Entrada anterior: 6. Cómo evaluar un problema de sueño
Dormir nunca depende de una sola causaEn los capítulos anteriores conocimos cómo funciona el sueño normal y aprendimos a evaluar sus alteraciones. Sin embargo, en la práctica clínica rara vez encontramos una causa única que explique por qué una persona duerme mal.
El sueño es el resultado del equilibrio entre numerosos factores biológicos, psicológicos, conductuales y ambientales. Cuando alguno de ellos se altera, los demás suelen verse afectados, generando un círculo vicioso que mantiene el problema.
Un episodio de estrés puede producir insomnio. Ese insomnio aumenta el cansancio durante el día. El cansancio favorece un mayor consumo de cafeína. La cafeína dificulta volver a dormir por la noche. El mal descanso incrementa la ansiedad y el estrés, reforzando nuevamente el problema.
Por eso, antes de formular cualquier diagnóstico o iniciar un tratamiento, el clínico debe identificar qué factores están actuando en cada caso.
En este capítulo revisaremos algunos de los más importantes.
El estrés: cuando el organismo permanece en alerta
Desde un punto de vista evolutivo, el estrés constituye un mecanismo de supervivencia.
Ante una amenaza, el organismo aumenta la frecuencia cardíaca, libera cortisol y adrenalina, incrementa la atención y prepara al cuerpo para luchar o escapar.
Este estado resulta adaptativo cuando el peligro es inmediato y transitorio.
El problema aparece cuando esa activación se prolonga en el tiempo.
Muchas personas llegan a la noche con el cuerpo cansado, pero con el cerebro todavía en "modo alerta". Aunque desean dormir, continúan anticipando problemas, repasando conversaciones, planificando el día siguiente o preocupándose por situaciones que escapan a su control.
Desde el punto de vista fisiológico, el sistema encargado de promover la vigilia permanece excesivamente activado.
Desde el punto de vista psicológico, la noche suele convertirse en el momento en que disminuyen los estímulos externos y emergen pensamientos o emociones que durante el día permanecían parcialmente silenciados.
Este estado de hiperactivación constituye uno de los mecanismos mejor estudiados en el insomnio crónico.
Las pantallas: un problema biológico y conductual
En pocos años las pantallas pasaron a formar parte de la rutina previa al sueño de millones de personas.
Su impacto sobre el dormir ocurre por distintos mecanismos.
La luz
Los teléfonos celulares, las computadoras y las tabletas emiten una importante cantidad de luz azul.
Como vimos en el capítulo anterior, la retina utiliza la luz para informar al núcleo supraquiasmático si es de día o de noche.
La exposición intensa durante las horas nocturnas retrasa la secreción de melatonina y puede desplazar el reloj biológico hacia horarios más tardíos.
Este efecto resulta especialmente marcado en niños y adolescentes.
La activación cognitiva
El problema no se limita a la luz.
Leer noticias, responder mensajes laborales, jugar videojuegos o navegar por redes sociales mantiene activo al cerebro precisamente cuando debería comenzar a disminuir su nivel de alerta.
En muchos pacientes, el teléfono celular deja de ser una herramienta de comunicación para convertirse en un obstáculo permanente para iniciar el sueño.
El aprendizaje
Existe además un componente conductual.
Cuando la cama comienza a asociarse con mirar series, trabajar o utilizar el teléfono, deja progresivamente de funcionar como una señal de descanso.
Este fenómeno tendrá especial importancia cuando estudiemos la Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I).
La cafeína: bloquear el cansancio no elimina la necesidad de dormir
La cafeína es la sustancia psicoactiva más consumida del mundo.
Se encuentra no sólo en el café, sino también en el té, el mate, algunas gaseosas, bebidas energizantes y determinados medicamentos.
Como vimos anteriormente, la cafeína bloquea los receptores de adenosina.
Esto significa que el cerebro deja de percibir parcialmente la señal biológica de cansancio, aunque la presión homeostática para dormir continúe aumentando.
Muchas personas interpretan esta sensación como un aumento real de energía.
En realidad, el organismo sigue necesitando dormir.
La intensidad del efecto depende de múltiples factores:
- la dosis consumida;
- el horario de consumo;
- la sensibilidad individual;
- la velocidad con que cada organismo metaboliza la cafeína.
En algunos individuos, una taza de café después del almuerzo no produce consecuencias importantes. En otros, una bebida con cafeína consumida durante la tarde puede interferir con el sueño de esa misma noche.
Por ello, durante la evaluación siempre conviene preguntar específicamente por el consumo de café, mate, té, bebidas energizantes y suplementos estimulantes.
El alcohol: dormir no es descansar
Existe una creencia muy difundida según la cual una copa de alcohol ayuda a dormir.
Esta idea contiene una parte de verdad y otra de error.
El alcohol posee inicialmente un efecto sedante, por lo que algunas personas se duermen con mayor facilidad después de consumirlo.
Sin embargo, ese sueño suele ser de peor calidad.
A medida que el organismo metaboliza el alcohol aparecen despertares frecuentes, fragmentación del sueño y una reducción del sueño REM durante la primera parte de la noche, seguida de un aumento compensatorio hacia el final.
Además, el alcohol favorece la relajación de la musculatura de la vía aérea superior, pudiendo agravar los ronquidos y la apnea obstructiva del sueño.
En consecuencia, aunque facilite el inicio del sueño, el alcohol suele empeorar el descanso global.
Otras drogas y sustancias
Diversas sustancias psicoactivas modifican el sueño de maneras muy diferentes.
Los estimulantes, como la cocaína o las anfetaminas, aumentan la vigilia y dificultan conciliar el sueño, especialmente durante el consumo activo.
El cannabis representa un caso más complejo.
Muchas personas refieren dormirse con mayor facilidad luego de consumirlo. Sin embargo, el uso crónico puede alterar la arquitectura del sueño, modificar el sueño REM y generar trastornos del sueño durante los períodos de abstinencia.
Los opioides, por su parte, pueden producir somnolencia, pero también alterar la respiración durante el sueño y favorecer distintos trastornos respiratorios.
En todos los casos resulta indispensable explorar tanto el consumo actual como los períodos de abstinencia, ya que ambos pueden modificar significativamente el descanso.
El trabajo nocturno y los horarios irregulares
Nuestro reloj biológico evolucionó para sincronizarse con la alternancia entre luz y oscuridad.
El trabajo por turnos obliga al organismo a funcionar en horarios para los cuales no fue diseñado.
Un trabajador nocturno debe mantenerse despierto cuando el reloj biológico favorece el sueño y, luego, intentar dormir durante el día cuando el organismo promueve la vigilia.
Esta desincronización suele producir:
- menor cantidad de sueño;
- sueño más fragmentado;
- somnolencia durante el trabajo;
- mayor riesgo de accidentes;
- alteraciones del estado de ánimo;
- dificultades de concentración.
No todos los trabajadores por turnos desarrollan un trastorno del sueño, pero el riesgo es considerablemente mayor que en la población general.
Las enfermedades médicas
Muchas enfermedades afectan el sueño, ya sea directamente o a través de los síntomas que producen.
Entre las más frecuentes se encuentran:
- dolor crónico;
- enfermedades respiratorias;
- insuficiencia cardíaca;
- reflujo gastroesofágico;
- hipertiroidismo;
- enfermedad de Parkinson;
- demencias;
- enfermedades reumatológicas.
En ocasiones, el problema principal no es el sueño, sino la enfermedad subyacente.
Por ello, el psicólogo debe mantener siempre una actitud clínica abierta y reconocer cuándo el cuadro requiere una evaluación médica más profunda.
Una dificultad para dormir nunca debe atribuirse automáticamente al estrés o a conflictos psicológicos.
Los medicamentos
Numerosos fármacos modifican el sueño.
Algunos producen somnolencia.
Otros favorecen el insomnio.
Entre los medicamentos que pueden interferir con el descanso se encuentran:
algunos antidepresivos;
- corticoides;
- estimulantes utilizados para el tratamiento del TDAH;
- broncodilatadores;
- hormonas tiroideas;
- ciertos antihipertensivos.
Por otra parte, medicamentos utilizados precisamente para dormir pueden generar tolerancia, dependencia o un efecto rebote cuando se suspenden.
Por eso resulta indispensable preguntar siempre:
- qué medicación toma el paciente;
- desde cuándo;
- en qué dosis;
- en qué horario;
- quién la indicó.
Muchas veces la explicación del problema se encuentra allí.
La interacción entre los factores
En la práctica clínica es excepcional encontrar un único factor responsable de un trastorno del sueño.
Lo habitual es observar una combinación de elementos que se potencian mutuamente.
Por ejemplo:
Una persona comienza a dormir mal debido a un conflicto laboral. Para mantenerse despierta durante el día aumenta el consumo de café. Como llega muy cansada a la noche, duerme largas siestas por la tarde. Al acostarse utiliza el teléfono celular durante más de una hora intentando distraerse. Finalmente, empieza a consumir alcohol para conciliar el sueño.
Ninguno de estos factores, por sí solo, explica completamente el cuadro.
Es la interacción entre ellos la que mantiene el problema.
La tarea del clínico consiste precisamente en reconstruir esa red de influencias antes de elaborar cualquier hipótesis diagnóstica.
Una mirada desde el psicoanálisis
Desde una perspectiva psicoanalítica podría resultar tentador interpretar inmediatamente el insomnio como expresión de un conflicto inconsciente.
Sin embargo, una actitud clínica rigurosa exige prudencia.
El primer paso consiste en reconocer y evaluar todos los factores biológicos, conductuales y ambientales que participan en el problema. Sólo entonces podrá explorarse qué lugar ocupa subjetivamente ese trastorno en la vida del paciente.
Interesantemente, en lo psicoanálisis se conoce como neurosis actuales (neurastenia y neurosis de angustia), Freud tempranamente que la etiología debe investigarse en términos de los factores actuales. Cuando Freud describe a la neurastenia, menciona:
- sueño poco reparador;
- dificultad para conciliar el sueño;
- despertares frecuentes.
A diferencia de la neurosis de angustia, aquí el insomnio suele atribuirse al agotamiento más que a accesos de ansiedad.
Como la división entre neurosis actuales y de transferencia no es tajante, si el psicoanalista suma los conocimientos posteriores que surgieron, no desconocerá que la cafeína, una apnea obstructiva o el trabajo nocturno puedan desempeñar un papel decisivo en su mantenimiento, aunque a posteriori pueda encontrar otro sentido psicológico puesto en juego.
Una mirada verdaderamente integradora no jerarquiza una explicación sobre otra: intenta comprender cómo todas ellas se articulan en la historia singular de cada persona.
Ideas principales
- El sueño depende del equilibrio entre factores biológicos, psicológicos, conductuales y ambientales.
- El estrés sostenido favorece un estado de hiperactivación que dificulta el inicio y el mantenimiento del sueño.
- Las pantallas afectan el sueño tanto por la exposición a la luz como por la activación cognitiva y el aprendizaje de hábitos inadecuados.
- La cafeína bloquea la percepción del cansancio, pero no elimina la necesidad biológica de dormir.
- Aunque el alcohol puede facilitar el inicio del sueño, suele empeorar su calidad y favorecer la fragmentación nocturna.
- Las drogas, el trabajo por turnos, las enfermedades médicas y numerosos medicamentos también pueden alterar significativamente el sueño.
- En la mayoría de los pacientes intervienen varios factores simultáneamente; la evaluación clínica debe identificar cómo interactúan antes de planificar cualquier intervención.
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