encuadradas en la “clínica de los bordes”, retornando una vez más sobre las “psiconeurosis narcisistas” freudianas. Esa lista no es por supuesto exhaustiva, y sólo traza un recorrido en el psicoanálisis lacaniano. 

Estos trabajos volvieron a abrir a la discusión la existencia de un campo clínico heterogéneo pero con ciertas particularidades que pueden pensarse en términos estructurales. En su diversidad, los trabajos citados parecen coincidir en situar estos casos en el ámbito de la neurosis, apuntando a un “borde real” de ese campo. Como rasgos estructurales, ubicaríamos en primer término la particular dificultad del sujeto para situarse en relación a la falta en el Otro, que sin embargo no deja de estar inscripta. Ello va de la mano de una impasse en la función fálica, que se traduce -entre otros puntos- en una caída del valor propio y el sentimiento de vitalidad, y en la desmesura que caracteriza la afectividad y el accionar de estos pacientes, así como en fallos puntuales en la sexuación. También, como elaboró Amigo (Amigo, 1995), en el fracaso del fantasma como respuesta y marco fundamental del sujeto. Como consecuencia de ella, encontramos una fragilidad narcisista particular y una emergencia recurrente y muchas veces masiva de la angustia, que suele precipitar respuestas en la vía del acting out y el pasaje al acto. Los vínculos suelen estar marcados por un carácter pasional y ambivalente, y las identificaciones -tal como subrayó Freud (Freud, 1915-17) y retomó entre otros Recalcati (Recalcati, 1997)- se dan no al modo parcial que Freud sitúa en las neurosis “típicas”, sino al modo de una indiferenciación con el otro. 

Dentro de los autores no lacanianos, mencionaremos en primer lugar a André Green (Green, 1983), quien desde mediados de los años ’70 se dedicó al estudio de los “casos fronterizos”, planteando que en éstos la defensa predominante sería la escisión, y además que las pulsiones parciales (unidas a objetos parciales) pondrían al yo bajo amenaza de la fragmentación. Green propuso que sería necesaria “una narcisización previa del yo con miras a establecer una relación de objeto”. Esta narcisización del yo requeriría una operación de ligazón, con intervenciones que liguen los jirones del discurso del paciente, pues la dificultad principal estaría dada por el déficit de simbolización. 

Desde unos años antes, Bergeret había comenzado sus trabajos sobre los “estados límite”. Este concepto correspondería a los pacientes que quedaron fijados a una deficiencia narcisista de base a raíz de la cual no se permitió la integración del Edipo, y como consecuencia se impidió el ingreso a la problemática neurótica. Bergeret planteaba que el “estado-límite” era una estructura en potencia que no había alcanzado el estatuto estructural definitivo y que no pertenecía ni a las neurosis ni a las psicosis. Él y sus continuadores consideraron como trastorno dominante en los borderlines los síntomas depresivos que, llevados al extremo, podrían definir un tipo de depresión llamada “esencial”. Se advierte en estos autores un mayor diálogo con las Escuelas Americana e Inglesa, así como un acento mayor que entre los autores lacanianos en la problemática del narcisismo. Como rasgo común con las lecturas lacanianas, encontramos referencias a la “estructura”, pero este término parece utilizarse de un modo más laxo, ya que se considera, por ejemplo, la noción de estructuras inacabadas, noción que habría que precisar. 

Conclusiones 

Hemos recorrido un arco temporal y teórico que va de las elaboraciones freudianas sobre el narcisismo y las “neurosis narcisistas” a las conceptualizaciones y problemas que se enmarcan en los desarrollos de la Escuela Francesa, en torno de la referencia a la “clínica de los bordes”. En ese recorrido hemos situado asimismo un conjunto de rasgos clínicos que permiten agrupar una diversidad de presentaciones en un campo reconocible en sus particularidades. Ese reconocimiento, por otra parte, lo hemos traducido en una serie de coordenadas estructurales que distintos autores permiten establecer. 

El debate continúa abierto, y atraviesa la multiplicidad de concepciones teóricas del psicoanálisis. Es preciso un trabajo de investigación conceptual que facilite la discusión entre las distintas posiciones y una mejor delimitación del campo clínico. En el ámbito del psicoanálisis que se referencia en Lacan, esa elucidación, junto con la permanente remisión a la clínica, es esperable que nos permita seguir precisando las particularidades estructurales que, como corolario, nos permitirán orientarnos en la dirección de la cura. Ésta no puede ser aquí la misma que en otros campos, y estará fuertemente sujeta -tal como planteó Lacan para el caso de las psicosis- a lo que podamos establecer sobre la posición del sujeto en la estructura. 

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Fuente: Belucci, Gabriel (2022). De las neurosis narcisistas a la “clínica de los bordes”. XIV Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología. XXIX Jornadas de Investigación. XVIII Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. IV Encuentro de Investigación de Terapia Ocupacional. IV Encuentro de Musicoterapia. Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.

¿Resulta eficaz la libre asociación en la clínica con niños, adolescentes y pacientes fronterizos?

Hoy intentaremos revisar el concepto de asociación libre en el marco del encuadre psicoanalítico, en lo que refiere a la clínica con niños y adolescentes. La asociación libre es un modo de acceder e indagar el inconsciente, aunque no es el único método de hacerlo en estos casos.

El método de la asociación libre no se creó de la nada, sino por la renuncia activa al proceso traumático, vía la catarsis y la hipnosis. Se renuncia búsqueda activa del recuerdo y la representación para dejar hablar al paciente libremente. Aún así, Freud mantuvo el enfoque sobre la formación de síntomas. En un tercer momento, el analista renuncia a enfocarse en un tema determinado y se basa en la superficie psíquica. Es el cambio de la posición de atención enfocada a la posición de atención flotante.

El campo de la clínica con niños fue el primer traslado del método psicoanalítico aplicado en adultos y aquí comenzaron los problemas. Freud mismo se dio cuenta que el  método de asociación verbal no se podía aplicar de igual manera y hubo que hacer modificaciones técnicas. El niño, según Freud, no tolera el método de la asociación libre.

Una de las innovaciones fue el juego, que es un eje como hoy se piensa a la clínica con niños, con los aportes de melanie Klein. Para esta psicoanalista, el jugo es un equivalente de la asociación libre. No todos los psicoanalistas siguieron esta idea de la escuela kleiniana; Ana Freud no lo consideraba así. Donald Winnicott amplió las ideas de Melanie Klein, donde el juego es un camino para acceder al inconsciente del niño.

Evidentemente, no se puede analizar de igual manera a un niño que a un adulto, por lo que hay que introducir modificaciones técnicas en este último caso.

En el juego no solamente hay asociaciones representacionales en las escenas del juego al igual que en el sueño, sino que además en el juego hay una actividad, hay acción. En el juego está la pulsión, así que en el sueño encontramos un aspecto asociativo y otro aspecto en la puesta en acto. Dependiendo el juego que se trate, estamos más cerca de la asociación libre o más lejos.

Cuando Freud descubre la compulsión a la repetición, encontramos allí un tope a la asociación libre. La compulsión a repetir en acto implica los límites de la representación. Las representaciones son aquí utilizadas como acción o hay un límite a la capacidad representacional. Hay una preminencia de la puesta en acción, lo cual es un lpimite a asociar, ligar, elaborar. La compulsión a la repretición es un límite del trabajo analítico, donde más allá del principio del placer se repite el padecimiento y donde Freud coloca a las pulsiones destructivas.

Aún así, se trata de representaciones puestas en acto, donde hay un predominio de la función motor del aparato psíquico, donde hay descarga pulsional (y donde se ubica el padecimiento). Lo que se repite es el padecimiento.

La capacidad representacional tenía que ver con el primer concepto de inconsciente de la primera tópica y el inconsciente reprimido. El método busca recuperar y ligar, de un inconsciente reprimido y representacional, representaciones cosa (inc) vía las representaciones de palabra (pcc-cc). El inconsciente representacional tiene derivaciones en los síntomas y se trata de ligarlos, trabajarlos, etc.

Cuando se empieza a ver que algo de lo inconsciente proviene una fuerza actual y no representacional, el repetir en lo actual y presente, lo que notamos es que el paciente no lo liga con representaciones o recuerdos anteriores. El trabajo analítico tiende a ligarlo con representaciones, pero aquí encontramos el límite al trabajo analítico. Lo que se repite es:

1) Inhibiciones

2) Rasgos patológicos de carácter

3) Síntomas.

La compulsión a la repetición no trae el recuerdo que Freud quería, sino el eterno retorno de lo igual. La pregunta del analista es: ¿Cómo hacer de eso que se repite algo nuevo? Winnicott hablaba de la creación psíquica, donde a la repetición no hay interpretarla para reducirla, sino producir lo que no existía, creación de novedades de sus propias capacidades psíquicas. La clínica de Winnicott abre la dimensión psíquica a los fenómenos transicionales, reconceptualizado como los procesos terciarios, que se agregan a los procesos primarios y secundarios, y que permite lidiar con padecimientos que no son los síntomas neuróticos tradicionales ni explicables por el inconsciente reprimido.

La compulsión a la repetición requiere de otras maniobras clínicos, como trabajar con la transferencia, hacer construcciones, que la atención deje de ser flotante y sea más focalizada (a los focos que el paciente evita). A veces el analista debe prestar representaciones que el paciente no tiene.

La asociación libre siempre trae algo nuevo, mientras que la compulsión a la repetición trae lo mismo. Se trata de pacientes más graves, que no son las neurosis clásicas, pero tampoco psicosis. Hay todo un terreno, que son los llamados cuadros fronterizos, muestran nuevas problemáticas como la angustia, los pasajes al acto, acting, etc. 

Leer la presentificación del paciente, no conectable con representaciones de su historia, nos pone en el límite de que la asociación libre no sirve siempre como un modo de acceso. Muchas veces este material tiene un tope a las asociaciones y no hay algo más profundo ni por detrás. Toca construir con eso.

Cuando el niño juega, se trata de algo actual y pesente. Son representaciones actuales, aunque los niños también recuerdan. El niño, mediante el juego, despliega su inconsciente mediante acciones representacionales. Esta es una modificación del método para que el inconsciente del niño trabaje y para que el analista pueda acceder a derivados del inconsciente.

La noción clásica de Freud es la del inconsciente reprimido. La compulsión a la repetición lo llevó a Freud a revisar la noción de inconciente. Descubrió el narcisismo, el yo, los mecanismos de defensa, el ello y luego planteó al superyó. Lo inconsciente no coincide con una sola dimensión psíquica: habrá inconsciente reprimido que sea partes del yo (mecanismos de defensa y narcisismo), partes del superyó. El ello, que es pulsional y no representacional, también es inconsciente. 

Lo que llevó a esta modificación fue la pulsión, porque con la anterior concepción de inconsciente reprimido la pulsión era un concepto límite entre lo somático y lo psíquico. Con la segunda tópica, la pulsión forma parte de lo psíquico. Eso explica a lo pulsional como una tendencia a actuar para la cual se necesitó ampliar la noción de inconsciente. La noción de inconciente, de esta manera, se complejizó.

Otra de las innovaciones fue el dibujo, que es una modalidad de expresión psíquica que permite que el inconsciente se manifieste.

El analista busca, con sus intervenciones, tocar lo real psíquico, ya sea para abrir a nuevas ligazones, aliviar el sufrimiento, y que no se limita a la interpretación.

La compulsión a la repetición abrió al paradigma del inconsciente en acto. La cuestión acá, según André Green, es la capacidad representacional vs. la limitación representacional de lo psíquico. La representación de cosa y de palabra serían una segunda etapa. Esto se descubrió por la sintomatología de los pacientes, como ocurre en los pacientes fronterizos, que han sido investigados por varias líneas. Para estos pacientes se tuvo que adecuar el dispositivo. 

El inconsciente de la segunda tópica está esparcido en el ello, el yo y superyó. Las modificaciones del método tuvieron que adecuarse a estos cambios, aunque la asociación libre quedó como un estándar.

Otra de las nociones contemporáneas del trabajo en análisis es el trabajo mutuo con el paciente. El paciente aporta material psíquico y el analista favorece las ligazones, aporta ideas. El analista no es un oráculo.

Hagamos el siguiente esquema:

- La neurosis está estructurada con la cuestión de la angustia de castración.

- La compulsión a la repetición abre la puerta a angustias anteriores (evolutivamente), que son las angustias de pérdida, de intrusión, las angustias que estudiaron Melanie Klein, Winnicott, Bion y otros analistas. Estas angustias provocan otros síntomas que no son exactamente productos de la represión, sino la escisión. 

La escisión psíquica no produce síntomas a la manera del retorno de lo reprimido, sino de lo que fue escindido de la representación. Hay más inconsciente que el que tiene que ver con el lenguaje y la palabra y es más de lo que está estructurado como un lenguaje. Las distintas formas del inconsciente nos permite llegar a más pacientes y nos brinda más técnicas.

Si nos limitamos únicamente a la asociación libre, no llegaremos a cuestiones que son de otra cualidad psíquica, porque tiene otra materialidad. No siempre la asociación libre opera. 

Freud, en Construcciones en psicoanálisis, revisa la práctica analítica. Aquí ya no habla de técnica analítica. Estamos a 17 años de Más allá del principio del placer, para orientarnos y se refiere a qué materiales ofrece el paciente para poder discernir y construir el inconsciente. Él se refiere a tres: sueños, asociaciones libres y repeticiones. Algo parecido dice en El esquema del psicoanálisis. Estos tres materiales se conectan. El sueño es un producto de donde pueden salir asociaciones. Hay asociaciones que son compulsivas, que no son libres. La compulsión a la repetición también puede abrir a nuevas asociaciones libres. Esta es la artesanía del psicoanalista.

Muchos analistas piensan que el trabajo con la asociación libre es abrir, abrir y abrir. También lo es cerrar. En cada sesión tiene que haber algún cierre. Si no hay conclusiones, resignificaciones, se abre al infinito. La asociación libre permitir abrir a lógicas particulares de ciertos tramos psíquicos, donde se abre y se cierra, se cierra y se abre. 

El psicoanálisis con otro tipo de pacientes, como los niños y los adolescentes, aporta más materiales. El juego, los dibujos y el actuar del paciente sirven para indagar el inconsciente. Quienes han ido más allá de la neurosis han tenido que flexibilizar su modo de atender a lo inconsciente para poder leerlo e inteligirlo. Uno d elos problemas que tiene nuestra disciplina es tomar como dogma algo que está sujeto a la investigación y a la modificación. 

Fuente: Nota de la conferencia dictada el 5/5/20, por el Dr. Carlos Eduardo Tkach, titulada "El método psicoanalítico con niños y adolescentes. ¿Resulta eficaz la libre asociación?"